Biến chứng tim trong suy thận mạn giai đoạn III ppt

TCNCYH 26 (6) - 2003
Biến chứng tim trong suy thận mạn giai đoạn III

Đỗ Don Lợi
1
, Nguyễn Ngọc Tớc
2
1
Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội
2
Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

Nhằm xác định "ngỡng tim mạch" trong chỉ định lọc máu cho các bệnh nhân suy thận
nặng, các tác giả đã nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng, sinh hóa, huyết học và các
thông số siêu âm Doppler tim ở 51 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III so sánh với 109
ngời bình thờng và 117 bệnh nhân suy thận giai đoạn IV. Kết quả nghiên cứu đã cho
thấy: Nhóm suy thận giai đoạn III có những biến đổi rõ rệt so với nhóm chứng: nhĩ trái
giãn; thất trái giãn, phì đại, giảm chức năng tâm thu thể tăng cung lợng và rối loạn chức
năng tâm trơng; tăng áp lực động mạch phổi. Suy thận giai đoạn IV có rất nhiều khác
biệt so với suy thận giai đoạn III: nhĩ và thất trái giãn hơn, phì đại thất trái nhiều hơn, chức
năng tâm thu kém hơn, rối loạn chức năng tâm trơng mức độ cao hơn và áp lực động
mạch phổi cao hơn. Phân nhóm suy thận mạn giai đoạn IIIb nặng nề hơn nhóm suy thận
giai đoạn IIIa và gần tơng đơng với nhóm suy thận giai đoạn IV. Do vậy, giai đoạn IIIa
có thể là "ngỡng tim mạch" để chỉ định điều trị lọc máu cho bệnh nhân, nhằm bảo vệ tim,
kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân và chuẩn bị cho những biện pháp điều trị cao hơn, nh
ghép thận: một giải pháp hiện nay đợc ứng dụng rộng rãi trên thế giới.

i. Đặt vấn đề
Những nghiên cứu gần đây của các tác
giả nớc ngoài về các biến đổi hình thái,
chức năng và huyết động học của tim

trong suy thận mạn giai đoạn IV (STM4)
đã xác định đợc: cả hai nhóm STM4 cha
lọc máu và STM4 chạy thận nhân tạo
(TNT) chu kỳ đều đã có những biến đổi tim
mạch khá nặng nề [5, 6, 10]. Cũng nh
các tác giả khác trên thế giới, nghiên cứu
của chúng tôi cho thấy: so với bệnh nhân
STM4 cha lọc máu thì nhóm TNT bị tổn
thơng tim mạch nặng hơn ít nhiều: các
buồng tim giãn hơn, chỉ số khối lợng cơ
thất trái lớn hơn, chức năng tâm trơng thất
trái rối loạn mức độ cao hơn và áp lực tâm
thu động mạch phổi cao hơn [3]. Song
chức năng tâm thu ở cả hai nhóm đều

giảm mức độ nh nhau, các tổn thơng
van tim và màng ngoài tim gần nh gặp ở
tần xuất tơng đơng nhau. Điều này là
khá bất ngờ, thực sự hoàn toàn khác với
suy đoán của chúng tôi trớc đây là nhóm
TNT chắc sẽ bị biến chứng tim mạch nặng
nề hơn nhiều so với nhóm STM4 cha lọc
máu.
*
Những điểm nói trên chứng tỏ khi bệnh
nhân STM4 đợc chỉ định điều trị lọc máu
thì họ cũng đã có những biến đổi tim mạch
đáng kể. Trong khi đó, một trong những
mục tiêu của chúng ta cần đạt đợc khi
điều trị bệnh nhân suy thận mạn là giữ

bệnh nhân trong tình trạng tim mạch,
x
ơng khớp và dinh dỡng tốt khi họ bắt
đầu đợc chỉ định điều trị lọc máu hoặc
ghép thận [9]. Phải chăng bệnh nhân bắt

c
44
Nghiên cứu đợc thực hiện tại Bộ môn Tim mạ h - Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch
và Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai năm 2001-2002.
TCNCYH 26 (6) - 2003
đầu lọc máu ở giai đoạn IV đã là chậm về
phơng diện tim mạch.
Với hy vọng tìm đợc ngỡng tim
mạch cho chỉ định điều trị thay thế trong
suy thận (thận nhân tạo, lọc màng bụng
hoặc ghép thận) chúng tôi đặt vấn đề tiếp
tục nghiên cứu những giai đoạn suy thận
mạn sớm hơn, bớc đầu là nhóm suy thận
giai đoạn III, nhằm các mục tiêu:
1. Đánh giá các biến đổi về hình thái,
chức năng tim và huyết động học ở những
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III bằng
siêu âm Doppler.
2. Xác định sự khác biệt trong những biến
đổi trên siêu âm Doppler tim ở nhóm bệnh
nhân này với nhóm suy thận mạn giai đoạn IV.
ii. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
1. Đối tợng nghiên cứu

+ Nhóm chứng: ngời khỏe mạnh bình
thờng (NC)
+ Nhóm bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn III (STM3)
+ Nhóm bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn IV (cha lọc máu chu kỳ) (STM4)
Để có đợc số liệu nghiên cứu tơng
đối thuần nhất, chúng tôi chỉ chọn các
bệnh nhân đợc chẩn đoán là viêm cầu
thận mạn hoặc viêm thận bể thận mạn, bởi
vì: suy thận mạn có thể là hậu quả của
nhiều nguyên nhân khác nhau, trong số đó
có một số bệnh mà ngay từ lúc cha gây
suy thận đã có thể gây ra những biến đổi
về tim mạch: ví dụ bệnh hệ thống
(lupus ), bệnh chuyển hoá (đái tháo
đờng), bệnh tăng huyết áp tiên phát
2. Phơng pháp nghiên cứu
+ Chọn bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn III và IV dựa trên cơ sở khám lâm
sàng và một số xét nghiệm cơ bản (máu:
công thức máu, urê, creatinin, điện giải đồ
và protein niệu ), mức lọc cầu thận (theo
phơng pháp tính theo độ thanh thải Creatinin
nội sinh).
+ Chụp X quang tim phổi thẳng, điện tâm
đồ 12 chuyển đạo, siêu âm thận - tiết niệu
+ Làm siêu âm tim theo mẫu nghiên cứu
để xác định các thông số siêu âm 2D, TM,
Doppler nhằm đánh giá những biến đổi về

hình thái, chức năng và huyết động học của
tim theo các phơng pháp đo đã đợc công
nhận rộng rãi [2, 4, 9].
Xử lý thống kê:
Chúng tôi đã sử dụng phần mềm thống
kê: EPI-Info 2000 và SPSS 10.0 để phân
tích các kết quả nghiên cứu.
Các số liệu đợc phân tích theo 2 kiểu
giữa mỗi nhóm (intra-group) và giữa các
nhóm với nhau (inter-group), trong đó: các
tỷ lệ đợc so sánh bằng kiểm định bình
phơng (
2
), các số liệu liên tục đợc kiểm
định bằng phép kiểm tra ANOVA và sự
khác biệt đợc coi là có ý nghĩa thống kê
khi p<0,05.
iii. Kết quả
Chúng tôi đã nghiên cứu đợc 51 bệnh
nhân suy thận mạn giai đoạn III và so
sánh các số liệu với nhóm chứng gồm 109
ngời khỏe mạnh bình thờng và 117 bệnh
nhân suy thận giai đoạn IV cha lọc máu
chu kì. Kết quả đợc biểu thị trong các
bảng và biểu đồ sau:

45
TCNCYH 26 (6) - 2003
Bảng 1. Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu
NC

(n=109)
p
1
STM3
(n=51)
p
2
STM4
(n=117)
p
3
Tuổi
39,8 14
k
41,2 12,5
k
39,2 13,5
k
Giới (nam/nữ) 68/41 k 30/21 k 78/39 k
Hồng cầu (10
6
/mm
3
) - -
3,2 0,7
-
2,17 0,58
****
Hemoglobine (g/l) - -
92,0 23,9

-
64,1 19,0
****
Hematocrite % - -
28,8 6,6
-
18,1 5,13
****
Urê (mmol/l) - -
28,1 7,2
-
54,1 18,1
**
Creatinine (àmol/l)
- -
495 135
-
1287 391
*
Mức lọc cầu thận
(ml/1/1,73m
2
)
- -
15,7 8,6
-
2,76 1,4
*
p
1

: giữa NC và STM3; p
2
: giữa NC và STM4; p
3
: giữa STM3 và STM4
k: p>0,05; * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001; **** p<0,0001
Các nhóm nghiên cứu có tuổi và giới tơng tự nhau, điều này cho phép phân tích các
số liệu một cách khách quan hơn. Các xét nghiệm về sinh hóa và huyết học cho thấy
nhóm STM4 có những biến đổi nặng hơn nhiều so với nhóm STM3.

p<0,001 p>0,05
115,6
147,6
150,6
HA tâm thu (mmHg)
50
100
150
200
p<0,001 p>0,05
115,6
147,6
150,6
HA tâm thu (mmHg)
50
100
150
200

Nhóm chứn
g
STM3 STM4
Biểu đồ 1. So sánh huyết áp tâm thu giữa các nhóm nghiên cứu
Huyết áp tâm thu và tâm trơng ở cả hai nhóm bệnh nhân cao hơn rõ rệt so với nhóm
chứng với ý nghĩ thống kê lớn (p<0,0001), nhng không có sự khác biệt giữa hai nhóm
bệnh với nhau.
46
TCNCYH 26 (6) - 2003
Bảng 2. Các thông số siêu âm Doppler ở nhóm suy thận mạn giai đoạn III (STM3)
so sánh với nhóm chứng (NC) và nhóm suy thận giai đoạn IV (STM4)
NC
(n=109)
p
1
STM3
(n=51)
p
2

STM4
(n=117)
p
3
Nhĩ trái (mm)
30,0 3,5
***
33,0 6,25
****
37,4 6,2
****
Dd (mm)
45,9 3,2
****
49,2 6,2
****
53,9 6,3
****
csVd (ml/m
2
)
63,6 9,7
****
78,2 21,9
****
97,4 25,2
****
csKLCTT (g/m
2
)

84,2 15,7
****
130,8 47,9
****
161,2 41,4
****
Phân số tống máu(%)
65,9 6,1
***
60,9 10,2
****
55,6 10,3
**
Chỉ số tim (l/ph/m
2
)
2,91 0,6
****
3,8 0,9
****
3,98 0,9
*
V
E
/V
A
hai lá
1,43 0,41
****
1,09 0,4

**
1,22 0,48
*
áp lực tâm thu ĐMP
24,2 4,1
*
35,3 8,5
****
41,9 11,7
*
Dd: đờng kính cuối tâm trơng thất trái; csVd chỉ số thể tích thất trái; csKLCTT: chỉ số
khối lợng cơ thất trái; V
E
, V
A
vận tốc sóng E và A qua van hai lá; ĐMP: động mạch phổi
p
1
: giữa NC và STM3; p
2
: giữa NC và STM4; p
3
: giữa STM3 và STM4
k: p>0,05; * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001; **** p<0,0001
Bảng 2 cho thấy nhóm suy thận giai đoạn III (STM3) có những biến đổi rõ rệt so với
nhóm chứng: nhĩ trái giãn; thất trái giãn, phì đại, giảm chức năng tâm thu thể tăng cung
lợng và rối loạn chức năng tâm trơng; tăng áp lực động mạch phổi. Đồng thời các thông
số siêu âm Doppler tim của nhóm này cũng khác biệt có nghĩa thống kê so với nhóm suy
thận giai đoạn IV.
Thử chia tiếp nhóm STM3 thành 2 phân nhóm theo cách phân loại kinh điển: suy thận

mạn giai đoạn IIIa (STM3a, n=30) và giai đoạn IIIb (STM3b, n=21), chúng tôi đã thu đợc
các kết quả biểu diễn ở bảng 3: giữa hai phân nhóm cũng có những sự khác biệt khá rõ rệt.
Bảng 3. So sánh giữa hai phân nhóm suy thận mạn giai đoạn IIIa và IIIb


NC
(n=109)
p
1
STM3a
(n=30)
p
2
STM3b
(n=21)
p
3
HA tâm thu (mmHg)
115,6 8,7
****
141,9 26
*
155,2 25,4
*
Nhĩ trái (mm)
30,0 3,5
k
31,5 4,4
k
35,1 7,7

k
Dd (mm)
45,9 3,2
k
47,3 5,6
*
51,9 6,1
**
Chỉ số (csVd - ml/m
2
)
63,6 9,7
*
72,4 19,7
*
86,4 22,6
*
Chỉ số KLCTT (g/m
2
)
84,2 15,7
****
115,3 43,7
*
153,1 45,7
**
Nam < 130 g/m
2
89,7 14,7
k

129,9 53,0
k
161,8 56,7
k
Nữ < 100 g/m
2
75,2 13,1
k
106,8 36,2
*
146,6 36,8
**
Phân số tống máu
65,9 6,1
***
60,8 9,5
k
60,9 11,2
k
Chỉ số tim (l/ph/m
2
)
2,91 0,6
****
3,5 0,72
*
4,1 0,98
*
V
E

/V
A
hai lá
1,43 0,41
***
1,1 0,38
***
1,08 0,44
k
áp lực tâm thu ĐMP
24,2 4,1
k
31,7 8,4
*
37,6 8,2
*
47
TCNCYH 26 (6) - 2003
p
1
: giữa NC và STM3a; p
2
: giữa NC và
STM3b; p
3
: giữa STM3a và STM3b
k: p>0,05; * p<0,05; ** p<0,01; ***
p<0,001; **** p<0,0001
iv. Bàn luận
Bảng 2 cho thấy bản thân nhóm STM3

cũng đã có nhiều biến đổi so với nhóm
chứng. Song kết quả nghiên cứu cũng cho
thấy những biến đổi tim mạch trong suy
thận giai đoạn IV có rất nhiều khác biệt so
với suy thận giai đoạn III: nhĩ và thất trái
giãn hơn, phì đại thất trái nhiều hơn, chức
năng tâm thu kém hơn, rối loạn chức năng
tâm trơng mức độ cao hơn và áp lực động
mạch phổi cao hơn. Tất cả các thông số so
sánh giữa 2 nhóm bệnh đều khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Qua đó chúng tôi cho rằng
có một khoảng cách khá xa trong các biến
đổi về tim mạch giữa hai giai đoạn suy
thận: III và độ IV.
Trong thực tế, 100% các bệnh nhân của
chúng ta chỉ bắt đầu chạy TNT chu kỳ ở
giai đoạn IV, tuy rằng từ trớc tới nay
chúng ta vẫn lấy giai đoạn IIIb là ngỡng
để bắt đầu chỉ định lọc máu và giai đoạn
IV là chỉ định bắt buộc [7]. Phải chăng
trong điều kiện kinh tế hiện nay đã cải
thiện hơn và trên cơ sở những nhận xét về
tổn thơng tim mạch nặng nề ở giai đoạn
IV, chúng ta nên chỉ định lọc máu sớm
hơn?
Chúng tôi muốn so sánh những kết quả
nghiên cứu của mình với các tác giả khác
trên thế giới và trong nớc, nhng rất tiếc
là không tìm thấy tài liệu nào, có thể là
cha có nghiên cứu tơng tự trong nớc,

còn các tác giả nớc ngoài không nghiên
cứu các nhóm suy thận giai đoạn III và giai
đoạn IV riêng rẽ mà gộp cả hai giai đoạn
đó thành "suy thận giai đoạn cuối - end
stage renal failure" để chỉ định điều trị lọc
máu sớm [4, 7, 9].
So sánh hai phân nhóm suy thận giai
đoạn IIIa và IIIb cho thấy: số lợng bệnh
nhân còn quá ít để các thống kê có ý nghĩa
chặt chẽ nhng chúng tôi sơ bộ thấy là
nhóm STM3a có nhiều thông số tuy khác
biệt ít nhiều so với nhóm chứng nhng vẫn
còn nằm trong hoặc gần giới hạn cao của
bình thờng, ví dụ: nhĩ trái, Dd, csVd, chỉ số
KLCTT, phân số tống máu. Trong khi đó
nhóm STM3b thì khác biệt nhiều hơn: nhĩ
trái lớn hơn 35 mm, Dd lớn hơn 50 mm, chỉ
số KLCTT cũng vợt xa ngỡng bình
thờng (theo nghiên cứu Framingham [4]:
nam là131 g/m
2
, nữ là100 g/m
2
), áp lực tâm
thu ĐMP trên 35 mmHg
Dựa vào những số liệu còn hạn chế nói
trên, chúng tôi nghĩ rằng suy thận mạn giai
đoạn IIIa có thể là điểm ngỡng về tim
mạch, là thời điểm để chuẩn bị điều kiện
cho bệnh nhân sẽ lọc máu khi bớc vào

giai đoạn IIIb: ví dụ điều trị tốt các biến
chứng khác, khống chế huyết áp, điều trị
thiếu máu và tạo thông động - tĩnh mạch
(fistula) nếu bệnh nhân sẽ chạy TNT hoặc
đào tạo bệnh nhân tự lọc màng bụng tại
nhà nếu phơng án này sẽ đợc ứng dụng
hoặc ghép thận nếu có điều kiện Điều
này cũng phù hợp với xu thế chung trên
thế giới: các tác giả đều gọi suy thận từ
giai đoạn IIIb trở lên là suy thận giai đoạn
cuối.
Tuy nhiên số lợng bệnh nhân ở hai
phân nhóm còn quá ít, nên có nhiều thông
số khác biệt đáng kể giữa các phân nhóm
nhng không có ý nghĩa thống kê. Do đó,
trong thời gian tới, cần có những nghiên
cứu rộng hơn với các phân nhóm suy thận
giai đoạn III và các nhóm suy thận nhẹ
hơn: giai đoạn I và II để có dữ liệu đầy đủ
48
TCNCYH 26 (6) - 2003
về các biến chứng tim mạch trong suy thận
mạn, mà kể cả trong y văn thế giới hiện
nay, các thông tin này còn tản mạn và
không đầy đủ [7, 8, 9].
v. Kết luận
Nghiên cứu các thông số siêu âm
Doppler tim ở 51 bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn III so sánh với ngời bình thờng
và nhóm bệnh nhân suy thận giai đoạn IV,

chúng tôi có thể kết luận:
+ Nhóm suy thận giai đoạn III có những
biến đổi rõ rệt so với nhóm chứng: nhĩ trái
giãn; thất trái giãn, phì đại, giảm chức năng
tâm thu thể tăng cung lợng và rối loạn
chức năng tâm trơng; tăng áp lực động
mạch phổi.
+ Suy thận giai đoạn IV có rất nhiều
khác biệt so với suy thận giai đoạn III: nhĩ
và thất trái giãn hơn, phì đại thất trái nhiều
hơn, chức năng tâm thu kém hơn, rối loạn
chức năng tâm trơng mức độ cao hơn và
áp lực động mạch phổi cao hơn. Phân
nhóm suy thận mạn giai đoạn IIIb nặng nề
hơn nhóm suy thận giai đoạn IIIa và gần
tơng đơng với nhóm suy thận giai đoạn
IV. Do vậy, giai đoạn IIIa có thể là "ngỡng
tim mạch" để chúng ta chỉ định điều trị lọc
máu cho bệnh nhân, nhằm bảo vệ tim, kéo
dài tuổi thọ cho bệnh nhân và chuẩn bị
cho những biện pháp điều trị cao hơn, nh
ghép thận: một giải pháp hiện nay đợc
ứng dụng rộng rãi trên thế giới.
Tài liệu tham khảo
1. Appleton C.P., Jensen J.L., Hatle
L.K., Oh J.K. (1997), Doppler evaluation
of left and right ventricular diastolic
function: a technical guide for obtaining
optimal flow velocity recording. J. Am.
Soc. Echocardiogr. 10, pp. 271-279.

2. Cassidy M.J., Ter Hee P.M. (1998),
Assessment and initial management of
the patient with failing renal function,
Oxford textbook of Clinical Nephrology,
Oxford, pp. 1790-1813.
3. Đỗ Doãn Lợi, Đinh Thị Kim Dung,
Khổng Nam Hơng, Nguyễn Ngọc Tuớc,
Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải, Nguyễn
Văn Xang, Trần Đỗ Trinh (2001), Siêu âm
tim ở các bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn IV (cha lọc máu chu kỳ). Tạp chí
Tim mạch học Việt nam, số 27 tháng 9-
2001, tr. 25-29. 4. Devereux R.B., Alonso
D.R., Lutas E.M (1986),
Echocardiographic assessment of left
ventricular hypertrophy: comparison to
necropsy findings. Am. J. Cardiol. 57, pp.
450-458.
5. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett
J.D (1996), Impact of hypertension on
cardiomyopathy, morbidity and mortality in
end-stage renal disease. Kidney Int., 49,
pp.1379-1285.
6. Johnson D.W. (2001) Maintaining
clearance in peritoneal dialysis.
Nephrology 6 (6), pp. 243-249.
7. Kessler M. (1998), Insuffisance
rénale chronique, La revue du praticien,
48, pp.1457-1463.
8. Levin A., Thompson C.R., Ethier J

(1999), Left ventricular mass increase in
early renal disease: impact of decline in
hemoglobin. Am. J. Kidney Dis., 34(1), pp.
125-134.
9. Parfrey P.S. (2000), Cardiac disease
in dialysis patient. Nephol. Dial.
Transplant., 15(suppl.), pp. 58-68.
10. Tukek T., Yildiz A., Akkaya V
(2002), Systolic time intervals in
hemodialysis patients with normal ejection
fraction: An echocardiographic study.
Nephrology, 7, pp.43-49.
49
TCNCYH 26 (6) - 2003
Summary
Cardiac complications in stage III renal failure
Up today studies have shown the important echocardiographic changes in
hemodialysis patients. There are however limited data on echographically determined
morphologic and functional cardiac performance in the stage III renal failure. This
prospective study was carried out to investigate clinical and echocardiographic findings in patients in
renal failure stage III and to define the "cardiac threshold" for the hemodialysis indication.
A group of 51 patients in stage III renal failure was compared with a group of 109 normal
subjects and a group of 117 patients in stage IV renal failure: in clinical, ECG, chest X-ray,
biochemical and echocardiographic findings.
Based on Framingham criteria, the study has shown: LV hypertrophy, LV dilatation,
high cardiac output systolic dysfunction and pulmonary hypertension. There were
significant LV diastolic disorders as shown by Doppler investigation. The cardiac disorders
in stage IIIb renal failure are much more severe than in stage IIIa.
This study suggests the "cardiac threshold" for hemodialysis indication would be stage IIIa
of renal failure in order to protect the heart before the best intervention - renal

transplantation could be done

50