(Luận văn tốt nghiệp) khảo sát một số yếu tố liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường type 2 tại bệnh viện e năm 2020 – 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
--------***--------

NGÔ NGỌC BÁCH

KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2020 – 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội – 2022

Luan van


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
--------***--------

NGÔ NGỌC BÁCH

KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2020 – 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN:
PGS. TS. VŨ THỊ THƠM
ThS. BS. VŨ VÂN NGA

Hà Nội – 2022

Luan van


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành khóa luận này, em đã
nhận được nhiều sự chỉ dẫn, giúp đỡ của thầy cô và bạn bè.
Em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu và các thầy cô giáo
Bộ môn Y Dược học cơ sở, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội
đã tạo mơi trường học tập tích cực, tận tình giúp đỡ em trong quá trình thực tập
tại Bộ môn.
Em xin cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện E, Ban lãnh đạo và toàn thể cán
bộ nhân viên của Khoa Mắt, khoa Hóa sinh, khoa Nội Tổng hợp – Bệnh viện E
đã hỗ trợ, tạo điều kiện để em hồn thành khóa luận.
Em xin tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới PGS. TS. Vũ Thị Thơm và ThS.
BS. Vũ Vân Nga, những người cô đã tận tâm trực tiếp dìu dắt, giúp đỡ, hướng
dẫn em trong suốt q trình học tập và đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp em
hồn thành khóa luận.
Em xin cảm ơn đề tài “Hợp tác nghiên cứu kỹ thuật định lượng một số
biomarker ở bệnh nhân bị bệnh võng mạc mắt do đái tháo đường”, mã số nhiệm
vụ NĐT.69/CHN/19 – Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã
hỗ trợ nghiên cứu này.
Cuối cùng em xin bày tỏ lịng biết ơn tới cha mẹ, gia đình, bạn bè đã động
viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, ln khích lệ,
ủng hộ em trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học.

Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 02 tháng 06 năm 2022
Ngô Ngọc Bách

Luan van


LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan đề tài “Khảo sát một số yếu tố liên quan bệnh võng mạc
đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện E năm 2020 - 2021” là nghiên cứu do em
tự thực hiện.
Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa được công bố ở
trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 02 tháng 06 năm 2022
Sinh viên

Ngô Ngọc Bách

Luan van


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association)

BMI

Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể

ĐTĐ

Đái tháo đường

eGFR

Mức lọc cầu thận ước tính (estimated Glomerular Filtration Rate)

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

HDL-C

Cholesterol tỷ trọng cao (High-density lipoprotein cholesterol)

IDF

Liên đoàn đái tháo đường quốc tế - International Diabetes Federation

KDIGO

Tổ chức Nghiên cứu Toàn cầu về Các hiệu quả cải thiện lâm sàng
trong điều trị bệnh Thận (Kidney Disease Improve Global Outcome)

LDL-C

Cholesterol tỷ trọng thấp (Low-density lipoprotein cholesterol)

MLCT

Mức lọc cầu thận

JNC

Uỷ ban Quốc gia Hoa Kỳ (Joint National Committee)

THA

Tăng huyết áp

VMĐTĐ Võng mạc đái tháo đường
WHO

Tổ chức Y tế Thế giới - World Health Organization

Luan van


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại Quốc Tế bệnh VMĐTĐ và phù hoàng điểm ĐTĐ .......... 22
Bảng 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng chung của đối tượng nghiên cứu .......... 25
Bảng 3.2. Một số đặc điểm tiền sử của đối tượng nghiên cứu ......................... 26
Bảng 3.3. Đặc điểm thời gian mắc bệnh ĐTĐ của đối tượng nghiên cứu ....... 27
Bảng 3.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............. 27
Bảng 3.5. Một số đặc điểm lâm sàng theo tổn thương VMĐTĐ ..................... 28

Bảng 3.6. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ theo tình trạng tổn thương VMĐTĐ ..... 29
Bảng 3.7. Một số đặc điểm cận lâm sàng theo tổn thương VMĐTĐ .............. 30
Bảng 3.8. Một số yếu tố nguy cơ liên quan khả năng tổn thương VMĐTĐ ... 31

Luan van


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Sơ đồ tổng quan về các cơ chế bệnh sinh dẫn đến ............................. 6
Hình 1.2. Tổn thương võng mạc đái tháo đường ............................................... 7
Hình 1.3. Biến chứng phù hồng điểm đái tháo đường ..................................... 8
Hình 2.1. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu.............................................................. 20
Hình 3.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính............................................. 25

Luan van


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN............................................................................. 2
1.1. Đái tháo đường Type 2 .......................................................................... 2
1.1.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường .................................................... 2
1.1.2. Phân loại bệnh đái tháo đường ....................................................... 2
1.1.3. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường ..................................... 4
1.2. Đặc điểm bệnh võng mạc đái tháo đường............................................ 5
1.2.1. Định nghĩa......................................................................................... 5
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh .............................................................................. 5
1.3. Chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường ......................................... 7
1.3.1. Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh ............................ 7
1.3.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh ..................................... 8

1.3.3. Phù hồng điểm đái tháo đường..................................................... 8
1.4. Tình hình nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháo đường tại Việt Nam
và trên thế giới ............................................................................................... 9
1.4.1. Trên Thế Giới ................................................................................... 9
1.4.2. Tại Việt Nam .................................................................................. 10
1.5. Các yếu tố nguy cơ bệnh võng mạc đái tháo đường ......................... 11
1.5.1. Tiền sử gia đình .............................................................................. 11
1.5.2. Giới tính và tuổi ............................................................................. 11
1.5.3. Thời gian mắc bệnh ....................................................................... 12
1.5.4. Hút thuốc lá .................................................................................... 12
1.5.5. Tăng huyết áp ................................................................................. 13
1.5.6. Rối loạn lipid máu .......................................................................... 13
1.5.7. Yếu tố cận lâm sàng ....................................................................... 14
CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........... 19
2.1. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 19
2.2. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 19
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................... 19

Luan van


2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu .......................................................... 20
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu................................................................ 21
2.6. Xử lý số liệu........................................................................................... 23
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 23
CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................... 25
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................... 25
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................ 25
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ..................... 27
3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu theo tổn thương

VMĐTĐ ........................................................................................................ 28
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu theo tổn thương
VMĐTĐ ........................................................................................................ 30
3.4. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ bệnh VMĐTĐ ..................... 30
CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN .............................................................................. 32
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 32
4.2. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu theo tổn thương VMĐTĐ .. 33
4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ bệnh VMĐTĐ ..................... 36
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 39
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2

Luan van


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ mắc bệnh ngày một gia tăng nhanh chóng khiến đái tháo đường
(ĐTĐ) đang trở thành một trong những vấn đề y tế được quan tâm hàng đầu ở
nhiều quốc gia trên thế giới. Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường thế
giới (International Diabetes Federation – IDF) năm 2021, có 537 triệu người
mắc đái tháo đường, và dự kiến tới năm 2045, con số này sẽ tăng lên 46% tương
đương 784 triệu người mắc bệnh. Tại khu vực Tây Thái Bình Dương, năm 2021
có 206 triệu người mắc ĐTĐ và dự đoán vào năm 2045 là 260 triệu người, tăng
thêm 27% số người phải sống chung với căn bệnh này [1].
Ở Việt Nam, tỷ lệ gia tăng đái tháo đường lên đến 200%, ước tính trên cả
nước đến nay có khoảng 7 triệu người mắc bệnh, 50% trong số đó chưa được
chẩn đốn và điều trị [2]. Bệnh ĐTĐ type 2 thường khơng có biểu hiện triệu
chứng rõ ràng cho đến khi chuyển biến nặng. Nếu khơng phát hiện và xử trí kịp

thời, người bệnh sẽ dễ mắc những biến chứng nguy hiểm, như nhiễm trùng, tim
mạch, thận, thần kinh, và trong đó có biến chứng tại mắt. Các biến chứng tại
mắt của bệnh ĐTĐ cũng rất thường gặp và nguy hiểm nhất là biến chứng tại
võng mạc. Theo một số nghiên cứu được tiến hành trong thời gian gần đây, tỷ
lệ bệnh nhân mắc bệnh võng mạc đái tháo đường từ khoảng 20% đến 35% [3].
Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) đang dần trở thành ngun nhân gây
mù lịa chính ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [4, 5]. Bệnh lý
này là gánh nặng cộng thêm của bệnh ĐTĐ về mặt kinh tế - xã hội [6].
Để kiểm soát bệnh VMĐTĐ giúp cho việc phòng ngừa, điều trị và giảm
tỷ lệ mù lịa ở người bệnh nên chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài nhằm bước
đầu đánh giá tổn thương võng mạc trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 đang được quản
lý, điều trị và theo dõi tại bệnh viện E với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm chung theo tổn thương võng mạc đái tháo đường trên
bệnh nhân đái tháo đường type 2.
2. Khảo sát một số yếu tố liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường trên
bệnh nhân đái tháo đường type 2.
1

Luan van


CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN
1.1. Đái tháo đường Type 2
1.1.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO), bệnh
đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh chuyển hóa mạn tính, đặc trưng bởi lượng
glucose trong máu (hoặc lượng đường trong máu) tăng cao theo thời gian, dẫn
đến tổn thương nghiêm trọng cho tim, mạch máu, mắt, thận và thần kinh. Phổ
biến nhất là bệnh ĐTĐ type 2, thường ở người lớn, xảy ra khi cơ thể kháng

insulin hoặc không tạo đủ insulin. Trong ba thập kỷ qua, tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2
đã tăng đáng kể ở các quốc gia có các mức thu nhập khác nhau [7].
Theo thống kê của WHO năm 2014, 8,5% người lớn từ 18 tuổi trở lên
mắc bệnh ĐTĐ. Năm 2019, ĐTĐ là nguyên nhân trực tiếp của 1,5 triệu ca tử
vong và 48% tổng số ca tử vong do bệnh ĐTĐ xảy ra trước 70 tuổi. Xác suất tử
vong do bất kỳ một trong bốn bệnh không lây nhiễm chính (ĐTĐ, bệnh tim
mạch, bệnh hơ hấp mãn tính hoặc ung thư) ở độ tuổi từ 30 đến 70 giảm 18%
toàn cầu từ năm 2000 đến năm 2016, nhưng riêng ĐTĐ thì theo thống kê tỷ lệ
tử vong sớm (trước 70 tuổi) đã tăng 5%. Ở các nước có thu nhập cao, tỷ lệ tử
vong sớm do ĐTĐ giảm từ năm 2000 đến năm 2010 nhưng sau đó tăng lên
trong các năm 2010 - 2016. Tuy nghiên, ở các nước có thu nhập trung bình thấp,
tỷ lệ này tăng lên trong cả hai thời kỳ trên [8].
1.1.2. Phân loại bệnh đái tháo đường
Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association
– ADA), bệnh ĐTĐ có thể được phân thành các loại sau: [9]
- Bệnh ĐTĐ type 1: do phá hủy tế bào β tự miễn, thường dẫn đến thiếu
insulin tuyệt đối [9]. Trong đó, loại ĐTĐ qua trung gian miễn dịch chỉ chiếm 5
- 10% những người mắc ĐTĐ, có tốc độ phá hủy tế bào β nhanh chóng ở trẻ sơ
sinh, trẻ em và chậm hơn ở người lớn. Một số trẻ em và thanh thiếu niên, có thể
2

Luan van


bị nhiễm toan ceton là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Những người khác có mức
tăng đường huyết lúc đói, có thể nhanh chóng chuyển thành tăng đường huyết
nghiêm trọng và / hoặc nhiễm toan ceton khi có nhiễm trùng hoặc căng thẳng
khác. Chức năng cịn sót lại của tế bào β ở người lớn có thể đủ để ngăn ngừa
nhiễm toan ceton trong nhiều năm và cuối cùng các bệnh nhân này trở nên phụ
thuộc vào insulin để tồn tại và có nguy cơ cao nhiễm toan ceton. Ở giai đoạn

sau của bệnh, có rất ít hoặc khơng tiết insulin, được biểu hiện bằng nồng độ Cpeptide trong huyết tương thấp hoặc không thể phát hiện được [10].
- Bệnh ĐTĐ type 2: do mất dần sự bài tiết insulin của tế bào β trên nền
kháng insulin [9]. Dạng bệnh ĐTĐ này chiếm xấp xỉ 90 - 95% những người
mắc bệnh ĐTĐ, bao gồm những người bị kháng insulin và thường thiếu hụt
insulin tương đối (chứ không phải là tuyệt đối). Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh
ĐTĐ dạng này đều bị béo phì, và bản thân béo phì gây ra tình trạng kháng
insulin ở một mức độ nào đó. Những bệnh nhân khơng béo phì theo tiêu chí cân
nặng truyền thống có thể có tỷ lệ phần trăm mỡ cơ thể phân bổ chủ yếu ở vùng
bụng tăng lên. Nhiễm toan ceton hiếm khi xảy ra một cách tự phát ở loại bệnh
ĐTĐ này, khi được nhìn thấy, nó thường phát sinh cùng với sự căng thẳng của
một căn bệnh khác như nhiễm trùng. Dạng bệnh ĐTĐ này thường không được
chẩn đốn trong nhiều năm vì tình trạng tăng đường huyết phát triển dần dần và
ở các giai đoạn sớm hơn thường không đủ nghiêm trọng để bệnh nhân nhận thấy
bất kỳ triệu chứng cổ điển nào của bệnh ĐTĐ. Tuy nhiên, những bệnh nhân như
vậy có nhiều nguy cơ phát triển các biến chứng mạch máu lớn và vi mạch [10].
- ĐTĐ thai kỳ: bệnh ĐTĐ được chẩn đoán trong ba tháng giữa hoặc ba
tháng cuối của thai kỳ mà khơng có bằng chứng là bệnh ĐTĐ trước khi mang
thai [9].
- Các thể đặc hiệu do các nguyên nhân khác: hội chứng ĐTĐ đơn gen
(chẳng hạn như bệnh ĐTĐ ở trẻ sơ sinh và ở tuổi trưởng thành), các bệnh của
tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang và viêm tụy), bệnh ĐTĐ do thuốc hoặc hóa
3

Luan van


chất (như khi sử dụng glucocorticoid, trong điều trị HIV/AIDS, hoặc sau khi
cấy ghép nội tạng) [9].
1.1.3. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường
Biến chứng của bệnh ĐTĐ thường được chia ra theo thời gian xuất hiện

và mức độ của các biến chứng: [11]
1.1.3.1. Biến chứng cấp tính
Bao gồm các biến chứng nhiễm toan hoặc hôn mê ceton, hạ đường máu,
tăng áp lực thẩm thấu không nhiễm toan ceton, nhiễm khuẩn cấp (viêm phổi,
lao kê…)
1.1.3.2. Biến chứng mạn tính
- Biến chứng mạch máu lớn:
+ Bệnh động mạch vành: Dựa vào đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng để
chẩn đốn xác định như tính chất cơn đau thắt ngực, điện tâm đồ hay chụp mạch
vành. Để phòng bệnh, hàng năm đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch, điện
tâm đồ nên được kiểm tra định kỳ.
+ Tai biến mạch máu não: ĐTĐ làm gia tăng tỷ lệ mắc, tử vong, thường
để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch máu não. Nhồi
máu não thường gặp hơn so với xuất huyết não.
+ Biến chứng thần kinh: Có biến chứng thần kinh tự động, bệnh thần kinh
vận mạch và biến chứng thần kinh ngoại vi
- Biến chứng mạch máu nhỏ:
+ Biến chứng mắt thường gặp là bệnh võng mạc đái tháo đường
(VMĐTĐ), đục thể thủy tinh và glôcôm. Để điều trị bệnh VMĐTĐ có hiệu quả
phải có kế hoạch quản lý và giám sát tốt bệnh ĐTĐ cũng như bệnh VMĐTĐ.
Đây cũng là mục tiêu dự phòng và hạn chế sự tiến triển xấu của bệnh ĐTĐ nói
chung và bệnh VMĐTĐ nói riêng.
+ Biến chứng thận do đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất
gây suy thận giai đoạn cuối. Để làm giảm bệnh lý thận do ĐTĐ yếu tố quan
4

Luan van


trọng có tính quyết định là quản lý tốt nồng độ glucose máu và duy trì tốt số đo

huyết áp ở người bệnh.
1.2. Đặc điểm bệnh võng mạc đái tháo đường
1.2.1. Định nghĩa
Bệnh võng mạc đái tháo đường là bệnh mạch máu võng mạc hay gặp nhất
và là nguyên nhân hàng đầu gây mù vào tuổi 30 - 64 ở nước công nghiệp. Bệnh
võng mạc đái tháo đường xảy ra ở hầu hết các trường hợp ĐTĐ tiến triển sau
10-15 năm.
Nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau: thời
gian kể từ khi phát hiện mắc ĐTĐ, hiệu quả kiếm soát đường máu, tuổi và giới,
hút thuốc lá, tăng huyết áp, tăng lipid và lipoprotein huyết thanh, bệnh thận, phụ
nữ mang thai. Ngoài ra, các phẫu thuật điều trị trong nhãn cầu cũng có thể làm
tăng nguy cơ của bệnh VMĐTĐ [12].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Tình trạng tăng đường huyết kéo dài dẫn đến việc kích hoạt một số con
đường sinh hóa liên kết với nhau, đóng góp vào cơ chế bệnh lý VMĐTĐ.
Các con đường quan trọng liên quan đến sinh bệnh học VMĐTĐ gồm
tăng lượng glucose thông qua các con đường polyol (orbitol-aldose reductase)
và hexosamine, kích hoạt protein kinase C (PKC), hoạt động quá mức con
đường plasma kallikrein-kinin (PKK) và tích lũy các sản phẩm glycat hóa bền
vững (AGEs) [13].
Stress oxy hóa hay mất cân bằng oxi hóa xảy ra là kết quả của việc quá
sản ty thể tăng glucose máu của superoxide và được coi là tác nhân gây mất cân
bằng liên kết với tất cả các con đường này [14], [15].

5

Luan van


Hình 1.1. Sơ đồ tổng quan về các cơ chế bệnh sinh dẫn đến

đe dọa thi lực của bệnh nhân [16].

Bệnh VMĐTĐ phát sinh thông qua một tương tác phức tạp giữa tổn
thương thần kinh và mạch máu từ việc mất cân bằng chuyển hóa do tăng đường
máu. Từ góc độ vi mạch, giảm tưới máu sớm do mất các tế bào tạo nên nội mạc,
cuối cùng dẫn đến sự tăng trưởng bù của các mạch máu mới mỏng và bị rị rỉ.
Tổn thương tồn bộ hàng rào máu – võng mạc dẫn đến sự tràn dịch và các chất
trung gian gây viêm, tạo phù nề đe dọa thị lực và làm trầm trọng thêm các tình
trạng viêm. Rối loạn chức năng thần kinh đồng thời hoặc trước đó gây tổn
thương lâu dài [16].

6

Luan van


1.3. Chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường
Các tổn thương võng mạc kinh điển của bệnh VMĐTĐ bao gồm vi phình
mạch, xuất huyết, chuỗi phình tĩnh mạch (thay đổi kích thước tĩnh mạch các
khu vực xen kẽ giữa sự giãn nở và co thắt tĩnh mạch), bất thường vi mạch nội
võng mạc, xuất tiết cứng (lắng đọng lipid), xuất tiết dạng bông (tổn thương do
thiếu máu võng mạc với các chất hoại tử sợi trục của tế bào hạch ở giữa các sợi
trục của các tế bào hạch còn lại), và tân mạch võng mạc. Những dấu hiệu này
có thể được sử dụng để phân loại giai đoạn bệnh lý VMĐTĐ [17].

Hình 1.2. Tổn thương võng mạc đái tháo đường [18]

1.3.1. Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh
Trên mắt bị bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh chưa có tân mạch nhưng có
thể có bất kỳ dấu hiệu kinh điển nào khác của bệnh VMĐTĐ. Các tổn thương

mắt tiến triển từ đáy mắt bình thường đến các mức độ nặng khác nhau là
VMĐTĐ chưa tăng sinh nhẹ, vừa và nặng. Việc xác định đúng mức độ nặng
của bệnh giúp tiên lượng nguy cơ tiến triển bệnh, tổn hại thị lực và đưa ra các
chỉ định điều trị đúng cũng như tần suất tái khám phù hợp [17].

7

Luan van


1.3.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
Bệnh VMĐTĐ tăng sinh là hình thái nặng của bệnh lý và là kết quả đáp
ứng tăng sinh mạch máu đối với tắc mao mạch gây thiếu máu lan tỏa. Tân mạch
võng mạc điển hình là tân mạch đĩa thị hoặc tân mạch vùng khác dọc theo các
cung mạch, ngoài đĩa thị. Tân mạch ngoài đĩa thị thường phát sinh tại ranh giới
giữa vùng không được cấp máu và vùng được cấp máu.
Phù hoàng điểm trong bệnh VMĐTĐ là một biến chứng hay gặp và được
đánh giá tách biệt đối với các giai đoạn bệnh VMĐTĐ vì biến chứng này có thể
xảy ra ở mọi thời điểm và tiến triển không phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh lý
[17].
1.3.3. Phù hoàng điểm đái tháo đường
Phù hoàng điểm ĐTĐ là một biến chứng quan trọng khác, được đánh giá
biệt lập với các giai đoạn bệnh lý VMĐTĐ vì có thể thấy trên mắt với mức độ
nặng bất kỳ và có diễn tiến độc lập.

Hình 1.3. Biến chứng phù hồng điểm đái tháo đường [19]

Hiện tại, phân loại thường dùng là khơng phù hồng điểm ĐTĐ, phù
hoàng điểm ĐTĐ ngoài vùng trung tâm và phù hoàng điểm ĐTĐ ở vùng trung

8

Luan van


tâm. Xác định mức độ nặng của phù hoàng điểm ĐTĐ dựa trên các yếu tố này
cho phép xác định nhu cầu điều trị và chế độ theo dõi.
Các giai đoạn bệnh lý VMĐTĐ có thể được phân loại theo Phân loại
Quốc tế. Phân loại này giúp ra quyết định chuyển tuyến đối với các tuyến cơ sở
khác nhau. Tuy nhiên, có những bệnh nhân bị bệnh lý VMĐTĐ giai đoạn nặng
vẫn có thể khơng có các triệu chứng giảm thị lực [17].
1.4. Tình hình nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháo đường tại Việt Nam và
trên thế giới
1.4.1. Trên Thế Giới
R.L. Thomas và cộng sự (2019) đánh giá mức độ phổ biến của bệnh
VMĐTĐ trên toàn thế giới từ các bài báo được xuất bản từ năm 2015 đến 2018,
trong đó việc đánh giá sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của VMĐTĐ dựa
trên hình ảnh võng mạc. Kết quả cho thấy tỷ lệ của VMĐTĐ và ĐTĐ phù hoàng
điểm trong giai đoạn trên là 27,0%, chủ yếu là VMĐTĐ không tăng sinh 25,2%,
VMĐTĐ tăng sinh 1,4% và ĐTĐ phù hoàng điểm 4,6%. Tỷ lệ thấp nhất của
VMĐTĐ được thấy ở Đông Nam Á là 12,5% và Châu Âu là 20,6%, trong khi
đó cao nhất là ở Châu Phi 33,8%, Trung Đông và Bắc Phi 33,8% và khu vực
Tây Thái Bình Dương 36,2% [20].
Charumathi Sabanayagam và cộng sự (2019) đã kiểm tra sự liên quan của
bệnh VMĐTĐ và bệnh thận ĐTĐ, cùng với mọi nguyên nhân và tỉ lệ tử vong
bệnh tim mạch tại Châu Á gồm 2964 người trong độ tuổi 40 - 80 bị ĐTĐ ở
Singapore vào giai đoạn 2004 - 2011. Trong đó có 29,9% người tham gia mắc
VMĐTĐ, với khoảng thời gian theo dõi trung bình 8,8 năm, đã xảy ra 610
trường hợp tử vong (20,6%), trong đó có 267 (9,0%) là do bệnh tim mạch. Trong
các nhóm riêng biệt, tỷ lệ rủi ro đa biến cho mọi nguyên nhân và tỷ lệ tử vong

là 1,54% và 1,74% tương ứng cho VMĐTĐ, đối với bệnh thận ĐTĐ là 2,04%
và 2,29% [21].
9

Luan van


Ảnh hưởng của bệnh VMĐTĐ đến mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể
(Body Mass Index - BMI) và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 kiểm soát
kém do Yu-Hsuan Li và cộng sự nghiên cứu vào năm 2020 bằng cách sử dụng
hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn tháng 08 năm 1996 đến
tháng 08 năm 2007 tại Bệnh viện Đa khoa Cựu chiến binh Đài Trung. Kết quả
cho thấy nguy cơ tử vong của nhóm BMI < 18,5 kg/m2 trong số những bệnh
nhân mắc VMĐTĐ là cao hơn đáng kể so với các nhóm BMI khác (18,5-23;
23-25; 25-30; >30 kg/m2) [22].
1.4.2. Tại Việt Nam
Tỉ lệ bệnh VMĐTĐ và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại
phòng khám Bệnh viện Nhân dân Gia Định được Nguyễn Thị Bích Đào và Trần
Đỗ Lan Phương (2016) khảo sát trên 303 bệnh nhân ĐTĐ được chọn ngẫu nhiên
từ dân số ĐTĐ type 2 đến khám tại phòng khám nội tiết của bệnh viện từ tháng
10/2014 đến tháng 06/2015. Kết quả cho thấy tỉ lệ mắc VMĐTĐ chung là 24,1%
bao gồm: VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ 15,51%; VMĐTĐ không tăng sinh vừa
2,31%, BVMĐTĐ không tăng sinh nặng 1,65% và VMĐTĐ tăng sinh chiếm
4,62%. Ở nhóm ĐTĐ mới phát hiện, tỉ lệ mắc VMĐTĐ là 25,0%. Phân tích hồi
qui logistic đa biến cho thấy bệnh VMĐTĐ có liên quan mạnh với thời gian
mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm sốt đường huyết đói và albumin niệu [23].
Huỳnh Nên Mơ và cộng sự (2017) đã khảo sát đặc điểm bệnh VMĐTĐ
tại Bệnh viện Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt ở tỉnh An Giang (08/2015
– 08/2016). Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện trên 376 mắt ở 188
bệnh nhân võng mạc đái tháo đường cho kết quả tỉ lệ bệnh VMĐTĐ khơng tăng

sinh chiếm tỉ lệ 59,86%, trong đó 14,89% VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ;
38,82% VMĐTĐ không tăng sinh vừa; 6,12% VMĐTĐ không tăng sinh nặng
và VMĐTĐ tăng sinh là 13,31%. Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh VMĐTĐ
là thời gian mắc bệnh ĐTĐ và việc thay đổi chế độ ăn. Nhóm khơng thay đổi
10

Luan van


chế độ ăn có nguy cơ bệnh VMĐTĐ tăng sinh cao gấp 34 lần nhóm thay đổi
chế độ ăn [24].
Theo nghiên cứu của Lê Việt Phương và Võ Thị Xuân Hạnh (2019) về tỉ
lệ hiện mắc và các yếu tố liên quan của bệnh lý VMĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐ
type 2 tại Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/2018 đến tháng 07/2018. Kết
quả từ 321 bệnh nhân có độ tuổi trung bình 62,53 ± 10,17 cho thấy tỉ lệ mắc
VMĐTĐ chung là 22,4% bao gồm: VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ 4,7%;
VMĐTĐ không tăng sinh vừa 12,8%; VMĐTĐ không tăng sinh nặng 3,4% và
VMĐTĐ tăng sinh chiếm 1,5%. Phân tích hồi qui đa biến cho thấy bệnh lý
VMĐTĐ có liên quan với tuổi bệnh nhân ≥ 60 tuổi, thời gian phát hiện ĐTĐ ≥
10 năm, HbA1c ≥ 7%, mức độ tn thủ điều trị thuốc trung bình hoặc kém.
Khơng tìm thấy sự liên quan giữa bệnh lý VMĐTĐ với tăng huyết áp, BMI và
rối loạn lipid máu [25].
1.5. Các yếu tố nguy cơ bệnh võng mạc đái tháo đường
1.5.1. Tiền sử gia đình
Nghiên cứu của Tsai-Tung Chiu năm 2021 về các yếu tố nguy cơ liên
quan của bệnh VMĐTĐ ở bệnh nhân cao tuổi bị ĐTĐ type 2 được thực hiện tại
bệnh viện Đài Loan cho thấy tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường có liên
quan đến bệnh lý trên (p = 0,001) [26].
1.5.2. Giới tính và tuổi
Sự liên quan về giới tính có ý nghĩa với nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ đã

được tìm thấy ở nhiều nghiên cứu khác nhau. Năm 2017, Maribel Lopez tiến
hành nghiên cứu tại Tây Ban Nha cho thấy sự phổ biển hơn khi mắc bệnh lý
VMĐTĐ được tìm thấy ở phụ nữ (p = 0,0087) [27]. Tại Trung Quốc năm 2020,
Li Yin kết luận tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là cao hơn với 61%, p < 0,0001 [28].
Cũng trong nghiên cứu năm 2020, Li Yin kết luận cho thấy có sự liên
quan ở các bệnh nhân lớn tuổi (p = 0,00003) [28]. Còn đối với các bệnh nhân
trên 40 tuổi mắc bệnh ĐTĐ type 2 vào năm 2018 do Kiran Shah nghiên cứu đã
11

Luan van


nhận ra nguy cơ mắc bệnh và tuổi của bệnh nhân có ý nghĩa liên quan với p <
0,05; tỷ lệ mắc VMĐTĐ tăng theo độ tuổi, 37,41% (n = 485), 68,52% (n =
1612) và 78,34% (n = 1612) ở các nhóm tuổi 40–50, 51–60 và 61–70 tuổi [29].
1.5.3. Thời gian mắc bệnh
Năm 2017, các nghiên cứu cho thấy thời gian mắc bệnh ĐTĐ có liên quan
với nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ. Jing Cui tại Trung Quốc cho kết quả p < 0,001,
Morten tại Đan Mạch với 17152 bệnh nhân kết luận 8 năm mắc bệnh ĐTĐ là
có ý nghĩa với p < 0,0001 [30, 31].
Năm 2018, 250 bệnh nhân được sàng lọc trong vòng 3 năm bởi Magliah
Sultan cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ trên 20 năm bị bệnh lý võng
mạc là 57,9% với p = 0,0005 [32]. Điều này cho thấy thời gian mắc bệnh có thể
được xem xét là yếu số nguy cơ hàng đầu và là yếu tố tiên đoán sự phát triển
của bệnh VMĐTĐ. Một số nghiên cứu khác cũng chỉ ra điều tương tự. Ví dụ:
Nghiên cứu của Rajiv Raman (2008) phân tích về mối liên quan cho thấy bệnh
nhân mắc ĐTĐ hơn 15 năm có nguy cơ mắc VMĐTĐ cao gấp 6,43 lần so với
người mắc ít năm hơn [33]. Tại Singapore, nghiên cứu của Tien Y. Wong (2008)
chỉ ra rằng khả năng mắc bệnh VMĐTĐ sẽ tăng lên 1,07 lần khi thời gian mắc
ĐTĐ tăng lên 1 năm [34]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh

năm 2017 kết luận bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ dưới 10 năm có nguy cơ
mắc bệnhVMĐTĐ thấp hơn 15,9 lần so với bệnh nhân ĐTĐ trên 10 năm [35].
Trong khi đó, Nguyễn Thị Ngọc Hân chỉ rõ thời gian mắc ĐTĐ tăng lên khiến
bệnh VMĐTĐ trầm trọng hơn, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh võng mạc tăng sinh
so với khơng tăng sinh tăng từ 1,5 lần ở nhóm mắc ĐTĐ 5-10 năm lên đến gần
4 lần ở nhóm mắc ĐTĐ trên 15 năm [36].
1.5.4. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ đến sự tiến triển của albumin niệu và
bệnh thận ở cả ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2, nhưng các tác động của hút thuốc
lá đối với bệnh VMĐTĐ thì ít rõ ràng hơn.
12

Luan van


Nghiên cứu của Chorny và cộng sự (2011) phân tích để tìm ra các yếu tố
nguy cơ và rủi ro của bệnh VMĐTĐ trong số những bệnh nhân mắc ĐTĐ type
2 trong quần thể người Do Thái và người Bedouin, Israel với tổng số 523 bệnh
nhân, được kiểm tra bởi bác sĩ nhãn khoa tại các phòng khám khác nhau ở miền
Nam Israel. Trong phân tích đa biến, các nhà nghiên cứu đã tìm thấy các yếu tố
tiên đốn cho sự phát triển của bệnh VMĐTĐ ở nhóm người Bedouin là hút
thuốc [37].
Tuy rằng các bằng chứng về tác hại của thuốc lá liên quan đến tiến triển
của bệnh VMĐTĐ cịn ít các tác giả đề cập đến, nhưng hút thuốc là một yếu tố
nguy cơ quan trọng cho các biến chứng ĐTĐ khác, đặc biệt là bệnh tim mạch.
Vì vậy, những bệnh nhân ĐTĐ nên khuyến cáo bỏ hút thuốc lá.
1.5.5. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là nguyên nhân gây ra nhiều bệnh lý mạch máu khác nhau,
trong đó VMĐTĐ hiện đang được các nhà khoa học quan tâm hơn cả. Trong
nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tăng huyết áp ở các bệnh nhân ĐTĐ tăng gấp 1,5-2 lần

so với người không bị ĐTĐ [38, 39].
Maribel Lopez cùng cộng sự nghiên cứu các bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở
Tây Ban Nha năm 2017 nhận thấy bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ bị
VMĐTĐ cao hơn 1,6 lần so với bệnh nhân không bị tăng huyết áp (p = 0,0032)
[27]. VMĐTĐ và tăng huyết áp được Kiran Shah phát hiện có một mối liên hệ
ý nghĩa với p < 0,00001, 74,38% (n = 2556) ở bệnh nhân tăng huyết áp cũng
mắc VMĐTĐ khi nghiên cứu ở các bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 với độ tuổi trên
40 vào năm 2018 [29].
1.5.6. Rối loạn lipid máu
Rối loạn chuyển hóa lipid gắn liền với bệnh lý mạch máu, đặc biệt là bệnh
lý võng mạc. Điều hịa các rối loạn lipid máu có tác dụng cải thiện rõ rệt tiên
lượng bệnh lý võng mạc ở người mắc bệnh ĐTĐ. Các tác động của các lipid
13

Luan van


vào quá trình phát triển và tiến triển của bệnh VMĐTĐ được nhiều nghiên cứu
đề cập.
Magliah Sultan và cộng sự (2018) thực hiện sàng lọc trên 250 bệnh nhân
trong vòng 3 năm tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu trong nghiên
cứu tỷ lệ hiện mắc và các yếu tố nguy cơ của bệnh VMĐTĐ kết luận rối loạn
lipid máu có liên quan với bệnh lý này (p = 0,002) [32].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh vào 2017 cho thấy có mối liên quan
giữa tình trạng rối loạn lipid máu với tình trạng mắc bệnh VMĐTĐ. Những
bệnh nhân khơng bị rối loạn lipid máu ít có nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ 1,9 lần
so với những bệnh nhân bị rối loạn lipid máu (p < 0,05; 95% CI = 1,1-3,3) [35].
1.5.7. Yếu tố cận lâm sàng
1.5.7.1. HbA1c
Michal Shani năm 2018 nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ bệnh VMĐTĐ

cho thấy liên quan với HbA1c trung bình trong thời gian nghiên cứu (p < 0,001;
7,9 ± 1,3%) [40]. Trong cùng năm, Kiran Shah và cộng sự nghiên cứu hồi cứu
kết luận rằng có mối liên hệ đáng kể giữa kiểm soát đường huyết kém và bệnh
VMĐTĐ (p < 0,00001, 57,58% (n = 364) đối với HbA1c là 7% –7,9%, tối đa
là 68,63% (n = 1394) đối với những người có HbA1c > 10%. Trong tất cả các
bệnh nhân chẩn đốn mắc bệnh, VMĐTĐ khơng tăng sinh được coi là loại có
tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với VMĐTĐ tăng sinh [29].
Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 603 bệnh nhân về các yếu tố nguy
cơ đối với tiến triển của bệnh VMĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ năm 2018 do Ki-Ho
Song thực hiện có kết quả mức HbA1c tại thời điểm ban đầu và mức HbA1c
trung bình ở những người tiến triển VMĐTĐ cao hơn ở những người không bị
VMĐTĐ (7,70 ± 1,10 so với 7,27 ± 1,03%, p = 0,001 và 7,72 ± 1,05 so với 7,27
± 0,96%, p = 0,001) [41].

14

Luan van


1.5.7.2. Nồng độ glucose máu
Mối liên quan giữa chất lượng kiểm sốt đường máu và các biến chứng
mạn tính của người bệnh ĐTĐ đã được nhiều nghiên cứu chứng minh. Biến
chứng võng mạc cũng khơng nằm ngồi quy luật này. Nghiên cứu của Daniel
(2016) đã khẳng định mỗi 1% đường máu giảm xuống giúp 40% giảm nguy cơ
mắc bệnh VMĐTĐ [42]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh cũng khẳng định
những bệnh nhân có đường máu bình thường dưới 7,0 mmol/l ít có nguy cơ mắc
bệnh gấp 2,6 lần so với những bệnh nhân có đường máu từ 7,0 – 10 mmol/l (p
= 0,001; 95% CI = 1,5-4,5) và 9,1 lần so với những bệnh nhân có đường máu
từ trên 10 mmol/l (p < 0,001; 95% CI = 4,2-19,3) [35].
Trong nghiên cứu dịch tễ bệnh lý võng mạc do ĐTĐ ở Wisconsin với đối

tượng ĐTĐ týp 2, những người điều chỉnh đường máu không tốt mắc bệnh
VMĐTĐ cao gấp 2,5 lần những người điều chỉnh tốt lượng đường máu hàng
ngày. Đặc biệt với những bệnh nhân ĐTĐ type 2 nếu có sự điều chỉnh đường
máu tốt, chặt chẽ thì hơn 90% không phát triển sang giai đoạn tăng sinh [43].
1.5.7.3. Cholesterol
Năm 2018, Kiran Shah cùng cộng sự tiến hành kiểm tra về yếu tố nguy
cơ cận lâm sàng với bệnh nhân VMĐTĐ cho thấy liên quan với rối loạn lipid
(p < 0,00001, tỷ lệ bệnh nhân có tổng cholesterol > 200 mg/dL cao hơn so với
những bệnh nhân có tổng cholesterol < 200 mg/dL là 75,74% so với 56,16%)
[29].
Tại Ấn Độ, Rajiv Raman (2017) cũng tìm thấy mối liên hệ ý nghĩa về
nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ ở chỉ số cholesterol khi tăng 10 mg / dL trong tổng
cholesterol huyết thanh (OR 15,65, KTC 95% 2,85–87,74) được coi như một
yếu tố nguy cơ [44].
Một nghiên cứu cắt ngang tại bệnh viện được thực hiện trên 240 mắt của
120 bệnh nhân đái tháo đường do Nada Nadeem Ansari và cộng sự thực hiện
vào năm 2017 tìm thấy mức độ tăng đáng kể của Cholesterol ở bệnh nhân mắc
15

Luan van


VMĐTĐ so với bệnh nhân không mắc bệnh (227.49 ± 92.83 mg/dL so với
188.91 ± 88.02 mg/dL, p = 0,02) [45].
1.5.7.4. Triglycerid
Tương tự như chỉ số cholesterol toàn phần, Kiran Shah (2018) cho kết
quả về triglycerid là có liên hệ với VMĐTĐ với p < 0,00001, bệnh nhân có
triglycerid > 200 mg/dL so với những người có mức triglycerid < 200 mg/dL là
75,40% so với 52,91%. [29] Bên cạnh đó, Erik Henriksen cùng cộng sự vào
2017 nghiên cứu tại Đan Mạch cho kết quả chỉ số triglycerid từ 1,1 – 2,4

mmol/L, trung bình là 1,6 mmol/L đạt p < 0,0001 [31].
Một nghiên cứu thuần tập về sự tiến triển của bệnh VMĐTĐ ở Cộng Hòa
Ireland do Smith và đồng nghiệp tiến hành trên 2770 bệnh nhân ĐTĐ type 2
vào năm 2020 cho kết quả về triglycerid có tỷ lệ nguy hiểm 1,10, khoảng tin
cậy 1,03–1,18; p = 0,004 là có liên quan đến tăng nguy cơ chuyển tuyến bệnh
viện [46].
1.5.7.5. HDL-c
Tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ và mối liên quan của nó với mức lọc cầu thuận
và các yếu tố nguy cơ khác ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở Tây Ban Nha do Maribel
Lopez và cộng sự (2017) thực hiện đã tìm thấy mối liên quan với HDL và cho
kết quả mức HDL thấp hơn (p < 0,0001) [27]. Cùng với đó, tổng cộng 1215
người mắc bệnh ĐTĐ type 2 đã được đưa vào nghiên cứu cắt ngang do Chung
JO và đồng nghiệp thực hiện năm 2019 tại Bệnh viện Đại học Quốc gia
Chonnam ở Hàn Quốc cũng cho kết quả HDL-c thấp hơn là 1,12 ± 0,37 mmol/L
ở bệnh nhân VMĐTĐ so với 1,17 ± 0,35 mmol/l ở bệnh nhân không mắc
VMĐTĐ, p =0,015 [47].
Năm 2019, Ferdinando C.S nghiên cứu về nồng độ HDL-c liệu có phải
là một yếu tố nguy cơ của bệnh VMĐTĐ hay không, đã cho kết luận rằng HDLc có mối liên quan độc lập với bệnh lý trên (OR: 1,042; KTC 95%: 1,012–1.109;
16

Luan van