Giải phẫu vạt gian cốt cẳng tay sau pot

TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
Giải phẫu vạt gian cốt cẳng tay sau
Nguyễn Đức Nghĩa, Nguyễn Văn Huy
Bộ môn Giải phẫu - Trờng Đại học Y Hà Nội
Vạt gian cốt cẳng tay sau là một vạt có giá trị cao đặc biệt đối với việc bù đắp các tổn khuyết ở bàn tay.
Tuy nhiên, ở Việt Nam, hầu nh cha có nghiên cứu nào về cơ sở giải phẫu cũng nh ứng dụng vạt trên lâm
sàng. Nghiên cứu của chúng tôi đợc tiến hành trên 20 vùng cẳng tay của các xác ngâm formol và 01 vùng
cẳng tay của xác tơi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi phát hiện thêm một số đặc điểm giải phẫu có vai trò rất
lớn đến việc thiết kế vạt mà cha có tác giả nào mô tả. Trừ 10% không có động mạch gian cốt sau (ĐMGCS),
động mạch (ĐM) này là ĐM khá hằng định từ nguyên uỷ cho đến tận hết. Với 95% các trờng hợp có vòng nối
ở cổ tay với động mạch gian cốt trớc (ĐMGCT), ĐMGCS hoàn toàn có thể đợc sử dụng để thiết kế một vạt
cuống xa nhờ vòng nối này. Sự xuất hiện các nhánh cơ của ĐMGCS ở gần nguyên uỷ, khiến cho ta có thể bảo
tồn đợc chúng và chỉ sử dụng các nhánh xiên cân - da khi nâng vạt. Hai nhánh cơ quan trọng là nhánh nuôi
cơ ruỗi các ngón và "nhánh cơ". Với "nhánh cơ", các nhánh nuôi dỡng cho da tách từ nhánh này khiến nó trở
thành một cơ sở mạch để thiết kế một vạt. Các kích thớc mạch mà chúng tôi đo đợc gồm: (1) chiều dài
ĐMGCS là 134.7 mm; (2) đờng kính tại gốc mạch là 1.6 mm; (3) đờng kính tại phần ba giữa là 0.71 mm và
(4) đờng kính tại vòng nối là 0.74 mm. Nhánh da gần, với đờng kính 0.72 mm và là một nhánh lớn của
ĐMGCS, có thể sử dụng để thiết kế một vạt riêng đợc. Nhìn chung, có thể thiết kế nhiều kiểu vạt dựa trên
ĐMGCS với độ tin cậy cao.

I. Đặt vấn đề
Các khuyết da ở bàn tay nói chung và mu tay
nói riêng luôn là một thách thức đối với các phẫu
thuật viên bàn tay bởi đây là vùng thờng hở nhất
của chi trên và các thơng tích của vùng này rất dễ
tạo sẹo gây co rút gân.
Vạt gian cốt cẳng tay sau có lẽ là chất liệu lý
tởng nhất dùng để che phủ các khuyết hổng ở mu
tay. Việc sử dụng vạt này đã hạn chế đợc những
nhợc điểm của các vạt khác, nh việc phải hy
sinh một động mạch khu vực của các vạt cẳng tay

trớc (vạt Trung Quốc, vạt cẳng tay trụ) hoặc là sự
bất tiện của vạt bẹn có cuống Vạt này đã đợc
nhiều tác giả sử dụng rộng rãi và đã chứng tỏ đợc
vị trí vợt trội của nó trong số các vạt đợc sử
dụng cho mục đích tạo hình bàn tay. Tuy nhiên, về
mặt giải phẫu, các tài liệu cũng cho thấy vạt gian
cốt cẳng tay sau không phải là chất liệu có độ tin
cậy (reliability) tuyệt đối. ở Việt Nam, hầu nh
cha có phẫu thuật viên nào sử dụng vạt này trong
điều trị các tổn khuyết vùng mu tay. Nguyên nhân
lớn nhất là tâm lý ngại ngùng về sự kém hằng định
của động mạch gian cốt sau (ĐMGCS), động mạch
cấp máu cho vạt, và việc phải hy sinh động mạch
duy nhất của vùng cẳng tay sau. Nghiên cứu của
chúng tôi nhằm giải quyết những khó khăn đó dựa
trên các mục tiêu sau:
1. Mô tả giải phẫu điển hình và những biến đổi
giải phẫu của ĐMGCS; xác định các kích thớc
của ĐMGCS liên quan đến vạt.
2. Mô tả sự cấp máu cho da và cơ vùng cẳng tay
sau nhằm xác định sự ảnh hởng của việc hy sinh
ĐMGCS khi lấy vạt.
II. Vật liệu và phơng pháp nghiên
cứu
1. Vật liệu
Vật liệu nghiên cứu của chúng tôi là 25 cẳng
tay trên các xác ngâm formol.
2. Phơng pháp
Nghiên cứu bằng phơng pháp phẫu tích, việc
phẫu tích đợc tiến hành trên cả hai vùng cẳng tay

trớc và sau. Vùng cẳng tay trớc đợc bộc lộ, ở
phần ba trên, nguyên uỷ của ĐMGCS và động
mạch gian cốt trớc (ĐMGCT) đợc làm rõ. ở hai
phần ba dới của vùng này, ĐMGCT đợc phẫu
127
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
tích kỹ nhằm tìm ra các nhánh xiên qua màng gian
cốt để tham gia cấp máu cho vùng cẳng tay sau.
Đoạn cuối của động mạch này ở cẳng tay trớc
đợc nhận định chi tiết sau khi cắt và lật cơ sấp
vuông. Với vùng cẳng tay sau, trớc tiên là xác
định vách gian cơ giữa cơ ruỗi ngón V và cơ ruỗi
cổ tay trụ, ĐMGCS và các nhánh của nó sẽ đợc
tìm thấy trong vách này. Tại vùng mu cổ tay, sau
khi cắt gân của các cơ ruỗi, màng gian cốt lộ ra
cùng với vòng nối giữa ĐMGCS và ĐMGCT, vòng
nối này đợc phẫu tích tỉ mỉ bởi nó là cơ sở chính
của vạt gian cốt cẳng tay sau. Các kích thớc của
ĐMGCS đợc xác định sau khi phẫu tích rõ toàn
bộ ĐMGCS.
III. Kết quả
1. Nguyên uỷ của ĐMGCS
- 84% tách từ động mạch gian cốt chung
(ĐMGCC), 8% tách trực tiếp từ động mạch trụ.
- 8% các trờng hợp không có ĐMGCS.
2. Nhánh bên và vòng nối
- Nhánh da gần: 80% tách từ ĐMGCS, 12%
tách từ động mạch quặt ngợc gian cốt
(ĐMQNGC) và 8% không có nhánh này (do không
có ĐMGCS).

- Các nhánh da còn lại: 7 - 15 nhánh dọc chiều
dài ĐMGCS.
- Các nhánh cơ: nhánh nuôi cơ ruỗi cổ tay trụ
và nhánh nuôi các cơ lớp sâu xuất hiện khá hằng
định và có kích thớc sấp xỉ với phần còn lại của
ĐMGCS sau khi tách ra chúng.
- Vòng nối: 88% có vòng nối với ĐMGCT ở cổ
tay và 92% có vòng nối giữa nhánh nuôi các cơ lớp
sâu với một nhánh quặt ngợc từ ĐMGCT.
3. Các kích thớc
- Chiều dài ĐMGCS: 134,7 14,3 mm
- Các đờng kính (R):
ĐMGCS
tại nguyên uỷ
ĐMGCS
tại 1/3 giữa cẳng tay
ĐMGCS
tại cổ tay
Nhánh da gần
R (mm)
1,6 0,22 0,71 0,11 0,74 0,12 0,72 0,11

IV. Bàn luận
1. Nguyên uỷ, đờng đi và liên quan của
ĐMGCS
ĐMGCS có nguyên uỷ khá hằng định với 84%
các trờng hợp nghiên cứu nó là ngành tận của
ĐMGCC. Với 8% các trờng hợp ĐMGCS và
ĐMGCT tách trực tiếp từ động mạch trụ, ĐMGCS
có nguyên uỷ nh các mô tả kinh điển và tơng tự

các kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Kèm
theo việc tách từ động mạch trụ, ĐMGCS còn tách
ra ĐMQNGC chứ không phải là ĐMGCC nh
thờng gặp. 8% còn lại là dạng biến đổi không có
ĐMGCS. Biến đổi này cha từng đợc mô tả trong
bất cứ tài liệu nào và nó có ảnh hởng lớn nhất đến
lấy vạt, vì một vạt vùng cẳng tay sau có thể lấy
đợc hay không phụ thuộc vào các nhánh mạch
thay thế từ ĐMGCT.
Về đờng đi, sau khi chọc qua màng gian cốt và
thoát ra ở bờ dới cơ ngửa, ĐMGCS nằm trong vách
gian cơ giữa cơ ruỗi ngón út và cơ ruỗi cổ tay trụ.
Vách gian cơ này sẽ là nơi để tìm mạch và đợc lấy
cùng với mạch để tạo cuống vạt. Liên quan đáng kể
nhất là việc thần kinh cho cơ ruỗi cổ tay trụ bắt chéo
mặt nông của động mạch. Là một cơ quan trọng cho
vùng cẳng tay sau, việc làm tổn thơng nhánh này
khi thắt ĐMGCS đợc xem là một tai nạn đáng kể.
Liên quan này ít đợc các tác giả lu ý, trong khi một
nhánh cảm giác nhỏ của nhánh sau thần kinh quay đi
kèm động mạch lại đợc nói đến nhiều. Việc cắt phải
nhánh cảm giác này hầu nh không ảnh hởng đến
vùng cẳng tay sau.
128
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004

Các nhánh mạch thay th
ế

H
ình 1. Không có ĐMGCS

2. Phân nhánh của ĐMGCS và việc cấp máu
cho da và cơ vùng cẳng tay sau
Nhánh da gần (proximal cutaneous branch).
Nhánh da gần là nhánh có kích thớc lớn nhất và khá
hằng định về nguyên uỷ (ngay dới chỗ ĐMGCS
thoát khỏi bờ dới cơ ngửa). Nhánh da gần có thể
đợc sử dụng để lấy một vạt riêng để bù đắp các tổn
khuyết vùng khuỷu nhng cũng có thể lấy cùng với
ĐMGCS để có đợc cuống mạch dài xoay xuống
vùng mu bàn tay và mu ngón tay. Có 12% các trờng
hợp nhánh da gần tách từ ĐMQNGC và sự thay đổi
đó ít ảnh hởng đến lấy một vạt dựa trên nhánh này.
Trờng hợp duy nhất không thể thiết kế một vạt dựa
vào nhánh da gần do ĐMQNGC tách từ ĐMGCC
đồng nghĩa với việc nhánh da gần không nhận máu
của ĐMGCS. Với các trờng hợp không có ĐMGCS,
nhánh da gần không tồn tại và có một nhánh thay thế
khác nhỏ hơn không đủ khả năng dùng làm cuống
mạch nuôi vạt.
Các nhánh da còn lại. Số lợng của các nhánh
này thay đổi từ 7 - 15 nhánh và thờng tách ở nửa
dới của ĐMGCS. Chúng phân thành 2 - 3 ngành
tận để tạo thành đám rối cân cấp máu cho da và
cân. Không thấy xuất hiện nhánh da trong (medial
cutaneous branch) nh Angrigiani mô tả. Trong

trờng hợp không có ĐMGCS, có 3 - 4 nhánh lớn
của ĐMGCT chọc qua màng gian cốt thay thế. Trừ
nhánh đầu tiên tận hết bởi một chùm nhánh, các
nhánh còn lại thờng nối với nhau tạo thành quai
trớc khi tách các nhánh tận cho da. Các quai
mạch này có thể sử dụng để thiết kế vạt.
Các nhánh nuôi cơ. ở phần ba trên, ĐMGCS
tách ra khá nhiều nhánh mạch nuôi các cơ vùng cẳng
tay sau. Trong đó, nhánh nuôi cơ ruỗi chung các
ngón và nhánh cho các cơ lớp sâu (chúng tôi gọi là
"nhánh cơ") là hai nhánh có kích thớc lớn nhất.
Nhánh cơ còn quan trọng hơn khi nó tách ra khoảng
2 - 4 nhánh nuôi dỡng cho một phần da vùng cẳng
tay sau. Không có tác giả nào nói đến các nhánh nuôi
cơ trong khi các nhánh này cần đợc quan tâm để
bảo tồn các cơ vùng cẳng tay sau. Thật vậy, nếu
chúng ta sử dụng một vạt ngợc dòng, ĐMGCS đợc
thắt và cắt ở dới nguyên uỷ của nhánh cho cơ ruỗi
chung các ngón hoặc
nhánh cơ thì phần lớn cơ vùng
cẳng tay sau vẫn đợc nuôi dỡng đầy đủ. Chỉ có 4%
các trờng hợp là không có sự hiện diện của "nhánh
cơ và liên tiếp dọc chiều dài ĐMGCS có các nhánh
nuôi cơ nhỏ xen kẽ với các nhánh nuôi da. Lúc này,
việc lấy cả ĐMGCS là một mất mát lớn cho vùng
cẳng tay sau.

"Nhánh cơ"
ĐMQNGC và
nhánh da gần
Vòng nối xa
Nhánh cho cơ ruỗi
chung các ngón
Đ
MGC
T
Các nhánh da khác
H
ình 2. Sự phân nhánh của ĐMGCS
129
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
Việc cấp máu cho vùng cẳng tay sau còn đợc
hỗ trợ bởi 3 - 5 nhánh nhỏ của ĐMGCT chọc qua
màng gian cốt và cấp máu cho các cơ lớp sâu.
Thêm vào đó, ĐMGCT tận hết ở vùng cẳng tay
sau, sau khi chui qua lỗ dành cho nó trên màng
gian cốt, cũng tham gia cấp máu cho phần ba dới
các cơ vùng cẳng tay sau. Nh vậy, việc hy sinh
ĐMGCS cho vạt đợc đảm bảo nhờ chính sự hỗ trợ
cấp máu của ĐMGCT.
3. Vòng nối
Bên trên, khi mà ĐMQNGC tách từ ĐMGCS,

vòng nối giữa nó với ĐM bên giữa của ĐM cánh tay
sâu thực sự có ý nghĩa. Nếu muốn sử dụng một vạt để
bù đắp tổn khuyết vùng khuỷu thì vòng nối này sẽ
đợc hy sinh và nhánh da gần tách từ ĐMQNGC sẽ
là phần mạch cấp máu cho vạt. Ngợc lại, nếu hy
sinh ĐMGCS thì vòng nối lại có vai trò quan trọng
cấp máu cho phần trên các cơ cẳng tay sau.
ở dới, ĐMGCS có 2 vòng nối với ĐMGCT:
Vòng nối thứ nhất giữa nhánh cơ với nhánh quặt
ngợc của ĐMGCT. Vòng nối này khá hằng định với
chỉ 1/24 trờng hợp có nhánh cơ là không có nó. Nếu
cắt nhánh cơ, thì đoạn nhánh cơ sau chỗ thắt trở
thành đoạn nối dài của nhánh quặt ngợc từ ĐMGCT
và sự cấp máu cho vùng cẳng tay sau ít bị ảnh hởng.
Vòng nối cũng có thể đợc sử dụng để thiết kế vạt
khi mà tồn tại 2 - 4 các nhánh nuôi dỡng cho da
tách từ nhánh cơ. Vòng nối này cũng không đợc các
tác giả khác nhắc đến.
Vòng nối thứ hai, hay vòng nối xa, là vòng nối
thực sự giữa ĐMGCS và ĐMGCT và là cơ cở chính
để thiết kế một vạt cuống xa. Với 4% trờng hợp
ĐMGCS tận hết ở phần ba giữa và 8% trờng hợp
không có ĐMGCS thì vòng nối này không tồn tại.
Trong các trờng hợp không có ĐMGCS, vùng
cẳng tay sau vẫn đợc cấp máu bởi các nhánh từ
ĐMGCT xiên ra sau qua màng gian cốt, và các
nhánh này nối với nhau thành chuỗi mạch (Hình
1). Khi đó, việc lấy vạt vẫn có thể đợc tiến hành
dựa trên chuỗi mạch nối này.

Đ
MGCS
Đ
MGC
T

H
ình 3. ĐMGCS tận hết sớm

4. Các kích thớc của ĐMGCS
ĐMGCS có chiều dài tính từ nơi nó chui ra sau cho
đến vòng nối là 134,7 14,3 mm. Việc lấy chiều dài
cuống vạt tuỳ thuộc vào các chỉ định và kích thớc trên
cho phép lấy một cuống vạt với một chiều dài tuỳ ý.
Các đờng kính của ĐMGCS cũng nh của nhánh
da gần chấp nhận đợc khi muốn thiết kế một vạt cân
- da dựa trên các cơ sở mạch đó. Các kích thớc
đờng kính đo đợc cũng cho phép lấy một vạt tự do
kể cả một vạt riêng đợc cấp máu bởi nhánh da gần.
5. Về các mốc bề mặt
Khác với các tác giả khác khi mô tả vòng nối xa ở
trên khớp quay - trụ xa khoảng 2 cm, chúng tôi thấy,
hầu hết các trờng hợp có vòng nối, ĐMGCS tận hết
ở bờ ngoài mỏm trâm trụ. Có 2 trờng hợp vòng nối
xuất hiện ở bờ trong mỏm trâm trụ và lệch khá xa với
mốc mà các tác giả mô tả. Vì thế, theo chúng tôi,

mốc của vòng nối xa nên xác định ở bờ ngoài mỏm
trâm trụ và đờng định hớng của ĐMGCS xác định
lệch vào trong một chút, từ mỏm trên lồi cầu ngoài
cho đến mốc này. Mốc ĐMGCS chui ra sau, mốc của
nhánh da gần và nhánh nuôi cơ ruỗi chung đợc xác
định quanh chỗ nối giữa phần ba trên và phần ba giữa
đờng kẻ này. Nhánh cơ đợc xác định ở đầu dới
phần ba trên đờng kẻ giữa mốc của ĐMGCS và bờ
ngoài mỏm trâm trụ.
130
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004










IV. Kết luận
Nguyên uỷ, đờng đi và liên quan của
ĐMGCS. Nguyên uỷ của ĐMGCS khá hằng định
và các biến đổi của nó ít có ý nghĩa đối với việc
thiết kế một vạt vùng cẳng tay sau. Vị trí của động
mạch trong vách gian cơ là một điều kiện thuận lợi
cho việc lấy vạt. Liên quan quan trọng nhất của
ĐMGCS có lẽ là liên quan với nhánh vận động cho
cơ ruỗi cổ tay trụ.

Phân nhánh của ĐMGCS. Nhánh da gần:
chỉ có 4% các trờng hợp nhánh này không nhận
máu của ĐMGCS khiến cho việc lấy vạt dựa vào
nó là không thể. Với các nhánh da còn lại: số
lợng các nhánh này là 7 - 15 nhánh, vị trí các
nhánh thờng là dới nhánh cơ và nếu giữ nhánh
cơ này thì vẫn lấy đợc hầu hết các nhánh ra da.
Với các nhánh cơ: nhánh nuôi cơ ruỗi chung các
ngón và nhánh cơ đợc xem là cứu cánh cho các
cơ vùng cẳng tay sau khi lấy vạt. Cộng với việc hỗ
trợ cấp máu của ĐMGCT, vùng cẳng tay sau ít bị
ảnh hởng hơn khi hy sinh ĐMGCS.
Kích thớc của ĐMGCS. Các kích thớc của
ĐMGCS và kích thớc của nhánh da gần cho thấy
chúng cơ đủ tiêu chuẩn để trở thành cơ cở mạch
cho một vạt.
Vòng nối của ĐMGCS. Vòng nối xa ở cổ tay
khá hằng định ngay cả khi không có ĐMGCS. Vòng
nối này là cơ sở chính để lấy một vạt cuống xa.
Các mốc liên quan tới ĐMGCS. Các mốc này
bao gồm: đờng định hớng của ĐMGCS, mốc của
ĐMGCS nơi nó chui ra sau, mốc của nhánh nuôi
cơ ruỗi chung các ngón, mốc của nhánh cơ và mốc
của vòng nối xa. Các mốc này giúp các phẫu thuật
viên xác định chính xác một vạt mình cần lấy.

H
ình 4. Các mốc liên quan tới ĐMGCS
M
TTCN
M
ốc ĐMGCS
Đ
ờng định hớng "Nhánh cơ"
H
õm lào giải phẫu
M
ốc "Nhánh cơ"
M
ỏm trâm trụ
Đ
ờng định hớng ĐMGCS
ả
nh 2. Vòng nối của "nhánh cơ"
ả
nh 1. Vòng nối xa ở cổ tay
131
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
tài liệu tham khảo
1. Võ Văn Châu, Nguyễn Thanh Phong, Hà
Văn Hội, Phạm Cao Khiêm, Khơng Văn Tuệ

(1999), "Nhân một trờng hợp đảo da liên cốt sau
ngợc dòng đợc tới máu từ đoạn xa ngợc dòng
của động mạch liên cốt trớc". Tạp chí Y học
(12/1999), tr. 306 - 307.
2. Ngô Xuân Khoa (2001), "Giải phẫu một số
vạt vùng cẳng chân sau: vạt cơ và da - cơ bụng chân,
các vạt cân - da bụng chân cuống gần và cuống xa,
vạt cơ dép", Luận án Tiến sỹ Y học, Hà Nội.
3. Angrigiani C., Grilli D., Dominikow D.,
Eduardo A., Zancolli A. (1993): Posterior
interosseous reverse forearm flap: Experience with
80 consecutive cases". Plastic And Reconstructive
Surgery, 92, 285 - 293.
4. Cormack G.C, Lamberty G.H (1986):
Arterial anatomy of skin flap, Churchill livingstone.
5. Costa H., Gracia M.L., Vranchx J., Cunha
C., Conde A., Soutar D. (2001): "The posterior
interosseous flap: a review of 81 clinical cases and
100 anatomical dissections - assessment of its
indications in reconstruction of hand defects".
British Journal of Plastic Surgery,54, 28 - 33.
6. Giunta R., Lukas B. (1998): "Impossible
harvest of the posterior interosseous artery flap: a
report of an individualised salvage procedure".
British Journal of Plastic Surgery, 51, 642 - 645.
7. Masquelet A.C., Gilbert A. (1995):
"Posterior interosseous flap". In: An Atlas of flap
in limb reconstruction, J.B. Lippincott Company
Philadelphia, 72 - 77.
8. Richard B.M (1995): "Distally based

posterior interosseous island flap (letter to the
editor)". Bristish of plastic surgery, 48, 258.

Summary
Anatomical basis of the posterior interosseous flap (P.I.F)
The posterior antebrachial interosseous flap is a valuable material, especially for covering defects in the
dorsum of hand. However, in Vietnam, anatomical studies and clinical application of this flap has almost not
been done. The posterior interosseous artery (P.I.A) and its anastomosis on 20 formalin - fixed forearms and
one fresh forearm has been dissected. The P.I.A presents itself in 90% of dissections and its connection with
the anterior interosseous artery at the dorsum of wrist occurs in 95% of specimens. This fact suggests that a
distally pedicled flap based on the P.I.A and the carpal anastomosis can be designed. The proximity of the
muscular branches to the origin of the artery will make the preservation of extensor muscles possible when
fasciocutaneous perforators are used for the blood supply of the flap. The two most important muscular
branches are the one to the extensor digiti and "the muscular branch". The P.I.A is 134.7 mm long and has
variable diameter at its different levels: 1.6 mm at the origin, 0.71 mm at the middle and 0.74 mm at the point
of anastomosis. The proximal cutaneous branch of the studied artery, with a diameter of 0.72 mm, can be
used to design a separate flap. In general, the P.I.F can be designed diversely with a high reliability.

132