Bệnh án viêm loét dạ dày,TD U dạ dày chưa rõ bản chất, biến chứng xuất huyết tiêu hóa, choáng mất máu, thiếu máu

Bệnh án ngoại khoa
Khoa ngoại tiêu hóa


I. Phần hành chính

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Họ và tên bệnh nhân: : Lê T X
Tuổi: 49
Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Làm việc tự do
Địa chỉ:
Ngày vào viện: 21h ngày 1/6/2020
Ngày làm bệnh án: 20h ngày 15/6/2020


II. Bệnh sử
1.

Lý do vào viện:

Nôn máu + đại tiên phân đen.

2.

Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện khoảng 3 giờ, BN đang nghỉ ngơi thì đột ngột có cảm giác khó chịu vùng thượng vị, buồn nơn nhưng khơng
nơn, kèm chóng mặt nhiều, khoảng 1h sau BN nơn ra máu đỏ bầm, có lẫn máu cục (khoảng 700ml) khơng thức ăn , sau đó có
đại tiên phân đen, nhão, mùi hắc, lượng ít. BN nhập viện bệnh viện Giao Thơng Vận Tải, tại đây được truyền dịch và chuyển tới
Đa Khoa Đ lúc 21h ngày 1/6/2020.
Trong quá trình bệnh lý, gần đây bệnh nhân tỉnh táo và không dùng thuốc hay thực phẩm có màu đỏ gần đây


II. Bệnh sử
*Ghi nhận tại cấp cứu lúc 21h ngày 1/6/2020
Tồn thân

•
•
•
•
•
•

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hơi nhợt
Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da.
Khơng tuần hồn bàng hệ.
Hệ thống lơng tóc móng bình thường
Sinh hiệu : Mạch : 70 lần/ phút
Huyết áp : 80/40 mmHg
Nhịp thở : 20 lần /phút
Nhiệt độ : 37C

II. Bệnh sử
*Ghi nhận tại cấp cứu lúc 21h ngày 1/6/2020
Cơ quan

-

Nhịp tim đều rõ
Lồng ngực cân xứng, không ho, có khơng khó thở.
Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales.
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm.
Không cầu bàng quang.
Không dấu thần kinh khu trú.
Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.


II. Bệnh sử
*Xử trí tại cấp cứu

•
•
•
•
•

Thở Oxy 5l/p
Dd NaCl0,9% 500ml x 01 chai truyền tĩnh mạch tự do (vein 1)
Dd NaCl 0,9% 500ml x 01 chai truyền tĩnh mạch tự do (vein 2)
Toxaxin 500mg x 02 ống truyền tĩnh mạch

Truyền 2 đơn vị máu hồng cầu khối 250ml , XXX g/p


Bệnh sử

•
•

Bệnh nhân được đưa vào khoa HSCC vào lúc 22h30 ngày 1/6/2020
Diễn tiến bệnh tại HSCC

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt,tự thở
Sinh hiệu ổn


II.Bệnh sử

•

Diễn biến tại bệnh phịng khoa Nội Tiêu Hóa từ (2/6/2020 – 8/6/2020)

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt,
Không mệt mỏi, da niêm mạc hồng hào.
Không nôn, không buồn nơn, tiểu tiện bình thường #1000ml/ ngày, đại tiện được
phân vàng.
Đau thượng vị, bụng mềm không trướng
Bệnh được chuyển tới khoa Ngoại Tiêu Hóa lúc 11h ngày 8/6/2020


II. Bệnh sử

•

Diễn biến tại bệnh phịng khoa Ngoại Tiêu Hóa từ (8/6/2020 – 15/6/2020)

- Khơng nơn, khơng buồn nơn,khơng sốt,
- Trung tiện được,đại tiện phân vàng,
- Nước tiểu vàng,
- Bụng mềm,ấn vẫn còn đau tức vùng thượng vị.


Chẩn đốn lúc nhập viện

•
•
•

Bệnh chính : Lt dạ dày/TD U dạ dày chưa rõ bản chất
Bệnh kèm : Không rõ
Biến chứng : Xuất huyết tiêu hóa/ Chống mất máu/Thiếu máu


III. Tiền sử
1. Bản thân:

-

Nội khoa:
+ viêm dạ dày cách đây 6 tháng, điều trị thuốc thường xuyên tại nhà
+ Cách đây 6 tháng có 1 đợt xuất huyết tiêu hóa cao

+ Khơng tiền sử THA, ĐTĐ
+ Khơng dị ứng thuốc hay thức ăn.

-

Ngoại khoa: Mổ sinh cách đây 6 năm

-

Thói quen : Khơng hút thuốc lá khơng uống rượu bia

2. Gia đình:

-

Có bố cũng đã từng bị xuất huyết tiêu hóa.

-

Cịn lại gia đình chưa ghi nhận bất thường


IV. Thăm khám hiện tại
1.

Toàn thân:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
- Sinh hiệu: Mạch: 80l/p
Nhiệt độ: 37 C

-.
-.

Huyết áp: 110/70mmHg
Nhịp thở: 20l/p

Da niêm mạc hơi nhạt.
Khơng ho khơng khó thở

- Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da.

-.
-.

Khơng tuần hồn bàng hệ.
Tuyến giáp khơng lớn

- Hệ thống lơng,tóc, móng bình thường.

-.
-.

Hạch ngoại biên khơng sờ thấy
Không sụt cân trong thời gian gần đây


IV. Thăm khám hiện tại
2. Cơ quan
a. Tuần hồn

-

Khơng đau ngực, không hồi hộp
Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung đòn trái
Mạch ngoại vi 2 bên đều rõ
Nhịp tim đều
T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

b. Hơ hấp

-

Khơng ho, khơng khó thở
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rales


c. Tiêu hóa

-

Ăn uống được, khơng buồn nơn, khơng nơn

- Còn đau tức nhẹ ở vùng thượng vị, đại tiện thường, phân vàng

-

Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, Có sẹo mổ sinh cũ trên xương mu,
khơng u cục, khơng có tuần hồn bàng hệ

Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), gan lách không sờ chạm
Bụng gõ trong, Ấn sâu vùng thượng vị bệnh nhân có đau nhiều


d. Thận tiết niệu

-

Tự tiểu được. tiểu vàng trong
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Điểm đau niệu quản (-), cầu bàng quang (-)

e. Thân kinh- cơ xương khớp

-

Chưa ghi nhận bất thường

f. Các cơ quan khác
- Móng tay hơi nhợt nhạt

-

Thời gian đổ đầy mao mạch <2s
Ngoài ra chưa ghi nhận bất thường


V. Cận lâm sàng
1. Công thức máu ngày 1/6/2020
WBC

12.28

(4-10)

Tăng

NEU%

82.9

(50-75)

Tăng

LYM%

12.3

20-45

Giảm

BASO%

0.2

0.0-2.0

MONO%

3.4

0.0-9.0

ESO%

0.7

0.0-6.0

RBC

3.46

4.0-5.0

Giảm

HGB

107

120-160

Giảm

HCT

32.6

35-55

Giảm

MCV

94.3

85-95

MCH

30.9

28-32

MCHC

327

320-360

PCT

0.21

0.1-0.5

2. Đơng máu (01/06)
Thời gian Prothrombin (PT)
Giây

10.6

INR

1.00
97.1

>70

3. Sinh hóa máu (01/06)
Lactate

2.42

0.5-2.2

Glucose

8.2

3.9-6.7

Urea

12.3

2.5-7.5

Creatinine

61.0

Nữ: 53-100

AST

13.9

<=37

ALT

11.2

<=40

Na

138.1

135-145

K

3.3

3.5-5.0

Cl

101.3

96-110


4. Khí máu (01/6)
FIO2

0.21

Na+

140.3

135-145

K+

3.83

3.5-5.00

Ca2+

1.156

1.12-1.3

Cl-

104.7

96-100

pH

7.397

7.35-7.45

PCO2

38.1

35-45

BE (Kiềm dư)

-1.7

-2 -> +3

BEcef

-1.9

BB

43.7

45

HCO3

22.9

21-26

PO2

102.2

80-100

SO2

97.8

75-99

Hct

27.4

35.0-50.0

Baro

760.9


5. Điện tâm đồ
Nhịp xoang tần số 74 l/p
Trục trung gian
Chưa ghi nhận bất thường khác

6. X Quang phổi
Lồng ngực cân đối
Khơng gãy xương
Khí quản khơng lệch
Bóng tim khơng to, quai động mạch chủ không giãn
Khoảng gian xương không giãn
Không tràn khí hay dịch màn phổi
>>> chưa ghi nhận bất thường


7. Nội soi dạ dày ngày 2/6
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Thực quản : Niêm mạc bình thường,khơng u khơng lt nhu động mềm mại
Đường Z cách cung trăng : 38 cm
Dạ dày + Tâm vị : Niêm mạc bình thường khơng u khơng lt
Phình vị và thân vị : Viêm, xuất huyết dưới niêm mạc, viêm sung huyết và có sẹo cũ
Phần đứng thân vị có 1 ổ loét d#2cm, đáy có cục máu đơng,sưng phù nề, có kéo niêm mạc xung quanh
Hai bờ cong : Bờ cong nhỏ có 1 ổ loét
Hang vị : Niêm mạc sung huyết, viêm phù nề dạng nốt, sinh thiệt làm Clotest
Lỗ mơn vị : Trịn mềm mại
Tá tràng : Niêm mạc bình thường khơng u khơng lt


7.Nội soi dạ dày ngày 2/6
Kết luận :
Loét bờ cong nhỏ FIIB (TD K hóa) viêm xuất huyết dưới niêm mạc tại phình vị,thân
vị, Viêm sung huyết thân vị,hang vị
Clotest âm tính


8. CT ổ bụng ngày 3/6
Cơ quan gan lách tụy thận niệu quản bình thường, khơng thấy hạch lớn ổ
bụng,khơng thấy dịch hay khí tự do ổ bụng
Tạng rỗng : Hình ảnh nghi ngờ dày thành hang vị dạ dày ( Chẩn đoán phân
biệt : Co thắt dạ dày )


9. Marker ung thư

•
•

CEA : 2,37 < 3,4
CA : CA 72-4

=>> Marker nằm trong giới hạn bình thường nhưng vẫn chưa chắc chắn loại trừ có u
vì marker chỉ mang giá trị tham khảo


Nhận xét:

1.

Công thức máu

a.

Bạch cầu tăng nhưng không cao, NEU ưu thế , LS BN ko sốt nên e nghĩ nhiều đến tăng bạch cầu phản ứng
do đáp ứng sinh lí của cơ thể với đau và mất máu cấp, tuy nhiên cần theo dõi thêm

b.

RBC, HGB, HCT có giảm nhẹ, ko đáng kể không phù hợp với lâm sàng của bệnh nhân: Nguyên nhân có thể
do lấy máu giai đoạn sớm hoặc đã được truyền máu trước khi lấy máu xét nghiệm


2. Khí máu động mạch (01/6)
HCT =27.4%
Trung bình người có từ 70 - 80ml máu/kg cân nặng, BN nặng 55kg thì bình thường lượng máu khoảng 4.5 l máu
HCT bình thường ở nữ thường 40%

=>ước tính lượng máu mất ở BN này là khoảng 1.4 l máu
=> mất khoảng 30% tổng thể tích máu