ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN và VIÊM PHỔI THỞ máy

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH
VIỆN VÀ VIÊM PHỔI THỞ MÁY

PGS.TS. TRẦN VĂN NGỌC


VPBV
VPBV
Hospital-acquired pneumonia
(HAP)

VP ≥ 48 h
Sau nhập viện

VPTMVentilator-associated pneumonia
(VAP)

VP> 48 –72 h
Sau đặt NKQ

VPCSSK
Healthcare-associated pneumonia
(HCAP)
(1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2 ngày trong vịng 90 ngày trƣớc
(2) Cƣ trú trong nhà điều dƣỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài
(3) Mới đƣợc điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thƣơng trong vịng 30 ngày qua
(4) Mới lọc máu hay nhập viện
ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416


Tử vong do VPTM

CHEST 2005; 128:3854–3862


CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS
CHỦ YẾU TRONG BỆNH VIỆN


VK Gram dương:
MRSA
 VRE




VK Gram âm:


PA và Acinetobacter






Kháng Quinolone
Kháng Cephalosporin và penicillin
Kháng Carbapenem

Enterobacteriaceae






Chromosomal beta-lactamases
ESBLs
Kháng Quinolone
Kháng Carbapenem

ESKAPE
Enterobacter
Staph aureus
Klebsiella (KPC/CRE)
Acinetobacter
Pseudomonas aeruginosa
ESBLs
Others


 VPBV

nặng : là VPBV có một trong những

tiêu chuẩn sau :

HA max < 90 mmHg hay HA min < 60 mmHg
 Suy hô hấp ( thở máy hay cần FiO2 > 35% để duy
trì SpO2 > 90 mmHg
 Cần điều trị vận mạch > 4 giờ

 Nước tiểu < 20 ml/giờ hay < 80 ml/giờ trong hơn 4
giờ
 Suy thận cấp cần lọc thận
 Tiến triển nhanh trên X quang , viêm phổi nhiều
thùy hay tạo áp xe.





VPBV tại Châu Á :5-10 ca /1000
nhập viện, # các nước phát triển .


NT BV tại các BV Châu Á từ
4-43% , trong đó 45-65% là
NTHH dưới , và cao hơn tại
ICU.



Tử vong do VPBV bao gồm
VPTM từ 25-54% .



INICC- international Infection
Control Consortium ) 2003-2008
tại Mỹ La Tinh, Châu Á, Châu Phi,
và Châu Âu trong đó có Việt

Nam .173 ICU -155.358BN , Tỉ lệ
chung VPTM là 13,6 / 1000 máy
thở – ngày ( ventilator-day ) ,

DỊCH TỄ HỌC




Tại Việt Nam :

VPBV thường do vi khuẩn gram âm đa kháng
thuốc như Klebsiella spp( 12-16% ) , E.coli( 1720% ) , P.aeruginosa ( 9-15%) , Acinetobacter
baumannii(5-17% ) , và Enterobacter spp ( 510%).
 VK gram âm sinh ESBL gây đề kháng nhiều
kháng sinh phổ rộng ngày càng gia tăng nhanh
chóng trong vòng 10 năm từ 4% năm 2000 đến
43% năm 2010.





VPTM :
 Tại

ICU thường nhất do A.baumanii và
P.aeruginosa đa kháng
 MRSA gây VPBV & VPTM ̣ 50-60%
 MIC của S.aureus với vancomycin cũng

gia tăng :
 100% MIC ≥1,5 mg/l
 51% MIC ≥ 2mg/l làm giảm hiệu quả
điều trị vancomycin trên lâm sàng.


VPBV-VPTM TẠI VN
2009-2010 / 5 BV TP HCM

BV BẠCH MAI


ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
VPBV-VPTM TẠI BV BM


Viêm phổi thở máy
2010 Column 3 Column 4 Column 2

44.40%

50.00%

90%

92%

33.30% 33.30%

40.00%

30.00%

22.20%22.20%22.20%

20.00%

40%

40%

10.00%

20%

0.00%

0%

2%

10%

20%

lm
ici
Ci
n
pr
of

lox
ac
Do
in
xy
cy
cli
ne
Ce
fta
zid
im
e
Ce
ftr
iax
on
e
Ce
fep
im
e
Pi
pe
r/ t
az
o
Su
l/ C
ef o

pe
Tic
ar/
cl a
Im
i pe
ne
m
Me
ro
pe
ne
m

0%
ika
cin

ika
cin
Ne
ti lm
icin
Ci p
ro f
lox
aci
n
Ce
ftaz

idim
e
Ce
fep
i me
P ip
er/ t
azo
Su
l/ C
ef o
pe
Tic
ar/ c
la
Imi
pen
em
Me
rop
ene
m
Co
l ist
in

Am

ci n

0%

P.aeruginosa

60%

30%

0.00%

10%

49%

Ne
ti

20%

49%

50%

11.10%

30%

am
y

57%

60%

yc
in

40%

100%
80%

Am

50%

Linear (2010)

94%
81%83%

80%
70%

60%

2010

A.baumannii

ti n

33.30% 33.30%33.30%

70%

Ge
nt

89%85%

Column 4

94%94%94%89%

90%

Ge
nt
am

80%

100%

Column 3

Co
l is

44.40%

100%

Column 2


VIÊM PHỔI THỞ MÁY / ICU
BV TW CẦN THƠ


BV TW CẦN THƠ


PHÂN BỐ MIC của MRSA tại Việt Nam
(NGHIÊN CỨU TẠI CHỢ RẪY VÀ BẠCH MAI)
50


Frequency

40
30
20
10
0
0.5

0.75

1

1.5

MIC (mg/L)

2

2.5

Tại VN ,100 chủng
S.aureus năm 2008 ,
Trần TTNga :100% các
chủng S.aureus có MIC
≥1,5 mg/l và 51% có MIC
≥ 2mg/l . Nghiên cứu nầy
chưa đánh giá tương
quan giữa MIC cao và kết
quả điều trị vancomycin
trên lâm sàng.[186] .

MICs measured by Etest.
43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City
J. Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008


MỐI LIÊN QUAN GIỮA MIC VANCOMYCIN VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
STAPHYLOCOCCUS AUREUS ĐỀ KHÁNG METHICILLIN
Trần Thị Thúy Tường* , Trần Văn Ngọc**, Trần Thị Thanh Nga***,






Mục tiêu: xác định ngưỡng MIC vancomycin liên quan
đến thất bại điều trị trong nhiễm trùng BV do MRSA
Đối tƣợng và phƣơng pháp: Nghiên cứu đoàn hệ
tiến cứu với 104 BN nhiễm trùng MRSA tại bệnh viện
Chợ Rẫy từ 10/2012 đến 3/2013, trong đó MIC
vancomycin được làm bằng phương pháp Etest
Kết quả: Điểm cắt MIC vancomycin liên quan đến thất
bại điều trị MRSA bằng phương pháp cây hời quy là
1mg/L. Với 51 bệnh nhân có MIC vancomycin ≥ 1mg/L
làm tăng tỉ lệ thất bại gấp 3 lần so với những bệnh
nhân có MIC < 1mg/L (47.1% và 22.6% theo thứ tự,
P=0.009)


ĐIỀU TRỊ VPBV & VPTM
1.






Tiếp cận điều trị VPBV , VPTM và VPCSYT
Điều trị KS mạnh, phổ rộng, thích hợp ngay từ
đầu cho VPBV do MDRA, BN có yếu tố nguy

cơ cao.
Sau khi BN cải thiện LS và có KQ vi sinh, điều
trị KS sẽ thu hẹp lại nhằm tránh kháng thuốc,
giảm chi phí.
NN gây VPBV rất nhiều và tình hình đề kháng
cũng rất thay đổi tùy BV, các khoa và đơn vị
ICU: cần những nghiên cứu vi sinh tại chỗ
thường xuyên nhằm cập nhật nhanh chóng
tình hình kháng KS để điều trị thích hợp và
đầy đủ.


KHUYẾN CÁO : ĐIỀU TRỊ K.SINH BAN ĐẦU










Sử dụng sơ đồ nhằm chọn KS ban đầu theo kinh nghiệm , có
hay khơng có YTNC nhiễm MDRA (Level III). Những YTNC bao
gồm nằm viện kéo dài ( ≥ 5 ngày ) , nhập viện từ TT CSSK và
mới dùng KS kéo dài (Level II) .
Chọn KS đặc hiệu dựa trên VK học tại chỗ , giá thành , sẳn có ,
và chính sách hạn chế tại địa phương(Level II).
BN VPCSYT nên được điều trị đối với VK kháng thuốc bất kể

viêm phổi bắt đầu khi nào trong lúc nằm viện (Level II) .
Cần điều trị KS ban đầu sớm vì trì hoãn làm gia tăng tỉ lệ tử
vong do VPTM (Level II) .
Điều trị KS ban đầu nhiều khả năng thích hợp nếu chọn KS
được phát triển dựa trên khuyến cáo nhưng phải tích hợp với
tình hình đề kháng tại chỗ trong mỗi đơn vị ICU và cập nhật
đều đặn (LevelII) .


Chọn kháng sinh thích hợp
KS khơng thích hợp

90%



Lý Ngọc Kính và cs
nhận thấy tại các
khoa ICU trong cả
nước tỉ lệ dùng kháng
sinh không thích hợp
là 74% và tăng lên
86% nếu do tác nhân
là Acinetobacter spp.
[ 180]

80%

KS thích hợp

84%

74%
67%

70%

60%
50%
40%
30%

33%
26%
16%

20%
10%
0%

Tổng cộng

E.coli hay Klebsiella

Acinetobacter hay Pseudomonas


KHUYẾN CÁO: ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƢU




Điều trị kinh nghiệm VPBV hay VPTM nặng
cần sử dụng liều KS tối ưu nhằm đảm bảo hiệu
quả tối đa (Level I) .
Nên phối hợp KS sinh nếu nhiễm trùng có khả
năng do MDRA (Level II). Chưa có chứng cứ
về cách tiếp cận nầy so với đơn trị liệu, ngoại
trừ tăng khả năng điều trị kinh nghiệm ban
đầu thích hợp (Level I).


KHUYẾN CÁO : ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƢU

Đơn trị liệu có thể sử dụng cho VPBV
hay VPTM nặng khi không do vi
khuẩn kháng thuốc (Level I) .
 BN trong nhóm nguy cơ nầy nên điều
trị ban đầu phối hợp cho đến khi kết
quả vi sinh và xác định rằng một
thuốc có thể được sử dụng (Level II).




BN VPBV nhẹ – TB , khơng có YTN
MDRA, khơng bệnh căn bản đi kèm










Cephalosporins thế hệ 3 ( ceftriaxone ,
ceftazidim ) , thế hệ 4 ( cefepim )
Quinolones hô hấp ( moxifloxacin , levofloxacin )
betalactam / ức chế beta lactamase ( ampicillin
/sulbactam )
Ertapenem
Cephalosporin thế hệ 3 + macrolide
Monobactam + clindamycin


BN VPBV khởi phát muộn , mức độ
nặng , nguy cơ nhiễm MDRA
Chọn lựa một trong các phối hợp sau tùy tình hình đề kháng tại chỗ ,
thuốc sẵn có và chi phí [67]







Ciprofloxacin / levofloxacin / amikacin phối hợp carbapenem
/ cefoperazone-sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillintazobactam (*)
Carbapenem ( imipenem , meropenem , doripenem ) phối

hợp ampicillin hay cefoperazone - sulbactam / piperacillintazobactam / colistin (**)
Colistin phối hợp carbapenem / Cefoperazone –
sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-tazobactam.
(***)

(*) : P.aeruginosa : piperacillin-tazobactam + ciprofloxacin /
levofloxacin
(**) VK gram âm sinh ESBL : carbapenem là ưu tiên chọn lựa
(***) : A.baumannii : colistin + sulbactam là chọn lựa hàng đầu


Acinetobacter baumannii : kháng với hầu
hết các KS phổ rộng hiện nay ngoại trừ
colistin , sulbactam . Điều trị cần phối hợp
2-3 KS như colistin , sulbactam và
carbapenem
 Pseudomonas aeruginaosa :
Piperacilline/tazobactam , cefoperazone/
sulbactam và carbapenem phối hợp
ciprofloxacin hay levofloxacin
 Enterobacteriacae sinh ESBL : KS chọn
lựa là carbapenem , cefoperazone/
sulbactam hay piperacillin / tazobactam
 MRSA : vancomycine , linezolide và
teicoplanin



Phối hợp kháng sinh hay đơn trị liệu







Nếu nghi ngờ VPBV do VK gram âm nếu do VK kháng
thuốc như P.aeruginosa hay Acinetobacter spp , BN
nặng hay có bệnh đồng thời .
VPTM nên phối hợp KS lúc ban đầu sau đó điều chỉnh
sang đơn trị liệu khi đáp ứng và có KQ vi sinh.
Phối hợp KS giúp tăng hiệu quả hiệp đồng và giảm chọn
lọc kháng thuốc.
Phối hợp các nhóm thuốc với cơ chế tác động khác
nhau để tránh tác dụng đối kháng và tăng hiệp đồng.
Mục đích phối hợp KS nhằm tối ưu hóa điều trị trong đó
có ít nhất một thuốc KS có hiệu quả đối với tác nhân đa
kháng thuốc . Phối hợp KS trong điều trị nhiễm trùng
gram âm bao gồm hai thuốc beta lactam , quinolon hay
aminoglycosid.








KHUYẾN CÁO: ĐIỀU TRỊ VI KHUẨN ĐA
KHÁNG THUỐC

Nếu nghi ngờ P.aeruginosa : cần phối hợp điều
trị vì kháng thuốc dễ xảy ra khi dùng đơn trị liệu
.Điều trị phối hợp KS nhằm mục đích tránh
ĐTKTH và khơng hiệu quả chứ không phải
nhằm tránh phát triển kháng thuốc. (level II)
Nếu nghi ngờ A.baumannii : Thuốc thích hợp
nhất là sulbactam , colistin và polymicin phối
hợp carbapenem (level II)
Enterobacteriacae sinh ESBL (+): không nên sử
dụng cephalosporin thế hệ 3. Carbapenem là
chọn lựa hàng đầu (level II )