Bệnh lý loãng xương.docx

Rối loạn chuyển hóa xương tiến triển.
Giảm: lượng (chất khống trong xương) và chất (chất lượng và cấu trúc xương) -> giảm sức
bền xương
- Khối lượng xương:
• Mật độ khống của xương (Bone mineral density - BMD)
• Khối lượng xương (Bone mass content - BMC)
- Chất lượng xương:
• Thể tích xương
• Vi cấu trúc xương(chất nền và khống)
• Chu chuyển xương.

Notes:

+ Thiểu xương là giảm khối lượng xương. Hai bệnh chuyển hóa xương làm giảm khối xương: thiểu
xương và nhuyễn xương.
+ Trong loãng xương, khối lượng xương giảm, nhưng tỷ lệ chất khống trên chất nền của xương là
bình thường. Loãng xương là hậu quả từ một sự kết hợp của khối lượng xương đỉnh thấp, tăng hủy
xương và giảm tạo xương.
+ Trong nhuyễn xương, tỷ lệ chất khoáng trên chất nền của xương thấp. Nhuyễn xương là do khống
hóa kém, thường là do thiếu hụt vitamin D trầm trọng hoặc chuyển hóa vitamin D bất thường. Nhuyễn
xương có thể do các rối loạn gây cản trở hấp thu vitamin D (ví dụ:, bệnh celiac) và bởi một số loại
thuốc (ví dụ, phenytoin, phenobarbital). Nồng độ vitamin D ln thấp -> nghi ngờ nhuyễn xương
+ Hai rối loạn có thể cùng tồn tại, và biểu hiện lâm sàng tương tự; hơn nữa, thiếu vitamin D từ nhẹ
đến vừa có thể xảy ra ở bệnh loãng xương.
+ Phân biệt bằng sinh thiết xương đánh dấu bằng tetracycline.

Phân loại:
Loãng xương nguyên phát:
* Sau mãn kinh (loãng xương nguyên phát type 1)

Thiếu hụt estrogen -> xương nhạy với PTH -> giảm tiết PTH, 1,25-dihydroxy vitD ->

giảm hấp thu Ca => mất xương bè, gãy đốt sống và gãy colles

* Người già (loãng xương nguyên phát type 2)
+ Thường sau 70 tuổi.
+ Giảm tạo xương, giảm 1,25 dihydroxy vitD/thận -> giảm hấp thu Ca, tăng PTH.
+ Mất xương vỏ và xương bè -> nguy cơ gãy xương dài, cổ xương đùi và xương cột
sống.

Loãng xương thứ phát:
+ Mọi lứa tuổi, giới


+ Hậu quả của bệnh lý hay tình trạng mất xương.

Yếu tố nguy cơ
•
•
•
•
•
•

Kém phát triển thể chất, dinh dưỡng kém, chế độ ăn -> Khối lượng khoáng chất đỉnh
của xương thấp.
Tiền gia đình lỗng xương
Ít hoạt động thể lực, bất động lâu ngày
Thói quen rượu, bia, thuốc lá,... tăng thải Ca qua thận và giảm hấp thu Ca đường tiêu hóa
Bệnh lý ảnh hưởng chu chuyển xương
Thuốc: corticoides, chống động kinh, insulin, heparin,...

Lâm sàng
Diễn tiến âm thầm, không lâm sàng đặc trưng, biểu hiện/biến chứng.
• Đau xương, đau lưng cấp-mạn: không lan, tăng khi chịu lực, ấn điểm đau chói.
• Biến dạng cột sống
• Đau ngực, khó thở, chậm tiêu… do biến dạng lồng ngực, thân đốt sống
• Gãy xương: thường đầu dưới xương quay, cổ xương đùi, các đốt sống (lưng-thắt
lưng); sau chấn thương nhẹ hoặc tự nhiên.

Cận lâm sàng
Xray quy ước:
• Đốt sống tăng thấu quang
• Biến dạng thân đốt sống (xẹp, lún)
• Giảm độ dày thân xương dài (ống tủy rộng)
• Chỉ quan sát được khi khối lượng xương mất ≥30%. -> xray không dùng để chẩn đoán
sớm
Đo khối lượng xương (BMD) bằng phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép
(Dual energy X Ray Absorptiometry - DXA)
• Ở vị trí trung tâm: vùng hơng, cột sống thắt lưng (trung bình L1-4), (đầu dưới xương
quay) -> chẩn đoán xác định, mức độ, nguy cơ gãy xương và theo dõi điều trị.
• Ngoại vi (DXA, siêu âm): gót chân, ngón tay -> tầm sốt
• Khuyến cáo ở bệnh nhân:
•
Tất cả phụ nữ ≥ 65 tuổi
•
Phụ nữ từ tuổi mãn kinh đến 65 tuổi có các yếu tố nguy cơ
•
Bệnh nhân ở mọi độ tuổi bị gãy xương do lỗng xương
•
Bệnh nhân có bằng chứng hình ảnh về mật độ chất khoáng xương giảm hoặc xẹp đốt
sống khơng triệu chứng phát hiện tình cờ trên hình ảnh

•
Bệnh nhân có nguy cơ lỗng xương thứ phát.
CT scan, MRI -> đánh giá khối lượng xương (sp cột sống, cổ xương đùi)
Định lượng dấu ấn tạo-hủy xương: đánh giá đáp ứng điều trị.


•
•
•
•

Amino terminal telopeptide NTX
Procollagen type 1 N-terminal propeptide PINP
Procollagen type 1 C-terminal propeptide PICP
Carboxy Terminal telopeptide CTX

Khác:
• Ca máu, Mg và P
•
Nồng độ 25 OH vitamin D
•
Các xét nghiệm chức năng gan, bao gồm phosphatase kiềm (trong trường hợp giảm
phospho máu)
•
Nồng độ intact PTH (để chẩn đốn cường cận giáp)
•
Testosterone máu ở nam giới (để chẩn đốn suy sinh dục)
•
Định lượng canxi và creatinin trong nước tiểu 24 giờ (phát hiện tăng canxi niệu)
• TSH hoặc thyroxine tự do để phát hiện cường giáp, định lượng cortisol tự do trong

nước tiểu
• Cơng thức máu và các xét nghiệm khác để loại trừ ung thư.

Chẩn đoán xác định
* Tiêu chuẩn chẩn đốn lỗng xương của WHO
Đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp DXA.
Mật độ xương (Chỉ số T)
Bình thường

T score > -1

Thiếu xương

-1 ≤ T score ≤ -2.5

Loãng xương

T score ≤ -2.5

Loãng xương nặng

T score ≤ -2.5 + tiền sử/hiện tại có gãy xương

Notes:
Áp dụng cho phụ nữ mãn kinh hoặc nam trên 50 tuổi
• T score: có giá trị tham chiếu (mật độ xương đỉnh độ tuổi 20-30 và độ lệch chuẩn) thùy
thuộc dân tộc.
* Không đo được mật độ xương: chẩn đốn xác định khi có biến chứng gãy xương dựa vào lâm
sàng và x quang, yếu tố nguy cơ…
•

Mơ hình tiên lượng dự báo nguy cơ gãy xương
Mơ hình FRAX WHO:
12 yếu tố nguy cơ:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Tuổi
Cân nặng
Giới tính
Chiều cao
Tiền sử gãy xương
Chỉ số T
Tiền sử gia đình
Hút thuốc
Uống rượu
Viêm khớp dạng thấp
Loãng xương thứ phát
Sử dụng corticoides

=> Tiên lượng xác suất gãy xương trong 10 năm lớn (khớp háng, cột sống, cẳng tay,
xương cánh tay) do loãng xương ở bệnh nhân khơng được điều trị.

Mơ hình NGUYEN vi ện Garvan Australia
5 yếu tố nguy cơ:
•
•
•
•
•

Tuổi
Cân nặng
Tiền sử gãy xương
Tiền sử té ngã
Chỉ số

=> Nguy cơ gãy xuơng trong 5 năm và 10 năm

Phân biệt
•
•

Bất tồn tạo xương/xương thủy tinh (Osteogenesis Imperfecta OI)
Loãng xương thứ phát


Điều trị
* Mục tiêu điều trị loãng xương là bảo vệ khối lượng xương, ngăn ngừa gãy

xương, giảm đau, và duy trì chức năng.
Ph ương ph á p kh ơ ng d ù ng thu ốc (d ự ph ò ng v à đ i ều tr ị):
Chế độ ăn uống: Ca theo nhu cầu, vitamin D
Chế độ sinh hoạt: vận động, tập luyện thể lực, tránh té ngã, tránh yếu tố nguy cơ
Khi có biến dạng cột sống, đeo đai thắt lưng cố định.

Thu ốc đ i ều tr ị lo ã ng x ương:
Chỉ định:
•
•
•

Gãy xương đốt sống hoặc xương vùng hông
T score ≤ -2.5 sau khi đã loại trừ nguyên nhân thứ phát
Phụ nữ sau mãn kinh, nam giới >50 có mật độ xương thấp (thiếu xương) với nguy cơ
tiên lượng gãy cổ xương đùi trong 10 năm >3% hoặc nguy cơ tiên lượng gãy xương bất
kỳ 5 năm >10%/FRAX hoặc GARVAN.

- Thu ốc b ổ sung thay ch ế đ ộ ă n
•
•

Calci: 500-1500mg/d
Vitamin D: 800-1200 UI/d
Calcitriol 0.25-0.5 ug. Chỉ định: bệnh thận lớn tuổi, suy thận/khơng
chuyển hóa được vitamin D.

- Thu ốc ch ống h ủy x ương Giảm hoạt tính tế bào hủy xương
• Nhóm Bisphosphonat: alendronate, ibandronate, risedronate, zoledronic acid…
Ccđ: Phụ nữ có thai và cho con bú, dưới 18 tuổi (tương đối), suy thận GFR <35ml/min.

Tác dụng phụ: đường tiêu hóa (khó nuốt, viêm thực quản, loét dạ dày).
Alendronate (Fosamax) 10mg/d hoặc 70mg/w
Ibandronate 150mg/month
_Uống buổi sáng lúc dạ dày trống, uống kèm nhiều nước; ngồi hoặc đứng sau uống ít
nhất 30min, 60min(ibandronate)
Zoledronic acid 5mg/year TTM ( >15min, bổ sung nước, calci> 1.17umol/l và vitamin D
trước truyền). Giảm các phản ứng phụ sau truyền: acetaminophen.
• Calcitonin: chống hủy xương -> giảm đau, giảm chu chuyển xương
Chỉ định ngắn ngày (2-4w)/mới gãy xương (+đau). Ngưng thuốc khi hết đau.
Xịt qua niêm mạc mũi: 200UI/d
IM/SC: 50-100UI/d


•

Hormon và hormone-like:

- Nhóm thuốc giống hormone sinh dục nữ
Chỉ định: phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ cao hoặc lỗng xương sau mãn kinh.
Raloxifene: (chất điều hịa chọn lọc thụ thể estrogen SERM): 60mg/d uống trong ≤2
years.
- Nhóm hormon sinh dục nam (Androgen) phòng ngừa và điều trị loãng xương nam giới sau
tắt dục: Testosterone.

- Thu ốc t ă ng t ạo x ương
• Parathyroid hormone: rPTH 2 ug/d.
- Thu ốc c ó t á c d ụng k é p tăng tạo xương + ức chế hủy xương
•

Strontium ranelate: 2g/d uống trước khi ngủ, sau bữa ăn 2h.

Chỉ định: khi chống chỉ định hoặc không dung nạp bisphosphonate.
•
•
•

Thu ốc kh á c
Thuốc ức chế osteocalcin Menatetrenone (vitamin K2)
Thuốc tăng đồng hóa Deca Durabolin, Durabolin. -> tăng cường hoạt tính tạo cốt
bào.

Kháng th ể đ ơn d ị ng kh á ng RANKL: Denosumab

Thu ốc đ i ều tr ị tri ệu ch ứng:
•
•
•

Đau: Calcitonin và các thuốc giảm đau theo bậc (NSAIDs, thuốc giảm đau bậc 2), thuốc
giãn cơ…
Chèn rễ thần kinh liên sườn: nẹp thắt lưng, điều chỉnh tư thế, thuốc giảm đau thần
kinh, vitamin B…
+Vật lý trị liệu

Theo dõi
Thời gian điều trị 3-5 năm (tùy mức độ) -> đánh giá lại, định hướng điều trị tiếp.
• Dấu ấn chu chuyển xương
• Đo khối lượng xương phương pháp DXA: Bệnh nhân đang điều trị bằng uống
bisphosphonat:
Thường thì chụp lại DXA sau 2-3 năm điều trị. Việc chụp DXA có thể được lặp

lại thường xuyên hơn 1 năm nếu được bảo đảm về mặt lâm sàng, ví dụ ở bệnh nhân
đang dùng glucocorticoid.
•

•


•

•

Bệnh nhân được điều trị bằng bisphosphonat đường tĩnh mạch: Chụp lại DXA để
theo dõi sau 3 năm điều trị để giúp xác định xem liệu trình điều trị đã đủ hay chưa
hoặc cần đảm bảo một liệu trình điều trị dài hơn.
Bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp đồng hóa: Chụp lại DXA sau khi hồn
thành liệu pháp (2 năm teriparatide hoặc abaloparatide, 1 năm romosozumab) để ghi lại
sự cải thiện mật độ chất khoáng trong xương với liệu pháp đồng hóa và thiết lập
đường cơ sở mới.

=> xác định bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao hơn do đáp ứng chưa tối ưu đối với điều trị.
Những bệnh nhân có mật độ chất khống trong xương thấp hơn đáng kể -> đánh giá xem có
nguyên nhân thứ phát gây mất xương, kém hấp thu thuốc và tn thủ thuốc.

Phịng ngừa lỗng xương
Mục tiêu kép: bảo vệ khối lượng xương và ngăn ngừa gãy xương. Các biện pháp phịng ngừa
được chỉ định cho các đối tượng:
•
•
•
•

•
•

Phụ nữ sau mãn kinh
Nam giới lớn tuổi
Bệnh nhân có thiểu xương
Bệnh nhân dùng glucocorticoid liều cao hoặc dài hạn hoặc thuốc ức chế aromatase
Bệnh nhân lỗng xương
Bệnh nhân có ngun nhân thứ phát gây mất xương

Biện pháp:
•
•
•
•

•

Bổ sung canxi và vitamin D thích hợp
Tập thể dục chịu trọng lượng, phịng ngã
Giảm nguy cơ (ví dụ như tránh hút thuốc và hạn chế rượu)
Thuốc: chỉ định cho những bệnh nhân bị loãng xương hoặc thiểu xương nếu có nguy cơ
gãy xương cao (chỉ số FRAX cao và bệnh nhân dùng glucocorticoid). Thuốc tương tự
thuốc điều trị
Giáo dục bệnh nhân và cộng đồng