TUÂN THỦ điều TRỊ ở BỆNH NHÂN hội CHỨNG VÀNH cấp tại BỆNH VIỆN đa KHOA TRUNG ƯƠNG cần THƠ và BỆNH VIỆN đa KHOA THÀNH PHỐ cần THƠ

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

2

Hội chứng
vành cấp

Nghiên
cứu

Bệnh nhân
tuân thủ điều trị5

Nguy cơ cao
tái nhồi máu2
Sử dụng thuốc điều trị
phòng ngừa thứ phát3,4

Tử vong/
tái nhập viện1
[1] WHO 2017a;
[4] Nguyen T et al. 2015;

[2] WHO 2017b; [3] Peterson ED et al. 2006;
[5] Bitton A 2013; [6] Cai H et al. 2013.


3

 MỤC TIÊU
(1) Xác định mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân HCVC

trong sáu tháng đầu sau xuất viện

(2) Xác định lý do không tuân thủ điều trị ở thời điểm sáu
tháng sau xuất viện


2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

5

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ
 Hoa Kỳ: 15,5 triệu người trên 20 tuổi bị bệnh mạch vành, chiếm
6,2% dân số (7,2% ở nam và 5,0% ở nữ)
 Châu Âu: 4 triệu trường hợp tử vong do bệnh tim mạch mỗi
năm, chiếm 47% tổng số người tử vong
 Việt Nam:
- Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam năm 2003, tỷ lệ BN nhập
viện vì NMCT cấp là 4,2%, đến năm 2007 con số này là 9,1%
- BV Chợ Rẫy-TP. Hồ Chí Minh (2010): 7.421 ca nhập viện vì đau
thắt ngực, 1.538 ca vì HCVC, trong đó có 267 ca tử vong


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

[1] Kristen J., 2009, AJN

BỆNH SINH

6


7

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
SAU CẤP CỨU - XUẤT VIỆN
CẤP CỨU

Trở lại các hoạt động thường ngày
Phòng ngừa biến cố thứ phát

Giảm thiếu máu cục
bộ
Ngăn ngừa tử vongKHÔNG DÙNG THUỐC

- Dinh dưỡng

DÙNG THUỐC
- Chống kết tập tiểu

Dùng thuốc
- Vận động thể lực cầu
Can thiệp (PCI, CABG)
- Thuốc lá, rượu bia - ACEI/ARB
- Chẹn beta

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

8

ĐỊNH NGHĨA

“Tuân thủ điều trị (medication adherence) là mức độ mà BN tuân
theo một cách chủ động, tự nguyện, hợp tác các hướng dẫn
điều trị mà họ nhận được” (Haynes RB., 2008, Cochrance
Database Syst Rev)

[1] Haynes RB., 2008, Cochrance Database Syst Rev
[3] Lars O., 2005, The new England Journal of Medicine

[2] Ho PM., 2006, Circulation


9
PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯỜNG

TRỰC TIẾP

GIÁN TIẾP

 Quan sát trực tiếp

 Bộ câu hỏi/Thang đo

 Đo nồng độ thuốc

 Đếm thuốc

 Đo nồng độ chất

 Đánh giá lâm sàng

chỉ điểm sinh học

 Theo dõi điện tử


10

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
Bệnh nhân

Tuổi, giới, trình độ học vấn, niềm tin vào
thuốc…

Tình trạng bệnh lý

Bệnh kèm theo…

Liệu pháp điều trị

Sự phức tạp của liệu pháp…

Hệ thống chăm sóc y tế Giáo dục và theo dõi bệnh nhân…
Điều kiện kinh tế - xã hội Tình trạng tài chính, bảo hiểm…


11

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

CÁC BIỆN PHÁP GIÚP NÂNG CAO TUÂN THỦ
 Giáo dục

 Nhắc nhở BN tuân thủ điều trị

 Tư vấn

 Quan sát trực tiếp việc điều trị

 Chăm sóc tích cực

 Giảm chi phí điều trị

 Công cụ hỗ trợ sử dụng thuốc

 Cán bộ y tế phối hợp với nhau
trong chăm sóc BN

 Đơn giản hóa liệu trình điều trị

[1] Santo K., 2016, European Journal of Preventive Cardiology


3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

13

3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
 Tiêu chuẩn chọn mẫu: BN có một trong những chẩn đoán:
(1) Đau thắt ngực không ổn định
(2) Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên
(3) Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
 Tiêu chuẩn loại trừ: BN có ít nhất một trong các đặc điểm sau

 Điểm MMSE < 18 điểm
 Không sử dụng tiếng Việt
 Tử vong trong 6 tháng sau xuất viện


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

14

3.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, cắt ngang mô tả có phân tích
 Cỡ mẫu: Chọn tất cả các bệnh nhân thoả tiêu chuẩn từ
01/2016 đến 10/2016

 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa Khoa TW Cần Thơ và
Bệnh viện Đa Khoa TP. Cần Thơ
 Thời gian nghiên cứu: Mỗi bệnh nhân được theo dõi trong 6
tháng sau xuất viện. Nghiên cứu kết thúc vào tháng 04/2017


3.3. THU THẬP SỐ LIỆU

15

 Thu thập số liệu từ HSBA: Tuổi, giới, tiền sử bệnh, yếu tố nguy cơ,
bệnh mắc kèm, chẩn đoán và đơn thuốc khi xuất viện
 Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân khi nằm viện: Xin thông tin liên
lạc và ý kiến bệnh nhân và người thân đồng ý tham gia nghiên

cứu
 Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân sau xuất viện: Tại bệnh viện/nhà

bệnh nhân
 Đánh giá tuân thủ điều trị ở ba thời điểm: một, ba và sáu tháng
sau xuất viện


16

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
 Đánh giá tại 3 thời điểm: 1, 3 và 6 tháng sau xuất viện

 Bệnh nhân được xem là tuân thủ điều trị khi:
1. Tái khám đúng theo hướng dẫn của bác sĩ
2. Điểm số bộ câu hỏi tuân thủ điều trị Morisky-8 (the Eightitem Morisky Medication Adherence Scale, MMAS-8*) > 5
 Bộ câu hỏi MMAS-8 đã được dịch và điều chỉnh để sử dụng
cho người Việt Nam1,2
[1] Morisky DE et al. 2008;

[2] Nguyen T et al. 2015.

*Use of the ©MMAS is protected by US copyright laws. Permission for use is required. A license agreement is available from: Donald E. Morisky, 294
Lindura Court, Las Vegas, NV 89138-4632;


17

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

BỘ CÂU HỎI TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ MORISKY-8
(MMAS-8*, 8-item Morisky Medication Adherence Scale)
 Câu 1
 Câu 2
 Câu 3
 Câu 4
 Câu 5

Đáp án
Có/Không

 Câu 6

 Câu 7
 Câu 8

Đáp án theo
thang Likert 5 mức

Mỗi câu 1 điểm
Tổng điểm:
- <6 : Không tuân thủ
- ≥6: Tuân thủ
[1] Morisky DE et al. 2008;

[2] Nguyen T et al. 2015.

*Use of the ©MMAS is protected by US copyright laws. Permission for use is required. A license agreement is available from: Donald E.
Morisky, 294 Lindura Court, Las Vegas, NV 89138-4632;


18

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
 Tỷ lệ tuân thủ điều trị ở mỗi thời điểm:

Tỷ lệ tuân thủ =

Số bệnh nhân có tuân thủ điều trị

Tổng số bệnh nhân được đánh giá

X 100%

 Lý do không tuân thủ tại thời điểm sáu tháng sau xuất viện:
Dựa vào việc tái khám theo hướng dẫn và nội dung các
câu hỏi trong bộ câu hỏi MMAS-8*
[1] Morisky DE et al. 2008;

[2] Nguyen T et al. 2015.

*Use of the ©MMAS is protected by US copyright laws. Permission for use is required. A license agreement is available from: Donald E.
Morisky, 294 Lindura Court, Las Vegas, NV 89138-4632;


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

19

PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
 Thống kê mô tả: biến phân loại n (%), biến liên tục mean (SD)
hoặc median (IQR)
 So sánh tỷ lệ tuân thủ điều trị giữa ba thời điểm dựa vào
Cochran's Q test

 Giá trị p <0.05  Có ý nghĩa thống kê cho tất cả các phép kiểm
 SPSS 22.0


4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

21

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

SƠ ĐỒ CHỌN MẪU VÀ THEO DÕI MẪU
Tổng số bệnh nhân HCVC
sống tại Tp. Cần Thơ (N = 289)
Loại:
- MMSE < 18 (n = 27)
- Bệnh nặng (n = 4)
- Lạc mất số liệu (n=1)
- Không đồng ý (n=137)

BAN
ĐẦU

THEO
DÕI 6
THÁNG

Số bệnh nhân được chọn
(N = 120)
- Tử vong (n=5)
- Mất dấu (n=20)
Số bệnh nhân được đánh
giá kết quả (N=95)


ĐẶC ĐIỂM BAN ĐẦU MẪU NGHIÊN CỨU

0

10

20

30

Tuổi >=65

40

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

50

86.3
23.2
30.5
85.3

Tăng huyết áp
PCI/CABG

27.4

26.3

Chống kết tập tiểu cầu
Beta-blocker

ACEI/ARB
Statin

90

37.9

BHYT

RL lipid máu

80

56.8

Trung học trở lên

Đái tháo đường

70

46.3

Nam

STEMI

60

94.7

57.9
93.7
96.8

100


23

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở CÁC THỜI ĐIỂM
Một tháng

Ba tháng

Sáu tháng

(N=95), n (%)

(N=95), n (%)

(N=95), n (%)

Tuân thủ*

79 (83,2)

76 (80.0)

73 (76,8)

Không tuân thủ

16 (16,8)

20 (20.0)

22 (23,2)

7 (7,4)

8 (8,4)

16 (16,8)

9 (9,5)

12 (12,6)

6 (6,3)

Tái khám không đúng
hướng dẫn
Điểm MMAS-8 < 6

*Cochran's Q test cho thấy khác biệt không có ý nghĩa về tuân thủ điều trị giữa ba thời điểm (p=0.354)


LÝ DO KHÔNG TUÂN THỦ Ở THỜI ĐIỂM 6 THÁNG

0

5

10

15

Tái khám không đúng hướng dẫn

16.5

Không dùng thuốc trong 2 tuần trở lại

21.5

Ngưng dùng thuốc khi thấy sức khoẻ tệ hơn

6.3
1.3

Không dùng đủ thuốc hôm qua

5.1

Không dùng thuốc khi bệnh được kiểm soát

5.1

Thấy phiền khi tuân thủ chế độ điều trị

Gặp khó khăn khi nhớ dùng thuốc

20

16.9

Thỉnh thoảng quên dùng thuốc

Quên mang theo thuốc khi đi xa nhà

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

12.7
1.3

25


5. BÀN LUẬN


BÀN LUẬN

SO SÁNH VỚI MỘT SỐ NGHIÊN CỨU KHÁC
26

 Nghiên cứu GRACE (the Global Registry of Acute Coronary
Events): 8-20% bệnh nhân ngưng sử dụng các thuốc được chỉ

định sau sáu tháng xuất viện.1

 Bài tổng quan hệ thống của Naderi (2012): tỷ lệ tuân thủ điều trị
ở bệnh nhân khá ổn định trong 6 tháng đầu sau xuất viện.2
 Các lý do như quên/không dùng thuốc và cảm thấy phiền khi
phải tuân thủ chế độ điều trị cũng được báo cáo là các lý do
phổ biến nhất trong các nghiên cứu ở các nước khác.3,4
1. Eagle KA et al. 2004;

2. Naderi SH et al. 2012;

3. Kassab Y 2013;

4. Khanderia U 2008