Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học của ung thư sàng hàm

1

Đặt vấn đề
Ung th sàng hàm là loại ung th không thờng gặp,
chiếm khoảng 0,2- 0,8% tổng số các ung th nói chung và
khoảng 3% các ung th vùng đầu cổ [45]. Ung th sàng hàm là
ung th xuất phát từ xoang sàng, xoang hàm, xơng khẩu cái và
lan ra lân cận. Về phân loại cổ điển, ung th sàng hàm thờng xuất phát từ một trong ba tầng: tầng sàng, tầng hàm,
tầng khẩu cái. ở nớc ta ung th sàng hàm chiếm một tỷ lệ khá
cao trong ung th đầu mặt cổ, đứng thứ ba sau ung th vòm
mũi họng (NPC) và ung th hạ họng thanh quản, khoảng 92,7%
các u có nguồn gốc biểu mô 12. ở các nớc Âu - Mỹ, ung th
sàng hàm đà đợc nghiên cứu từ lâu. Một số nớc Châu Âu đÃ
xếp ung th sµng hµm trong danh mơc bƯnh nghỊ nghiƯp do
tû lệ gặp ở công nhân làm nghề xẻ gỗ cao và ngời đà xác
định đợc axit Tanic, một hoạt chất chiết xuất từ gỗ là yếu tố
gây bệnh 49.
Do đặc điểm về cấu trúc và vị trí giải phẫu của vùng
này rất phức tạp, ở sâu nên các triệu chứng lâm sàng thờng
kín đáo, bệnh tiến triển chậm, không có hạch hoặc hạch
xuất hiện muộn, ít di căn xa nên việc chẩn đoán sớm thờng
gặp khó khăn, dễ bị bỏ qua hay nhầm lẫn và chính vì vậy
khi đà đợc khám chẩn đoán thờng u đà lan rộng ở khối sàng
hàm hốc mũi. Vấn đề này cũng đà đợc một số tác giả trong
nớc và nớc ngoài đề cập đến [1,16].
Tỷ lệ ung th sàng hàm đợc che đậy dới dạng viêm mũi
xoang mạn tính có thoái hoá cuốn giữa, polyp khe gi÷a cịng


2
hay thêng gỈp. ë níc ta hiƯn nay mét sè tác giả đà lu ý có

một tỷ lệ đáng kể ung th sàng hàm trên các bệnh nhân có
tiền sử này 9.
Ung th sàng hàm thờng chỉ lan tràn tại chỗ vì ít di căn
xa và di căn chậm, có thể phẫu thuật đợc. Phẫu thuật có
nhiều khả quan hơn so với các loại ung th đầu mặt cổ khác.
Tuy nhiªn, thùc tÕ ë ViƯt Nam, ngêi bƯnh ung th sàng hàm
thờng đến muộn, vào các giai đoạn cuối của bệnh. Lúc này
ung th sàng hàm đà xâm nhập vào ổ mắt, khẩu cái cứng...
Gây nên những biến đổi rõ rệt nh biến dạng xơng hàm
trên, ổ mắt và răng hàm mặt, nên bệnh nhân thờng đến
khám tại những chuyên khoa này.
Để phẫu thuật đợc triệt để vấn đề quan trọng là cần
đánh giá chính xác mức độ lan tràn của u trớc khi mổ. Nó
không những giúp cho phẫu thuật viên có đợc đờng vào hợp
lý nhằm tiếp cận và cắt bỏ hoàn toàn u mà còn giúp dự kiến
những kế hoạch tạo hình và phục hồi chức năng ngay trong
khi mổ và về sau này.
Trớc đây chẩn đoán ung th sàng hàm chủ yếu là dựa
trên lâm sàng và XQ thờng quy. Tuy nhiên, chụp XQ thờng
quy có nhợc điểm là khó đánh giá chính xác kích thớc, liên
quan, mức độ xâm lấn của u. Việc thiếu chẩn đoán mô
bệnh học vừa không đảm bảo tính chính xác của chẩn đoán
và vừa thiếu dữ kiện để đánh giá tiên lợng bệnh cũng nh
liệu pháp điều trị bổ sung. Ngày nay, nhờ những tiến bộ
trong chụp cắt lớp vi tính, phân loại mô bệnh học cập nhật


3
không chỉ giúp chẩn đoán xác định, đánh giá chính xác
hơn giai đoạn của bệnh mà còn góp phần tiên lợng bệnh. Các

nghiên cứu về ung th sàng hàm ở Việt Nam cha nhiều, đặc
biệt còn rất ít các nghiên cứu tìm hiểu đối chiếu giữa lâm
sàng - chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình
ảnh và mô bệnh học của ung th sàng hàm với các mục
tiêu sau:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của
ung th biểu mô sàng hàm.
2. Đối chiếu tổn thơng lâm sàng với chụp cắt lớp vi
tính và mô bệnh học từ đó đề xuất chẩn đoán
thích hợp.

Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Vài nét lịch sử nghiên cứu

Ung th sàng hàm đà đợc các tác giả trong nớc và ngoài nớc đề cập đến từ lâu.
1.1.1. Một số nghiên cứu trên thế giới
Những nghiên cứu về ung th sàng hàm đà có từ lâu.
Công trình đầu tiên đợc ghi nhân trên y văn là của Morgagni,
Bichat 43] vào khoảng thế kỷ 17. Đến năm 1906 Sébileau đÃ


4
mô tả, phân loại u 3 tầng: tầng trên, tầng giữa và tầng dới
51]. Tới năm 1920, Hautant và Manod đà đặt vấn đề xếp
loại và đa ra hớng điều trị ung th sàng hàm [39]. Năm 1979,
Colin Parson, Neil Hodson đà mô tả tỷ trọng khối ung th sàng
hàm tăng lên sau khi tiêm thuốc cản quang không có giá trị

phân biệt các khối tân tạo ở mặt, tuy nhiên khi ung th sàng
hàm xâm lấn nội sọ làm cho hàng rào máu nÃo bị tổn thơng
thì hình ảnh u ngấm thuốc tăng tỷ trọng lại rất có giá trị.
Năm 1984, các tác giả Anton. N. Hasso [16] đà dùng máy CT
Scanner có độ phân giải cao, chụp không và có tiêm thuốc
cản quang tĩnh mạch. Có thể phát hiện nguyên uỷ của khối
ung th sàng hàm, đánh giá mức độ phá huỷ xơng và lan tràn
của khối ung th sàng hàm ra lân cận. Ngoài ra, CT Scanner
còn cho phép đánh giá giai đoạn phát triển của khối ung th
sàng hàm. Vào năm 1998, Yuan.Y và cộng sự qua nghiên cứu
13 trờng hợp u nguyên bào thần kinh khứu giác bằng CT
Scanner phát hiện 6 trờng hợp có u tăng tỷ trọng, 3 trờng hợp
tỷ trọng không đồng đều và 3 trờng hợp có vôi hoá trong u.
CT Scanner còn giúp đánh giá sự tái phát của u sau phẫu
thuật. Cùng năm 1998, Wolfgang Dahnert nhận thấy tần suất
carcinoma sàng hàm chiếm 5- 6% của carcinoma xoang cạnh
mũi, 90% là carcinoma tế bào vẩy, sau đó là sarcoma,
carcinoma tuyến ống, carcinoma tuyến kén và thờng thứ
phát từ carcinoma xoang hàm.
1.1.2. Một số nghiên cứu trong nớc
ở Việt Nam ung th sàng hàm đà đợc quan tâm nghiên


5
cứu từ thập niên 60. Tuy nhiên, t liệu tơng đối đầy đủ về loại
ung th này mới chỉ có từ năm 1972. Năm 1969, Lê Văn Bích và
Phạm Khánh Hoà đà báo cáo 60 ca ung th sàng hàm [1]. Đến năm
1978, Nguyễn Mạnh Cờng nghiên cứu những biểu hiện lâm
sàng tổ chức bệnh học, XQ của 52 trờng hợp ung th biểu mô
khối sàng hàm [2]. Vào năm 1991, Nguyễn Công Thành [14] qua

nghiên cứu 46 trờng hợp ung th sàng hàm tại khoa ung th, Viện
TMH từ năm 1986 - 1990, nhận thấy rằng ung th sàng hàm hay
gặp trong các u ác tính vùng đầu cổ, trung bình mỗi năm 9-10
ca bằng 1/3 số lợng ung th vòm trung bình hàng năm, tỷ lệ
bệnh nhân đợc chẩn đoán giai đoạn T4 là 47,8%. Hình ảnh
trên phim Blondeau và Hirtz có 17/19 bệnh nhân (89,4%) hình
ảnh đều xoang hàm, sàng và phá vỡ vách ngăn mũi xoang 14/19
bệnh nhân (73,7%). Tuy nhiên, các nghiên cứu này chỉ sử dụng
XQ thờng quy, cha áp dụng CT Scanner vào trong nghiên cứu,
nên không đánh giá hết đợc mức độ xâm lấn và phá huỷ của
u. Năm 1996, Vũ Công Trực [15] nghiên cứu 96 ca ung th sàng
hàm đợc chẩn đoán và điều trị tại Viện TMH thấy ung th sàng
hàm chiếm > 6% các u ác tính đờng hô hấp trên. Ung th sàng
hàm đứng th 3 sau ung th vòm họng và ung th thanh quản.
Phim Blondeau và Hirtz ít có giá trị và chỉ giá trị khi tổn thơng đà ở giai đoạn muộn. Phim CT Scanner u điểm hơn so với
phim XQ thờng qui giúp chẩn đoán bệnh sớm và các nhà phẫu
thuật có phơng pháp phẫu thuật triệt để hơn. Đến năm 2001
Ngô Ngọc Liễn và cộng sự qua tổng kết 277 trờng hợp ung th
sàng hàm tại Viện TMH từ năm 1986 2001, có nhận xét CT
Scanner cho phép đánh giá đợc đầy đủ tổn thơng và nhất là


6
sự lan tràn của u. Nhng trong hai nghiên cứu này không đối
chiếu giữa triệu chứng lâm sàng với hình ảnh tổn thơng trên
phim CT Scanner.
1.2. bào thai học, Giải phẫu và mô học khối sàng hàm

1.2.1. Bào thai học
Nguyên uỷ của các xoang chính là nguyên uỷ của hốc

mũi tạo nên, do đó còn gọi xoang là những hốc phụ của mũi.

Hình 1.1. Bào thai học [30]
Xoang sàng xuất hiện sớm nhất từ đầu thời kỳ bào thai
và điểm xuất phát chính là nụ phễu sàng bài thai
(Infundibilum embryonnaire), nó là điểm xuất phát chính
của tiến trình xâm nhập và phát triển các xoang. Các tế
bào sàng có trớc tiên, chủ đạo, nó phát triển theo nhiều hớng
và tạo nên tế bào các xoang khác tùy theo hớng đi.
Xoang hàm xuất hiện muộn hơn, bắt đầu từ tuần lễ thứ
4 của bào thai. Khởi đầu xoang xuất phát từ một khe ở thành
bên của hốc mũi, giữa cuốn giữa và cuốn dới. Khe này ngày
càng tăng thể tích và di chuyển sâu vào thân xơng hàm.
Hốc xoang đợc bao phủ niêm mạc từ xoang sàng bó vào.


7
Xoang hàm phát triển đến 6 tuổi thì hoàn chỉnh và tới 20
tuổi thì ngừng phát triển.
1.2.2. Giải phẫu khối sàng hàm
1.2.2.1. Giải phẫu khối sàng
Theo Rouviere - Brizon và Gastaing, Legent và Vanden
Brouck [7] có thể mô tả nh sau:
Khối sàng đợc tạo bởi 4 phần, một mảnh dọc ở chính
giữa, một mảnh ngang cắt phần trên mảnh dọc ở phía trớc
và hai khối bên dính vào hai đầu bên của mảnh ngang. Khối
sàng giống hình hộp chữ nhật có 6 mặt.
- Mặt trên: Liên quan đến nền sọ, chia làm 2 phần: một
phần ba trớc thành trên xoang sàng tạo nên sàn xoang trán.
Hai phần ba sau ngăn cách với hố nÃo trớc bởi một mảnh xơng

rất mỏng gọi là mảnh sàng, liên quan với rÃnh khứu và hành
khứu.

Hình 1.2. Sơ đồ giải phẫu khối sàng [8]
1. Mào xơng sàng
4. Hốc mũi
2. Mảnh thủng xơng 5. Các tế bào sáng
sàng
3. ổ mắt
6. Cuốn mũi trên

7. Bóng sàng
8. Cuốn mũi giữa
9. Mảnh đứng xơng


8
sàng

- Mặt dới: Hẹp hơn mặt trên, liên quan với hèc mịi ë
trong vµ xoang hµm ë phÝa ngoµi qua các tế bào sàng hàm
phát triển ở góc sau bên trong. Tổn thơng ung th thờng xuất
hiện ở đây để lan tràn vào sàng và hàm.
- Mặt trớc: Liên quan gai mũi của xoang trán và xơng
chính mũi khớp với mảnh thẳng, ngoài cùng là ngành lên xơng
hàm trên.
- Mặt sau: Ngăn cách với xơng bớm bởi ngành sàng bớm
và liên quan tới xoang bớm.
- Mặt ngoài: Liên quan với hốc mắt và các thành phần
trong ổ mắt qua xơng giấy. Nó dễ vỡ, khi nó phát triển sẽ

đẩy lồi mắt.
- Mặt trong (mặt liên quan mũi): Rất phức tạp tạo nên
2/3 trên của thành ngoài hốc mũi. Nó tạo ra cuốn trên, cuốn
giữa và mỏm móc. Thành này có nhiều chỗ lồi lõm và lỗ
thông bào nằm trong bề dày của khối bên sàng nó gồm 8-12
hốc nhỏ bằng hạt ngô, gọi là tế bào sàng, các tế bào sàng có
dạng đa giác với các mặt dẹt. Thể tích to nhỏ khác nhau,
trung bình 2-3mm3, sắp xếp lộn xộn, nên còn gọi là mê đạo
sàng.
Các tế bào sàng chia làm hai loại:
- Sàng trớc có 5-7 tế bào, kích thớc nhỏ hơn tế bào sàng
sau và đổ vào khe giữa.
- Sàng sau có 3-5 tế bào đổ vào mũi ở khe bớm sàng
1.2.2.2. Xoang hàm
Là một hốc hình tháp nằm ở trong xơng hàm trên có ba


9
mặt một nền và một đỉnh.

Hình 1.3. Sơ đồ giải phẫu xoang hàm (cắt đứng giữa) [10]
1. Xơng trán
9. Mỏm khẩu cái xơng
hàm trên
2. Xoang trán
10. Lỗ thông xoang hàm
3. Xơng chính mũi
11. Xơng bớm
4. Xơng sàng
12. Xoang bớm

5. Xơng lệ
13. Lỗ bớm khẩu cái
6. Xơng hàm trên
14. Mảnh đứng của xơng khẩu
cái
7. Cuốn dới
15. Chân bớm trong
8. Mỏm huyệt răng xơng hàm trên
16. Mảnh ngang xơng
khẩu cái.

* Mặt trong của xoang còn gọi là nền của hốc xoang
hay là vách mũi xoang. Là một mảnh tứ giác có những cạnh
gần bằng nhau:
- Phía trên tiếp giáp với tế bào sàng, hố bầu dục, với một
phần của ống lệ mũi.
- Phía sau tiếp xúc với hố chân bớm hàm ở trên và rễ
của mào bớm phía dới.
- Phía trớc ở trên tiếp giáp với cung răng từ răng cửa số 1
đến răng khôn số 8.
Các cuốn giữa và cuốn dới nằm vắt ngang vách mũi xoang.
* Mặt trớc ngoài: Là mặt phẫu thuật, cố lỗ thần kinh dới


1
0
ổ mắt (là nhánh của dây thần kinh số V) và hố nanh.
* Mặt trên: Là sàn ổ mắt, mỏng, tạo thành trần của
xoang hàm. Nó gặp hốc mũi tạo thành góc trên trong rất
nhọn (Sieur và Jacobe), đó là khe mắt sàng hàm (Portmann).

Liên quan này rất quan trọng rÊt dƠ bá sãt bƯnh tÝch trong
lan trµn cđa ung th.
Liên quan của xoang hàm và các tế bào sàng tríc chØ
thu gän tõ 1 ®Õn 2 mm, nhng ë phía sau, bên cạnh góc sau
trên chiếm một độ dài khoảng 1cm. Đây là những vùng mà
các u ở vùng sàng qua đó xâm nhập vào xoang hàm hay ngợc
lại, vùng này tơng đơng với vùng tam giác xung kích Delima,
đây là nơi mở vào sàng hàm trong phẫu thuật nạo sàng
hàm cổ điển.
* Mặt sau: Dày, tạo bởi xơng gò má. Ngăn cách xoang
hàm hố tiếp và hố chân bớm hàm.
+ Đỉnh của tháp nằm về phía xơng gò má.
1.2.2.3. Mạch máu và thần kinh [5]
A. Động mạch
Vùng sàng hàm đợc cấp máu bởi hai hệ động mạch:
* Động mạch cảnh ngoài: Cho nhánh động mạch bớm
khẩu cái và nhánh động mạch hàm trong.
* Động mạch cảnh trong: Cho các nhánh động mạch sàng
trớc và động mạch sàng sau cấp máu cho vùng sàng.
B. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch xoang sàng vµ xoang hµm tËp trung theo ba


1
1
nhóm: dẫn lu trớc đổ vào tĩnh mạch mặt, dẫn lu sau đổ
vào tĩnh mạch bớm khẩu cái, ngoài ra tĩnh mạch sàng còn
đổ trực tiếp vào các tĩnh mạch nội sọ.
C. Bạch mạch
Hệ thống bạch huyết của xoang sàng và xoang hàm, nối

liền với nhau và cùng lu thông với hệ bạch mạch của hốc mũi.
Chúng đổ vào hạch dới hàm hoặc hạch thuộc dÃy cảnh. Hệ
bạch huyết của mũi xoang nghèo hơn hệ bạch huyết của vòm
mũi họng.
D. Thần kinh
- Thần kinh sàng: Chi phối cảm giác cho xoang sàng xuất
phát từ dây thần kinh tam thoa (dây V) bởi nhánh mũi của
dây mặt Willis, nhánh mũi này cho hai nhánh mũi trong và mũi
ngoài cảm giác cho niêm mạc vùng sàng. Ngửi do các dây thần
kinh khứu giác chui qua mảnh sàng, xuất phát từ 1/3 trên hốc
mũi.
- Thần kinh hàm: Do dây thần kinh tam thoa chi phối
các mặt trong, vùng dẫn lu, góc sau trên mặt trong. Mặt
mắt do nhánh thần kinh dới ổ mắt. Mặt sàn do thần kinh
khẩu cái, bớm khẩu cái, thần kinh hàm trên.
1.2.3. Giải phẫu ứng dụng khối sàng hàm
Ung th sàng hàm có khả năng lan tràn, xâm lấn vào các
cấu trúc lân cận bằng cách phát triển trực tiếp hoặc tạo các
u nhầy xâm lấn. Tuỳ thuộc vào vị trí lan từ xoang sàng hay
xoang hàm mà có thể có các cách lan tràn khác nhau.
1.2.3.1. Lan từ xoang sµng


1
2
Ung th từ đây có thể lan vào hốc mũi, vào các xoang
lân cận, vào ổ mắt, lên nền sọ.
* Lan lên trên
- Xoang trán: Xoang trán có liên hệ mật thiết với xoang
sàng. U lan lên đây có thể bằng con đờng trực tiếp hoặc

qua đờng ống mũi trán. Tuy nhiên u thực sự lan vào xoang
trán thờng chỉ thấy trong giai đoạn muộn. Các biểu hiện ở
xoang trán thờng là viêm, u nhầy do bít tắc phức hợp lỗ
ngách.
- ở vùng trần sàng, màng cứng không dính vào xơng, nó
có khả năng kháng cự lâu dài với sự phát triển của u.
- ở vùng hốc mũi (mảnh sàng) các lỗ thủng cho phép u
phát triển trong rÃnh khứu, đây là vị trí hay gặp tái phát
trong trờng hợp lấy u qua đờng mũi thông thờng. CT
Scanner có thể phát hiện hình ảnh phá huỷ vùng này qua
hình ảnh nụ nấm do u xuyên qua lỗ sàng đẩy lùi rồi xâm
lấn vào nhu mô nÃo thuỳ trán.
* Lan vào trong hốc mũi
Là nơi lan tràn thờng thấy. U thờng phát triển từ từ gây
triệu chứng ngạt mũi tăng dần. Trong hốc mũi vách ngăn là
vùng có sức đề kháng tơng đối lâu với sự phát triển của u.
* Lan ra ngoài
- U từ xoang sàng thờng sớm xâm lấn vào xoang hàm,
nhng các u này thờng phát triển chậm do bị giới hạn bởi các
thành xoang.
- Lan vào ổ mắt: Dễ gặp do xơng giấy có sức đề
kháng kém víi sù lan trµn cđa u, nhÊt lµ trong trêng hợp xơng


1
3
này bị hổng tự nhiên. Những u nhầy do u tạo ra đôi khi có
thể xuyên qua xơng giấy để vào ổ mắt. Tuy vậy màng xơng này thực sự là rào chắn tốt đối với sự xâm lấn của u.
Phân tích hình ảnh CT Scanner đôi khi khó xác định đợc
ổ mắt bị đè đẩy bởi tổ chức viêm nhiễm, u nhầy, hay bị u

thâm nhiễm, do đó đòi hỏi phẫu thuật bóc tách cốt mạc một
cách có hệ thống để phân biệt.
* Lan ra sau
U có thể lan ra sau vào xoang bớm qua đờng kế cận.
Đây là một chống chỉ định phẫu thuật kinh điển. Tuy vậy
để phân biệt thực sự là u lan tới hay chỉ là phản ứng do bít
tắc đờng thông (do viêm, u nhầy) đôi khi phải dùng tới phẫu
thuật.
1.2.3.2. Lan từ xoang hàm
Xơng hàm có thể đợc coi là một hộp xơng, gắn với các
cấu trúc xơng lân cận qua 4 cuống xơng:
2 cuống chắc chắn: Xơng gò má và xơng khẩu cái
1 cuống yếu và dễ thâm nhập: Xơng sàng
1 cuống ở phía sau: Xơng bớm
U có thể phát triển từ niêm mạc xoang hoặc niêm mạc
khẩu cái rồi từ đó có thể lan theo các hớng sau:
* Lan lên trên (vào ổ mắt)
Trần xoang hàm là hàng rào xơng có vùng yếu là đờng
lệ và ống dới ổ mắt (thờng bị hở). Tuy nhiên, có một hàng
rào khá chắc chắn là màng xơng phía ổ mắt.
* Lan ra trớc
Phía trớc xoang có một vùng xơng yếu đó là hố nanh.


1
4
Vùng này có sức đề kháng kém. U thờng lan qua vùng này
để vào tổ chức phần mềm ở phía trớc.
* Lan ra sau
ở đây là vùng đề kháng yếu với sự xâm lấn của u, có

các tổ chức giàu mạch máu, thần kinh hố chân bớm hàm và
các cơ chân bớm.
* Lan vào trong
Đây là vùng dễ xâm lấn nhất với các khe hở xơng tự
nhiên của vách mũi xoang và các lỗ thông xoang. Hàng rào tơng đối chắc chắn nh đà nêu trên là vách ngăn.
1.2.4. Cấu tạo mô học của khối sàng hàm [13]
- Niêm mạc khứu giác phủ mặt dới mảnh sàng ở phía trớc,
phần trên của vách ngăn và cuốn trên. Niêm mạc nhẵn, màu vàng
nhạt gồm một lớp biểu mô trụ tầng. Lớp này gồm ba loại tế bào: tế
bào cảm nhận khứu giác, tế bào đỡ, tế bào đáy.
- Phần còn lại của xoang sàng và xoang hàm đợc phủ bởi
lớp niêm mạc thở (niêm mạc Schneider) là lớp niêm mạc đỏ
hồng đợc lợp bởi lớp biểu mô trụ có lông chuyển giả bè gồm có
các tế bào khác nhau: tế bào trụ không có lông chuyển, tế
bào trụ có lông chuyển, tế bào đài, tế bào đáy.
- Giới hạn sâu là màng đáy rất đàn hồi, phía dới có
những nhú bao gồm sợi liên kết đàn hồi chứa nhiều hồ máu
đa số là hệ tĩnh mạch, ở giữa chúng là tuyến tiết thanh
dịch hoặc nhầy.
1.3. dịch tễ học và một số yếu tố nguy cơ của ung th sàng hàm

1.3.1. Dịch tÔ häc


1
5
Những nghiên cứu về dịch tễ học ung th sàng hàm
không nhiều, đặc biệt ở Việt Nam thì hầu nh không thấy
trên y văn, có lẽ vì tỷ lệ mắc bệnh không cao. Theo
Michael MD, ung th các xoang chiếm khoảng 0,2% tổng số

các u ác tính ở ngời, 3% các ung th đầu cổ, thời gian sống
thêm 5 năm chiếm khoảng 50%. Trong số các ung th xoang,
xoang hàm chiếm 58%, hốc mũi 30%, xoang sàng 10%,
xoang trán và xoang bím kho¶ng 1% [45]. Theo TCYTTG,
tỉng sè ung th biểu mô của khoang mũi, và các xoang cạnh
mũi chiếm khoảng 0,2-0,8% toàn bộ các u ác tính và
khoảng 3% các u ác tính vùng đầu cổ, trong đó ung th
xoang hµm chiÕm 58-60%, hèc mịi chiÕm 20-30%, 10-15%
cđa xoang sàng và khoảng 1% của xoang trán và xoang bớm
[45]. Các u ác tính của vùng này đang có xu h ớng thay đổi
về tỷ lệ mắc bệnh. Tỷ lệ mắc ung th xoang khá thấp, chỉ
chừng <1,5/100.000 dân ở nam giới và <1,0/100.000 dân ở
nữ giới [45]. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi ở một số
vùng lÃnh thổ. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở Nhật Bản, một phần
Trung Quốc và ấn Độ [45]. Trong số các ung th biểu mô, ung
th biểu mô vảy gặp nhiều nhất. Tỷ lệ mắc bệnh ung th
xoang trong thời gian gần đây trong cộng đồng tơng đối
ổn định hoặc có xu hớng giảm nhẹ [21].
1.3.2. Sinh bệnh học và một số yếu tố nguy cơ
Cũng giống nh nhiều loại ung th ở các vị trí khác, ngời
ta cha hiểu biết thực sự rõ về cơ chế và căn nguyên gây
bệnh của các ung th vùng đầu cổ nói chung và các ung th


1
6
vùng sàng hàm nói riêng. Tuy nhiên, có một số yếu tố đợc coi
là yếu tố nguy cơ bao gồm: các viêm mạn tính tại chỗ, các trờng hợp nhiễm HPV (vi rut sinh u nhó), EBV, u tè nghỊ
nghiƯp, thói quen sinh hoạt nh hút thuốc, uống rợu và một số
yếu tố về gen, liên quan tình trạng thai nghén [22, 23, 27,

36, 44].
1.3.2.1. Viêm nhiễm mạn tính tại chỗ
Vấn đề viêm nhiễm tại chỗ nh viêm mũi xoang (VMX)
mạn tính, VMX mạn tính thoái hoá polyp, có nhiều ý kiÕn kh¸c
nhau: Bourguet [46]: 56%. J.Traser- Parareda [50] 33% liên
quan tới ung th sàng hàm. Ngời ta cũng cha phân biệt đợc rõ
những trờng hợp viêm mũi xoang mạn tính ung th hoá hay đó
chính là biểu hiện sớm của một ung th mà ta cha phát hiện
ra.
1.3.2.2. U nhú đảo ngợc (Inverted Papilloma)
Các tác giả còn quan tâm tới một loại u lành tính có thể
biến đổi thành ác tính đó là các u nhú đảo ngợc.
- U nhú đảo ngợc xuất phát từ lớp biểu mô Schneider lót
ở xoang và thành ngoài hốc mũi, nên còn gọi là u nhú đảo
ngợc Schneider.
- Mô học của u nhú đảo ngợc. Thể hiện cấu trúc biểu mô
thuộc loại chuyển tiếp nên còn gọi theo tên cũ là u nhú tế bào
chuyển tiếp.
- U nhú đảo ngợc khác u nhú thờng: Các u nhú không
chồi ra ngoài mà găm sâu xuống lớp tổ chức phía dới, nhng
không phá vỡ màng ®¸y.
1.3.2.3. Ỹu tè nghỊ nghiƯp


1
7
ở châu Âu sự liên quan giữa ung th sàng hàm với những
ngời làm nghề tiếp xúc với bụi gỗ đà đợc nhận thấy từ lâu.
Theo TCYTTG, tỷ lệ mắc bệnh cao ở những ngời tiếp xúc với
bụi gỗ, đặc biệt là các loại gỗ cứng nh gỗ sồi. Đặc biệt sự gia

tăng của các ung th biểu mô tuyến ở các nếp niêm mạc và thời
gian xuất hiện u thờng sau lần tiếp xúc đầu tiên khoảng 40
năm hoặc lâu hơn. Một yếu tố nguy cơ khác trong việc làm
gia tăng các ung th sàng hàm xuất hiện ở nhóm công nhân
tiếp xúc với niken, crom trong công nghệ mạ hoặc một số thợ
hàn... Một số yếu tố khác nh formaldehyde, isopropyl sulfate
và dichloroethyl sulfide cũng đang đợc coi là những yếu tố
nguy cơ mặc dù ngời ta cha chứng minh đợc một cách chắc
chắn [33]. Tuy nhiên, ở Việt Nam qua nghiên cứu của Ngô
Ngọc Liễn và Vũ Công Trực [15] không tìm thấy sự liên quan
giữa các u tè nghỊ nghiƯp víi c¸c ung th vïng mịi xoang.
1.3.2.4. Yếu tố nhiễm độc rợu và thuốc lá
Về các u tè nµy, ngêi ta thÊy chóng chØ cã mét mối
liên quan yếu giữa tỷ lệ mắc bệnh và nhóm ngời hút
thuốc, uống rợu, không giống nh mối liên quan chặt chẽ giữa
các yếu tố này với các ung th của đờng hô hấp và tiêu hóa.
1.3.2.5. Về yếu tố gen
Những hiểu biết về sự biến đổi gen khá hạn chế.
Ngời ta mới tìm thấy khoảng 10-15% các trờng hợp ung th
biểu mô tuyến có sự thay đổi của gen K-RAS hoặc H-RAS,
khoảng từ 18-44% các trờng hợp có sự thay đổi của P53.
Một số trờng hợp có sự chuyển đoạn của gen 17p13 và
9q21 [33, 40].


1
8
1.4. Chẩn đoán ung th sàng hàm

1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng

1.4.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Theo Sébileau [26] dựa vào vị trí xuất phát của u chia
ung th sàng hàm thành 3 tầng:
- Ung th tầng trên chủ yếu là ung th xuất phát từ xoang
sàng.
- Ung th tầng giữa là ung th xuất phát từ xoang hàm.
- Ung th tầng dới xuất phát từ răng, lợi, hàm ếch, sàn
xoang hàm...
* U tầng trên
+ Giai đoạn sớm: Giống nh viêm mũi xoang thông thờng.
Cơ năng:
- Bệnh nhân chảy máu mũi, nhất là xì mũi thấy máu.
- Bệnh nhân đau trong hốc mắt hoặc dới ổ mắt hoặc
đau nửa đầu.
- Biểu hiện về mắt: Chảy nớc mắt, nhìn đôi, nhiễm
khuẩn ở mi mắt tuyến lệ.
1.4.1.2. Triệu chứng thực thể
- Khám mũi: Không có gì đặc biệt, có thể thấy polyp
một bên mũi.
+ Giai đoạn toàn phát
Cơ năng: Các triệu chứng gợi ý rõ rệt hơn.
- Dấu hiệu mũi: Ngạt mũi, xì mũi nhầy máu, chảy máu
mũi một bên.
- Dấu hiệu mắt: Chảy nớc mắt, nhìn đôi, nhìn mờ,


1
9
lồi mắt, sng nề hốc mắt.
- Các triệu chứng đau: Đau trong hốc mắt, hốc mũi rõ

rệt hơn, đau nửa đầu, đau trán.
Thực thể:
- Mũi: Thấy u sùi ở khe giữa hoặc choán đầy hốc mũi
màu đỏ hoặc tím có thể thấy giả mạc phủ. U dễ chảy máu
khi chạm phải.
- Mắt: Các u tầng trên triệu chứng về mắt nổi trội nhất.
Có sự biến dạng mặt chủ yếu ở gèc mịi, vïng trong hèc m¾t,
cã thĨ thÊy mét khèi đẩy lồi góc trong mắt ranh giới không
rõ, ấn hơi đau, mật độ chắc không đều.
Mi mắt sng nề đỏ, nhất là mi dới, có thể thấy xung
huyết kết mạc mi. Mắt đầy lồi ra ngoài và ra trớc. Liệt vận
nhÃn hoặc nhìn đôi. ấn nhÃn cầu hơi đau. Mất cảm giác
đau hoặc tê bì dới ổ mắt.
+ Giai đoạn lan tràn: U phát triển từ xoang sàng có thể
lan tràn vào ổ mắt, hốc mũi, nÃo, xoang trán, xoang bớm, nhng hay gặp là:
- Lan tràn vào ổ mắt:
U phá vỡ thành trong ổ mắt, gây đẩy lồi mắt, chèn ép
cơ thẳng trong gây liệt vận nhÃn, thấy phồng góc trong
mắt nhiều, gây sụp mi.
Nặng hơn thị lực giảm (do ảnh hởng thần kinh thị giác),
có thể gây mù cho ngêi bƯnh.
- Lan trµn vµo n·o:
U cã thĨ lan tràn theo 3 đờng: Qua trần xoang sàng, qua


2
0
thành sau xoang trán, qua trần hốc mắt.
Thờng có biểu hiện của tăng áp lực nội sọ: Đau đầu, buồn
nôn, nôn...

- U xâm lấn vào xoang trán và xoang bớm: Chủ yếu phát
hiện trên phim CT Scanner.
* U tầng giữa
+ Giai đoạn sớm
Cơ năng:
- Cháy máu mũi hoặc nhầy máu. Có những cơn đau ở
dới ổ mắt hoặc tê bì nửa mặt. Có những trờng hợp bệnh
nhân thấy nửa mặt bÞ sng nỊ.
Thùc thĨ:
- ë mịi cã thĨ chØ thÊy biểu hiện viêm mũi xoang mạn
tính thông thờng 1 bên hoặc polyp mũi 1 bên hoặc polyp
khe giữa .
+ Giai đoạn toàn phát
Cơ năng: nh trên nhng rõ hơn.
Thực thể: Các triệu chứng ở mũi nổi trội và rõ rệt hơn.
-

Khám thấy u ở khe giữa đỏ tím, sùi, đụng vào dễ

chảy máu.
- Có trờng hợp không có u trong hốc mũi mà thấy vách
ngăn mũi xoang bên đó bị đẩy phồng ép cuốn dới vào vách
ngăn mũi làm hẹp hốc mũi.
- Các triệu chứng ngoài mặt cũng rõ rệt: Một nửa mặt
sng nề, sng làm mất rÃnh mũi má hoặc bè cánh mũi.
- ấn thần kinh dới ổ mắt thấy tê bì 1/2 mặt bên đó.
+ Giai đoạn lan trµn


2

1
Các u tầng giữa và dới lan tràn tơng đối giống nhau, ở
đây chúng tôi chỉ nêu những tổn thơng lan tràn hay gặp ở
tầng này.
U lan tràn vào hốc mũi: U lan vào hốc mũi choán toàn bộ
hốc mũi. U thâm nhiễm vào niêm mạc hốc mũi, niêm mạc
vách ngăn. Một số trờng hợp u ăn thủng vách ngăn mũi lan
sang bên đối diện.
Lan vào hố chân bớm hàm. Thâm nhiễm vào cơ chân bớm gây co thắt nửa mặt, khít hàm. Tổn thơng thần kinh
hàm trên gây đau răng nửa hàm trên.
Có thể lan vào ổ mắt qua việc phá vỡ sàn ổ mắt.
Lan tràn phần mềm ngoài mặt: Sờ thấy u ngay dới da. U
dính vào da, thâm nhiễm gây co kéo biến dạng, có hình
sần da cam.
* U tầng dới
+ Giai đoạn sớm: Ngoài các dấu hiệu gợi ý ở mũi giống u
tầng giữa, còn có các dấu hiệu răng miệng.
- Sng nề chân răng 6, 7 lung lay răng do nhổ răng chỗ
nhổ không liền, dễ chảy máu hoặc có những nụ sùi.
- Có các biểu hiện khác quanh răng nh: Viêm tấy lợi,
quanh răng, phồng vòm khẩu cái cứng hoặc phồng rÃnh tiền
đình lợi môi hoặc có lỗ thủng hàm ếch nhỏ, xung quanh
thâm nhiễm.
+ Giai đoạn toàn phát: Nổi bật là dấu hiệu răng, hàm ếch.
- Hố răng đầy nụ sùi, bẩn, giả mạc, dễ chảy máu. Răng
bên cạnh lung lay có thể rụng tự nhiên. Bờ lợi xung quanh loét
hôi thối và chảy máu.
- U đẩy phồng hàm ếch rÃnh tiền đình lợi môi một cách
rõ rệt, gây biến dạng hàm ếch và cung răng, sờ thấy mật độ

2
2
không đều, ấn hơi đau, u có thể loét, ăn lan ra vùng lợi và
chân răng lân cận gây một ổ loét lớn.
+ Giai đoạn lan tràn
Có thể lan tràn giống nh u tầng giữa nh vào hốc mũi, hố
chân bớm hàm, da ngoài mặt... Ngoài ra còn có thể thấy.
- Lan tràn ra phía sau về vòm khẩu cái mềm, gây đẩy
phồng màu hầu.
- Lan tràn tới vùng răng số 8 hàm trên, hố chân bớm hàm
gây khít hàm.
Ung th trong giai đoạn muộn có thể lan tràn ra cả 3 tầng.
Ngoài ra ung th còn có thể di căn xa tới hạch và các tạng
khác trong cơ thể.
Di căn xa
Các u sàng hàm ít di căn hạch, hoặc di căn muộn, tiêu
chuẩn về hạch trong ung th sàng hàm không quan trọng nhng
cũng giúp cho chúng ta chẩn đoán xác định và phân loại
TNM. Di căn xa hay gặp: Xơng, phổi.
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
* Nội soi mũi [10]
Dới nội soi phóng đại có thể thấy đó chỉ là khối polyp
che dấu u sùi ở khe giữa hoặc xoang, hoặc có tổ chức sùi ở
khe giữa, hoặc u sùi, mủn nát chiếm toàn bộ hốc mũi, che
phủ giả m¹c, cã thĨ lt, ho¹i tư.
* X Quang [11]
+ Blondeau
- có đám mờ đậm lan toả trong xoang hàm, cá biệt có
thể thấy hình ảnh u trong xoang, khi u xâm lấn vào hốc mũi

2
3
thấy mờ đặc trong hốc mũi.
- các thành xoang bị mờ, mất nét do thâm nhiễm u.
Thành xoang bị vỡ do u xâm lấn. Hay gặp nhất là vách ngăn
mũi xoang, sàn ổ mắt, thành ngoài.
+ Hirtz
- Thấy sàng trớc và sàng sau mờ hoặc giÃn rộng hai
bên. Có thể thấy vùng cánh bớm, các nét xơng mờ không rõ
nét nh bên kia.
+ CT Scanner
Hiện nay CT Scanner đợc coi nh là một sự lựa chọn cần
thiết để đánh giá các xoang và các cấu trúc lân cận trong
khối xơng mặt. Nó có thể giúp chúng ta đánh giá đợc các tổn
thơng xơng, phần mềm và sự lan rộng của bƯnh tÝch vïng
nµy. So víi XQ thêng qui, CT Scanner giúp chúng ta đánh giá
tốt hơn hẳn về mức độ tổn thơng giải phẫu cũng nh là sự
lan tràn của các u.
T thế chụp tuỳ theo mặt phẳng cắt, bệnh nhân sẽ nằm
2 t thế khác nhau.
* Chụp t thế mặt phẳng trán (Coronal): Bệnh nhân
nằm sấp trên bàn, hai tay buông xuôi, cằm đặt lên mặt bàn
hoặc nằm ngửa trên bàn hai tay xuôi theo ngời, cổ ngửa tối
đa, đầu đặt trên giá đỡ.
ở t thế này thực hiện các lớp cắt vuông góc với đờng nối
lỗ ống tai ngoài tới điểm hố mắt ngoài (đờng OM)(Orbito Meatal) với các lớp cắt liên tục từ bờ trớc xoang trán đến bờ
sau của xoang bớm độ dày lớp cắt 3mm.
* Chụp t thế trục (Axial): Bệnh nhân nằm ngửa trên bµn,

2
4
hai tay buông xuôi theo ngời, đầu dựa trên giá đỡ.
ở t thế này các lớp cắt song song với đờng OM, các lớp
cắt liên tục từ mào huyệt răng hàm trên tới đỉnh xoang trán
độ dày lớp cắt 3mm. Đặc biệt, trong các trờng hợp bệnh
nhân không thể ngửa đầu hết cỡ nh trờng hợp bệnh nhân có
đặt ống nội khí quản, bệnh nhân có tật ở đốt sống, bệnh
nhân có tổn thơng đốt sống... ta cần chụp bằng t thế Axial
sau đó có thể dựng lại bằng t thế Coronal nếu cần .
+ Hình ảnh giải phẫu chụp CT Scanner vùng sàng hàm [4]
- Lớp cắt trán (Coronal): T thế này cho phép đánh giá
tốt về cấu trúc giải phẫu bình thờng và tổn thơng theo
mặt phẳng đứng ngang của xoang là: mảnh sàng, bờ bên
và bờ dới của ổ mắt, cuốn mũi, thành hốc mũi, các xoang
đặc biệt là xoang sàng và xoang hàm, nền sọ, lỗ mũi sau
và thành họng.
H
ì
n
h
1
.
5
.

H
ì

n
h
1
.
4
.
Hình ảnh giải phẫu trên phim
CT (t thế Coronal)[4]

Hình ảnh giải phẫu trên phim
CT (t thế Axial)[4]

- Lớp cắt trục (Axial): T thế này cho phép thấy cấu trúc
giải phẫu bình thờng và tổn thơng vùng sàng hàm theo mặt
phẳng nằm ngang nh: khẩu cái, ổ răng hàm trên, thành


2
5
xoang sàng, xoang bớm, sàn ổ mắt, nền sọ, các cơ vùng hố
chân bớm, hố thái dơng. Những cơ riêng biệt đợc bao bọc
xung quanh bởi lớp mỡ đợc thể hiện rõ trên phim CT Scanner,
nếu có u hoặc nhiễm trùng, đờng mỡ bên ngoài lớp cơ có thể
bị mất do sù lan trµn cđa tỉ chøc cã tû träng cao hơn trên
cửa sổ mỡ.
+ Hình ảnh chụp CT Scan của ung th sàng hàm [4]
Trên thực tế giá trị của chụp CT Scanner hơn chụp XQ
thờng quy là có thể đánh giá hình ảnh tổn thơng là khối có
tỷ trọng phần mềm trong xoang sàng, hàm, ranh giới không
rõ, kèm theo có hình ảnh phá huỷ thành xoang. Tiêm thuốc

cản quang tĩnh mạch đợc sử dụng trong chụp CT Scanner giúp
đánh giá tình trạng mạch máu và tính chất ngấm thuốc cản
quang của u, mức độ xâm lấn cuả u sang lân cận nh: hốc
mắt, hố chân bớm, lỗ mũi sau, vòm họng, đặc biệt có giá trị
trong chẩn đoán u xâm lấn nội sọ, giúp sơ bộ chẩn đoán
phân biệt, gợi ý cho làm xét nghiệm GPB. Ngoài ra chụp CT
Scanner trong chẩn đoán ung th sàng hàm giúp cho các nhà
lâm sàng vạch ra kế hoạch xạ trị trớc mổ và đa ra phơng
pháp phẫu thuật tối u.
+ U nhỏ:
- ở giai đoạn T1: Trên phim XQ thờng quy không thể xác
định đợc tổn thơng, dễ bị bỏ sót khi thăm khám. Còn trên
phim CT Scanner có thể thấy sự khác nhau giữa lớp niêm mạc
và dới niêm mạc bị thâm nhiễm, khi tiêm thuốc cản quang
thấy sự dày niêm mạc xoang khu trú.