Viêm mù khớp thứ phát ở trẻ sơ sinh và phẫu thuật điều trị potx

TCNCYH 28 (2) - 2004

70
viêm mủ khớp thứ phát ở trẻ sơ sinh Và PHẫU THUậT
ĐIềU TRị

Nguyễn Ngọc Hng
Khoa Ngoại Bệnh viện Nhi trung ơng

Viêm khớp trên trẻ sơ sinh là một cấp cứu ngoại khoa thờng gặp.
Trong 12 năm chúng tôi đã phẫu thuật cho 42 bệnh nhân có viêm mủ khớp. Bao gồm 42 bệnh
nhân (trai: 26 và gái: 16) ; tuổi dới 30 ngày. Lâm sàng và X quang đợc chúng tôi nghiên cứu. Bệnh
nhân đợc phẫu thuật bằng làm sạch khớp, đặt hệ thống tới rửa kháng sinh với dung dịch
Cloramphenicol 0,05% hoặc Gentamycin 0,004%. Sau phẫu thuật chi đợc bất động bằng bột.
Kết quả của chúng tôi: Tốt : 38,1% , Khá: 47,6%, và Kém: 14,3%.

i. Đặt vấn đề
Viêm xơng tuỷ xơng và viêm mủ khớp ở
trẻ sơ sinh là một bệnh lý thờng gặp trong
cấp cứu Nhi khoa. Bệnh diễn biến nhanh và
việc chẩn đoán để có đợc thái độ xử trí sớm
còn gặp nhiều khó khăn. Do vậy, mục tiêu
của công trình là:
1. Tìm hiểu các dấu hiệu trên lâm sàng và
X quang.
2. Đánh giá kết quả điều trị.
ii. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
1. Đối tợng nghiên cứu:
Bao gồm 42 trẻ sơ sinh có viêm mủ khớp thứ
phát đã đợc phẫu thuật tại khoa Ngoại-Bệnh

viện Nhi trung ơng từ 1/1990 tới tháng 12/2002.
Viêm khớp mủ do những nguyên nhân khác
nh viêm mủ khớp nguyên phát, viêm khớp do lao,
giang mai không đợc đa vào diện nghiên cứu.
2. Phơng pháp nghiên cứu;
2.1. Lâm sàng: Ghi nhận các thông tin về
giới, tuổi và tuổi thai. Tình trạng nhiễm khuẩn
khác cũng đợc ghi nhận nh viêm phế quản
phổi, viêm da mủ, viêm rốn, vị trí và số
khớp bị viêm mủ, kết quả chọc dò khớp,
2.2. Cận lâm sàng: Ghi nhận các kết quả
nuôi cấy vi khuẩn (máu và mủ) và những hình
ảnh đặc trng cảu viêm khớp mủ trên phim
chụp Xquang.
2.3. Phẫu thuật
- Chỉ định phẫu thuật: Trẻ có tình trạng
nhiễm khuẩn, có viêm sng nề khớp, chọc dò
khớp có mủ hoặc không, liệt giả dây thần kinh
quay với sng nề khớp vai.
- Kỹ thuật phẫu thuật: đợc thực hiện theo
quy trình thống nhất rạch da theo đờng cổ
điển vào khớp, bộc lộ khớp, đánh giá tình
trạng tổn thơng khớp, làm sạch ổ khớp, đặt
hệ thống tới rửa kháng sinh trong 48 giờ, chi
bất động theo t thế chức năng trong 6 tuần.
2.4. Đánh giá kết quả: Dựa trên các tiêu
chí lâm sàng, chức năng vận động và Xquang
của khớp để xếp loại theo bảng dới đây:

X QUANG Chức năng Đau Tập tễnh
Tiêu chỏm Sai khớp Dính khớp
Tốt Khá Kém có không có không Có không Có không Có không
Tốt +++ + +/- + + +
Khá + +/- +/- + + +
Kém + + +/- +/- + +/-
TCNCYH 28 (2) - 2004

71
iii. kếT QUả
1. Lâm sàng:
42 trẻ sơ sinh trong độ tuổi từ 7 ngày 30
ngày đã bị viêm mủ khớp thứ phát đã đợc
mổ tại khoa Ngoại bệnh viện Nhi trung ơng,
trong đó có 26 trẻ trai (61,9%) và 16 bé gái
(38,1%). Quá nữa số bệnh nhi này có tiền sử
đẻ theieú tháng: đẻ trớc 8 tháng có 29 cháu
(61,1%) và trớc 9 tháng có 13 cháu (> 8
tháng ặ 9 tháng).
Ba tình trạng nhiễm khuẩn khác đi kèm là:
viêm phế quản phổi 17 bệnh nhi (40,5%),
viêm rốn 13 (30,9%) và viêm da mủ 12
(28,6%).
Bảng 1: Vị trí khớp viêm mủ
Vị trí khớp n %
Khớp vai 22 52,5
Khớp hông 15 35,7
Khớp gối 02 4,7
Khớp cổ chân 03 7,1
42 100

* Đặc biệt trong số 22 viêm mủ khớp vai,
tất cả đều có liệt dây thần kinh quay đi kèm.
Số lợng khớp bị viêm mủ:
Viêm một khớp: 35 ( 83,4%)
Hai khớp: 03 (07,1%)
Nhiều khớp (trên 2 khớp): 04 (09,5%)
Viêm khớp mủ và viêm xơng tuỷ xơng
xơng không cùng với khớp viêm: 11 (26,2%)
- Chọc dò khớp
Có mủ: 36 ( 85,7% )
Cha thấy có mủ: 06 ( 14,3% )
2. Cận lâm sàng
2.1. Nuôi cấy vi khuẩn
Kết quả cấy máu (+) : 13 ( 30,9%)
Kết quả cấy mủ (+) : 26 (61,9%)
Kết quả phân lập vi khuẩn:
Tụ cầu vàng: 32/39 (82,1%)
Klebsiella: 04/ 39 (10,2%)
Pneumoniae : 03/39 (07,7%)
2.2. Kết quả trên Film X quang
Sai khớp hông: 09 / 15 (60,0%)
Sai khớp một phần: 02 / 15 (13,3%)
Không sai khớp: 04 / 15 (26,7%)
Tình trạng đầu xơng với khớp viêm mủ
Tiêu xơng đầu xơng: 08 / 42 (19,4%)
Tha loãng xơng vùng hành xơng:
38/42 (90,5%)
Tổn thơng kết hợp khác.
Viêm phế quản phổi: 05 (11,9%)

Viêm mủ màng tim: Không
Bảng 2: Kết quả điều trị
Kết quả n %
Tốt 16 38,1
Khá 20 47,6
Kém 6 14,3
42 100

Iv. Bàn luận
1. Nguyên nhân.
Nguyên nhân viêm mủ khớp sơ sinh cũng
không ngoài những nguyên nhân thờng gặp
trong viêm xơng tuỷ xơng và viêm mủ khớp.
Nguyên nhân của viêm mủ khớp là vi khuẩn
với tụ cầu vàng chiếm tới 82,1%. Với chấn
thơng theo một số tác giả vẫn cho là nguyên
nhân [ 3, 5, 6 ]. Trong thống kê của chúng tôi
có thể do đẻ khó, trẻ bị giằng dật và lôi kéo
nhất là khớp vai, và đây có thể là nguyên
nhân làm cho tỷ lệ khớp vai có viêm khớp mủ
chiếm tỷ lệ cao hơn so với những khớp khác
(52,1%).
Tuy nhiên, trong hệ thống xơng của trẻ
em có một số vùng hành xơng nằm trong
bao khớp là đầu trên xơng cánh tay, khớp
hông với cổ và một phần đầu trên xơng đùi;
khớp cổ chân với hành xơng chỏm xơng
mác nằm trong bao khớp cổ chân nên những
khớp này dễ có viêm mủ một khi đầu trên của
xơng nằm trong bao khớp [ 2, 3, 4, 7, 8 ].

Trong khớp gối, mạch máu nuôi đầu
xơng chầy đi xuyên qua sụn tiếp hợp tới nuôi
chỏm xơng vẫn tồn tại cho tới 16 tháng tuổi [
2, 6 ]. Lẽ ra khớp gối sẽ có tỷ lệ viêm mủ khớp
cao hơn hẳn song lại ở vị trí thứ ba sau khớp
vai và khớp hông. Điều này gợi ý nguyên
nhân có thể do chấn thơng và kết hợp với vi
khuẩn.
TCNCYH 28 (2) - 2004

72
2. Chẩn đoán
2.1. Chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng thờng không khó với
những triệu chứng của hội chứng nhiễm khuẩn,
với sng nề làm mất rãnh tự nhiên của khớp
viêm là những dấu hiệu cổ điển của một khớp
viêm [ 2, 4, 5] . Tuy nhiên, các khớp viêm
thờng hạn chế vận động, đây là dấu hiệu ít
đợc quan tâm nhất là chi của trẻ đợc quấn
bọc tã lót . Do vậy, trẻ đợc phát hiện thờng
muộn và tỷ lệ chúng tôi gặp, phát hiện trẻ có
bệnh thờng muộn sau 7 ngày chiếm tỷ lệ
57,1%.
Một dấu hiệu đặc thù cho viêm mủ khớp vai
sơ sinh là giả liệt dây quay. Đây là dấu hiệu cho
hớng chẩn đoán tới một viêm mủ khớp trong
khi một số dấu hiệu khác cha có. Tuy nhiên
cũng cần chú ý rằng trong gẫy đầu trên xơng
cánh tay ( bong sụn tiếp đầu trên) cũng có thể

có dấu hiệu này. Do vậy để có đợc chẩn đoán
chính xác cần kết hợp với chọc dò khớp.
Chọc dò khớp với khớp có viêm mủ thờng
hút đợc mủ trong khớp. Tuy nhiên trong một
số trờng hợp đến muộn, trẻ đợc dùng
kháng sinh và đợc bất động tốt nên có thể
chọc dò không hút đợc mủ; thực tế không
phải trong khớp không có mủ, chúng tôi đã
gặp 14.3% khớp có mủ nhng chọc khớp
thăm dò cho dấu hiệu âm tính. Do vậy, kết
hợp khai thác bệnh sử, tiền sử sản khoa và
nhất là vị trí ngôi thai liên quan tới cuộc đẻ
của bà mẹ liên quan tới bệnh của trẻ cần
đợc thực hiện tốt. Việc đó giúp thầy thuốc
chẩn đoán chính xác bệnh.
2.2. Chẩn đoán X quang
Chụp Xquang chụp khớp có khả năng cho
thấy rõ một sai khớp, sai khớp một phần
(subluxation). Trong một số trờng hợp có thể
thấy khớp gioãng rộng hoặc không. Do đó,
với xơng khớp trẻ em phải đồng thời chụp cả
hai bên để so sánh.
Trên phim chụp Xquang cần quan sát toàn
diện. Đầu xơng, vùng hành xơng đợc
quan sát kỹ tránh bỏ sót tổn thơng với những
ổ khuyết hành xơng hoặc tha loãng xơng,
hoặc vùng sụn tiếp hợp tiếp giáp hai đầu
xơng có thể thấy không đều và không nhẵn.
Cũng nh viêm xơng của một số vùng khác,
của trẻ lớn chờ đợi cho có phản ứng cốt mạc

phải trên hai tuần. Do vậy, những dấu hiệu
gián tiếp cần đ
ợc phát hiện và cũng giúp ích
cho việc chẩn đoán sớm.
3. Phẫu thuật
Viêm mủ khớp trẻ em cần đợc xem nh
một phẫu thuật cấp cứu. Trong một nghiên cứu
của Phemister [ trích 4, 6 ], đầu xơng đợc
ngâm trong mủ trong thời gian 48 giờ và nhiệt
độ ở 53 độ, đầu xơng đã bị tiêu toàn bộ. Trong
những trờng hợp chúng tôi phẫu thuật có 5/15
trờng hợp viêm mủ khớp hông, đầu xơng đùi
bị tách rời hoàn toàn và ngâm trong mủ và điều
này cho thấy về lâu dài khớp hoàn toàn mất khả
năng hồi phục. Trong những trờng hợp khác,
đầu xơng, chỏm xơng bị mất sụn đầu xơng
và nham nhở do trơ lộ xơng ở đầu xơng, khả
năng dính khớp rất dễ xẩy ra .
Trong phẫu thuật cần mở rộng khớp, nhận
rõ toàn bộ khớp và tạo điều kiện cho việc làm
sạch khớp. Nguyên tắc mở khớp nhất là với
khớp hông, đờng rạch bao khớp không đợc
cắt ngang do động mạch nuôi khớp đi dọc
theo trục cổ xơng đùi [1, 4, 6 ]. Thận trọng
và cố gắng bảo tồn động mạch mũ trớc nằm
ngay dới, trong sát với mấu chuyển bé, hy
vọng giữ cho chỏm xơng đùi trong tình trạng
viêm có đợc dinh dỡng tốt hơn.
Đờng mổ vào khớp chúng tôi thờng sử
dụng đờng vào khớp của Shede hoặc

Hueter. Đờng vào mặt trớc có lợi là không
đi qua một lớp cơ dầy, việc chăm sóc sau mổ
tốt hơn do không bị dây bẩn vì trẻ không có ý
thức tự giữ vệ sinh. Nhng nếu sử dụng đờng
này cần chú ý khắc phục nhợc điểm là dẫn
lu không tốt, không triệt để. Với đờng mổ
mặt sau ( kỹ thuật của Ober ) đây là đờng
mổ cho dẫn lu tốt nhng vào khớp phải qua
một lớp cơ dầy, việc chăm sóc vết mổ rất khó
khăn.
4. Tới rửa khớp bằng dung dịch kháng
sinh.
Khớp đợc tới rửa bằng dung dịch
Cloramphenicol 0,05% hoặc dung dịch
Gentamycin 0,004% với 2.000 ml liên tục
trong một ngày. Thời gian tới rửa không nên
để quá 48 giờ do khả năng gây viêm bao hoạt
dịch do pH của dung dịch và khả năng lây
chéo vi khuẩn trong khi tới rửa kháng sinh.
TCNCYH 28 (2) - 2004

73
Việc tới rửa kháng sinh với trẻ sơ sinh cần kết
hợp với bất động tốt vùng khớp viêm mủ. Do
khớp thờng xuyên vận động cho dù đợc bất
động nên hệ thống tới rửa cần đợc chăm sóc
tốt nhằm tránh tắc, tránh mọi khả năng có thể
lây chéo bằng đờng ra của của hệ thống này.
v. Kết luận
Viêm khớp mủ thứ phát trên trẻ sơ sinh có

thể gặp ở tất cả các khớp, nhng khớp vai (
52,5%) và khớp hông ( 35,7%) chiếm tỷ lệ
cao. Lâm sàng với những triệu chứng của một
khớp viêm mủ khác, song với khớp vai của trẻ
sơ sinh bao giờ cũng bắt gặp dấu hiệu giả liệt
dây thần kinh quay. Cần chú ý kết hợp chẩn
đoán lâm sàng và X quang, chú ý tới những
tổn thơng kết hợp. X quang có thể giúp chẩn
đoán sớm.
Phẫu thuật viêm mủ khớp trẻ là một phẫu
thuật cấp cứu. Trong phẫu thuật làm sạch
khớp và kết hợp tới rửa kháng sinh đã cho
kết quả tốt và phẫu thuật không phức tạp có
thể áp dụng tốt trong điều kiện trang bị không
đòi hỏi phức tạp.
Kết qua: Tốt : 16 / 42 ( 38,1%); Khá: 20 /
42 ( 47,6%) và Kém: 06 / 42 ( 14,3%).
Tài liệu tham khảo
1. Anderson LD, Horn LG: Irrigation-
suction technique in the treatment of acute
hematogenous osteomyelitis,chronic
ostemyelitis, and acute and chronic joint
infections. South Med J 63: 745, 1970.
2. Craigen MAC, Watters J, Hackett JS:
The changing epidemiology of osteomyelitis
in children. J Bone Joint Surg 74-B:541, 1992.
3. Dirschl DR: Acute pyogenic
osteomyelitis in children Orthop Rev 23:305,
1994.
4. Faden H, Grossi M: Acute osteomyelitis

in children:reassessment of etiologic
agents and their clinical characteristics.
Am J Dis Child 145:65, 1991.
5. Lauschke FHM, Frey CT:
Hematogenous osteomyelitis in infants and
children in
the Northwestern region of Namibia. J
Bone Joint Surg 76-A:502, 1994.
6. Longjohn DB, Zionts LE, Stott NS:
Acute hematogenous osteomyelitis of the
Epiphysis. Clin Orthop 316:227, 1995.
7. Roine I, Faingezicht I, Arguedas A, et
al: Serial serum C-reactive protein to
monitor recovery from acute
hematogenous osteomyelitis in children.
Pediatr Infect Dis J 14:40, 1995.
8. Unkila-Kallio L, Kallio MJT, Eskola J,
Peltola H: Serum C-reactive protein,
erythrocyte sedimentation rate and white
blood cell count in acute hematogenous
osteomyelitis of children. Pediatrics 9:59,
1994.
09. Nelson C, Hickmon SG, Harrison BH:
Elution characteristics of gentamicin-
PMMA beads after implantation in
humans. Orthopedics 17:415, 1994.
10. Patzakis MJ, Wilkins J, Kumar J, et al:
Comparison of the results of bacterial
cultures from multiple sites in chronic
osteomyelitis of long bones. J Bone Joint

Surg 76-A:664, 1994.
Summary
Secondary purulent arthritis in neonate and surgical
treatment
During twenty - years period (1990-2002) we operated on 42 children with Secondary purulent
arthritis. Included 42 children (female: 16 and male: 26); Age under 30 days. The patients were
operated by arthrosis is cleaned and place articular irrigation with the solution Cloramphenicol 0,05%
or Gentamycin 0,004%. After Operation, Extremities is immobilised by the plaster.
The follow-up Our results are: Good in 31.8 percent, Fair in 47.6 percent and Poor in 14.3 percent.