Nhận xét hiệu quả của kỹ thuật hút đờm kín ở người bệnh chấn thương sọ não tại bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2022

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM THỊ PHƯỢNG

NHẬN XÉT HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT HÚT ĐỜM KÍN Ở
NGƯỜI BỆNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2022

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH -202


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM THỊ PHƯỢNG

NHẬN XÉT HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT HÚT ĐỜM KÍN Ở
NGƯỜI BỆNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2022
Chuyên ngành: Ngoại người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN
TS. NGUYỄN THỊ MINH CHÍNH

NAM ĐỊNH – 2022

i
LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành chun đề này, tơi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Thị
Minh Chính là người thầy u q đã nhiệt tình hướng dẫn tơi trong việc học
tập chun mơn và trong q trình thực hiện chuyên đề này
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc, chân thành đến tập thể nhân viên Khoa Gây
mê 1- Trung Tâm Gây mê và Hồi sức Ngoại khoa Bệnh viện Hữu Nghị Việt
Đức đã nhiệt tình giúp đỡ tơi trong quá trình học tập và tạo điều kiện giúp đỡ
tơi hồn thành chun đề này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, các
khoa Phịng Bộ mơn các thầy cơ gióa cùng tồn thể các cán bộ, viên chức của
Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định, những thầy cô đã tận tâm dạy bảo và
dìu dắt tơi trong thời gian qua.
Tơi xin chân thành cảm ơn những đồng nghiệp, những người bạn đã cùng
tôi học tập, trao đổi kiến thức, chia sẻ kinh nghiệm, và giúp đỡ tơi trong q
trình học tập 2 năm vừa qua.
Con xin cảm ơn bố mẹ, gia đình, chồng và các con đã luôn yêu thương, chia sẻ,
tạo mọi điều kiện để tơi học tập và hồn thành chuyên đề này
Hà nội, tháng 08 năm 2022
Tác giả

Phạm Thị Phượng


ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Thị Phượng, học viên Chuyên Khoa 1 Khóa 9 trường Đại
Học Điều Dưỡng Nam Định, chuyên ngành Điều Dưỡng Ngoại Khoa Người
Lớn, tôi xin cam đoan:
1. Đây là chuyên đề do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS Nguyễn Thị Minh Chính.
2. Chun đề này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công
bố ở Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực khách quan,
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
này
Hà Nội, tháng 8 năm 2022
Tác giả

Phạm Thị Phượng


iii
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN………. ................................................................................ .i
LỜI CAM ĐOAN …………….. .................................................................. ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ………….. .................................................. iv
DANH MỤC BẢNG .................................................................................... v
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………….…………...1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ……………….……..5
1.1 Cơ sở lý luận……………………………………………………….…….5
1.1.1 Người bệnh thơng khí nhân tạo……………………………..………..15
1.1.2 Hút đờm và Hệ thống máy hút đờm……………………………….…17
1.1.3.1 Hút đờm……………………………………………………..….…..17
1.1.3.2

Đào thải đờm ở người bệnh thở máy…………………………21

1.2. Cơ sở thực tiễn………………………………………………….………23

1.2.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới………………………………..….23
1.2.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam……………………………….…..25
CHƯƠNG 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT……………….……27
2.1 Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức…………………..27
2.2 Đối tượng khảo sát và phương pháp nghiên cứu……………………..…28
2.3 Nhận xét hiệu quả của kĩ thuật hút đờm kín ở người bệnh chấn thương sọ
não tại Bệnh viện Hữu Nghị- Việt Đức……………………………….…29
CHƯƠNG 3 BÀN LUẬN……………………………………….…...…….33
KẾT LUẬN……………………………………………………….…….….37
MỘT SỐ GIẢI PHÁP…………………………………………………….38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
VAP: Viêm Phổi liên quan đến thở máy
NKQ: Nội khí quản
ICU: Săn sóc tích cực
VK: Vi khuẩn
NKHH: Nhiễm Khuẩn hơ hấp
BN: Bệnh nhân
MKQ: Mở khí quản


v
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Phân bố đối tượng theo giới
Bảng 2.2 Kết quả cấy dịch của hai nhóm cho thấy tỷ lệ nhiễm vi khuẩn gây
viêm phổi gram (-)

Bảng 2.3 Kết quả cấy dịch của hai nhóm cho thấy tỷ lệ nhiễm vi khuẩn gây
viêm phổi gram (+)
Bảng 2.4 Kết quả cấy dịch của hai nhóm cho thấy tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng
Bảng 2.5 Kết quả cấy dịch của hai nhóm cho thấy tỷ lệ nhiễm trực khuẩn mủ
xanh (+)
Bảng 2.6 Kết quả so sánh của hai nhóm về số lần thực hiện hút
Bảng 2.7 Kết quả so sánh của hai nhóm về hiệu quả thời gian
Bảng 2.8 Kết quả so sánh của hai nhóm về hiệu quả kinh tế


vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1 Phân bố theo giới tính của đối tượng khảo sát


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là bệnh viện ngoại khoa hạng đặc biệt hàng
năm thực hiện hơn 70.000 ca mổ. Trong đó, nhiều ca mổ nặng như sốc chấn
thương, sốc mất máu, sốc nhiễm trùng, phẫu thuật tim mạch với tuần hoàn ngoài
cơ thể, chấn thương sọ não nặng, hồi sức bệnh nhân chết não hiến tạng, hồi sức
sau ghép tạng…Phòng Hồi tỉnh là nơi tiếp nhận các bệnh nhân từ phịng mổ để
thốt mê, hồi sức sau mổ. Khi toàn trạng bệnh nhân ổn định về hơ hấp, tuần
hồn, chuyển hóa sẽ được chuyển về phịng bệnh. Những bệnh nhân nặng cần
thở máy dài ngày sẽ được chuyển xuống khoa hồi sức tiếp tục điều trị. Tuy
nhiên, đôi khi khoa hồi sức quá tải chưa sắp xếp được giường bệnh, người bệnh
nặng sẽ phải nằm tại phòng Hồi tỉnh để tiếp tục điều trị hồi sức và chờ khi có
giường sẽ chuyển đến. Chính vì vậy, hàng ngày Điều dưỡng của phòng Hồi
tỉnh phải tiếp nhận, chăm sóc, theo dõi các bệnh nhân nặng này
Thở máy một trong các biện pháp hồi sức quan trọng dùng để điều trị các

bệnh nhân tại phòng mổ hoặc các đơn vị ICU. Viêm phổi liên quan đến thở
máy (VAP) là một trong các biến chứng thường gặp liên quan đến thở máy
hoặc đặt NKQ. VAP làm tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng
chi phí điều trị1–3. VAP làm tăng thời gian nằm ICU, tăng thời gian nằm viện
trung bình 1-3 tuần, tăng chi phí điều trị $40,000- $50,000/ ca bệnh4. Đặc biệt
ở trên bệnh nhân chấn thương sọ não, là những bệnh nhân có tiên lượng đặt nội
khí quản và thở máy dài ngày do tổn thương thần kinh trung ương. Theo nghiên
cứu của tác giả Trịnh Văn Đồng năm 2004 tại bệnh viện Việt Đức, có 26%
bệnh nhân chấn thương sọ não phải thở máy và có 26,8% những bệnh nhân
chấn thương sọ não phải đặt ống nối khí quản, thở máy mắc VAP5. Các yếu tố
nguy cơ đối với VAP bao gồm các yếu tố xuất phát từ phía bệnh nhân, yếu tố
liên quan đến điều trị, hô hấp nhân tạo, thời gian nằm viện và thở máy. Vi khuẩn
gây VAP có thể đến từ con đường nội sinh hoặc ngoại sinh. Con đường nội sinh


2
là từ dịch hầu họng và dịch dạ dày trào ngược. Con đường ngoại sinh là từ dụng
cụ điều trị và bàn tay của nhân viên y tế. Khi đặt ống nội khí quản làm giảm
thiểu phản xạ ho khạc, hạn chế thanh thải niêm mạc bong tróc và các chất ơ
nhiễm dẫn đến những chất này tích cụ lại quanh cuff của ống nội khí quản,
khơng dễ dàng loại bỏ bằng việc hút6. Hút nội khí quản là một phần thiết yếu
khi chăm sóc bệnh nhân được đặt nội khí quản để đảm bảo thơng khí, giảm
đờm rãi và các dịch tiết tắc nghẽn gây nguy cơ VAP. Hút nội khí quản có liên
quan đến việc giảm bão hịa oxy động mạch, rối loạn nhịp tim, nhiễm khuẩn
môi trường xung quanh và thậm chỉ là đột tử7. Hiện nay có 2 loại hệ thống hút
đang được sử dụng là hệ thống hút đờm hở (open suction system- OSS) và hệ
thống hút đờm kín (closed suction system- CSS). Hệ thống ống hút hở bao gồm
việc sử dụng một ống hút hở vô trùng, sử dụng một lần, hệ thống này yêu cầu
khi sử dụng phải ngắt kết nối giữa bệnh nhân và máy thở, do đó oxy, độ ẩm và
PEEP khơng được duy trì trong q trình hút, vì thế các đường dẫn khí nhỏ và

phế nang dễ bị xẹp. Bệnh nhân khơng ổn định có thể suy sụp ngay lập tức nếu
oxy máu giảm. Hệ thống hút kín bao gồm một ống hút kín được bao bọc trong
một màng nhựa dẻo. Khi sử dụng hệ thống hút kín, bệnh nhân không bị ngắt
kết nối với máy thở, giảm thiểu nguy cơ hạ oxy máu, giảm thiểu ô nhiễm môi
trường xung quanh đặc biệt là giảm thiểu tình trạng lây nhiễm chéo trong tình
hình dịch COVID-19 gần đây. Mặc dù hệ thống hút kín dường như là một biện
pháp hút nội khí quản an tồn và hiệu quả nhưng cũng tồn tại nhiều nhược điểm.
Do ống hút bị nhiễm bẩn sau lần dùng đầu tiên, việc đặt ống hút lặp đi lặp lại
có thể làm tăng nguy cơ mầm bệnh xâm lấn ống nội khí quản. Một vấn đề khác
là chi phí hệ thống hút kín cao hơn đối với ống hút dùng một lần nhưng mặt
khác ống hút kín có thể sử dụng lại nhiều lần.
Trên thế giới đã có những nghiên cứu đánh giá hiệu quả sử dụng hai hệ
thống, một số nghiên cứu cho rằng hệ thống hút kín làm giảm tỷ lệ mắc VAP 8,9


3
thậm chí có tỷ lệ sống cao hơn10 nhưng cũng có nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu
quả phịng tránh VAP ở máy hút kín và máy hút hở là khơng khác biệt có ý
nghĩa, thậm chí ở cả thời gian nằm viện, tỷ lệ bệnh nặng và tử vong. Ở Việt
Nam, nghiên cứu về hệ thống hút kín và so sánh hiệu quả tác dụng với hệ thống
hút hở rất ít.
Với tình trạng làn sóng COVID-19 đang diễn ra, việc nghiên cứu về hệ
thống hút kín để sử dụng trên lâm sàng là vơ cùng cần thiết để phịng tránh lây
nhiễm chéo và ơ nhiễm mơi trường.
Vì các lý do ở trên chúng tôi thực hiện chuyên đề: “Nhận xét hiệu quả
của kỹ thuật hút đờm kín ở người bệnh Chấn Thương Sọ não tại Bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức năm 2022”


4

MỤC TIÊU
1.

Nhận xét hiệu quả của kỹ thuật hút đờm kín ở người bệnh chấn thương
sọ não tại Bệnh viện Hữu Nghị việt Đức năm 2022

2.

Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả hút đờm kín ở người bệnh
chấn thương sọ não tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức


5
CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1 Cơ sở lý luận
1.1.1 Viêm phổi liên quan đến thở máy
1.1.1.1 Định nghĩa
Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia

-

VAP) được định nghĩa là nhiễm khuẩn nhu mô phổi xảy ra sau 48h kể từ khi
người bệnh được thở máy (qua ống nội khí quản, hoặc canuyn mở khí quản),
người bệnh không trong thời kỳ ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu được thở máy.
Tùy theo thời điểm xuất hiện, VAP được chia thành 2 loại:
VAP xuất hiện sớm là VAP xuất hiện trong vòng 4 ngày kể từ thời điểm
đặt nội khí quản thở máy.
VAP xuất hiện muộn là VAP xuất hiện kể từ ngày thứ 5 trở đi tính từ thời
điểm nhập viện.

1.1.1.2 Tác nhân gây bệnh
VK gây VAP hay gặp là các VK đa kháng gồm cả VK gram (+) và VK
gram (-), nhưng trong đó trực khuẩn gram (-) chiếm 60%, cầu khuẩn gram (-)
chiếm 40% trong đó chủ yếu là Staphilococus aureus4,6.
Tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy xuất hiện sớm (dưới 4 ngày)
thường do vi sinh vật ít đề kháng kháng sinh nhưng nếu xuất hiện muộn hơn
thường do vi sinh vật đa kháng thuốc. Các nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây
viêm phổi liên quan thở máy sớm thường do các Enterobacteriaceae spp,
methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MRSA) và Haemophilus
influenza. Viêm phổi muộn thường do Acinetobacter baumannii và MRSA. Tác
nhân gây bệnh cũng khác nhau ở các khoa khác nhau13.


6
Tỷ lệ các loại VK trong VAP tại Mỹ: Staphylococus aureus chiếm tỷ lệ
cao nhất 20%, sau đó đến Pseudomonas aeruginosa 16%, Enterbacter 11%,
Klepsiea pneumonia 7%, Hemophilus influenza 5%, Candida albicans 5%,
Acinobacter 4% và Eschirichia coli 4%. Trong khi đó tỷ lệ các loại VK trong
VAP tại châu Âu vào năm 1995 ở 1417 đơn vị ICU cho thấy: Staphylococus
aureus 31.7%, Pseudomonas aeruginosa 29.8%, Enterbacter 7.9%, Klepsiea
pneumonia 8%, Acinobacter 9.9%,
E. Coli 6.8%
Ở Việt Nam, tại Trung tâm Gây mê và hồi sức Ngoại khoa Bệnh viện Việt
Đức, VAP chủ yếu do vi khuẩn gram (-) đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa
và Acinobacter. Tại bệnh viện Bạch Mai ngoài 2 VK chủ yếu này còn gặp
Klebsiela và E.coli, các vi khuẩn này kháng rất nhiều loại kháng sinh5.
Nấm Candida ít gây VAP hơn nhiều so với VK. Một nghiên cứu của ElEbiary trên những bệnh nhân tử vong cho thấy rằng có tới 40% các bệnh nhân
đã điều trị thở máy nhiễm Candida và nó chiếm 9% các VK gây viêm phổi
1.1.1.3 Yếu tố nguy cơ gây VAP
- Yếu tố nguy cơ từ bệnh nhân

- Tuổi trên 70, béo bệu, nghiện rượu, thuốc lá là yếu tố nguy cơ đơn biến
và độ nặng biểu hiện trên lâm sàng (đánh giá bằng các chỉ số như APACHEIII,
SAPS, ISS, GCS) là những yếu tố nguy cơ đa biến gây tăng tỷ lệ VAP. Nghiên
cứu của Kenji cho thấy bệnh nhân có APACHE cao, thời gian thở máy kéo dài,
điểm GCS thấp là những yếu tố rất có giá trị để tiên đốn bệnh nhân bị VAP.
Nếu kết hợp các yếu tố này thì giá trị tiên đốn VAP càng có ý nghĩa.
- Rối loạn ý thức, thậm chí thay đổi phản xạ ho, nuốt và hít phải dịch dạ
dày(biến chứng thường gặp ở bệnh nhân hôn mê) là những yếu tố nguy cơ gây
viêm phổi phế quản.


7
- Nhiễm khuẩn ngoài phổi hoặc giảm miễn dịch cũng là yếu tố nguy cơ
gây tăng VAP.
* Bệnh lý phổi có từ trước
Sự tồn tại của bệnh lý phổi có từ trước (viêm phế quản mạn, bệnh lý phổi
tắc nghẽn ác tính) sẽ làm thay đổi cơ chế bảo vệ của phổi do vậy khi thở máy
khả năng nhiễm khuẩn sẽ rất cao.
Tổn thương phế nang cấp cho dù là ngun nhân gì cũng có thể gây viêm
phổi5.
* Bệnh nhân sau mổ
Có tỷ lệ VAP cao vì ngồi các yếu tố nguy cơ đã kể trên còn phải kể đến
các yếu tố hậu quả của hậu phẫu như: nồng độ Albumin thấp, chỉ số SAPS cao,
thời gian nằm viện kéo dài, thời gian can thiệp ngoại khoa kéo dài. Ngoài ra
trong thời gian cuộc mổ, bệnh nhân có thể hít phải dịch dạ dày, thở máy kéo
dài, sử dụng thuốc kháng H2 để dự phòng loét dạ dày do stress cũng là yếu tố
dễ gây nên VAP.

Hình 1.1. Các yếu tố nguy cơ gây VAP

8
Nguồn từ: Noyal Mariya Joseph, Ventilator-associated pneumonia: A
review,2010.
* Yếu tố liên quan đến điều trị.
Do thuốc
Hai thuốc là thủ phạm chính gây VAP đó là
- Thuốc tăng pH dạ dày (kháng H2 và kháng axit) làm tăng độ toan của
dịch vị dạ dày, do vậy làm mất hàng rào bảo vệ tự nhieen của cơ thể dễ làm cho
VK xâm nhập và phát triển. Người ta thấy có mối liên quan giữa pH dạ dày và
VAP21.
- Kháng sinh được cao là một yếu tố nguy cơ cao của VAP do các vi khuẩn
đa kháng gây nên. Fagon và ngheien cứu trên 52 bệnh nhân thở máy có dùng
kháng sinh thấy rằng các bệnh nhân này hay gặp các vi khuẩn đa kháng như
Pseudomonas aeruginosa và Acinobacter hơn những bệnh nhân không dùng
kháng sinh22. Bệnh nhân đang dùng corticoid cũng là một yếu tố dễ dẫn đến
VAP vì có thể gây tình trạng giảm miễn dịch của bệnh nhân5.
Ống thơng dạ dày và ni dưỡng qua đường tiêu hóa
Phần lớn bệnh nhân nằm điều trị tại khoa hồi sức, thở máy đều có ống
thơng dạ dày. Nguy cơ nhiễm khuẩn do sự tồn tại của ống thông dạ dày gây nên
đã được khẳng định tại nhiều nghiên cứu.
Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa rất có lợi cho bệnh nhân, nhưng ni
dưỡng với số lượng quá lớn dễ gây trào ngược dạ dày vào phổi gây NKHH, để
giảm nguy cơ gây viêm phổi do ni dưỡng qua đường tiêu hóa, người ta đã
đặt ra nhiều biện pháp khác nhau trong quá trình ni dưỡng như:
+ Dùng ống thơng dạ dày có đường kính nhỏ.
+ Cho ăn qua ống thơng dạ dày liên tục chứ không ngắt quãng.
+ Để bệnh nhân ở tư thế đầu cao 45 độ giảm đáng kể dịch trào từ dạ dày
vào phế quản so với BN nằm ngang.

9
+ Đưa ống thông dạ dày vào sâu trong hỗng tràng.
+ Sử dụng dung dịch ni dưỡng có pH axit.
Soi phế quản
Soi phế quản để chẩn đoán và điều trị được tiến hành rất nhiều cho BN
thở máy tại khoa hồi sức, nhưng soi nhiều lần cũng gây nên tổn thương phế
quản hoặc làm cho vi khuẩn đi sâu và lan rộng vào nhiều vùng phế quản, phế
nang. Đây cũng là một yếu tố nguy cơ cao gây nhiễm khuẩn phổi đặc biệt là
bệnh nhân đang thở máy, vì vậy soi phế quản chỉ có ích khi có xẹp phổi.
Hơ hấp nhân tạo
Hơ hấp nhân tạo là yếu tố chính gây nhiễn khuẩn hơ hấp bệnh viện.
* Ống nội khí quản
Ống NKQ làm tổn thương và làm mất chức năng lớp niêm dịch khí quản,
thậm chí ngay cả khi bóng chèn khí quản khơng được bơm lên. Khi ống NKQ
làm tổn thương khí quản sẽ gây viêm khí quản và làm cho lớp niêm dịch khí
quản khơng ngăn cản được sự đi xuống của dịch tiết từ mũi, họng đã bị nhiễm
khuẩn. Ống NKQ có chất biofilm dễ gây kết dính vi khuẩn, vì vậy ở bệnh nhân
hơ hấp nhân tạo có NKQ thì tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi cao hơn 10 lần so với khơng
có NKQ.
Những nghiên cứu dùng ống NKQ có một đường riêng để hút liên tục
dịch tiết mũi, họng ở phần trên bóng chèn (ống HI-LO-EVAC) đã giảm một
nửa tỷ lệ NKHH bệnh viện trong thở máy.
Đặt NKQ qua mũi có thể dễ dàng tạo điều kiện thuận lợi cho viêm xoang
và viêm phổi bệnh viện, nhưng ngược lại bệnh nhân thấy dễ chịu và dễ vệ sinh
vùng miệng, họng hơn. Đặt NKQ qua mồm bệnh nhân sẽ cảm thấy khó chịu
khi tỉnh và khó cố định NKQ hơn khi đặt qua mũi. Trước đây khi bệnh nhân
cần phải thở máy lâu ngày người ta thường chuyển ống NKQ từ mồm qua mũi.
Để khắc phục những nhược điểm của ống NKQ qua mồm người ta sử dụng

10
thuốc an thần cho BN thở máy, vì vậy hiện nay việc chuyển ống NKQ qua mũi
là không cần thiết.
Đặt NKQ nhiều lần cũng là một yếu tố nguy cơ gây viêm phổi bệnh viện
vì chính những lần đặt này sẽ làm chấn thương khí quản, hoặc gây bội nhiễm
VK, đồng thời dịch tiết vùng hầu, họng dễ dàng được hít vapf trong khí và phế
quản. Để dự phịng các biến chứng do NKQ, trong lúc đặt phải được tiến hành
trong điều kiện vơ khuẩn.
Chăm sóc ống NKQ: Hút NKQ là một cơng việc chăm sóc hết sức thơng
thường ở bệnh nhân thở máy nhưng hút nhiều lần sẽ đưa VK từ ngoài vào qua
thao tác hút, phương tiện chăm sóc và bàn tay nhân viên y tế đồng thời cũng
gây nên chấn thương khí quản, phế quan sau mỗi lần hút.
Ở Việt Nam do chưa có đủ ống hút để dùng một lần nên phải dùng lại
nhiều lần, chính vì lý do này mà cơng việc tiệt khuẩn ống và dây hút đòi hỏi
phải hết sức cẩn thận, trong khi tiến hành hút phải đảm bảo vô khuẩn.
* Hệ thống máy thở.
- Hệ thống làm ẩm của máy: Đây là nơi vi khuẩn phát triển như công việc
tiệt khuẩn của nước và hệ thống làm ẩm không được tiến hành chặt chẽ. Đối
với hệ thống làm ẩm khơng có dây làm nóng sẽ gây ngưng kết nước ở hệ thống
ống dẫn khí và làm đọng nước tại ống, chính đây sẽ là nơi vi khuẩn nhanh chóng
phát triển và xâm nhập vào phổi. Sử dụng dây làm nóng chống lại sự ngưng tụ
hơi nước như một số hệ thống làm ẩm máy thở hiện nay sẽ tránh đươc hiện
tượng này, ngược lại, làm ẩm không đủ, dễ gây tắc ống NKQ do dịch tiết phế
quản bị khô lại. Berthlot cho rằng sự lây nhiễm vi khuẩn ở chỗ bộ phận nhận
cảm nhiệt độ của hệ thống làm ẩm là nơi dễ bị bỏ sót, ơng tìm thấy đây là nơi
có tỷ lệ nhiễm tỷ lệ Pseudomonas cepacia cao nhất. Sử dụng hệ thống làm ẩm
bằng filtre trao đổi nhiệt để giữ ẩm đồng thời cũng lọc được vi khuẩn. Với loại
filter này sẽ tránh được sự ngưng tụ hơi nước trong ống dẫn khí, ngăn cản được

11
vi khuẩn từ ngaofi xâm nhập vào qua hệ thống máy thở. Hiện nay ở Việt Nam
filtre trao đổi nhiệt này mới chỉ được sử dụng tại các trung tâm HS lớn vì giá
thành cịn cao.
- Máy thở và hệ thống dẫn khí: Máy thở và hệ thống ống dễ khí của máy
khơng phải là yếu tố nguy cơ gây NKHH, tuy nhiên cần phải tránh đọng nước
ngưng tụ ở các ống dẫn khí, bẫy nước của dây dẫn khí phải để ở nơi thấp nhất,
tránh nước trào ngược vào phổi. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ NKHH
không khác nhau giữa những BN thở máy được thay hệ thống dẫn khí cứ 24h/
lần, và những BN thay cứ 48h/ lần hoặc một tuần/ lần.
- Hệ thống khí dung: Hệ thống khí dung của máy thở cũng là nơi có thể
lây nhiễm vi khuẩn để tạo điều kiện cho NKHH ở những bệnh nhân thở máy.
Cần phải tiệt khuẩn hàng ngày hệ thống khí dung này. Khi làm khí dung có các
thuốc, sự bội nhiễm sẽ lan rộng càng nhanh và đi vào tận nhu mô phổi, do vậy
việc tiệt khuẩn các dụng cụ làm khí dung khơng phải 24h/ lần mà là sau mỗi
lần sử dụng.
- Hệ thống bóp bóng nhân tạo: Chưa được nghiên cứu, nhưng hệ thống
bóp bóng nhân tạo là những thiết bị có khả năng lây nhiễm và phát triển vi
khuẩn gây NKHH bệnh viện.
* Thời gian nằm viện và thở máy
-

Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện càng lâu, đặc biệt khi BN nằm viện kéo dài trước mổ
thì nguy cơ NKHH bệnh viện càng cao, nhất là khi bệnh nhân được nhập viện
tại Trung Tâm Gây mê và Hồi sức Ngoại Khoa
- Thời gian thở máy
Nhiều nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân bị NKHH có thời

gian thở máy khác nhau, thấy rằng tỷ lệ mắc NKHH cao hơn nhiều ở BN thở


12
máy kéo dài và đa số xuất hiện sau 7 ngày thở máy. Ở những BN này vi khuẩn
gây bệnh chủ yếu là các vi khuẩn đa kháng.
* Một số yếu tố khác
-

Môi trường bệnh nhân nằm thở máy

Viêm phổi bệnh viện có thể gây nên bởi Legionella pneumonia do bị
nhiễm từ các khăn chườm lạnh hoặc từ nguồn nước bệnh viện.
Mơi trường khơng khí khơng được lọc cũng có thể làm cho BN bị viêm
phổi bệnh viện do Aspegillus hoặc Candida albicans, những trường hợp này
thường gặp ở bệnh nhân có giảm miễn dịch, đang điều trị hóa chất, ghép tạng
hoặc đang dùng kháng sinh mạnh để điều trị nhiễm khuẩn khác.
Các bệnh nhân trong cùng một phòng hồi sức nếu bị nhiễm khuẩn hoặc
ở đường hô hấp hoặc ở ngồi đường hơ hấp cần phải cách ly để tránh lây chéo,
đặc biệt là khi bị nhiễm các vi khuẩn đa kháng như Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter, Tụ cầu kháng methicillin… Lây chéo giữa bệnh nhân này sang
bệnh nhân khác cũng là một nguy cơ cao của NKHH bệnh viện tại khoa hồi
sức.
-

Phương tiện chăm sóc bệnh nhân thở máy

Ngồi các phương tiện giúp cho thở máy đã nêu, cần phải chú ý tới các
phương tiện giúp cho săn sóc thở máy, phải đảm bảo vô khuẩn trước khi sử
dụng. Ống hút NKQ chỉ nên dùng 1 lần và phải hút đúng qui cách nếu khơng

chính các phương tiện này lại là nguồn lây nhiễm gây NKHH cho bệnh nhân 14.
- Nhân viên y tế săn sóc bệnh nhân thở máy
Sự lây nhiễm chéo gây NKHH từ bệnh nhân này sang BN khác thơng
qua bàn tay người y tá săn sóc cho người bệnh là một yếu tố nguy cơ lớn. Rửa
tay trước và sau khi hút dịch khí phế quản cho bệnh nhân phải được thực hiện
nghiêm ngặt. Săn sóc ống NKQ, mở khí quản phải được tiến hành trong điều
kiện vô khuẩn ngoại khoa5.