LUẬN văn THẠC sĩ HAY thực trạng nhiễm và một số yếu tố liên quan đến nhiễm ấu trùng giun đũa chó mèo (toxocara spp ) của các đối tượng khám tại bộ môn ký sinh trùng trường đại học y hà nội​

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM
VIỆN SINH THÁI VÀ TÀI NGUYÊN SINH VẬT
=====***=====

CAO VÂN HUYỀN

THỰC TRẠNG NHIỄM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM ẤU TRÙNG GIUN ĐŨA
CHÓ/MÈO (Toxocara spp.) CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG
KHÁM TẠI BỘ MÔN KÝ SINH TRÙNG –
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành

: Động vật học

Mã số

: 60420103

LUẬN VĂN THẠC SỸ SINH HỌC
Cán bộ hướng dẫn
TS. PHẠM NGỌC DOANH

Hà Nội - 2017

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh đạo,

quý thầy cô phòng Đào tạo sau đại học, phòng Ký sinh trùng cùng các thầy cô,
các nhà khoa học tại Viện sinh thái và tài nguyên sinh vật – Viện hàn lâm khoa
học và công nghệ Việt Nam, đã tận tình giảng dạy và truyền đạt kiến thức trong
quá trình tôi học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS. Phạm Ngọc Doanh, đã tận
tình hướng dẫn, chỉ dạy những kiến thức về chuyên môn thiết thực và những
chỉ dẫn khoa học quý báu trong suốt quá trình tôi học tập và viết luận văn.
Tôi xin trân trọng cám ơn và bày tỏ lòng biết ơn đến PGS. TS. Phạm
Ngọc Minh, GS. TS. Nguyễn Văn Đề, ThS. BS. Phan Thị Hương Liên cùng
toàn thể các thầy cô Bộ môn Ký sinh trùng – Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo
điều kiện tốt nhất cho tôi trong qua trình học tập cũng như thực hiện đề tài và
đóng góp những ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thiện luận văn.
Tôi xin gửi lới biết ơn tới gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn quan
tâm, ủng hộ, động viên và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2017

Cao Vân Huyền

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là đề tài do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả
nghiên cứu trong đề tài là trung thực và chưa được công bố trên một công trình
nghiên cứu khoa học nào khác.
Tôi xin hoàn toàn chịu chách nhiệm với những lời cam đoan trên.
Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2017

Cao Vân Huyền

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ABZ

Albendazole

BCAT

Bạch cầu ái toan

cs

Cộng sự

CT

Cắt lớp vi tính

ELISA

Enzym – linked immune sorbent assay
(Phản ứng miễn dịch gắn men)

MBZ

Mebendazole

MRI

Cộng hưởng từ

OLM
TBZ
VLM

Ocular larva migrans
(Ấu trùng di chuyển ở mắt)
Thiabendazole
Visceral larva migrans
(Ấu trùng di chuyển nội tạng)

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Khái quát chung về giun đũa chó mèo và bệnh ấu trùng giun đũa chó/mèo
ở người ................................................................................................. 3
1.1.1. Tác nhân gây bệnh và vòng đời phát triển ....................................... 3
1.1.2. Nguồn bệnh và con đường nhiễm bệnh giun đũa chó/mèo.............. 5
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh giun đũa chó/mèo ở người ................ 5
1.1.4. Điều trị bệnh ấu trùng giun đũa chó mèo ở người ......................... 10
1.1.5. Phịng bệnh ấu trùng giun đũa chó/mèo ......................................... 12

1.2. Tình hình nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo trên thế giới ................... 13
1.3. Tình hình nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo tại Việt Nam .................. 14
CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................ 17
2.1. Đối tượng, nguyên liệu, địa điểm và thời gian nghiên cứu .................. 17
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu..................................................................... 17
2.1.2. Nguyên liệu nghiên cứu ................................................................. 17
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................. 17
2.2. Nội dung nghiên cứu ............................................................................ 17
2.2.1. Xác định tình hình nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo ở các đối tượng
có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ nhiễm Toxocara spp. đến khám và
làm xét nghiệm tại Bộ môn Ký sinh tùng - Trường đại học Y Hà Nội.
........................................................................................................ 17
2.2.2. Xác định một số yếu tố liên quan đến nhiễm ấu trùng giun đũa
chó/mèo. ......................................................................................... 17
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 17

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................ 17
2.3.2. Kỹ thuật xét nghiệm ELISA tìm kháng thể chống ấu trùng giun đũa
chó/mèo .......................................................................................... 18
2.3.3. Xét nghiệm công thức bạch cầu ..................................................... 21
2.3.4. Phương pháp điều tra hiểu biết và hành vi phòng chống bệnh ...... 21
2.3.5. Xử lý số liệu ................................................................................... 22
2.3.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................. 22
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN .................... 24
3.1. Thực trạng nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo ở đối tượng nghiên cứu..... 24
3.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .............................................. 24
3.1.2. Kết quả xét nghiệm ELISA và BCAT............................................ 24

3.1.3. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 27
3.1.4. Tỷ lệ nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo theo giới tính .................. 29
3.1.5. Tỷ lệ nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo theo nhóm t̉i ............... 30
3.2. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo .......... 31
3.2.1. Kiến thức hiểu biết và hành vi của nhóm nghiên cứu đối với bệnh ấu
trùng giun đũa chó mèo .................................................................. 31
3.2.2. Mối liên quan giữa nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo và một số yếu
tố nguy cơ lây nhiễm ...................................................................... 34
3.2.3. Mối liên quan nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo với thói quen, tập
quán sinh hoạt ................................................................................. 39
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 41
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 41
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 42
PHỤ LỤC

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.Thông tin của bộ Kit Toxocara ELISA ........................................... 18
Bảng 3.1: Đặc điểm giới tính, t̉i, nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu .. 24
Bảng 3.2: Kết quả xét nghiệm ELISA và BCAT ............................................ 25
Bảng 3.3: Liên quan giữa kết quả xét nghiệm ELISA với bạch cầu ái toan... 26
Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu ..................... 28
Bảng 3.5: Tỷ lệ nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo theo giới ......................... 29
Bảng 3.6: Tỷ lệ nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo theo nhóm t̉i ............... 30
Bảng 3.7: Kiến thức hiểu biết về bệnh giun đũa chó/mèo .............................. 31
Bảng 3.8: Hiểu biết của các đối tượng về tác hại, cách phòng và điều trị tiên
lượng bệnh ấu trùng giun đũa chó/mèo ........................................ 33
Bảng 3.9: Hành vi của đối tượng nghiên cứu có liên quan đến nhiễm ấu trùng

giun đũa chó mèo .......................................................................... 34
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa ni chó, mèo và kết quả ELISA .................. 35
Bảng 3.11: Tẩy giun cho chó/mèo và kết quả xét nghiệm ELISA ................. 36
Bảng 3.12: Tiếp xúc với chó, mèo và kết quả xét nghiệm ELISA ................. 37
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tiếp xúc với đất và kết quả xét nghiệm ELISA . 39
Bảng 3.14: Thói quen, tập quán sinh hoạt và kết quả xét nghiệm ELISA...... 39

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Vịng đời phát triển của giun đũa chó ............................................... 4
Hình 1.2: Triệu chứng mẩn ngứa trên bệnh nhân ............................................. 6
Hình 2.1: Bộ Kit Toxocara ELISA ................................................................. 18
Hình 3.1: Hình ảnh chứng âm, dương, mẫu (+), (-) và kết quả giá trị OD ..... 25

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Toxocariasis là tên gọi của bệnh do ấu trùng giun đũa chó Toxocara canis
hoặc ấu trùng giun đũa mèo Toxocara cati gây nên ở người. Đây là bệnh lây
truyền từ động vật sang người [49, 31]. Trong chu kỳ phát triển, giun trưởng
thành ký sinh ở ruột vật chủ chính tự nhiên là chó/mèo. Giun cái trưởng thành
đẻ trứng, trứng ra ngoài môi trường theo phân vật chủ. Phôi trong trứng phát
triển qua các giai đoạn ấu trùng L1, L2 và L3.Trứng chứa ấu trùng L3 có khả
năng lây nhiễm. Nếu chó/mèo nuốt phải trứng đã có ấu trùng L3 thì chúng sẽ

phát triển thành giun trưởng thành ký sinh ở ruột. Con người không phải là vật
chủ thích hợp của giun đũa chó/mèo, khi vơ tình ăn phải trứng có chứa ấu trùng
L3 hoặc ăn thịt của vật chủ khác có chứa ấu trùng [49, 31] thì ấu trùng thoát vỏ
xâm nhập thành ruột và theo đường máu đến gan, phổi, mắt, hệ thần kinh trung
ương và những cơ quan khác trong cơ thể người hoặc di chuyển dưới da. Ở
những cơ quan này, ấu trùng di chuyển hàng tuần hay hàng tháng hoặc nằm im
thành những vật lạ gây viêm và kích thích tạo ra u hạt thâm nhiễm bạch cầu ái
toan [49, 31].
Bệnh giun đũa chó/mèo xuất hiện ở mọi nơi trên thế giới, đặc biệt là ở
các nước nhiệt đới. Tỷ lệ nhiễm bệnh cao thường xuất hiện ở những vùng ni
nhiều chó/mèo và dân trí thấp. Nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo tác động đến
cơ thể người một cách âm ỉ kéo dài (ấu trùng có thể sống trong cơ thể người
đến 10 năm) làm ảnh hưởng đến sức khỏe, thể chất lẫn tinh thần người bệnh.
Tại Việt Nam trước đây, bệnh giun đũa chó /mèo được xem là bệnh ít
gặp. Tuy nhiên, những năm gần đây tỷ lệ người dương tính với kháng thể kháng
Toxocara spp. ngày càng nhiều. Hiện nay, bệnh này được xem là bệnh ký sinh
trùng mới nổi [9]. Một số điều tra nghiên cứu tại một số tỉnh phía Nam và khu

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


2

vực miền Trung - Tây Nguyên cho thấy tỷ lệ nhiễm tương đối cao [2]. Các báo
cáo về nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo ở các tỉnh phía Bắc cịn rất ít. Gần đây
số lượng bệnh nhân đến khám tại Bộ môn Ký sinh trùng – Đại học y Hà Nội
với các triệu chứng nghi ngờ nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo tương đối nhiều.
Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Thực trạng nhiễm và một số
yếu tớ liên quan đến nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo (Toxocara spp.) của
các đối tượng khám tại Bộ môn Ký sinh trùng – Trường Đại Học Y Hà

Nội”, với hai mục tiêu:
1.

Xác định được thực trạng nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo (Toxocara
spp.) trên các đối tượng đến khám tại Bộ môn Ký sinh trùng – Đại học Y Hà
Nội.

2.

Xác định được một số yếu tố liên quan đến nhiễm ấu trùng giun đũa
chó/mèo (Toxocara spp.).

1.
2.

3.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Khái quát chung về giun đũa chó mèo và bệnh ấu trùng giun đũa
chó/mèo ở người
1.1.1. Tác nhân gây bệnh và vòng đời phát triển
Tác nhân gây bệnh ấu trùng giun đũa chó mèo là giun tròn thuộc giống
Toxocara, họ Toxocaridae, liên họ Ascaridiodea, bộ Ascaridida. Giống Toxocara
gồm nhiều loài ký sinh ở các loài động vật khác nhau, tuy nhiên chỉ có 2 loài được
ghi nhận là gây bệnh ở người, đó là Toxocara canis ký sinh ở chó và Toxocara cati

ký sinh ở mèo [49, 31].
Hình thái học giun đũa chó/mèo:
Giun đũa chó/mèo có màu vàng trắng, phân tính đực cái. Con cái (9 - 18
cm) lớn hơn con đực (4 - 10 cm). Tử cung con cái trưởng thành chứa đầy trứng
hình bán thùy, dày, vỏ xù xì, kích thước 90 x 75 µm [35].
Vòng đời phát triển của giun đũa chó/mèo (hình 1.1)
Trong vịng đời phát triển, giun đũa chó/mèo trưởng thành ký sinh ở ruột
chó/mèo, chúng thải trứng ra ngồi theo phân vật chủ. Sau 1 - 3 tuần, phôi phát triển
thành ấu trùng qua các giai đoạn L1, L2, L3 ở trong trứng. Trứng chứa ấu trùng L3
có thể nhiễm cho vật chủ. Khi chó, mèo nuốt phải trứng giun đũa đã chứa ấu trùng
L3. Ở ruột non chó/mèo với điều kiện thích hợp ấu trùng thoát khỏi trứng, chui
qua thành ruột, theo dịng máu đến gan, tim, phởi và sau đó trở về lại ruột non
phát triển thành giun trưởng thành và bắt đầu sinh sản, đẻ trứng.
Con cái có thể đẻ khoảng 200.000 trứng/ngày [23]. Trứng giun đũa
chó/mèo được thải ra ngoài theo phân vật chủ. Trong đất, trứng có thể bảo tồn
khả năng sống và khả năng gây bệnh trong thời gian dài, có thể tới 1 năm trong
điều kiện thuận lợi [22].

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


4

Giun đũa chó/mèo có thể truyền từ mẹ sang con qua bào thai. Thời gian
sống trung bình của giun đũa chó/mèo khoảng 4 tháng.

Hình 1.1: Vịng đời phát triển của giun đũa chó
(Ng̀n: www.dpd.cdc.gov/dpd.x)
Người nhiễm bệnh do ăn phải trứng có chứa ấu trùng L3 qua rau, bụi, tay
bẩn… hoặc ăn thịt của vật chủ khác có chứa ấu trùng [49, 31]. Tại ruột non, ấu

trùng thoát khỏi vỏ trứng, xâm nhập qua thành ruột đi vào máu, theo dòng máu
đến gan, từ đó vào tim phải. Qua động mạch phởi, các mao mạch và sau đó đi
rải rác khắp các cơ quan, như gan, phổi, tụy, cơ vân, não, mắt và một số cơ
quan khác có các mao mạch nhỏ (0,02 mm) và bị đọng lại tại đây. Chúng khơng
phát triển trong cơ thể người nhưng có thể bảo tồn sự sống trong thời gian dài,
dần dần ấu trùng tạo nang và chết trong đó.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


5

Ngoài con người, những thú vật khác như loài gặm nhấm, cừu, côn trùng,
chim và ngay cả giun đất cũng có thể mang ấu trùng giun đũa chó/mèo. Tất cả
những vật chủ này được gọi là vật chủ ngẫu nhiên, ký sinh trùng không bao giờ
phát triển đến giai đoạn trưởng thành, không sinh sản được. Vì vậy, ở những
người bị nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo khơng bao giờ tìm thấy trứng trong
phân.
1.1.2. Nguồn bệnh và con đường nhiễm bệnh giun đũa chó/mèo
- Ng̀n bệnh:
Chó/mèo nhiễm bệnh là nguồn dự trữ và phát tán mầm bệnh, ổ chứa
trứng giun là đất, nước nhiễm phân chó/mèo. Bệnh nhân nhiễm ấu trùng giun
đũa chó/mèo khơng phải là nguồn lây nhiễm, vì ấu trùng không phát triển thành
con giun trưởng thành trong cơ thể người, vì vậy khơng đẻ trứng [50].
- Con đường nhiễm bệnh giun đũa chó/mèo
Ở chó/mèo:
o Nhiễm trực tiếp qua đường tiêu hóa do nuốt phải trứng nhiễm ấu trùng.
o Gián tiếp qua ăn các động vật khác bị nhiễm ấu trùng.
o Nhiễm qua bào thai.
Ở người:

o Qua ăn thức ăn bị nhiễm trứng giun đũa chó/mèo, hoặc đất, nước.
o Qua tiếp xúc với chó/ mèo khi chăm sóc, chơi hoặc ngủ cùng chó mèo.
o Qua ăn thịt các động vật khác bị nhiễm ấu trùng.
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh giun đũa chó/mèo ở người
Phụ thuộc vào mức độ nhiễm ấu trùng giun nhiều hay ít và tính nhạy của
người bệnh mà thời gian ủ bệnh từ vài tuần đến vài tháng.
Đặc điểm lâm sàng của bệnh rất đa dạng, phụ thuộc rất nhiều vào số
lượng, vị trí ký sinh của ấu trùng và đáp ứng của cơ thể người bị nhiễm.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


6

Thơng thường người bệnh có các triệu chứng toàn thân như: mệt mỏi, ăn
không ngon, thể trạng kém, sốt bất thường và bị dị ứng (nổi mẩn ngứa, nổi
ban mày đay…).

Hình 1.2: Triệu chứng mẩn ngứa trên bệnh nhân
Nhiễm ấu trùng giun đũa chó mèo thường gây các hội chứng chính
như sau: ấu trùng di chuyển nội tạng (Visceral larva migrans = VLM), ấu
trùng di chuyển ở mắt (Ocular larva migrans = OLM), thể khơng điển hình,
thể thần kinh (Neurological toxocariasis).
- Ấu trùng di chuyển nội tạng (Visceral larva migrans = VLM)
Thể bệnh ấu trùng di chuyển nội tạng ở người đầu tiên được phát hiện
năm 1952, ở trẻ em bị gan to và tăng bạch cầu ái toan [26]. Bệnh nhân VLM
điển hình là trẻ ở độ t̉i 2 - 7 t̉i thường nghịch đất và chơi với chó nhà. Các
dấu hiệu cấp tính của VLM liên quan đến sự di chuyển của ấu trùng ở gan và
phổi, gây đau bụng, giảm sự thèm ăn, bồn chồn, sốt, ho, thở khò khè, hen suyễn.
Ở thể bệnh này thấy rõ nhất sự tăng bạch cầu ái toan (> 2.000 tế bào/mm3). Ở

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


7

các quốc gia phương Tây, hội chứng VLM hiếm gặp, từ 1952 đến 1979 chỉ thấy
970 trường hợp [34].
- Ấu trùng di chuyển ở mắt (Ocular larva migrans = OLM)
Hội chứng ấu trùng di chuyển ở mắt xảy ra ở cả trẻ em và thanh thiếu
niên. Triệu chứng phổ biến nhất là mất thị giác, bắt đầu trong một khoảng thời
gian vài ngày đến vài tuần. Ở mắt, ấu trùng bị giữ lại tạo một khối viêm thâm
nhiễm BCAT. Triệu chứng điển hình bao gồm: giảm thị lực một bên, đau mắt,
đồng tử trắng, lé mắt kéo dài nhiều tuần. Thường gặp nhất là u hạt võng mạc cực
sau dễ nhầm với ung thư võng mạc. Những biểu hiện hay gặp khác là viêm màng
bồ đào, áp - xe thuỷ tinh thể, viêm thần kinh thị giác, mủ tiền phòng. Thường bị
một bên mắt, hiếm khi cả hai mắt cùng bị. Bệnh ở mắt thường không thấy tăng
BCAT, gan to hay các triệu chứng khác ở thể bệnh ấu trùng di chuyển nội tạng.
OLM dường như là một bệnh lưu hành ở một số khu vực với ước tính tỷ lệ
1/100.000 người ở Alabama, Hoa Kỳ [43].
- Thể bệnh không điển hình
Tỷ lệ huyết thanh dương tính cao, nhưng số lượng các ca bệnh mắc 2 thể
bệnh VLM và OLM ít đã gợi ý các cuộc điều tra tìm kiếm các dấu hiệu khác
của bệnh nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo. Hai cuộc điều tra được thực hiện
tại Pháp và Ai-len đã được thực hiện để giải quyết vấn đề này.
Ở người trưởng thành tại Pháp, bệnh ấu trùng giun đũa chó mèo đặc trưng
lâm sàng bởi sự ốm yếu, ngứa, phát ban, khó thở và đau bụng. Những phát hiện
trong phịng thí nghiệm bao gồm tăng bạch cầu ái toan (trung bình 1.444 tế
bào/mm3), tăng nồng độ kháng thể IgE (trung bình, 851 IU/ml). Hội chứng này
được gọi là "phổ biến" ở người lớn [48].

Tại Ai-len, triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất ở trẻ em là sốt, chán
ăn, nhức đầu, đau bụng, buồn nôn, nôn mửa, rối loạn hành vi và ngủ, viêm
họng, viêm phởi, ho, thở khị khè, đau chân tay, viêm hạch. Hai bảy phần trăm

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


8

bệnh nhân có hàm lượng kháng thể kháng Toxocara có hàm lượng bạch cầu ái
toan bình thường. Thể bệnh này gọi là thể ẩn tính.
- Thể thần kinh (Neurological toxocariasis)
Ấu trùng giun đũa chó/mèo di chuyển trong não vật chủ. Từ năm 1950
đến nay, gần 20 trường hợp bệnh ấu trùng giun đũa ở não người đã được xác
định qua hình ảnh ấu trùng Toxocara trong dịch não tủy, mô não, màng não,
và/ hoặc chẩn đoán miễn dịch trên dịch não tủy [33]. Cũng như VLM, dấu hiệu
lâm sàng của các rối loạn thần kinh là không đặc hiệu [46], dẫn tới khả năng có
thể chẩn đoán nhầm tình trạng này.
Chẩn đốn bệnh ấu trùng giun đũa chó/mèo ở người
Chẩn đoán bệnh ấu trùng giun đũa chó/mèo tương đối khó khăn vì các
triệu chứng lâm sàng đa dạng và thường khơng đặc hiệu. Nếu thấy có các triệu
chứng mề đay, mẩn ngứa, sốt kéo dài, ho, thở khò khè, triệu chứng thần kinh,
tởn thương ở mắt…. thì cần nghĩ tới nhiễm ấu trùng giun đũa chó mèo và kết
hợp thực hiện các phương pháp chẩn đoán khác để khẳng định, bao gồm các
phương pháp sau:
- Tìm hiểu tiền sử bệnh nhân: có tiếp xúc với chó/mèo hay các hoạt động
liên quan đến tiếp xúc với nguồn bệnh không, như nghịch đất, mút tay, ăn rau
sống....
Chẩn đốn hình ảnh:
Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có thể được sử dụng để phát hiện và xác

định vị trí tổn thương u hạt do ấu trùng Toxocara. Siêu âm bụng cho thấy nhiều
vùng giảm âm trong gan ở trẻ em bị gan to, tăng bạch cầu ái toan và huyết thanh
dương tính với Toxocara [25].
Sử dụng chụp cắt lớp vi tính (CT) thấy hình ảnh tổn thương gan xuất hiện
dưới dạng các vùng mật độ thấp [32, 39]. Trong hệ thần kinh trung ương, hình
ảnh cộng hưởng từ (MRI) cho thấy u hạt xuất hiện là các vùng cường độ cao,
chủ yếu nằm vỏ não hoặc dưới vỏ não [54]. Ở 11 bệnh nhân bị thể bệnh OLM,

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


9

siêu âm thấy khối ngoại vi phản chiếu cao, dải thủy tinh hoặc các màng, võng
mạc bị bong tách [61].
Chẩn đoán cận lâm sàng
Tăng bạch cầu ái toan máu ngoại vi mặc dù không đặc hiệu đối với nhiễm
ấu trùng giun đũa chó/mèo, nhưng cho thấy có liên quan đến thể bệnh VLM.
Ngược lại, ở bệnh nhân OLM không thấy tăng bạch cầu ái toan [36], có thể là do
mật độ ấu trùng thấp (thường là một ấu trùng). Ở thể bệnh phổ biến và ẩn tính,
một số bệnh nhân không tăng bạch cầu ái toan. Vì vậy, các chẩn đoán xét nghiệm
khác cần xem xét, tốt nhất là xác định nồng độ kháng thể IgE.
Chẩn đoán phòng thí nghiệm có thể đạt được bằng cách khám bệnh lý
các cơ quan, bao gồm gan [41], não [38], phổi hoặc mắt [53]. Ở thể bệnh mắt,
ấu trùng di chuyển có thể được quan sát trực tiếp dưới võng mạc [51]. Tuy
nhiên, kiểm tra ký sinh trùng trực tiếp thường ít thấy, và phương pháp chẩn
đoán huyết thanh học là chính.
Kỹ thuật chẩn đoán huyết thanh học phổ biến nhất là kỹ thuật miễn dịch
liên kết enzyme - sorbent assay (ELISA) với kháng nguyên là chất tiết của ấu
trùng giun đũa chó/mèo [30]. Sử dụng chất tiết từ ấu trùng T. canis nuôi trong

ống nghiệm làm tăng độ đặc hiệu của phản ứng ELISA [40]. Kết quả ELISA
dương tính với Toxocara spp. có thể được khẳng định bằng kỹ thuật Western
blot (WB), với độ nhạy cũng như ELISA, và khá đặc hiệu khi các băng trọng
lượng phân tử thấp hơn, từ 24 đến 35 kilodalton [44]. Một bộ kit thương mại
hiện được cung cấp ở Châu Âu cho kết quả rất tốt.
Các xét nghiệm phản ứng miễn dịch gắn men (ELISA) sử dụng các kháng
nguyên được tiết ra bởi ấu trùng giai đoạn hai, có độ đặc hiệu thích hợp để chẩn
đoán nhiễm bệnh. Kháng nguyên tái tổ hợp đã được sản xuất từ ấu trùng giai
đoạn 2 hứa hẹn độ đặc hiệu cao hơn kỹ thuật đáng tin cậy hiện hành (khoảng

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


10

92%). ELISA có độ nhạy cao (khoảng 78%), ở nồng độ huyết thanh lớn hơn
1/32.
Phát hiện các loại globulin miễn dịch khác ngồi IgG có thể hữu ích trong
chẩn đoán phân biệt. Tăng nồng độ IgE đặc hiệu với kháng nguyên TES - Ag,
được đo bằng kỹ thuật miễn dịch - phóng xạ và ELISA [45] đã được xác định
ở bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo.
ELISA xác định kháng thể IgG trong huyết thanh đặc hiệu với Toxocara
spp. ít nhạy cảm hơn đối với chẩn đoán thể mắt OLM so với các dạng bệnh
khác [37]. Vì vậy, cần thu nước hoặc dịch lỏng ở mắt khi nghi ngờ thể bệnh ở
mắt. Kháng thể chống lại Toxocara spp. trong những chất lỏng này cao hơn so
với ở huyết thanh và do đó, chẩn đoán tốt hơn so với huyết thanh ở những bệnh
nhân thể mắt [27].
Khi đọc kết quả huyết thanh học, cần lưu ý rằng rất nhiều bệnh nhân
huyết thanh dương tính qua xét nghiệm sàng lọc các quần thể lớn có thể bị
nhiễm trong quá khứ chứ không phải nhiễm hiện tại. Chỉ những bệnh nhân có

dấu hiệu lâm sàng nhiễm Toxocara spp. mới cần điều trị, vì xét nghiệm miễn
dịch học khơng có khả năng phân biệt giữa nhiễm hiện tại và quá khứ. Vì vậy,
chẩn đoán miễn dịch học cần kèm theo kiểm tra bạch cầu ái toan máu và nếu
có thể, xác định lượng IgE huyết thanh.
Phát hiện cả tăng bạch cầu ái toan máu ngoại vi và xét nghiệm huyết
thanh dương tính là chỉ thị của nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo hiện tại. Chẩn
đoán ít chắc chắn ở những bệnh nhân không tăng bạch cầu ái toan, nhưng có
những dấu hiệu của thể bệnh ẩn tính. Trong những trường hợp đó, tăng nồng
độ IgE tởng số > 500 IU ml là bằng chứng của nhiễm gần đây. Phát hiện protein
trao đổi cation với bạch cầu ái toan (ECP) được tiết ra bởi bạch cầu ái toan cũng
có thể hữu ích, vị sự tích tụ các tế bào này ở các mô.
1.1.4. Điều trị bệnh ấu trùng giun đũa chó mèo ở người

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


11

Các dẫn xuất từ Benzimidazole bao gồm Thiabendazole (TBZ),
Mebendazole (MBZ), và Albendazole (ABZ) được sử dụng phổ biến.
TBZ được cho uống hàng ngày, liều 25 - 50 mg/kg kéo dài 3 - 7 ngày.
Tác dụng phụ bao gồm chóng mặt, buồn nôn, nôn mửa.
MBZ, liệu pháp điều trị tốt nhất lịch trình là 20 - 25 mg/kg/ngày trong 3
tuần, hiệu quả giảm 70% các triệu chứng lâm sàng. Tác dụng phụ bao gồm mệt
mỏi, chóng mặt, buồn nơn, đau bụng và dạ dày nhẹ.
ABZ liều 10 mg/kg/ngày trong 5 ngày, cải thiện lâm sàng ở 47% bệnh
nhân nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo. Tác dụng phụ nhẹ được thơng báo ở
60% bệnh nhân.
Người nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo có nên điều trị hay không phụ
thuộc vào loại và mức độ nghiêm trọng của các dấu hiệu lâm sàng. Nhiễm bệnh

ở thể VLM cấp tính ở trẻ em và người lớn thường được điều trị triệu chứng kết
hợp với thuốc đặc hiệu. Bệnh nhân nhiễm ở thể phổ biến hoặc ẩn tính cùng với
chứng tăng bạch cầu ái toan ngoại biên, cần được điều trị thận trọng vì những
thể bệnh này thường tự khỏi. Do đó, điều trị bằng thuốc tẩy giun khơng bắt đầu
ngay lập tức, nhưng có thể được xem xét ở những bệnh nhân vẫn có triệu chứng
mặc dù đã nỗ lực ngăn ngừa tái nhiễm Toxocara spp.. Các đối tượng không
triệu chứng nhưng bị tăng bạch cầu ái toan mạn tính và những bệnh nhân mắc
thể ẩn tính mà không tăng bạch cầu ái toan thì không cần phải điều trị đặc hiệu.
Với bệnh nhân thể OLM, chưa có thử nghiệm điều trị dạng bệnh này.
Tuy nhiên, có báo cáo khuyên dùng corticosteroids để giảm viêm hiệu quả và
có thể giảm thiểu tởn thương mắt gây ra bởi sự thải kháng nguyên của ấu trùng
giun. Phác đồ điều trị thường khoảng 1 mg/kg/ngày từ 1 tháng trở lên, nếu cần,
thì liều lượng giảm dần. Trong số các phương pháp vật lý, chiếu tia laser được
chỉ định khi ấu trùng được nhìn thấy trong mắt. U hạt có thể được điều trị bằng

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


12

áp lạnh.
Điều trị bệnh nhân thể thần kinh bao gồm sự kết hợp corticosteroids và
DEC, hoặc MBZ hoặc TBZ, hoặc chỉ DFC hoặc TBZ. Kết quả của những
nghiên cứu này không rõ ràng.
Theo dõi sau điều trị
Đối với việc theo dõi sau điều trị (ngoại trừ thể OLM), chỉ số bạch cầu
ái toan có vẻ hữu ích. Trong một thử nghiệm so sánh DEC và MBZ, cả hai đều
giảm số lượng bạch cầu ái toan sau 1 tháng điều trị, trong khi nồng độ IgE
không thay đổi. Việc phát hiện IgG chống Toxocara spp. đặc hiệu bởi ELISA
dường như không hữu ích để theo dõi liệu pháp. Khi so sánh hàm lượng kháng

thể giữa trẻ không được điều trị và trẻ được điều trị, biến động kháng thể chống
IgG Toxocara spp. không bị ảnh hưởng. Ngược lại, nồng độ huyết thanh IgE
chống Toxocara spp. dường như giảm đáng kể sau điều trị nếu nó tăng đáng kể
trước khi điều trị, đặc biệt ở bệnh nhân dị ứng.
1.1.5. Phòng bệnh ấu trùng giun đũa chó/mèo


Hạn chế tối đa tiếp xúc các vật chủ nhạy cảm, các con chó/mèo bị nhiễm
và mơi trường nghi ngờ có bệnh.



Chó/mèo cần tẩy giun bắt đầu từ 2 đến 3 tuần tuổi. Tẩy 2 tuần/ 1 lần
cho đến 12 tuần t̉i. Chó mèo trưởng thành nên tẩy hai lần/năm. Điều
trị chó cái cũng được chỉ định sau mỗi chu kỳ động dục.



Phải có quy trình kiểm tra phân định kỳ và có kế hoạch điều trị cần thiết.



Cấm chó/mèo chạy trong khu vườn chơi, cơng viên hoặc các hộp cát
tơng nơi ở của chó/mèo.



Nhanh chóng loại bỏ các thùng chứa phân chó/mèo.



Giáo dục sức khỏe bởi các bác sĩ thú y, các thầy thuốc, các nhà hoạt
động xã hội và những chủ vật ni để góp phần vào cơng tác dự phịng
và phịng chống bệnh.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


13



Rửa tay sau khi chơi ở nơi có cát và vật ni.

1.2. Tình hình nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo trên thế giới
Nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo (Toxocariasis) ở người được Willder
mô tả lần đầu năm 1950 khi phát hiện ấu trùng của giun trong u hạt võng mạc
(retinal granuloma). Sau đó, bệnh ở người được Beaver mơ tả năm 1952, trên
bệnh nhân có bệnh lý ở gan và phổi. Ấu trùng Toxocara spp. được phát hiện
sau khi giải phẫu tử thi, sinh thiết gan, phổi. Beaver và cộng sự đã chứng minh
có sự hiện diện của ấu trùng giun đũa chó ở người và gọi đó là bệnh “ấu trùng
di chuyển nội tạng”.
Toxocariasis là một trong những bệnh giun sán truyền từ động vật sang
người phổ biến nhất, xuất hiện khắp mọi nơi trên thế giới, không phụ thuộc vào
nông thôn hay thành thị, ngay cả những nước phát triển, như Nhật Bản, Mỹ,
Úc, Pháp, vẫn có khả năng nhiễm và thậm chí nhiều hơn ở một số vùng so với
các quốc gia đang phát triển. Các nghiên cứu nhận thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh do
giun đũa chó/mèo ở vùng nhiệt đới cao hơn do nhiệt độ và độ ẩm thích hợp cho
sự hình thành phơi của trứng.
Đây là bệnh lây truyền từ động vật và truyền qua đất. Nghịch đất hoặc ăn

đất làm tăng nguy cơ nhiễm bệnh, đặc biệt là trẻ em sống ở nhà có chó con chưa
được tẩy giun. Vệ sinh cá nhân kém cũng như ăn rau sống được trồng ở vườn
nhà bị nhiễm bẩn có thể gây nhiễm liều thấp mãn tính. Ít phở biến hơn liên quan
đến tiêu thụ thịt sống của vật chủ chứa, như gà [52], cừu [55] hoặc thỏ [56].
Trong số sinh viên thú y tại Toulouse (Pháp), tỷ lệ huyết thanh dương tính với
Toxocara spp. cao hơn ở những người thường ăn sống gan bê hoặc nấu chưa
chín kỹ so với những người ăn chín [24]. Điều này cho thấy rằng ấu trùng lây
nhiễm có thể giải phóng khỏi mơ động vật trong quá trình tiêu hóa và sau đó
gây bệnh cho người.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


14

Tỷ lệ mắc bệnh giun đũa chó/mèo ở người liên quan trực tiếp với tỷ lệ
nhiễm trùng ở chó/mèo và tập qn thả rơng chó/mèo ở nơi cơng cộng. Bệnh xảy
ra ở mọi lứa t̉i, nhưng trẻ em có nguy cơ mắc bệnh cao hơn người lớn do thói
quen chơi của trẻ và khuynh hướng đưa tay vào miệng, đặc biệt ở những trẻ chậm
phát triển, khơng có sự khác biệt về chủng tộc, bé trai có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn
trẻ gái. Hội chứng ấu trùng di chuyển nội tạng thường xảy ra ở trẻ 1-7 tuổi, trong
khi ấu trùng di chuyển ở mắt hay gặp ở trẻ lớn và trung niên.
Các cuộc điều tra về tỷ lệ nhiễm ở các nước phương Tây thấy rằng từ 25% người trưởng thành khỏe mạnh ở khu vực thành thị dương tính và tỷ lệ này
ở nông thôn là 14,2 - 37% [47].
Ở các nước nhiệt đới tỷ lệ huyết thanh dương tính với Toxocara spp. cao
hơn, cụ thể là 63,2% ở Bali [28], 86% ở trẻ em tại Saint - Lucia, Tây Ấn Độ
[60], và 92,8% ở người lớn ở La Reunion (Lãnh thở nước ngồi của Pháp, Ấn
Độ Dương) [48].
1.3. Tình hình nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo tại Việt Nam
Trước đây, bệnh ấu trùng giun đũa chó/mèo ở người tại Việt Nam chưa

được nghiên cứu nhiều, vì hiểu biết về bệnh này ở nước ta còn hạn chế, thậm chí
ngay cả với các bác sĩ. Hơn nữa, các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và việc
xét nghiệm phân không áp dụng được trong bệnh này do giun không phát triển
được đến giai đoạn trưởng thành và đẻ trứng trong ruột của người. Những năm
gần đây đã có một số nghiên cứu điều tra huyết thanh học (ELISA) ở một số địa
điểm, chủ yếu ở miền Nam và miền Trung - Tây Nguyên.
Năm 1988, tại bệnh viện Nhi đồng II, Thành phố Hồ Chí Minh, Trần Vinh
Hiển gặp một bệnh nhi bị sốt kéo dài, bạch cầu ái toan tăng rất cao. Huyết thanh
của bệnh nhân được gửi sang Pháp xét nghiệm đã xác định là trường hợp nhiễm
ấu trùng giun đũa chó/mèo. Sử dụng kỹ thuật ELISA với kháng nguyên chất tiết
của ấu trùng giun đũa chó/mèo đã phát hiện hàng ngàn người có huyết thanh
dương tính [7].

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


15

Trong một nghiên cứu ở khoa Miễn dịch của Trường Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ huyết thanh dương tính với kháng nguyên giun
đũa chó/mèo trên các bệnh nhân có triệu chứng dị ứng là 46,9%. Trong số bệnh
nhân nghiên cứu có triệu chứng ngứa và phản ứng huyết thanh dương tính với
kháng nguyên giun đũa chó/mèo được điều trị Albendazole 800 mg/ngày trong
21 ngày thì chỉ có 11,3% hết triệu chứng ngứa. Một số báo cáo ca bệnh nhiễm
ấu trùng giun đũa chó/mèo có tởn thương cơ quan nội tạng, tăng bạch cầu ái toan,
tăng IgE và phản ứng huyết thanh đối với kháng nguyên giun đũa chó/mèo.
Một điều tra khảo sát tình hình nhiễm ấu trùng giun đũa chó ở xã Thạnh
Tân, thị xã Tây Ninh năm 2009 cho thấy tỷ lệ huyết thanh dương tính
với Toxocara canis là 20,6% [11].
Theo dõi tình hình nhiễm Toxocara canis trong số cán bộ chiến sĩ công

an nghi ngờ nhiễm ký sinh trùng đến khám và điều trị tại bệnh viện 30 - 4 TP.
HCM, cho các số liệu sau: năm 2011 huyết thanh dương tính với Toxocara spp. là
40/861 (4,6%) trường hợp, năm 2012 tỷ lệ này là 130/1628 (8%) trường hợp [20].
Tại phòng khám của Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Quy Nhơn
trong năm 2009 đã phát hiện 4.652 trường hợp huyết thanh dương tính với giun
đũa chó/mèo. Các trường hợp nhiễm này phân bố rất rộng nhưng chủ yếu là
khu vực miền Trung - Tây Nguyên. Số ca bệnh phát hiện nhiều nhất ở Bình
Định 2.706 ca, tiếp theo là Gia Lai 786 ca, Phú Yên 520 ca, Quảng Ngãi 304
ca, Đăk Lăk 228 ca. Nhóm t̉i từ 15 t̉i trở lên nhiễm chủ ́u với 4.134 ca,
nhóm t̉i nhỏ từ 1 - 4 t̉i chỉ phát hiện có 44 ca. Tuy nhiên, đa số bệnh nhân
đến khám là người lớn, trẻ em rất ít nên khơng thể xác định là nhóm t̉i nhỏ
nhiễm thấp hơn người lớn.
Ở miền Bắc chưa có nhiều báo cáo về tình hình nhiễm ấu trùng giun đũa
chó/mèo ở người. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Quyên tại tỉnh Phú Thọ
cho thấy tỷ lệ huyết thanh dương tính với ấu trùng giun đũa chó/mèo rất cao từ

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


16

72,5 – 87,6% [18]. Tỷ lệ nhiễm giun đũa chó/mèo trên bệnh nhân đến khám và
điều trị tại Bệnh viện 103 là 35% [17].
Như vậy điều tra tại cộng đồng cho thấy tỷ lệ nhiễm giun đũa chó/mèo
tại một số địa phương ở nước ta tương đối cao. Nguyên nhân là ở nước ta
chó/mèo được ni phở biến, thường thả rơng, phân chó gặp ở khắp nơi. Tỷ lệ
chó mẹ ni con nhiễm giun đũa chó tới 73,7%. Một khảo sát tình hình nhiễm
giun trịn đường tiêu hóa ở chó tại một số địa phương tỉnh Thanh Hóa gần đây
cho thấy qua mở khám tỷ lệ chó nhiễm T. canis chiếm từ 10% - 25% và qua xét
nghiệm phân là 22,8% - 40% [15]. Ngoài ra, khảo sát trên 90 mẫu rau sống bán

tại các siêu thị trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh thấy 67,7% số mẫu rau nhiễm
trứng giun đũa chó/mèo [14], số mẫu đất có nhiễm trứng giun đũa chó/mèo thay
đởi từ 5 - 26% [6].
Có thể thấy rằng nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo tương đối phổ biến ở
nước ta, đặc biệt là ở khu vực miền Nam và miền Trung - Tây Nguyên, số liệu
về bệnh này ở các tỉnh miền Bắc cịn rất ít. Hiện nay, một số bệnh viện quan
tâm đến khám, xét nghiệm và điều trị cho bệnh nhân, nhưng chưa đi sâu
nghiên cứu về tình hình dịch tễ, các yếu tố nguy cơ nhiễm bệnh. Các số liệu
này rất cần thiết cho việc kiểm sốt bệnh. Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài
“Thực trạng nhiễm và một số yếu tố liên quan đến nhiễm ấu trùng giun
đũa chó/mèo (Toxocara spp.) của các đối tượng khám tại Bộ môn Ký sinh
trùng – Trường Đại Học Y Hà Nội”.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


17

CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, nguyên liệu, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân đến khám, xét nghiệm tại Bộ môn Ký sinh trùng - Đại học
Y Hà Nội có một số triệu chứng lâm sàng nghi ngờ: mẩn ngứa hay nổi mề đay,
đau bụng, đau đầu, nhức mỏi, kết quả siêu âm hay cắt lớp vi tính (CT) có tởn
thương ở gan.
- Bệnh nhân được giải thích rõ và đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Nguyên liệu nghiên cứu
- Mẫu huyết thanh của các bệnh nhân đến khám tại Bộ môn Ký sinh trùng
- Đại học Y Hà Nội.
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại Bộ môn Ký sinh
trùng - Trường Đại học Y Hà Nội.
- Thời gian nghiên cứu: từ năm 2016 - 2017.
2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.1. Xác định tình hình nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo ở các đối tượng
có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ nhiễm Toxocara spp. đến khám và làm xét
nghiệm tại Bộ môn Ký sinh tùng - Trường đại học Y Hà Nội.
2.2.2. Xác định một số yếu tố liên quan đến nhiễm ấu trùng giun đũa
chó/mèo.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Tổng số 397 bệnh nhân đến khám và làm xét nghiệm ELISA Toxocara
spp. tại Bộ môn Ký sinh trùng - Trường Đại học Y Hà Nội.
- Lấy máu và tách huyết thanh: bệnh nhân được lấy 1ml máu ở tĩnh mạch

LUAN VAN CHAT LUONG download : add