Nghiên cứu ứng dụng đo điện thính giác thân não phát hiện giảm thính lực ở trẻ đẻ non tại khoa sơ sinh- Bệnh viện nhi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trẻ sơ sinh đẻ non chiếm tỷ lệ cao trong số trẻ nhập viện tại các khoa/
trung tâm điều trị sơ sinh. Tại khoa sơ sinh bệnh viện nhi trung ương có
khoảng hơn 4000 trẻ nhập viện hàng năm, trong đó số trẻ đẻ non( ĐN) chiếm
khoảng 40%.
Tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh ĐN vẫn còn cao, chiếm 28% số tử vong sơ
sinh (Thống kê của WHO 1998-2000). Trong những thập kỷ gần đây với
nhiều tiến bộ vượt bậc trong y học tỷ lệ tử vong sơ sinh có giảm đáng kể.
Cùng với giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn tật của nhóm trẻ ĐN cũng được cải
thiện rõ rệt nhờ việc theo dõi phát hiện sớm di chứng về thị lực, thính lực và
phát triển tinh thần vận động cho trẻ để có biện pháp can thiệp hiệu quả kịp
thời. Việc theo dõi phát hiện sớm di chứng và can thiệp sớm có ý nghĩa vô
cùng quan trọng trong cải thiện chất lượng cuộc sống cho trẻ, giảm gánh nặng
cho cả gia đình và xã hội.
Ở Việt nam công tác theo dõi phát hiện sớm di chứng cho trẻ đẻ non
vẫn chưa được thực hiện đầy đủ, thống nhất trên toàn quốc và vẫn luôn là một
thách thức lớn cho ngành nhi.
Tại khoa sơ sinh -Bệnh viện nhi trung ương( BVNTW), một trong những
đơn vị điều trị sơ sinh lớn nhất trong cả nước, công tác theo dõi phát hiện sớm di
chứng cho trẻ ĐN luôn là một nhiệm vụ quan trọng. Về theo dõi thị lực, chương
trình phịng chống bệnh võng mạc cho trẻ ĐN đã được thực hiện tốt. Tuy nhiên
khám theo dõi chung định kỳ phát triển tinh thần- vận động và sàng lọc phát hiện
giảm thính lực( GTL) hiện vẫn chưa được thực hiện thường quy và đang đặt ra
những yêu cầu cấp bách. Trung tâm thính học- BVNTW thành lập năm 2009 tạo
điều kiện thuận lợi cho khoa sơ sinh có thể nhanh chóng thực hiện được một trong
những yêu cầu cấp bách trên- sàng lọc GTL.
Trên thế giới, sàng lọc phát hiện GTL cho trẻ sơ sinh được thực hiện
dưới hai hình thức: Sàng lọc cho tồn bộ trẻ sơ sinh hoặc tập trung sàng lọc

2

cho nhóm trẻ nguy cơ cao. Tỷ lệ GTL phát hiện trong chương trình sàng lọc
giảm thính lực sơ sinh( SLGTLSS) được báo cáo ở Mỹ, Anh, Úc dao động từ
0,1- 0,3%. Ở Việt nam, năm 2001, Lê Thị Lan trong nghiên cứu “Khảo sát
tình hình phản ứng thính giác của trẻ sơ sinh Hà Nội” thấy tỷ lệ khiếm thính
là 0,2% nhóm trẻ sơ sinh bình thường và 4% nhóm trẻ sơ sinh có nguy cơ cao
[4]. Nguyễn Thu Thủy( 2005) thực hiện sàng lọc GTL ở 12.202 trẻ sơ sinh tại
Bệnh viện phụ sản Hà nội thấy có 3,4% trẻ sơ sinh có kết quả nghi ngờ GTL
cần được theo dõi đánh giá sau đó. Theo nghiên cứu này nhóm trẻ đẻ non có
nguy cơ rất cao, gấp 9,71 lần so với nhóm trẻ sinh đủ tháng [7]. Nghiên cứu
tại Bệnh viện Hùng Vương( 2005), Nguyễn Thị Bích Thủy và CS thấy tỷ lệ
GTL trẻ sơ sinh là 0,2%, đều ở nhóm trẻ bình thường và khuyến cáo tất cả trẻ
sơ sinh dù trong nhóm trẻ bình thường hay nhóm trẻ có nguy cơ cao đều nên
được khám sàng lọc GTL [6]. Các nghiên cứu này đều sử dụng đo âm ốc tai
kích thích để sàng lọc GTL. Đây là một trong hai phương pháp được sử dụng
phổ biến trên thế giới để sàng lọc GTL
Tuy nhiên, với đối tượng nguy cơ cao như trẻ đẻ non, trẻ nằm tại khoa
điều trị tích cực sơ sinh( NICU) trên 5 ngày, được khuyến cáo sử dụng
phương pháp Đo điện thính giác thân não để sàng lọc, do đo âm ốc tai kích
thích có thể khơng phát hiện được một số trường hợp GTL [38].
Hiện tại ở BVNTW, lần đầu tiên có máy đo điện thính giác thân
não( AABR), bước đầu chúng tôi thực hiện “Nghiên cứu ứng dụng đo điện
thính giác thân não phát hiện giảm thính lực ở trẻ đẻ non tại khoa sơ sinhBệnh viện nhi trung ương", giải quyết yêu cầu cấp bách theo dõi phát hiện và
can thiệp sớm di chứng cho trẻ ĐN, nhất là những trẻ ĐN có nguy cơ cao.
Mục tiêu:
1.

Xác định tỷ lệ nghi ngờ giảm thính lực ở trẻ đẻ non điều trị tại

khoa sơ sinh BVNTW bằng nghiệm pháp đo điện thính giác thân não.
2.

Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nghi ngờ

giảm thính lực ở trẻ đẻ non điều trị tại khoa sơ sinh BVNTW .


3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu, sinh lý cơ quan thính giác
1.1.1 Sơ lược giải phẫu tai:

TAI NGỒI

TAI GIỮA

Tai ngoài (1) truyền âm thanh
trực tiếp vào ống tai (2).

Màng nhĩ (3)
xương búa,
xương đe và
xương bàn đạp
(4) khuếch đại
độ rung

TAI TRONG

Ốc tai (5) biến đổi
năng lượng âm
thành tín hiệu
thần kinh dây
VIII (6) truyền
dẫn tới não.

Cấu tạo của tai gồm:
•

Tai ngồi: Vành tai và ống tai

•

Tai giữa: màng nhĩ, chuỗi xương con

•

Tai trong:ống bán khuyên, ốc tai

Giải phẫu chức năng ốc tai
Ốc tai có dạng xoắn ốc, bên trong có chứa dịch. Ốc tai chia thành ba
thang: thang tiền đình, thang nhĩ, thang giữa. Thang giữa là ống ốc tai( thiết


4

diện ngang hình tam giác). Cạnh trên là màng Reissner bám một đầu vào

mảnh vòng quanh và một đầu vào mảnh xoắn ốc, ngăn ốc tai màng với thang
tiền đình. Cạnh dưới là màng đáy cũng đi từ mảnh xoắn ốc đến mảnh vòng
quanh, ngăn ốc tai màng với thang nhĩ. Cạnh ngồi là mảnh vịng quanh được
lớp vân mạch máu che phủ, nuôi dưỡng ốc tai. Ống ốc tai nằm tựa trên màng
đáy chứa nội dịch, còn thang tiền đình và thang nhĩ chứa ngoại dịch.
Ốc tai phụ trách chức năng nghe. Trên màng đáy là cơ quan Corti, là cơ
quan nhận cảm thính giác. Cơ quan Corti gồm tế bào lông, tế bào đệm và
màng mái. Tế bào lơng có hai loại: tế bào lơng trong chỉ có một dãy ở phía
trong trụ trong, tế bào lơng ngồi có ba dãy ở phía ngồi trụ ngồi. Có khoảng
4.500 tế bào lơng trong và 12.500 tế bào lơng ngồi. Tế bào lơng ngồi có vai
trị chính trong q trình nghe.
1.1.2 Thần kinh thính giác
Thần kinh thính giác( dây thần kinh sọ não số VIII) có hai phần: tiền
đình và ốc tai. Dây thần kinh ốc tai được dẫn truyền từ ốc tai đến vỏ não
Tại ốc tai, các sợi của dây thần kinh ốc tai bắt nguồn từ xung quanh tế
bào lông, tập trung vào các hạch Corti hay hạch xoắn ốc nằm trong ống xoắn
Rosenthan. Dây thần kinh ốc tai có hai thành phần. Phần li tâm( khoảng 500
sợi thần kinh) đi tới cơ quan ốc tai. Phần hướng tâm( khoảng 25.000 sợi thần
kinh) tạo thành dây ốc tai hợp với dây tiền đình tạo thành thần kinh thính giác
đi vào trong tận cùng ở hai nhân ốc bụng và ốc lưng nhận các xung động từ tế
bào lơng ngồi của ốc tai.
Từ hai nhân này cho những sợi đi lên tạo nên liềm bên và thể hang rồi
dừng lại ở củ não dưới và thể gối giữa. Từ thể gối giữa cho sợi đi tiếp đến vỏ
não tận cùng ở trung tâm thính giác( mặt trên của hồi thái dương lên). Từ củ


5

não cho các sợi đi xuống tạo bó mái hành và mái gai dừng lại ở nhân dây vận
động thần kinh sọ hoặc sừng trước tủy sống.

1.1.3 Sinh lý nghe
Mỗi phần của tai có nhiệm vụ riêng khi ta nghe thấy âm thanh. Một tai
bình thường sẽ dẫn truyền âm thanh theo một hệ thống mà mỗi phần của tai
đóng một vai trò quan trọng nhất định.
1.1.3.1 Dẫn truyền âm thanh
Bộ phận dẫn truyền âm thanh gồm tai ngoài và tai giữa.

•

Tai ngồi tiếp nhận âm thanh, cộng hưởng âm thanh và dẫn truyền âm

thanh qua ống tai gây rung động màng nhĩ đến tai giữa.

•

Tai giữa truyền âm thanh từ màng nhĩ( nhờ chuyển động cơ học của chuỗi

xương con) vào tai trong( chuyển từ mơi trường khí sang mơi trường lỏng).
Q trình này làm cộng hưởng âm thanh từ mơi trường so với bên trong nhờ:

•

Tăng diện tích tiếp xúc âm thanh do sự lồi lõm của vành tai.

•

Ống tai cộng hưởng khi âm thanh đi qua nó.

•

Hịm nhĩ.

1.1.3.2 Tiếp nhận và hiểu âm thanh
Bộ phận tiếp nhận âm thanh gồm tai trong, đường thần kinh, trung khu
thần kinh( hành não, cầu não, củ não sinh tư, vỏ não)
•

Tai trong: Các dao động âm thanh là các dao động vật lý nhờ chuyển

động cơ học của chuỗi xương con vào tai trong làm chuyển động dịch trong
ốc tai, tác động làm màng đáy rung động và cơ quan Corti cũng rung động
theo. Khi cơ quan Corti rung động thì tế bào lơng sẽ ma sát vào màng mái làm
cho tế bào lơng ngồi bị ngả ra trước, ngả ra sau, bị kéo căng, bị đè nén liên


6

tục. Những thay đổi cơ học này sẽ tác động đến điện sinh học của tế bào lơng
ngồi tạo ra xung động điện sinh vật làm cho âm thanh lúc đầu ở dạng năng
lượng cơ học chuyển dạng thành năng lượng thần kinh.
•

Thần kinh thính giác: tiếp nhận âm thanh ở dạng năng lượng thần kinh và

truyền lên vỏ não.
•

Nhân ốc( vùng hành cầu não), thể gối trong( gọi là trung khu thính giác

dưới vỏ) có tác dụng nhận biết âm thanh vào.

•

Thùy thái dương có trung khu thính giác của vỏ não( vùng ghi nhớ âm

thanh) với vai trò hiểu âm thanh. Âm thanh được đưa lên vỏ não dưới dạng
mật mã. Tại trung khu thính giác của vỏ não nó được giải mã và ghi nhớ. Nhờ
đó, chúng ta mới có thể phân biệt được cường độ, âm sắc, âm tần, phân biệt
được tiếng động- tiếng nói, nhận biết được giọng người quen- người lạ, giọng
vui- giọng buồn...
1.1.3.3 Một số khái niệm về thính học
•

Âm thanh được thay đổi theo áp lực và nhận biết được bởi người có khả

năng nghe bình thường như là một tiếng ồn đặc biệt. Mỗi âm thanh được xác
định bằng hai chỉ số:
 Tần số: Được đo bằng Hertz( Hz).
Người bình thường nghe được ở tần số 32- 32.000 Hz
 Cường độ: Được đo bằng decibels( dB)
Ngưỡng nghe của người bình thường từ -10 đến 25 dB
Nói thầm: 25 dB
Nói chuyện bình thường: 50-60 dB
Chói tai: > 90dB
Gây đau: 110 dB( nếu nghe liên tục có thể gây GTL)


7

Bản chất âm thanh của lời nói: Trong giao tiếp, các âm thanh ở dạng
sóng hài (kết quả của sự hài âm, pha trộn của nhiều sóng âm có tần số và

cường độ khác nhau). Đặc biệt, lời nói của con người là sóng hài. Do vậy có
thể có hiện tượng một người nghe được đơn âm nhưng lại khó khăn khi nghe
hiểu nói.
1.2 Một số khái niệm liên quan đến GTL
1.2.1 Định nghĩa GTL:
Theo chương trình quốc gia sàng lọc GTL SS- Mỹ: " GTL là mất khả năng
nghe một hoặc cả hai tai ở cường độ 30-40dB trở lên và ở tần số từ 5004.000Hz, là vùng quan trọng đối với nhận biết ngôn ngữ và hiểu ngôn ngữ"
[46]
1.2.2 Phân loại GTL
Trên thế giới có nhiều cách phân loại GTL
1.2.2.1 Phân loại theo kiểu GTL [9]
•

GTL dẫn truyền: do có sự cản trở việc dẫn truyền xung động âm thanh

do bị tật hoặc bệnh( có dáy tai, viêm tai giữa cấp tính, u, sẹo bỏng, dị tật bẩm
sinh...) ở tai ngoài và tai giữa. Thường GTL mức độ nhẹ.
•

GTL tiếp nhận: có sự gián đoạn trong q trình các xung thần kinh được

dẫn tới vỏ não.
 GTL do tổn thương tế bào thính giác ở ốc tai
 GTL do tổn thương dây thần kinh ở ốc tai. Có thể GTL từ mức độ nhẹ
đến sâu. Thường chỉ mất thính lực ở một vài dải tần số nhất định,
khơng phải là tất cả.
 GTL trung ương: do tổn thương dây VIII, nhân dây VIII hoặc tế bào
của hệ thần kinh trung ương gây điếc sâu.
•

GTL hỗn hợp: do dẫn truyền và tiếp nhận. Thường là điếc sâu.


8

1.2.2.2 Phân loại theo mức độ GTL
• GTL mức độ nhẹ: ngưỡng nghe 20-40 dB, có thể khơng nghe được tiếng thì
thầm, vẫn có thể giao tiếp tốt nếu khơng bị phân tán bởi mơi trường ồn ào hoặc
nhìn những chỉ dẫn từ phía người nói. Có thể là ngun nhân làm khó khăn học
ngơn ngữ, giao tiếp có lời và học nói chung. Có thể cần máy trợ thính.
• GTL mức độ trung bình: ngưỡng nghe 40- 60 dB, khơng nghe được
tiếng thì thầm, có thể nghe thấy tiếng la hét. Khó khăn học ngơn ngữ, giao
tiếp có lời. Cần máy trợ thính.
• GTL mức độ nặng: ngưỡng nghe 60- 80 dB, khơng nghe được tiếng nói
chuyện bình thường, có thể nghe thấy tiếng la hét giống như tiếng nói thầm.
Khó khăn học ngơn ngữ, giao tiếp có lời. Rất cần máy trợ thính.
• GTL mức độ điếc sâu: ngưỡng nghe > 80 dB, không nghe được tiếng la
hét. Rất khó khăn học ngơn ngữ, nói và học các kỹ năng khác kể cả khi dùng
máy trợ thính. Có thể cần cấy ốc tai điện tử.
1.2.2.3 Phân loại theo vị trí tai bị tổn thương
•

GTL một bên tai

•

GTL cả hai tai

1.2.2.4 Phân loại GTL theo sự liên quan đến ngơn ngữ
• GTL trước khi có ngơn ngữ: ở trẻ nhỏ, rất khó khăn để trẻ phát triển kỹ

năng ngơn ngữ và kỹ năng nói
• GTL sau khi có ngơn ngữ: ở trẻ lớn và người lớn
1.3 Cơ sở của việc sàng lọc GTL
• Tần suất xuất hiện GTL cao

Giảm thính lực
Xơ nang tụy


9

Suy giáp trạng
Bệnh huyết sắc tố
Theo báo cáo ở Mỹ, Úc, các nước châu Âu, tần suất xuất hiện GTL 1-3/
1000.
• Phát hiện sớm GTL có ý nghĩa vơ cùng quan trọng.
Thính giác là một trong những giác quan quan trọng hàng đầu để giao
tiếp với thế giới. Trẻ nhỏ sử dụng khả năng nghe để phát triển các kỹ năng
ngôn ngữ ngay từ khi mới chào đời, bắt đầu từ những âm thanh đầu tiên của
cuộc sống.
GTL ở trẻ khiến cho việc giao tiếp với thế giới và phát triển ngôn ngữ ở
trẻ bị cản trở. Những tế bào não chịu trách nhiệm về sự hiểu biết ngôn ngữ bắt
đầu liên kết với nhau vào những tháng đầu tiên trong đời, vì vậy nếu khơng
nghe được tiếng nói trong giai đoạn này, các tế bào não sẽ không được kích
thích, dẫn tới khả năng ngơn ngữ của trẻ sẽ khơng phát triển hoặc phát triển
khơng hồn chỉnh, đó là lý do những trẻ nghe kém thường đi kèm thêm một
tật khác là câm do không tiếp xúc được với âm thanh để học nói.
Ảnh hưởng của GTL đến sự phát triển của trẻ phụ thuộc rất lớn vào lứa
tuổi mắc bệnh. Chính vì vậy những ảnh hưởng này sẽ được khắc phục nếu trẻ
được phát hiện và can thiệp kịp thời để giúp hỗ trợ khả năng nghe và cơ hội

phát triển ngơn ngữ, học tập như trẻ bình thường. Trong nghiên cứu của C.
Yoshinaga- Itano những trẻ được phát hiện trước 6 tháng tuổi có chỉ số phát
triển ngơn ngữ trong giới hạn bình thường [14], theo dõi lâu dài cho thấy
những trẻ này tiếp tục có sự phát triển bình thường trong những năm đi học.
Cũng nghiên cứu của tác giả này( 2000) những trẻ được xác định mất thính
lực nặng, vừa, nhẹ trước 6 tháng tuổi đạt được khả năng nói trong phạm vi


10

bình thường lúc 60 tháng tuổi, trẻ có mức độ mất thính lực nhẹ hơn có khả
năng nói dễ hiểu lúc 31 tháng tuổi [17].
Ngược lại, việc phát hiện muộn có thể dẫn đến tình trạng chậm phát
triển về ngơn ngữ, trí tuệ trầm trọng, biến trẻ thành tàn tật vĩnh viễn.
• Sàng lọc GTL có thể thực hiện được
Các chương trình sàng lọc GTL đã được nghiên cứu và hiện nay đã có
hướng dẫn cụ thể, chuyên nghiệp. Việc thực hiện chương trình này cũng
khơng khó khăn. Các thiết bị sử dụng cho chương trình sàng lọc( được đề cập
trong phần sau) hiện cũng sẵn có, đáng tin cậy và dễ sử dụng.
Chính vì vậy, ở một số nước phát triển, việc khám sàng lọc về thính lực
được làm thường quy ngay sau khi sinh, chương trình phát hiện và can thiệp
sớm trẻ khiếm thính đã trở thành chương trình quốc gia, như tại Mỹ (1990),
Úc (1990), Hàn quốc (1994), Thái Lan (1995), Singapor (1999)…
1.4 Lịch sử nghiên cứu sàng lọc GTL cho trẻ sơ sinh
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Hội nghị quốc tế về SLGTL SS ở Ý( 2002) một số tác giả trên thế giới
công bố tỷ lệ GTL ở trẻ SS là 3% ở Cuba và Nam Mỹ, 0,3% ở Canada, Mỹ,
Đức, Pháp, Anh. Theo thông báo của Hiệp hội nhi khoa Mỹ năm 1999, ước
tính có khoảng 0,2- 0,3% số trẻ sơ sinh khỏe mạnh và 2- 4% số trẻ sơ sinh
điều trị tại NICU có tình trạng GTL nặng [8]. Số liệu từ chương trình

SLGTLSS tại Rhode Island, Colorado và Texas cho thấy 2-4 trong 1000 trẻ
SS có GTL [37],[34],[39]. Nghiên cứu của Connolly và CS( 2005) thấy tỷ lệ
GTL là 1/811 ở nhóm trẻ SS khơng có yếu tố nguy cơ và 1/75 ở nhóm trẻ SS
có yếu tố nguy cơ [26]. Số liệu tỷ lệ GTL ở trẻ SS tiếp tục có những thay đổi
do có thêm ngày càng nhiều số liệu từ chương trình sàng lọc GTL SS tồn


11

bộ. Trước khi có chương trình SLGTL SS tồn bộ chỉ những trẻ SS có nguy
cơ GTL cao mới được kiểm tra.
Ở Mỹ, theo khuyến cáo từ Hội nghị quốc gia về giáo dục khiếm thính
năm 1967 những trẻ SS thuộc đối tượng nguy cơ cao được theo dõi để kiểm
tra phát hiện GTL [28]. Năm 1990 Ủy ban hợp nhất về Thính lực trẻ
em(JCIH)

đã khuyến cáo rằng trẻ sơ sinh nguy cơ cao cần được sàng lọc

trước khi xuất viện và trong vòng 3 tháng sau khi sinh [21]. Nhưng kết quả
nghiên cứu năm 1990 cho thấytình trạng GTL trẻ em được phát hiện ở lứa
tuổi còn muộn, 24-30 tháng. Do đó đến năm 1993 Viện Sức khỏe quốc gia
(NIH) đặt chiến lược đến năm 2000 không chỉ trẻ SS có nguy cơ cao GTL mà
tất cả trẻ sơ sinh cần được sàng lọcGTL trước khi xuất viện [31]. Đến năm
1999 Hiệp hội Nhi khoa Mỹ thông qua qui trình thống nhất về sàng lọc GTL
sơ sinh tồn bộ, phát hiện GTL trước 3 tháng tuổi, bắt đầu can thiệp trước 6
tháng tuổi [8]. Chương trình sàng lọc GTL SS toàn bộ ngày càng được phát
triển và ứng dụng rộng rãi trên toàn nước Mỹ( Áp dụng bắt buộc ở 46 bang,
tự nguyện ở 4 bang). Nhờ đó tỷ lệ trẻ SS được sàng lọc GTL đã tăng lên đáng
kể, từ 22% năm 1999 hiện nay lên đến 97%.
Cũng như ở Mỹ, nhiều nghiên cứu về GTL cho trẻ SS được thực hiện

và chương trình sàng lọc GTL SS toàn bộ ngày càng được phát triển và ứng
dụng rộng rãi trên toàn thế giới, đặc biệt là các nước phát triển. Ở các nước
châu Âu chương trình sàng lọc GTL SS toàn bộ bắt đầu thực hiện năm 1988,
ở Úc là năm 2001[10]. Một nghiên cứu về tình hình thực hiện chương trình
sàng lọc GTL SS tồn bộ ở 46 nước trên thế giới gồm cả Bắc Mỹ, châu Âu,
châu Á, Trung Đông và châu Phi cho thấy ở 21 nước đã có số liệu của
chương trình sàng lọc GTL SS toàn bộ của quốc gia, tỷ lệ trẻ SS được sàng
lọc trung bình là 46%, ở 32 nước số liệu của chương trình sàng lọc GTL SS


12

tồn bộ mới chỉ có ở từng địa phương hoặc từng vùng tỷ lệ trẻ SS được sàng
lọc trung bình là 64 %.
Tại Tây Ban Nha, Trinnidad Ramos G. sàng lọc cho 7153 trẻ SS phát
hiện trong số trẻ có yếu tố nguy cơ có 1,8% điếc sâu và 7,59% giảm thính lực
ở các mức độ khác nhau [19]
Eden D.(2000) sàng lọc GTL cho 564 trẻ SS bằng đo ABR cho thấy 14
trẻ có kết quả sàng lọc refer( 2,5%) [18]
Tại Berlin- Đức, nghiên cứu của Frichk- Kramer U.( 2000) trên 1062
trẻ SS bằng OAE thấy 128 trẻ( 8%) có kết quả " refer" [42]
Ở châu Á, Singapore cũng đã có chương trình sàng lọc GTL SS từ năm
1999, phát hiện tỷ lệ GTL ở trẻ SS là 0,1% [36]
Sun J.H.( 2003) đo điện thính giác thân não cho 248 trẻ SS được can
thiệp hồi sức sơ sinh tại Thượng Hải thấy 29,03% có GTL, trong đó 3 trẻ GTL
mức độ nặng [20]
Tại Đài Loan, chương trình sàng lọc GTL SS toàn bộ đã được nghiên
cứu thực hiện năm 1998, sàng lọc 6.765 trẻ SS bằng test OAE ngay trước khi
ra viện cho kết quả 1/752 trẻ có GTL [12]
Nhật Bản cũng đã thực hiện chương trình sàng lọc GTL SS tồn bộ và

đã có kết quả tốt, dù vẫn cịn có những khó khăn nhất định trong việc theo dõi
do tập quán của người dân thường về quê sinh con. Từ năm 2001- 2005 đã có
50.000 trẻ SS được sàng lọc GTL. Ở Okayama tỷ lệ trẻ SS được sàng lọc
GTL rất cao 95%.
Chương trình sàng lọc GTL cho trẻ SS có ý nghĩa vơ cùng quan trọng
để phát hiện và can thiệp sớm GTL. Hiện nay phát hiện sớm được định nghĩa
là chẩn đoán được cho trẻ trước 3 tháng tuổi và can thiệp sớm trước 6 tháng
tuổi. Mặc dù có một số nghiên cứu cho thấy vai trò quan trọng của việc phát
hiện và can thiệp sớm GTL như các nghiên cứu của White và White( 1987),


13

Apuzz và Yoshinaga- Itano( 1995), Robinshaw( 1995)[24],[25],[30], nhưng
chính nghiên cứu của Yoshinaga- Itano( 1998) thực hiện tại Trường Đại học
Colorado mới thực sự khẳng định được ý nghĩa quan trọng của phát hiện và
can thiệp sớm GTL trước 6 tháng tuổi[15],[16]:
• Trẻ có GTL được phát hiện và can thiệp sớm trước 6 tháng tuổi có chỉ số
phát triển ngơn ngữ nhận thức, ngôn ngữ biểu đạt và ngôn ngữ chung cao
hơn đáng kể so với trẻ được phát hiện và can thiệp ở các giai đoạn 7-12,
13-18, 19-24 và 25-34 tháng tuổi
• Sự khác biệt này khơng phụ thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc, cộng đồng,
mức độ GTL, trình độ kinh tế xã hội, có hoặc khơng kèm theo các tàn tật
khác
• Khơng thấy có sự khác biệt đáng kể nào về khả năng ngơn ngữ ở trẻ có
GTL được phát hiện và can thiệp ở các giai đoạn khác nhau sau 6 tháng
tuổi.
Như vậy với rất nhiều các nghiên cứu trên toàn thế giới đã khẳng định
rõ ràng sự cần thiết của chương trình sàng lọc GTL cho trẻ SS để có phát hiện
và can thiệp sớm.

1.4.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt nam
Ở Việt nam GTL mới được chú ý đến gần đây. Chưa có nhiều nghiên
cứu về tình hình GTL ở trẻ em, đặc biệt cịn ít các nghiên cứu sàng lọc GTL
SS giúp cho chẩn đoán và can thiệp sớm GTL.
Năm 2001, tác giả Lê Thị Lan nghiên cứu phản ứng thính giác cho 900
trẻ sơ sinh có nguy cơ cao tại bệnh viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ em bằng chuông
tự tạo. Kết quả cho thấy tỉ lệ không đáp ứng với âm thanh ở trẻ sơ sinh có
nguy cơ cao là 0.44%[4].


14

Tác giả Phạm Thị Cơi và cộng sự (2001) đã xác định vai trò của
nghiệm pháp đo âm phát ốc tai kích thích trong đánh giá thính giác tại cộng
đồng khi nghiên cứu 823 trẻ dưới 5 tuổi chọn ngẫu nhiên thấy 4,87% cho kết
quả nghi ngờ giảm thính lực cần phải kiểm tra lại và đặc biệt tất cả đối tượng
câm điếc bẩm sinh đều có kết quả nghi ngờ giảm thính lực ở cả hai tai [1].
Tác giả Nguyễn Thị Bích Thủy hướng dẫn cha mẹ phát hiện điếc sớm ở
trẻ nhũ nhi bằng giọng nói. Những trẻ khơng có phản ứng hoặc phản ứng
khơng rõ ràng được khuyến cáo đến khám tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng thành
phố Hồ Chí Minh để chẩn đốn xác định và chỉ định đeo máy trợ thính trước
6 tháng tuổi [5].
Năm 2002, nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thu Hà ở 700 trẻ bại não
thấy có 21% nghi ngờ GTL bằng đo âm ốc tai kích thích [2]
Tác giả Nguyễn Thu Thủy (2005) nghiên cứu sàng lọc GTL ở 12.202
trẻ sơ sinh ra tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội bằng đo âm ốc tai kích thích
(OAE) thấy có 413 (3,4%)trẻ sơ sinh có kết quả âm tính (reffer). Trong đó,
15/110 (13,6%) có đo OAE lần 2 âm tính và 2/7 trẻ được đo điện thính giác
thân não( ABR) xác định GTL. Theo nghiên cứu này nhóm trẻ đẻ non có
nguy cơ rất cao, gấp 9,71 lần so với nhóm trẻ sinh đủ tháng. Hạn chế của

nghiên cứu là chỉ có 27% số trẻ có kết quả OAE lần 1 âm tính quay lại theo
dõi đo OAE lần 2 và chỉ có 7/15 trẻ có kết quả OAE 2 lần âm tính được đo
ABR xác định [7].
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Bích Thủy và CS( 2005) ở Bệnh
viện Hùng Vương, TP Hồ Chí Minh, sử dụng test OAE sàng lọc GTL cho
1037 trẻ SS phát hiện tỷ lệ GTL là 0,2% và những trẻ được phát hiện GTL
đều ở nhóm trẻ SS khỏe mạnh [6].
Năm 2009, tác giả Trần Thị Thu Hà sàng lọc trẻ SS thuộc 2 huyện Vũ
Thư, Tiền Hải (Thái Bình) phát hiện sớm GTL, đề xuất biện pháp phục hồi


15

chức năng sớm cho trẻ khiếm thính. Trong nghiên cứu này 6571 trẻ SS đã
được sàng lọc GTL bằng test OAE, thấy tỷ lệ GTL là 0,24%, tác giả xác định
được các yếu tố liên quan đến GTL ở trẻ SS tỉnh Thái Bình, xây dựng được
chương trình can thiệp sớm cho trẻ khiếm thính [3].
Hiện tại cũng đang có một nghiên cứu do BVNTW và Chi cục Dân sốSở Y tế Hà nội phối hợp thực hiện " Sàng lọc cộng đồng, phát hiện và can
thiệp sớm trẻ khiếm thính tại Hà nội. Nghiên cứu đang được tiến hành, sàng
lọc GTL cho các trẻ từ 0-6 tuổi, với nhóm trẻ SS được phân ra 2 nhóm nguy
cơ cao và trẻ SS bình thường. Phương tiện sàng lọc được sử dụng là nghiệm
pháp OAE.
Các nghiên cứu đã và đang thực hiện đều sử dụng đo âm ốc tai kích
thích OAE, chưa có nghiên cứu nào ở Việt nam sử dụng nghiệm pháp đo điện
thính giác thân não để sàng lọc.
1.5. Phương pháp và mơ hình sàng lọc GTL
1.5.1. Phương pháp sàng lọc GTL
Đo điện thính giác thân não( ABR), âm ốc ta kích thích( OAE) và điện
thính giác thân não tự động hóa( AABR) là các phương pháp đã và đang được
dùng trong các chương trình sàng lọc GTL cho trẻ SS. Trong vịng 20 năm,

test ABR thơng thường và ABR chẩn đoán là phương tiện tin cậy giúp đánh
giá chức năng từ dây thần kinh số VIII đến thính giác thân não. Sau đó năm
1987 test ABR được cải tiến đưa ra một phương tiện mới là test đo điện thính
giác thân não tự động hóa( AABR) và được sử dụng rộng rãi từ đó đến nay.
Phát minh của David Kemp 1978 tìm ra test đo âm ốc tai OAE- một phương
pháp sàng lọc thay thế và cùng với AABR là hai phương pháp sàng được sử
dụng phổ biến nhất trong các chương trình sàng sọc GTL SS tồn bộ.


16

1.5.1.1 Phương pháp đo âm ốc tai kích thích (Evoked Otoacoustic Emission –
EOAE) [28]
Phương pháp đo OAE được sử dụng để đánh giá sự toàn vẹn của ốc tai
và là phương pháp đo sinh lý đáp ứng của các tế bào lơng ngồi của ốc tai với
các kích thích âm thanh. Đây là test sàng lọc khách quan chức năng trước
thần kinh ốc tai. Để đo OAE, dùng một nút dẻo đặt vào trong ống tai của trẻ
và đầu dò trong nút này sẽ tạo ra một loạt các âm" click" ngắn, dứt khoát với
cường độ dưới 30 dB. Âm này được truyền qua ống tai ngoài, màng nhĩ, chuỗi
xương con vào tai trong gây chuyển động các tế bào lơng ngồi. Sự chuyển động
của các tế bào lơng ngồi của ốc tai gây nên một phản hồi âm thanh truyền
ngược ra ống tai ngoài và được máy thu âm ở nút dẻo ghi lại và phân tích.
Với chức năng tai giữa bình thường, test OAE này đánh giá chức năng
ốc tai ở khoảng tần số âm thanh từ 500- 6000 Hz. Kết quả có đáp ứng với âm
ốc tai kích thích chỉ ra khả năng nhạy cảm âm thanh ở ngưỡng bình thường
đến gần bình thường.
OAE là nghiệm pháp đo độ nhạy cảm thính giác ngoại vi ở tần số đặc
thù, nhanh và có giá trị. Tuy nhiên kết quả của nghiệm pháp cũng bị nhiễu bởi
tiếng ồn tần số thấp, ảnh hưởng bởi dị hình ống tai, dáy tai, dịch trong tai.
OAE không phải là công cụ sàng lọc đầy đủ cho những trẻ có nguy cơ

giảm

thính

lực

do

thần

kinh

trung

ương

(ví

dụ

auditory

neuropathy/dyssynchrony). Trẻ SS điều trị tại khoa điều trị tích cực sơ sinh
hoặc nằm viện trên 5 ngày nên được sàng lọc bằng nghiệm pháp đo điện thính
giác thân não ABR để khơng bỏ sót các trường hợp giảm thính lực do thần
kinh. Chức năng ốc tai thường bình thường trong những trường hợp này do đó
nghiệm pháp OAE thường cho kết quả bình thường.
1.5.1.2 Phương pháp đo điện thính giác thân não tự động( Automated
Auditory brainstem response – AABR) [28]

17

AABR là nghiệm pháp đo điện sinh lý được dùng để đánh giá chức năng
thính giác từ dây thần kinh số VIII đến thính giác thân não. Đo AABR bằng
cách dán các điện cực bề mặt ở vị trí trên trán, xương chũm và mặt sau cổ trẻ.
Kích thích âm thanh " click"( thường đặt ở ngưỡng nghe 35 dB) được đưa vào
tai trẻ qua tai nghe được thiết kế cho trẻ và có khả năng loại bỏ, giảm bớt các
âm nền. Hệ thống AABR so sánh dạng sóng thu được của trẻ với sóng mẫu
được xây dựng từ số liệu ABR bình thường của trẻ. Từ so sánh này máy sẽ tự
động đưa ra kết quả pass/ refer. Hầu hết các máy AABR có trên thị trường đều
có thể sử dụng như công cụ sàng lọc hiệu quả cho trẻ dưới 6 tháng tuổi.
Ý nghĩa của kết quả " PASS "
•

Tại thời điểm sàng lọc, xác suất tín hiệu nhận được giống với tín hiệu

ABR khi đáp ứng âm click tại 35dB lớn hơn 99%- được coi là không nghi
ngờ GTL
•

Khơng cần làm thêm các đánh giá thính học chi tiết tại thời điểm này.

•

Cần theo dõi thính lực và phát triển ngơn ngữ nếu có yếu tố nguy cơ

“PASS” khơng có nghĩa là:
•

Thính lực là hồn tồn bình thường

•

Khơng có vấn đề về thính lực trong tương lai

Ý nghĩa của " REFER"
•

Tại thời điểm sàng lọc, xác suất tín hiệu nhận được giống với tín hiệu

ABR khi đáp ứng âm click tại 35dB ít hơn 99%
•

Gửi ngay trẻ này tới các trung tâm thính lực để kiểm tra chi tiết hơn!

" REFER" không đồng nghĩa với việc


18

•

Trẻ bị điếc

•

Trẻ có GTL

•

Thiết bị đo bị hỏng

•

Người trực tiếp vận hành máy mắc lỗi
Nghiệm pháp AABR cho kết quả đơn giản pass/ refer tự động, vẫn có

thể thực hiện được khi có âm nền. Tuy nhiên nghiệm pháp AABR thiếu các
thông tin tần số đặc thù và cần có thời gian chuẩn bị trước khi thực hiện.
AABR chỉ là kỹ thuật sàng lọc được thiết kế để phát hiện những trẻ cần
được theo dõi GTL. Nghiệm pháp này không thể xác định được mức độ và
loại GTL.
1.5.1.3 Phương pháp đo điện thính giác thân não chẩn đốn( Diagnostic
Auditory brainstem response – AABR) [28]
Nghiệm pháp điện thính giác thân não chẩn đốn khơng được sử dụng
trong các chương trình sàng lọc GTL vì thời gian thực hiện lâu và cần có
chun gia thính học thực hiện nghiệm pháp cũng như đọc kết quả. Cũng như
AABR, ABR chẩn đoán là nghiệm pháp đo điện sinh lý được dùng để đánh
giá chức năng thính giác từ dây thần kinh số VIII đến thính giác thân não là
nghiệm pháp đo điện sinh lý được dùng để đánh giá chức năng thính giác từ
dây thần kinh số VIII đến thính giác thân não. .
Đo ABR bằng cách dán các điện cực bề mặt ở vị trí trên trán và hai
xương chũm. Sóng ABR thu được là đáp ứng với kích thích âm thanh từng
chuỗi nhịp điệu nhanh được dẫn truyền vào tai trẻ qua tai nghe.
Không giống như nghiệm pháp AABR là âm thanh kích thích được đặt
sẵn ở ngưỡng 35dB, trong nghiệm pháp ABR chẩn đốn kích thích âm thanh
ở nhiều cường độ khác nhau để xác định ngưỡng âm thanh thấp nhất có thể

19

gây được đáp ứng. Qua nghiệm pháp ABR chẩn đoán, các chun gia thính
học khơng chỉ xác định được mức độ nặng của GTL mà cịn xác định được
loại GTL(ví dụ GTL dẫn truyền, tiếp nhận hay thần kinh).
ABR chẩn đốn khơng dùng cho sàng lọc GTL mà dược dùng cho q
trình theo dõi chẩn đốn tiếp theo.


20

1.5.2 So sánh hai nghiệm pháp sàng lọc
1.5.2.1 Đánh giá hệ thống thính giác bằng OAE và AABR
Thân não
ALGO sàng lọc tồn bộ đường
nghe

Nghiệm pháp AABR đánh
giá chức năng thính giác từ
tai đến thân não

Nghiệm pháp OAE
chỉ đánh giá được từ
tai ngồi đến ốc tai

Ốc tai

Vị trí đánh giá

OAE

ABR/AABR

Tai ngồi

x

x

Tai giữa

x

x

Tai trong( Ốc tai)

x

x

Dây thần kinh thính giác

x

Thính giác thân não

x