Báo cáo case lâm sàng

Báo cáo case lâm sàng
Thực hiện:
Lê Thị Hà – MSV: 0901 117
Vàng Văn Thêm- MSV: 0811 003
Nông Thị Thanh Phương – MSV:
0901397
Tổ 2 A4 K64 – Đại học Dược Hà Nội

1


Tóm tắt bệnh án:
• Bệnh nhân: Trần Thị D, nữ, 56 tuổi.Vào viện vì lý do tăng cân
nhanh, béo bụng.
• Cách đây 12 năm, BN đã phát hiện Viêm cầu thận mạn ở BV
Bạch Mai và được điều trị bằng prednisolon. Từ đó khơng đi
khám lại và tự dùng thuốc 4v/ngày đến nay.
• Khoảng 5 năm nay BN xuất hiện béo bụng, béo mặt: tăng cân
nhiều; 2 tháng nay bệnh nhân thấy tăng cân nhanh hơn: 6kg/2
tháng, bụng to ra nhanh, căng tức; kèm theo người mệt mỏi; BN
chưa điều trị gì, vào viện.

2


Khám:
•
•
•
•
•

•

BN tỉnh
Béo mặt, da mặt: đỏ, nhiều mụn
Béo bụng: da bụng rạn, vết màu đỏ tím
Phù 2 chi dưới, ấn đau
Sốt nhẹ: 38oC
Tim đều, HA 140/90 mmHg

3


Câu hỏi 1:
Có thể chẩn đốn sơ bộ BN mắc bệnh nào dưới
đây?
A. Béo phì
B. Suy giáp
C. Hội chứng Cushing do thuốc
D. Suy thượng thận thứ phát

→
4


Kết quả xét nghiệm:

5


Kết quả

Bình thường

Cơng thức máu
BC Mono%

10.8%

0–8%

BC Lympho%

19.4%

25 - 45

Sinh hóa máu
Urê

8.6 mmol/l

1.7 – 8.3 mmol/l

Acid uric

599 µmol/l

143 – 399 µmol/l

Men gan (GOP/GPT)

47 / 138 U/l

GOP<31 U/l
GPT <31 U/l

Cholesteron toàn
phần

7.42 mmol/l

3.9-5.2 mmol/l

Ca2+ tồn phần

2.13 mmol/l

2.15 – 2.55 mmol/l

Calci ion hóa

0.92 mmol/l

1.17 – 1.29 mmol/l

K+

3.2 mmol/l

3.4 – 4.5 mmol

6


Xét nghiệm:
Kết quả

Bình thường

BC niệu (LEU)

25 cells/µl

Âm tính

pH

6.5

5.5 – 6.0

HC niệu (ERY)

250 cells/µl

Âm tính

Nước tiểu

7

Câu hỏi 2:
Những triệu chứng/xét nghiệm nào có
giá trị làm căn cứ cho chẩn đoán trên?
→

8


• BN nhập viện, ngừng dùng prednisolon,
được dùng Dexamethason 4mg × 1v /ngày
trong 2 ngày.
Ngày thứ hai, BN được định lượng cortisol
trong máu bằng test Synacthene.

Kết quả: nồng độ cortisol 14.39 àg/dl
( bỡnh thng tng > 18 àg/dl )
ã BN được đo mật độ xương:
Kết quả thấy có lỗng xương.
9


Câu hỏi 3: Hai xét nghiệm trên có ý
nghĩa gì? Kết luận BN mắc bệnh gì?
→

10

Câu hỏi 4: Với chẩn đoán kết
luận trên, hướng điều trị đối với
bệnh nhân này là gì?
→
11


Trả lời:
C. Hội chứng Cushing do thuốc ( hay HC giả
Cushing)

→

12


A. Béo phì
• Giống: BN có TC tăng cân nhanh
• Khơng chọn để chẩn đốn vì: béo phì khơng tập trung, là nguyên
nhân gây nhiều bệnh mạn tính → chẩn đốn béo phì q chung,
khó định hướng làm xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu.
B. Suy giáp:
• Giống: béo, tăng cân nhanh, mặt to; mệt mỏi;
• Khơng chọn chẩn đốn vì:
TC của bênh nhân

Suy giáp

+ Mặt to: mặt đỏ, da căng

+ Mặt to do phù niêm: sưng húp, da khô,
xanh xao, trán nhiều nếp nhăn,…

+ Huyết áp hơi cao 140/90 mmHg
+ Thân nhiệt cao: có thể do có sốt nhẹ

+ Hạ huyết áp ( do tuần hoàn bị suy
giảm)
+Hạ thân nhiệt (do giảm chuyển hóa,…)

13


D. Suy thượng thận thứ phát
Có thể xảy ra vì bệnh nhân đã dùng corticoid kéo dài và vẫn
đang dùng thuốc, TC khám lâm sàng không phải triệu chứng
suy thượng thận như: gày sút; mệt mỏi, sạm da và niêm mạc,
hạ huyết áp,…
C. Hội chứng Cushing do thuốc
BN có một số triệu chứng của hội chứng Cushing:
+Béo mặt, da mặt: đỏ, nhiều mụn
+Béo bụng: da bụng rạn, vết màu đỏ tím
+Phù 2 chi dưới, ấn đau
+Sốt nhẹ: 38oC…
Mặt khác, BN có tiền sử sử dụng cortocoid liều cao kéo dài,
dễ nghĩ đến trường hợp tăng corticoid ngoại sinh ( do thuốc)
gây ra hội chứng Cushing do thuốc.
←
14

Trả lời
Lâm sàng:
+ Dấu hiệu rối loạn phân bố mỡ trên cơ thể: béo bụng, béo mặt
nhiều.
+ Tổn thương da: rạn da, vết rạn đỏ tím, da mặt căng đỏ; nhiều
trứng cá,…
+ Tăng huyết áp vừa phải: huyết áp bình thường cao, có nguy cơ
THA.

15


• Cận lâm sàng: cho thấy các kết quả của sử dụng corticoid
cao, kéo dài :
+ BC mono máu ↑, lympho ↓; BC niệu (+), HC niệu (+): do td
ức chế miễn dịch→bệnh nhiễm trùng : nhiễm trùng đường
niệu, có nhiều trứng cá,…
+Cholesteron TP↑, LDL – C ↑; teo da (gây căng rạn), rối loạn
lắng đọng mỡ →do td lên chuyển hóa L của Corticoid
+ Phù; K+↓, HA cao, Ca2+ huyết tương↓ : do td tăng giữ muối
nước, tăng V ngoại bào, tăng áp lực máu, giãn mạch gây thoát
dịch;
tăng thải K+ , Ca2+ .
+ Một số ảnh hưởng khác: men gan tăng cao, acid uric tăng cao,
urê tăng,…

16

• Đo mật độ xương: mật độ xương giảm cho thấy tình
trạng lỗng xương.
+ Corticoid làm tăng thải trừ Ca2+ ở ống thận → calci huyết tương giảm →
tăng huy động calci ở xương vào máu → loãng xương.
+Calci máu giảm có thể do lượng calci huy động khơng đủ bù vào lượng mất
đi → calci huyết tương giảm.

• Test Synacthene là chẩn đoán xác định suy thượng
thận.
+ BN ngừng thuốc ít nhất 48h, hoặc sd dexamethason thay thế là corticoid
không ảnh hưởng đến nồng độ corticoid máu.
+ BN được tiêm 250mg ACTH tổng hợp, sau 30’ định lượng lại cortisol (bình
thường cortisol máu tăng >18µg/dl).
+Xét nghiệm âm tính: cortisol máu < 18µg/dl cho thấy khả thượng thận giảm
khả năng tiết hormon.

17


→ Chẩn đoán xác định:
BN mắc Suy thượng thận do corticoid .



18


Hướng điều trị:

• Điều trị triệu chứng: (điều trị tác dụng phụ của corticoid)

+Điều trị cao huyết áp
+Điều trị rối loạn mỡ máu
+Điều trị loãng xương
+Điều trị giảm K+ máu
+Kháng khuẩn.
+Ngoài ra: thuốc chống RLCN gan, chống tăng acid uric,…

19


• Điều trị suy thượng thận: dùng coricoid : phải được
theo dõi và điều chỉnh liều lượng hợp lý để giảm tác dụng
phụ.
• Chế độ chăm sóc:
+ Giáo dục bệnh nhân: phải điều trị suốt đời, phải luôn
mang thuốc dự trữ theo người.
+ Khi gặp stress ( nhiễm trùng nặng, phẫu thuật,…), phải
hiệu chỉnh lại liều cho bệnh nhân.

20