Nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước và sau phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp tại bệnh viện việt đức

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh thuộc nhóm bệnh lý
CSTL nói chung và thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chiếm tỷ lệ
khoảng 66% [35] tổng số đau cột sống thắt lưng. Bệnh chủ yếu xảy ra ở lứa tuổi
từ 20-50, nam mắc nhiều hơn nữ[17].
Cột sống được chia làm ba đoạn : đoạn cổ, đoạn lưng và đoạn thắt lưng
– cùng. Do đặc điểm giải phẫu, chức năng sinh lý của từng đoạn là khác nhau
nên biểu hiện lâm sàng của tổn thương cột sống ở mỗi đoạn đều có những đặc
điểm riêng biệt. Ở đoạn thắt lưng, với vai trị là trụ duy nhất chịu sức nặng
của tồn cơ thể và là đoạn có tầm vận động lớn nhất nên bệnh lý liên quan tới
chấn thương và thoái hoá ở đoạn này cũng thường gặp nhất. Phần lớn thốt vị
đĩa đệm CSTL khơng gây nguy hiểm trực tiếp tới tính mạng người bệnh,
nhưng nếu xử trí chậm có thể gây tàn phế cũng như nhiều biến chứng khác.
Như vậy, tiên lượng của bệnh lý này không những phụ thuộc vào căn nguyên
gây bệnh mà còn phụ thuộc cả vào việc chẩn đoán và điều trị sớm hay muộn.
Phần lớn bệnh lý này cần được giải quyết bằng phẫu thuật khi điều trị nội
khoa sau hai tuần khơng có kết quả.
Tại Việt Nam trước đây việc chẩn đoán căn nguyên và mức độ tổn thương
do thoát vị đĩa đệm cịn rất khó khăn và hạn chế do chỉ dựa vào thăm khám
lâm sàng, chụp X quang thường quy và chụp bao rễ thần kinh với thuốc cản
quang, chụp CLVT,…. Từ khi có máy chụp cộng hưởng từ , việc xác định các
tổn thương trở nên dễ dàng, an toàn và chính xác hơn; nhờ đó có thể phát hiện
các bệnh lý và giải quyết sớm tránh những tổn thương không hồi phục gây tàn
phế cho người bệnh. Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay máy chụp cộng hưởng
từ chỉ có ở các thành phố lớn nên việc phát hiện sớm các tổn thương đốt sống
và đĩa đệm gây hậu quả chèn ép tuỷ vùng chóp cùng hay chùm đi ngựa tại
các tuyến địa phương cũng không phải dễ dàng. Do đó cần có những nghiên
cứu tồn diện hơn khơng những về lâm sàng, X quang thường quy mà còn
bằng phương pháp chụp cộng hưởng từ của bệnh lý này. Cùng với sự phát

2
triển nhanh chóng của các phương pháp chẩn đốn bệnh, các phương pháp
điều trị ngoại khoa cũng có nhiều tiến bộ mới giúp cho việc điều trị đạt kết
quả tốt hơn. Hiên nay, phương pháp phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua lỗ
liên hợp đối với những bệnh nhân TVĐĐ CSTL đã được thực hiện tại khoa
Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức từ tháng 9 năm 2008 thể hiện nhiều
ưu điểm trong điều trị cho bệnh nhân.
Sự phát triển và phối hợp đồng bộ của kỹ thuật CHT và mổ nội soi đã
đem lại những thành công trong chẩn đoán và điều trị sớm bệnh TVĐĐ cột
sống thắt lưng tại bệnh viện Việt Đức. Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hưởng
từ thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước và sau phẫu thuật nội soi qua
lỗ liên hợp tại bệnh viện Việt - Đức” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc diểm hình ảnh cộng hưởng từ thốt vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng trước phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp.
2. Đánh giá một số thay đổi hình ảnh cộng hưởng từ đĩa đệm cột sống thắt
lưng sau phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG.
Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống , đánh số từ L1 đến L5. Các đốt
sống có hình dạng tương tự nhau, mỗi đốt sống gồm hai phần chính: Thân đốt
sống và cung đốt sống. Đường cong ở thắt lưng là đường cong lồi ra trước vì

xuất hiện sau khi sinh nên còn gọi là đường cong thứ cấp.
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu các đốt sống thắt lưng
Hai phần chính của đốt sống : khối xương ở phía trước gọi là thân đốt
sống và vành xương ở phía sau gọi là cung đốt sống.
Thân đốt sống là một khối xương hình trụ dẹt, có hai mặt trên và dưới,
gọi là mặt gian đốt sống. Mặt gian đốt sống hơi lõm hình lịng chảo, được
viền bởi một gờ xương đặc hình nhẫn, gọi là mỏm nhẫn. Các mặt gian đốt
sống tiếp khớp với các đốt sống kề liền trên và dưới qua đĩa gian đốt sống hay
đĩa đệm. Mặt trước thân đốt sống lồt ra trước, có một vài lỗ nhỏ để các tiểu tĩnh
mạch đi qua. Mặt sau thân đốt sống hơi lõm, tạo nên thành trước của ống sống;
Ở mặt này có các lỗ để các tĩnh mạch và động mạch nuôi xương đi qua. Thân
đốt sống có chiều ngang lớn hơn chiều trước sau. Thân đốt sống thắt lưng L5
to nhất, phía trước dày hơn phía sau.
Cung đốt sống ở phía sau thân đốt, gồm một đôi cuống, hai mảnh và
bảy mỏm.
- Cuống đốt sống là hai mỏm xương dày từ hai rìa bên trên mặt sau
thân chạy ra sau, giới hạn nên thành bên ống sống. Bờ trên cuống cung đốt
sống có một khuyết lõm hướng lên trên gọi là khuyết sống trên, còn bờ dưới
có một khuyết lõm xuống dưới. Khi hai đốt sống khớp với nhau, khuyết sống
dưới của đốt sống trên hợp với khuyết sống trên của đốt sống dưới tạo nên lỗ
ghép để các thần kinh sống và mạch máu đi qua


4
- Mảnh đốt sống: Có hai mảnh đi từ đầu cuối của hai cuống hướng ra
sau, vào trong, hợp với nhau trên đường giữa nơi bắt đầu của mỏm gai sau.
Mảnh đốt sống là một tấm xương dẹt, là giới hạn sau của ống sống
Các mỏm: Bao gồm 7 mỏm; hai mỏm ngang đi sang hai bên từ chỗ tiếp
nối giữa cuống và mảnh đốt sống, là nơi bám của các cơ và dây chằng giúp
cho các động tác quay và nghiêng sang hai bên của cột sống; Hai mỏm khớp

trên chạy lên trên, có mặt khớp quay ra sau; Hai mỏm khớp dưới chạy xuống
dưới, có mặt khớp quay ra trước; Mặt khớp của mỏm khớp trên hơi lõm và
hướng vào trong, ra sau. Mỏm khớp dưới có mặt khớp hơi lồi, hướng ra ngoài
và ra trước.Một mỏm gai sau, chạy ra sau và xuống dưới. Tuỳ theo mỗi đoạn
cột sống, mỏm gai sau thay đổi về hình dạng, kích thước và hướng nằm, giúp
cho việc giới hạn các cử động của cột sống. Đốt thắt lưng L1 có mỏm ngang
kém phát triển so với mỏm ngang của các đốt sống thắt lưng khác. Đốt sống
thắt lưng L5 có mỏm ngang to nhất và dính vào tồn bộ mặt ngoài của cuống
tạo thành một khối.
1.1.2. Giải phẫu đĩa đệm cột sống thắt lưng:
Cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm chính thức và hai đĩa đệm chuyển tiếp,
từ cột sống ngực sang thắt lưng và từ cột sống thắt lưng sang cột sống cùng. So
với các đoạn khác, đĩa đệm cột sống thắt lưng có chiều cao lớn nhất, đặc biệt là
đĩa đệm L4 – L5. [39], [71]. Chiều cao đĩa đệm thay đổi tuỳ theo từng đoạn cột
sống, nói chung tăng dần từ trên xuống dưới. Chiều cao trung bình của đĩa
đệm ở người bình thường ở đoạn cột sống thắt lưng là 9 mm; so sánh chiều
cao của đĩa đệm với chiều cao thân đốt sống ở đoạn thắt lưng là 1/3. Đĩa đệm
cho phép cột sống linh động và truyền trọng lực cơ thể xuống các đốt sống
phía dưới, nó cịn cho phép hấp thụ triệt tiêu các sang chấn.
1.1.2.1.Cấu tạo đĩa đệm.


5
Đĩa đệm chính là phần cấu trúc nằm giữa hai thân đốt sống liền kề,
gồm ba thành phần: Nhân nhày, vòng sợi và mâm sụn. Mặt trên và mặt dưới
của đĩa đệm hơi phồng lên vừa khớp với mặt đốt sống và dính chặt với các
mặt khớp đó. Phía trước và phía sau của đĩa đệm tiếp xúc và cố định bởi các
dây chằng dọc trước và dọc sau của cột sống.
Nhân nhầy đĩa đệm có hình cầu giống như cúc áo, chiếm 40% bề mặt
đĩa đệm cắt ngang, được cấu tạo bởi một lưới liên kết. Những khoang mắt

lưới của mạng lưới trong nhân nhày chứa chất lỏng [82],[89]. Thành phần
chủ yếu của nhân nhầy là gelatin chứa nhiều phân tử nước nằm ở trung tâm và
có tính đàn hồi cao. Vị trí nhân nhày khơng nằm ở chính giữa đĩa đệm, ở đoạn
thắt lưng, nhân nhày nằm ở khoảng nối giữa 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa
đệm. Bình thường nhân nhày nằm cách mép ngồi của vịng xơ khoảng 3
đến 4 mm, cách hai mặt trên và dưới hai thân đốt sống liền kề khoảng 1,5
đến 2 mm. Khi cột sống vận động thì nhân nhày đĩa đệm sẽ di chuyển về
phía đối diện.
Bao quanh phía ngồi nhân nhày là vịng sợi có xu hướng lồi ra phía
trước hơn là phía sau. Vịng sợi gồm những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan
lấy nhau kiểu xoắn ốc tạo thành hàng loạt vòng sợi chạy từ thân đốt sống này
tới thân đốt sống khác. Phần lớn các vòng sợi chạy chếch theo chiều từ trái
qua phải và từ phải qua trái, độ chếch các vòng sợi giảm dần từ ngồi vào
trung tâm, đến sát trung tâm thì hướng chạy gần như nằm ngang. Vịng sợi có
cấu trúc gồm hai lớp, lớp ngoài được cấu tạo bằng các thành phần collagen
typ 1, dính chắc vào phần gồ ghề của bề mặt trên và dưới của đốt sống liền
kề, có giới hạn rõ, dai và chịu sức kéo tốt giống như gân. Số lượng các vịng
sợi ở lớp ngồi tập trung nhiều ở phía trước và hai bên, ở phía sau các vịng
sợi mảnh và thưa hơn. Lớp trong vịng sợi có thành phần là collagen typ 2


6
giống như sụn trong các khớp, có khả năng chống lại các lực nén [2]. Ranh
giới trong cùng giữa vòng sợi và nhân nhày thường khơng rõ nét. [Hình 1.1]

Cắt ngang khoang liên đốt
Vịng sợi

Nhân đĩa đệm
Hình 1.1. Cấu trúc của đĩa đệm [54]

Khe đĩa đệm giữa các thân đốt sống thắt lưng gồm mặt trên và mặt dưới
của hai đốt sống liền kề, các mặt này đều lõm và được phủ bởi một lớp sụn
kính mỏng( mâm sụn). Lớp sụn này có liên quan chức năng trực tiếp với đĩa
đệm, đảm bảo việc dinh dưỡng cho khoang gian đốt bằng phương pháp
khuếch tán những chất chuyển hoá được vận chuyển từ khoang tuỷ thân đốt
sống qua những lỗ của bề mặt thân đốt sống và bản xương dưới sụn.
1.1.2.2.Thần kinh và mạch máu của dĩa đệm.
Nhìn chung, thần kinh và mạch máu của đĩa đệm rất nghèo nàn. Các sợi
thần kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm rất ít và len lỏi giữa các lớp của vòng
sợi. Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm cũng rất thưa thớt, chủ yếu ở xung quanh
vịng sợi. Đĩa đệm chỉ đựoc ni dưỡng bằng một lưới mao mạch của vòng
sợi thời kỳ bào thai cho tới hai tuổi. Từ ba tuổi trở đi các mạch máu trong đĩa
đệm bị tắc dần do sự canxi hoá của đĩa sụn, cùng với dáng đi thẳng và áp lực


7
tải trọng trục dọc đã làm các mạch máu này biến mất khỏi đĩa đệm. Cịn
nhân nhày khơng có mạch máu mà chủ yếu được nuôi dưỡng qua cơ chế
khuếch tán.
1.1.3. Đặc điểm của lỗ ghép cột sống thắt lưng (lỗ liên đốt).
Các lỗ ghép nằm ngang mức với đĩa đệm, được giới hạn ở phía trước
bởi thân đốt sống và đĩa đệm, phía trên và phía dưới là các khuyết thuộc
cuống các đốt sống liền kề, phía sau là các khớp gian cuống đốt sống. Bình
thường đường kính lỗ ghép khoảng 5mm. Đối với cột sống thắt lưng, sự liên
quan về vị trí của đĩa đệm, lỗ ghép và các rễ thần kinh sống có vai trị rất quan
trọng. [Hình 1.2]
Khi đĩa đệm bị phình hoặc thốt vị về phía bên sẽ làm hẹp lỗ ghép,
chèn ép vào rễ thần kinh sống; ngược lại, một u bao dây thần kinh có thể làm
rộng lỗ ghép do ăn mịn xương.
Đĩa đệm bình thường

Thốt vị đĩa đệm

Ơng sống
Chèn ép rễ
Mặt trên đốt sống

Hình 1.2. Hình ảnh gỉai phẫu của lỗ ghép và hẹp lỗ ghép do TVĐĐ [76]


8
1.1.4. Các dây chằng cột sống thắt lưng:
Dây chằng dọc trước là một dải sợi dày ở trên bám vào nền xương
chẩm- củ trước đốt đội, chạy xuống dưới, bám vào mặt trước các thân đốt
sống cùng. Ở phía trước các thân đốt sống, dây chằng này hẹp và dày hơn khi
ở phía trước các đĩa gian đốt sống.
Dây chằng dọc sau là một dải sợi nhẵn, mềm, nằm trong ống sống, trên
mặt sau các thân đốt sống. Dây chằng này bám vào đĩa gian đốt sống và các
bờ của thân đốt sống, đi từ đốt C2 tới xương cùng. Dây chằng dọc sau phủ
phần thân sau của vòng sợi đĩa đệm nhưng khơng che phủ kín mà để hở phần
sau bên của vịng sợi đĩa đệm nên thốt vị đĩa đệm thường xảy ra ở vị trí này.
Dây chằng vàng được tạo nên bởi các sợi thuộc mô đàn hồi có màu
vàng. Các sợi này đi từ bao khớp và mảnh của đốt sống trên để tận hết ở bờ
trên mảnh đốt sống dưới. Dây chằng vàng dày nhất ở đoạn cột sống thắt lưng.
Dây chằng vàng phủ phần sau ống sống, góp phần che chở cho ống sống và
các rễ thần kinh nhưng khi dây chằng vàng bị vơi hố hay phì đại cũng gây
đau rễ thần kinh thắt lưng, có thể nhầm với thốt vị đĩa đệm.
Ngồi các dây chằng trên, cột sống thắt lưng còn được tăng cường bởi
dây chằng chậu - thắt lưng, gồm các bó sợi đi từ đỉnh mỏm ngang đốt sống
L5, chạy sang bên toả ra tận hết ở mào chậu và phần bên mặt trên xương

cùng. Nhìn chung, các dây chằng dọc trước và dọc sau, dây chằng liên gai,
dây chằng vàng đều liên quan trực tiếp với đĩa đệm [57],[59]. [ Hình1.3]


9
Dây chằng vàng
Dây chằng liên
mỏm ngang
Dây chằng bao khớp

Dây chằng
dọc sau

Dây chằng
liên gai

Dây chằng trên
gai

Dây chằng
dọc trước

Hình 1.3. Hình ảnh các dây chằng cột sống thắt lưng. [44]

1.1.5. Ống sống cột sống thắt lưng.
1.1.5.1. Ống sống cột sống thắt lưng.
Ống sống được tạo bởi các thân đốt sống, các cuống sống và cung sau
của thân đốt sống. Cấu tạo phía trước ống sống là dây chằng dọc sau, thành
bên là những mỏm khớp của các khớp gian đốt sống, thành sau là dây chằng
vàng. Để bảo vệ tuỷ và các dây thần kinh của nó, ống sống có các màng tuỷ

bảo vệ. Màng tuỷ có cấu trúc gồm ba màng là màng cứng, màng nhện và
màng ni.
1.1.5.2. Đường kính ống sống thắt lưng.
Đường kính trước sau ống sống trung bình khoảng 15mm-18mm. Bình
thường, đường kính trước sau ống sống giảm dần từ trên xuống từ 1-2mm:
-L1: 12-16mm

-L2: 12-14mm

-L4: 11-14mm

-L5: 12-14mm.

-L3: 13-15mm


1
0
Đường kính ngang tăng dần từ trên xuống dưới:
-L1: 17-19mm

-L2:18-20mm

-L4:18-20mm.

-L5: 20-23mm.

-L3:18-20mm

1.1.6. Các khối cơ cột sống thắt lưng:

Các khối cơ sát cột sống được gọi là cơ cạnh sống. Cùng với các khối
cơ bụng, chúng hỗ trợ cột sống và là động lực giúp cho cột sống có thể
chuyển động. Trong các khối cơ cơ lưng nhất là các nhóm cơ gai do các
nhánh sau của dây thần kinh sống chi phối. Dây thần kinh bị chèn ép do thoát
vị đĩa đệm sẽ tác động trực tiếp các cơ gai như cơ liên gai, cơ dài gây nên đau,
co cứng cơ và hạn chế vận động. [Hình 1.3] Có rất nhiều các khối cơ nhỏ ở
vùng thắt lưng, mỗi nhóm cơ điều khiển một phần trong toàn bộ chuyển động
giữa các đốt sống và các phần của bộ xương. Khi một phần của cột sống như
đĩa đệm, dây chằng, cơ bị tổn thương thì tự động các khối cơ sẽ bị co thắt để
hạn chế tối đa các chuyển động xung quanh vùng đó và bóp nghẹt các
mạch máu nhỏ đi qua các khối cơ, hậu quả gây nên tình trạng tăng axít
lactic trong tế bào cơ, gây ra cảm giác đau tại chỗ. Khi các khối cơ được
thư duỗi về trạng thái bình thường, các mạch máu sẽ được giải thoát và
lượng axit lactic sẽ giảm xuống [61],[75],[86].

1.1.7. Đặc điểm giải phẫu chức năng cột sống thắt lưng.
Cột sống ngồi chức năng nâng đỡ cơ thể, cịn bảo vệ và chứa đựng tuỷ
sống – thành phần nối liền giữa não bộ và các cơ quan trong toàn bộ cơ thể.
Cột sống linh hoạt có thể cử động cúi, ngửa, nghiêng và xoay quanh trục.
Ngoài nhiệm vụ tạo nên bộ khung của cơ thể, cột sống còn bao bọc và che
chở cho tuỷ sống và chùm rễ thần kinh đuôi ngựa. Giữa hai đốt sống liên tiếp
có lỗ gian đốt sống để dây thần kinh sống thốt ra ngồi. Người trưởng thành
có 33 đốt sống trong đó có 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống


1
1
cụt [40]. Có 31 đơi dây thần kinh sống tách ra từ tuỷ sống trong đó có 5 đơi
dây thắt lưng, 5 đôi dây cùng và 1 đôi dây thần kinh cụt. Cấu tạo của các đôi
dây thần kinh giống nhau gồm rễ bụng là rễ vận động, rễ lưng là rễ cảm giác .

Hai rễ chập lại tạo thành dây thần kinh sống. Các dây thần kinh vùng cột sống
thắt lưng chi phối hai chi dưới, tiểu khung, ruột và bàng quang. Cột sống thắt
lưng có tầm hoạt động rất lớn với nhiều động tác duỗi, gấp, nghiêng, xoay với
biên độ rộng. Là vùng gánh chịu sức nặng của cơ thể nên cấu tạo các cơ, dây
chằng khoẻ.
1.2. BỆNH CĂN, BỆNH SINH CỦA THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG
THẮT LƯNG.
Thốt vị đĩa đệm là sự di chuyển của tồn bộ hay một phần nhân nhày
đĩa đệm qua các vòng sợi xơ chun ra ngoài làm đẩy lồi dây chằng dọc sau
thân đốt sống ra sau( thoát vị dưới dây chằng) hay xuyên qua dây chằng [33].
1.2.1. Bệnh căn.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tìm ngun nhân và cơ chế
gây ra TVĐĐ cột sống thắt lưng. Đa số tác giả nhấn mạnh hai cơ chế : thoái
hoá đĩa đệm và chấn thương CSTL, trong đó thối hố CSTL có vai trị chính.
Qúa trình thối hố đĩa đệm tăng dần theo tuổi, diễn ra liên tục trong suốt đời
người kết hợp với các vi chấn thương và chấn thương sẽ tạo cơ hội cho một
TVĐĐ xảy ra trên cơ địa thoái hoá cột sống.
1.2.2. Bệnh sinh.
Thoái hoá đĩa đệm do hai q trình thối hố sinh học và thối hoá
bệnh lý gây nên.[26] Thoái hoá sinh học xảy ra theo tuổi và theo quy luật sinh
học, các tế bào sụn với thời gian lâu dần sẽ già, giảm khả năng tổng hợp các
chất tạo Collagen và Mucopolysacharid. Ngoài ra, tế bào sụn ở người trưởng
thành khơng có khả năng sinh sản và tái tạo[26]. Đĩa đệm được nuôi dưỡng
bằng thẩm thấu nên trở thành loại mô dinh dưỡng chậm điển hình do đó loạn


1
2
dưỡng và thoái hoá sớm xuất hiện. Ở tuổi 30 đã xuất hiện thối hố về cấu
trúc và hình thái của đĩa đệm. Qúa trình thối hố đĩa đệm tăng dần theo tuổi,

diễn ra liên tục trong suốt đời người.
Đối với thối hố bệnh lý thì chịu nhiều tác động của các yếu tố quan
trọng thúc đẩy q trình thối hố đĩa đệm tăng nhanh ở bên trong và ngồi
đĩa đệm.
-Yếu tố cơ học được biểu hiện bởi sự tăng bất thường lực nén trên một
đơn vị diện tích của đĩa đệm hay còn gọi là hiện tượng quá tải. Các yếu tố cơ
học có thể là:
+ Các biến dạng thứ phát của cột sống sau chấn thương, vi chấn
thương, viêm hoặc u đĩa đệm.
+ Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi điểm tỳ nén bình thường của cột sống
+ Tăng trọng tải: tăng quá mức do kéo, do bệnh nghề nghiệp .
-Yếu tố di truyền theo Wilson(1988), sự sắp xếp và chất lượng của
Collagen trong vòng sợi đĩa đệm là do yếu tố di truyền, hư đĩa đệm mang tính
chất gia đình.
-Yếu tố miễn dịch:
+Tăng miễn dịch dịch thể tạo nên kháng thể tổ chức đĩa đệm . Antonov
và Latysheva(1982) đã thấy 76,8% bệnh nhân có tăng kháng thể đối với
kháng nguyên là tổ chức nhân nhày và 77% có tăng khang thể là tổ chức của
vịng sợi đĩa đệm trong giai đoạn cấp của bệnh. Khi trong máu xuất hiện
kháng nguyên từ đĩa đệm bị thương tổn đã tạo nên phức hợp kháng nguyênkháng thể miễn dịch thể dịch.
+ Tăng đáp ứng miễn dịch tế bào: do các tác nhân bệnh lý hay do rối
loạn chuyển hoá di truyền trong các tế bào, vai trò của Lympho T kìm hãm bị
giảm sút và mất khả năng điều hồ sự tạo kháng thể của cơ quan chun biệt.
Vì vậy số lượng kháng thể có thể tăng cao và xuất hiện quá trình tự miễn


1
3
dịch. Atonov và Latysheva nhận thấy ở bệnh nhân hư xương sụn cột sống thì
Lympho T tăng 63,02%( ở người bình thường là 41,6%) trong đó tỷ lệ

Lympho T kìm hãm lại giảm rõ rệt.
+ Có sự di truyền miễn dịch biểu hiện qua hệ kháng nguyên phù hợp tổ
chức: Nedjved(1987) nhận thấy ở bệnh nhân đau rễ thần kinh thắt lưng- cùng
do căn nguyên đĩa đệm có HLA. B7( human lymphocyte antigen) và HLA.
B8 cao hơn người bình thường ( bình thường là 18% và 13%) . Như vậy có sự
di truyền miễn dịch hiện qua hệ kháng nguyên phù hợp tổ chức.
- Yếu tố chuyển hoá: Ư đọng Alcapton trong cơ thể sẽ tăng thải qua
đường thận tạo nên bệnh Alcapton niệu. Al capton ứ lại trong tổ chức nhất là
sụn, acid homogentisic biến đổi thành một chất sắc tố có màu đen gây nên sự
biến màu( da sạm nâu, đen ở sống mũi, vành tai, quanh giác mạc) và gây ra
thương tổn khớp đặc biệt ở cột sống(đau và hạn chế vận động, Xquang thấy
vơi hố đĩa đệm, mọc gai xương nhiều, khớp cùng chậu bình thường). Gen
gây bệnh là gen lặn. [27].
Thốt vị đĩa đệm có thể gặp ở lứa tuổi từ dưới 20 nhưng với tỷ lệ thấp,
thường do chấn thương nhất là trong hoạt động thể thao. Tuổi từ 60 trở lên ít
gặp [13],[21]. Từ 20 tuổi trở đi, q trình thối hố sinh học ở đĩa đệm thắt
lưng ngày càng tăng dần do đĩa đệm cột sống phải gánh chịu tác động trọng
tải ngày càng lớn. Chức năng của đĩa đệm CSTL là phải thích nghi với hoạt
động cơ học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên, trong khi đĩa đệm lại là mô
được nuôi dưỡng kém do được cấp máu chủ yếu bằng cách thẩm thấu. Chính
vì vậy các đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hoá tổ chức. Phần
lớn các thoát vị đĩa đệm thắt lưng thường xảy ra ở hai đĩa đệm cuối: L4 – L5
và L5 – S1, nhất là đĩa đệm L4– L5. Do điều kiện sinh- cơ học, những vị trí
này có yếu tố thuận lợi phát sinh thoát vị đĩa đệm; Do tư thế đứng thẳng của
con người, hai đĩa đệm thắt lưng cuối nằm ở vùng bản lề hoạt động chủ yếu


1
4
của cột sống, thường xuyên phải chịu trọng tải cao nhất. Khi đĩa đệm đã thối

hố thì việc hình thành ổ thoát vị sẽ xảy ra sau một chấn thương, một động tác
sai tư thế đột ngột gây đứt rách vòng sợi, chuyển dịch nhân nhầy ra khỏi ranh
giới giải phẫu. Những điều kiện làm chuyển dịch tổ chức đĩa đệm gây nên lồi
hoặc TVĐĐ là:
- Ap lực trọng tải cao.
- Ap lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao.
- Sự lỏng lẻo từng phần và sự tan rã của tổ chức đĩa đệm.
- Lực đẩy và lực cắt xén do các vận dộng cột sống, đĩa đệm quá
mức( xoắn vặn, dồn dập, nén ép).
Qúa trình thóat vị hồn tồn nằm trong q trình thóai hóa chung của cột
sống. Thối hố cột sống trong đó có thối hố đĩa đệm và thoái hoá dây
chằng . Theo Naylor, ở các mẫu đĩa đệm thốt vị có sự giảm đáng kể collagel
của vịng sợi và tăng các protein khơng tạo keo, trong khi đó có sự tăng
collagen ở nhân, các collagen này có thể chưa trưởng thành hoặc đã thối hố
làm mát tính mềm dẻo của nhân nhày. Khi mất đi thành phần
mucopolysaccharide của nhân dẫn tới tăng các phân tử nhỏ tác động tới tính
thảm thấu của đĩa gây tăng áp lực đĩa và làm vỡ vịng sợi, hình thành ổ thốt
vị. Qúa trình thối hố kèm theo hiện tượng mất nước ở đĩa đệm và giảm áp
lực thẩm thấu dẫn tới ba hiện tượng:
-Sự co kéo của nhân và vòng sợi sẽ dần dần chuyển lên vòng sợi
-Bản chất của co kéo này thay đổi theo các áp lực tác động lên đĩa đệm
- Đĩa có thể hấp thụ dịch nhưng không chứa được dịch dẫn tới sự thay
đổi phân bố áp lực trên bề mặt đĩa.
Trong một số tư thế vận động không đối xứng như xách vật nặng, áp
lực ở các đĩa đệm này có thể đạt tới những con số 1000 Newton. Do đó,
chúng đẩy nhanh q trình thối hố đĩa đệm là cơ sở cho sự phát sinh thoát


1
5

vị đĩa đệm. Nhiều tác giả cho rằng thoát vị đĩa đệm là một đột biến, một giai
đoạn của quá trình thối hố đĩa đệm. Ở tuổi cao, mặc dù sức đề kháng của
vòng sợi ngày càng kém do dễ bị rách đứt, thối hố nhưng ít khi xảy ra thoát
vị đĩa đệm do giảm trương lực căng phồng của nhân nhày đĩa đệm nên khả
năng dịch chuyển linh động của đĩa đệm hầu như khơng cịn nữa [5].
Khi q trình thốt vị xảy ra, vịng sợi bị rách, nhân nhày vượt qua chỗ
rách đó ra ngồi hình thành thốt vị ra sau, có thể nằm trong dây chằng dọc
sau hoặc phá vỡ dây chằng dọc sau nằm tự do trong óng tuỷ hoặc bên. Cùng
với thối hố đĩa đệm là thoái hoá đốt sống, chủ yếu là gai xương từ thân đốt
sống, từ mỏm khớp hoặc mảnh bên.
Tóm lại thoái hoá đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động
cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngồi và sự phối hợp của hai yếu tố đó
là nguồn gốc phát sinh thoát vị đĩa đệm.
1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG.
Triệu chứng lâm sàng đóng vai trị quan trọng trong chẩn đoán thoát vị
đĩa đệm. Dựa vào 4 yếu tố để chẩn đoán TVĐĐ và các triệu chứng tập hợp
thành hai hội chứng chính sau:
- 4 yếu tố để chẩn đoán:
+ Khởi phát sau chấn thương hoặc vận động cột sống quá mức đặc biệt là sau
cúi nâng vật nặng.
+ Đau có tính chất cơ học là đau xuất hiện và tăng lên khi tải trọng cơ học
trên CSTL tăng khi vận động cột sống, khi đi, đứng, ngồi lâu, hắt hơi, ho, rặn.
Đau giảm khi tải trọng cơ học trên CSTL giảm.
+ Bệnh phát triển theo hai thời kỳ: thời kỳ đầu đau thắt lưng, thời kỳ sau đau
lan xuống chân theo rễ thần kinh hông to.
+ Khám lâm sàng thấy hai hội chứng: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ.


1
6

1.3.1. Hội chứng cột sống.
+ Có yếu tố khởi phát: đau vùng thắt lưng hông xuất hiện đột ngột sau chấn
thương hoặc vận động sai lệch của cột sống thắt lưng.
+ Đau vùng thắt lưng hơng có tính chất cơ học: tăng lên khi ho, hắt hơi, rặn,
vận động. Đỡ đau khi nằm nghỉ.
+ Biến dạng cột sống thắt lưng:
* Mất ưỡn thắt lưng thường kèm theo co cứng phản xạ các cơ cạnh
sóng thắt lưng.
* Vẹo cột sống thắt lưng và tư thế chống đau, bệnh nhân đi nghiêng
người về một bên.
* Dấu hiệu "gập góc": phản ảnh cơ chế chống đau phản xạ của CSTL
khi có đoạn vận động bị thương tổn.
* Gù có thể gặp gù nhọn hoặc gù tròn, gù nhọn do tổn thương nhiều
đoạn vận động.
+ Có điểm đau cột sống và cạnh sống
+ Hạn chế tầm hoạt động của cột sống thắt lưng: hạn chế động tac gấp duỗi,
nghiêng, xoay CSTL. Bình thường tầm hoạt động CSTL là: gập 110 độ, duỗi
31 độ, nghiêng 20 độ, xoay 24 độ [21]
1.3.2. Hội chứng rễ thần kinh:
+ Đau lan dọc theo các dải cảm giác da
+ Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác da.
+ Teo cơ do rẽ thần kinh chi phối bị tổn thương.
+ Gỉam hoặc mất phản xạ gân xương.
+ Không rối loạn thần kinh thực vật[21]
Đặc điểm của đau rễ thần kinh là đau theo dải, đau từ thắt lưng xuống chân
tương ứng vứi vùng phân bố của rễ thần kinh bị tổn thương. Đau có tính chất
cơ học. Cường độ đau ở thắt lưng và ở chân thường không bằng nhau, hầu hết


1

7
các trường hợp đau ở nơi này che lấp nơi kia. Độ dài của dải đau tỷ lệ thuận
với lực ép vào rễ thần kinh.
Các dấu hiệu kích thích rễ có giá trị cao trong chẩn đốn TVĐĐ: Dấu hiệu
chng bấm, dấu hiệu Lassegue, dấu hiệu Valleix và một số dấu hiệu khác
như: Lassegue bắt chéo, Wasserrmann, Bonnet, Neri...
* Dấu hiệu Lassegue : khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi
thẳng, bệnh nhân sẽ thấy đau và không thẻ nâng tiếp. Mức độ dương tính
được đánh giá bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường khi xuát hiện
đau.Dấu hiệu Lassegue bắt chéo cịn có giá trị hơn khi nâng chân bên lành
gây đau bên có thốt vị.
* Dấu hiệu“ Bấm chuông”: Khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng
cách cột sống khoảng 2cm , xuất hiên đau lan dọc theo khu vực phân bố của
rễ thần kinh tương ứng.
* Điểm đau Valleix: dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm trên đường
đi của dây thần kinh, bệnh nhân thấy đau nhói tại chỡ. Gồm các đỉem đau sau:
giữa ụ ngồi- mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp
khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân..
Các dấu hiệu tổn thương rễ:
-

Gỉam hoặc mát cảm giác

-

Bại hoặc liệt cơ

-

Giảm hoặc mất phản xạ

-

Rối loạn dinh dưỡng cơ( teo cơ), rối loạn thần kinh thực vật( giảm tiết
mồ hôi, rối loạn dinh dưỡng da...)

-

Rối loạn cơ tròn (thương tổn rễ S3, S4, S5) nhưng hiếm gặp


1
8

Hình 1.4. Khu vực cảm giác theo rễ thần kinh thắt lưng- cùng [68]
1.4. PHÂN LOẠI THOÁT VỊ CỘT SỐNG THẮT LƯNG.
1.4.1. Phân loại theo mức độ thoát vị.
Thoát vị đĩa đệm được chia thành bốn mức độ hay giai đoạn. Theo tác
giả J.S.Ross và cộng sự [79]:
- Giai đoạn I: Lồi đĩa đệm (Protrustion): Nhân nhày phá vỡ vòng xơ
trong, dịch chuyển khỏi vị trí trung tâm nhưng vịng xơ ngồi vẫn được
tơn trọng.
- Giai đoạn II: Bong đĩa đệm (extrusion): là ổ lồi đĩa đệm lớn chui qua
và phá vỡ vịng xơ ngồi cùng nhưng cịn dính với tổ chức đĩa đệm gốc ở một
điểm. Ổ thoát vị tiếp xúc với dây chằng dọc và có thể làm đứt dây chằng.


1
9
- Giai đoạn III: Mảnh thoát vị tự do (free- fragment): là ổ thốt vị hồn

tồn tách rời, độc lập với tổ chức đĩa đệm gốc. Ổ thốt vị có thể tiếp xúc với
dây chằng dọc hoặc xuyên qua dây chằng.
- Giai đoạn IV: Mảnh thoát vị di trú (immigration fragment): Ổ thốt vị
tự do có thể di chuyển lên trên, xuống dưới và thường sang bên. Đây chính là
một trong các nguyên nhân khiến các nhà phẫu thuật dễ mổ sai vị trí thốt vị.
Phân loại này có ưu điểm là mơ tả được bản chất của thốt vị đĩa đệm ở cả hai
thành phần nhân nhày và vòng xơ [54], [55]. Cách phân loại này đơn giản, dễ
hiểu và đặc biệt có thể đánh giá được trên cộng hưởng từ.
1.4.2. Phân loại theo vị trí nhân nhày bị thoát vị.
- TVĐĐ ra sau: thường khởi phát đột ngột sau chấn thương hoặc gắng
sức. Có hội chứng cột sống, hội chứng rễ. [Hình 1.5]

Hình 1.5. Thốt vị ra sau trên ảnh Sagital- T2W.
[Mã hồ sơ 9806/ M53]
- TVĐĐ ra trước: khởi phát đột ngột sau chấn thương cột sống hoặc vận
động mạnh đột ngột trong lúc CSTL đang ở tư thế ưỡn q mức, khơng có hội
chứng rễ
- TVĐĐ nội sống: là biểu hiện điển hình của thối hóa đĩa đệm ở người
cao tuổi, tạo nên sự thay đổi đường cong sinh lý của cột sống. Ở tuổi trẻ,
TVĐĐ thể này chỉ xảy ra trên cơ sở chấn thương hoặc trọng tải q mức.Có
hội chứng cột sống, khơng có hội chứng rễ. [Hình 1.6]


2
0
THỐT VỊ
NỘI SỐNG

Hình 1.6. Thốt vị nội sống trên ảnh CHT Sagital- T2W
[Mã hồ sơ 28865/M53]

- TVĐĐ trong lỗ ghép và ngồi lỗ ghép. Thốt vị bên trong lỗ ghép
thường kết hợp với thoái hoá các đốt sống dạng mỏ xương mấu khớp trên hay
mấu khớp dưới gây hẹp và đè ép các rễ thần kinh trong lỗ ghép. Thoát vị bên
ngồi lỗ ghép thường rất ít gặp [76]. [ Hình 1.7]

THỐT VỊ
TRONG LỖ GHÉP

Hình 1.7. Thốt vị trong lỗ ghép trên ảnh Axial- T2W
[ Mã hồ sơ14826/M53]
-Thoát vị dĩa đệm có mảnh rời: Là có một phần khối thốt vị tách rời ra
khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt
sau thân đốt sống. Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi
xuyên qua màng cứng gây chèn ép tuỷ. [79]