Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ potx

Thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ
1. Đại cương
Đau vùng cổ vai là bệnh lý khá phổ biến, bệnh do nhiều nguyên nhân,
thường xảy ra ở người lớn, đặc biệt từ trên 40 tuổi, làm ảnh hưởng nhiều đến
năng xuất lao động xã hội. Theo Kramer Jurgen, tỷ lệ mắc bệnh đĩa đệm cột
sống cổ chiếm 36,1%, đứng thứ hai sau bệnh lý đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Ở các trung tâm chuyên khoa thần kinh, chứng đau vùng cổ vai chiếm tới
18,2% của cơ cấu mặt bệnh điều trị nội trú. Tại các phòng khám đa khoa, tỷ
lệ bệnh nhân đau cổ – vai đến khám khoảng 28 – 35%. Hồ Hữu Lương và cs
cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đau cổ – vai – cánh tay điều trị tại khoa Thần kinh
– Bệnh viện 103 trong 10 năm từ 1990 – 1999 chiếm 23,1%. Vì vậy, nghiên
cứu tìm hiểu nguyên nhân các chứng bệnh đau cổ – vai, đồng thời điều trị và
dự phòng các chứng bệnh này là một yêu cầu cấp thiết đối với đời sống xã
hội, đòi hỏi sự kết hợp của nhiều chuyên ngành nội, ngoại khoa, điều trị lý
liệu, phục hồi chức năng.
1.1. Nhắc lại sơ lược giải phẫu, sinh lý cột sống cổ:
Cột sống có 32 – 33 đốt, trong đó 7 đốt sống cổ từ C
1
– C
7
, đốt C
1
còn gọi là
đốt đội, đốt C
2
còn gọi là đốt trục. Cột sống cổ có đường cong ưỡn ra trước.
Thân đốt sống có đường kính ngang lớn hơn đường kính trước – sau, ở mặt

trên có hai mỏm móc hay gọi là “mấu bán nguyệt”, cuống sống tròn và dày,
mỏm ngang có lỗ ngang cho động mạch đốt sống đi qua, từ C
2
. Gai sống
tách làm hai củ dài dần từ C
2
– C
7
. Lỗ đốt sống to dần từ C
1
– C
5
, nhỏ dần từ
C
6
và C
7
.
Giữa hai đốt sống từ C
2
trở xuống có các đĩa đệm gian đốt sống, các đĩa đệm
này dày ở phía trước, mỏng ở phía sau, tạo nên đường cong ưỡn ra trước.
Mỗi đĩa đệm được cấu tạo bởi các vòng sợi collagen và nhân nhầy có chiều
cao 3mm bằng 2/5 chiều cao thân đốt sống
1.2. Đĩa đệm cột sống cổ
* Đĩa đệm cột sống cổ là bộ phận chính để liên kết các đốt sống. Đĩa đệm
được cấu tạo bởi: nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn.
- Nhân nhầy nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 trước (nằm ở phía trước hơn
so với đoạn thắt lưng).
- Vòng sợi: ở phía sau cũng dày hơn phía trước do đó hạn chế lồi hoặc thoát

vị đĩa đệm (TVĐĐ) vào ống sống.
- Mâm sụn: thuộc về thân đốt sống nhưng có liên quan với đĩa đệm. Mâm
sụn gắn chặt vào tấm cùng của thân đốt sống bằng một lớp canxi có nhiều lỗ
nhỏ có tác dụng dinh dưỡng cho đĩa đệm (theo kiểu khuyếch tán) và bảo vệ
xương khỏi bị nhân nhầy ép vào, bảo vệ đĩa đệm khỏi bị nhiễm khuẩn từ
xương đi tới.
Đĩa đệm bình thường không hiện hình trên phim X.quang thường (trừ khi bị
vôi hoá).
Chiều cao đĩa đệm được xác định bằng khoảng cách giữa hai thân đốt sống.
Bình thường tỷ lệ chiều cao đĩa đệm so với thân đốt sống là 1/6 – 1/4.
Nhân nhầy có sự di chuyển khi cột sống cử động. Trong động tác gấp người,
nhân nhầy chuyển động về phía sau, đĩa đệm hẹp lại ở phía trước. Trong tư
thế nghiêng phải, nghiêng trái, đĩa đệm cũng di chuyển theo hướng ngược
lại. Biến đổi trên dây xảy ra trên toàn bộ đoạn cột sống có tham gia động tác.
Trường hợp TVĐĐ, có thể thấy khe đĩa đệm có “góc mở chọn lọc” ở một vị
trí nhất định (trong khi các khe đĩa đệm khép lại thì đĩa đệm bị thoát vị lại có
góc mở).
* Thần kinh và mạch máu của đĩa đệm rất nghèo nàn
- Thần kinh: đĩa đệm được các nhánh màng tủy (ramus meningeus) phân bố
cảm giác (do V.Luschka phát hiện năm 1850) và được gọi là dây thần kinh
quặt ngược Luschka. Nhánh màng tủy là một nhánh ngọn của dây thần kinh
tuỷ sống đi từ hạch sống, sau khi đã tiếp nhận những sợi giao cảm của chuỗi
hạch giao cảm cạnh sống, trở lại chui qua lỗ tiếp hợp, uốn theo cung sau vào
đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân bố các nhánh cảm giác cho
dây chằng dọc sau, màng cứng và những lớp ngoài cùng của vòng sợi đĩa
đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống bằng những sợi ly tâm và giao
cảm.
Những thành phần có phân bố thần kinh cảm giác chịu kích thích cơ học là
dây chằng dọc sau, bao khớp đốt sống và bản thân dây thần kinh tủy sống.
- Mạch máu của đĩa đệm: chủ yếu có ở xung quanh vòng sợi (trong nhân

nhầy không có mạch máu). Đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng khuyếch
tán (theo Schmorl, 1932), các chất liệu chuyển hoá được chuyển từ khoang
tủy của thân đốt sống qua các lỗ sàng của bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới
mâm sụn để bảo đảm dinh dưỡng cho khoang gian đốt sống.
Những sợi và tổ chức liên kết của đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng mạch
máu tới lúc 2 tuổi sau đó các mạch máu trong khoang gian đốt biến đi khi
con người chuyển sang hoạt động ở tư thế đứng thẳng. Do nuôi dưỡng kém
nên quá trình thoái hoá đĩa đệm xuất hiện sớm.
2. Bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm
Về cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐ/CSC) có thể khái
quát như sau:
+ Đĩa đệm bị thoát hoá do hai quá trình:
- Quá trình thoái hoá sinh học (THSH) theo tuổi (lão hoá) và do đĩa đệm
CSC phải chịu áp lực trọng tải của đầu.
- Thoái hoá bệnh lý (THBL) do nhiều yếu tố bệnh lý: yếu tố cơ học (CH),
miễn dịch (MD), chuyển hoá (C/H), di truyền (DT).
Quá trình thoái hoá sinh học và thoái hoá bệnh lý của đĩa đệm đan xem nhau
(khó phân biệt), gây nên thoái hoá hỗn hợp đĩa đệm (thoái hóa nhân nhầy),
nứt rách vòng sợi gây thoát vị nhân nhầy qua chỗ nứt của vòng sợi (gọi là
thoát vị đĩa đệm – hernie discal).
+ Khởi phát của TVĐĐ có thể từ từ trên cơ sở đĩa đệm đã bị thoái hoá (thoái
hoá sinh học và thoái hoá bệnh lý) hoặc TVĐĐ khởi phát sau một chấn
thương gấp quá mức CSC do chấn thương.
Một số ít trường hợp TVĐĐ/CSC xảy ra ở đĩa đệm bình thường (chưa bị
thoái hoá) do một chấn thương CSC bị gấp quá mức, mạnh và đột ngột.
3. Lâm sàng
3.1. Khởi phát
- 85% khởi phát từ từ, chủ yếu là đau mỏi, hạn chế vận động cột sống cổ,
đau đĩa đệm; đau thường xuyên (60% trường hợp), đau sau khi ngủ dậy
(30% trường hợp). Biểu hiện lâm sàng thành từng đợt.

- 15% khởi phát đột ngột sau chấn thương gấp cột sống cổ quá mức.
- Tuỳ thuộc vào vị trí và giai đoạn TVĐĐ/CSC mà triệu chứng lâm sàng
hoặc riêng lẻ, hoặc phối hợp thành các hội chứng. Trường hợp TVĐĐ nhiều
tầng hoặc có thoái hoá cột sống cổ nặng có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng.
Nguồn gốc các triệu chứng lâm sàng của TVĐĐ/CSC là do: rễ thần kinh cổ
bị chèn ép cơ học do TVĐĐ, do ứ trệ tĩnh mạch và phù nề rễ thần kinh.
Tủy bị chèn ép mạn tính. Triệu chứng của thoái hóa cột sống cổ: do gai
xương chèn ép động mạch đốt sống và đám rối thần kinh giao cảm quanh
động mạch đốt sống gây nên hội chứng giao cảm cổ sau hoặc chèn ép các
nhánh giao cảm của hạch sao gây nên đau vùng trước tim, cơn đau thắt
ngực.
- Bệnh thường phát triển theo hai thời kỳ. Thời kỳ đầu biểu hiện bằng hội
chứng cột sống cổ. Thời kỳ sau ngoài hội chứng cột sống cổ, có thêm hội
chứng rễ và/hoặc bệnh lý tủy cổ.
3.2. Hội chứng cột sống cổ
Gặp ở 100% trường hợp TVĐĐ/CSC:
3.2.1. Triệu chứng chủ quan:
+ Đau cổ cục bộ.
- Đau xuất hiện sớm và thường là triệu chứng đầu tiên của bệnh:
Đau cột sống có thể là đau từ đĩa đệm, khớp đốt sống, gân, cơ, dây chằng
dọc sau, đau từ màng xương do kích thích vào nhánh màng tủy (nhánh thần
kinh quặt ngược).
Đau từ đĩa đệm (đau do mất tải trọng) là do đĩa đệm (đã bị thoái hoá) tăng
hấp thu dịch thể sẽ bị chứa căng nước, phình lên, chèn vào dây chằng dọc
sau (rất nhạy cảm với đau), nhưng khi ngồi dậy và vận động cột sống cổ, sự
cân bằng áp lực sẽ nhanh chóng được hồi phục lại, các biểu hiện đau sẽ mất
đi.
- Đau khu trú ở vùng gáy lan lên chẩm hoặc xuống vai.
- Tính chất đau: đau rát, đau nông ở vùng do rễ thần kinh cổ chi phối
(neuralgia) hoặc đau sâu trong cơ (myalgia) vai, gáy.

- Đau tăng khi vận động cột sống cổ.
- “Đau cổ cục bộ” gồm:
- Đau vùng gáy cấp tính hay vẹo cổ cấp (torticolis):
. Khởi phát sau lao động nặng, bị lạnh.
. Đau vùng gáy một bên, đau lan lên chẩm, đầu có thể ngoẹo về một bên
không quay được, thường khỏi sau vài ngày, dễ tái phát.
- Đau vùng gáy mạn tính:
. Đau âm ỉ khi tăng, khi giảm, lan ít.
. Hạn chế vận động cột sống cổ khi gấp, duỗi, nghiêng, xoay, đôi khi thấy
lạo xạo khi quay cổ.
3.2.2. Triệu chứng khách quan:
- Có điểm đau cột sống (khi ấn mỏm gai cột sống cổ).
- Có điểm đau cạnh sống.
- Có cứng cơ cạnh sống.
- Có tư thế chống đau: nghiêng đầu về một bên đau, vai bên đau nâng cao
hơn bên lành.
- Đau tăng lên khi vừa ấn đầu bệnh nhân xuống vừa gấp, duỗi, nghiêng, xoay
cổ.
Nghiệm pháp Schpurling: vừa quay vừa ấn đầu xuống: đau tăng lên.
- Tầm hoạt động của cột sống cổ bị hạn chế (rõ nhất là ở giai đoạn đầu hoặc
đợt tái phát). Tầm hoạt động cột sống cổ người Việt Nam bình thường là:
gấp 52
0
, duỗi 65
0
, nghiêng 51
0
, xoay 75
0
(đo theo thước của Hồ Hữu

Lương).
3.3. Hội chứng rễ thần kinh cổ:
Gặp ở 100% trường hợp TVĐĐ cột sống cổ.
3.3.1. Triệu chứng chủ quan:
+ Đau kiểu rễ.
- Đau rễ thần kinh cổ thường xuất hiện từ từ (85%) trường hợp (khác với
TVĐĐ cột sống thắt lưng, thường xuất hiện đột ngột sau chấn thương, mang
vác nặng).
- Đau vùng gáy lan theo giải phân bố cảm giác rễ thần kinh cổ (xem khám
lâm sàng hệ thần kinh – Nhà xuất bản Y học 2001 – trang 101, hình 5.4 và
5.5). Biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng vai – gáy hoặc hội chứng cổ – vai –
cánh tay.
Triệu chứng thường gặp ở một bên (65%). Gặp nhiều nhất là thương tổn rễ
C
7
(35%), C
6
(25%), C
5
(10%), C
8
(5%).
Thường gặp thương tổn một rễ, ít trường hợp thương tổn nhiều rễ (C
4
, C
5
,
C
6
, C

7
…) giống như biểu hiện thương tổn đám rối thần kinh cánh tay.
+ Có cảm giác tê bì ở vùng rễ thần kinh cổ bị thương tổn chi phối cảm giác,
rõ nhất là tê bì ở bàn tay, ngón tay.
3.3.2. Triệu chứng khách quan:
* Triệu chứng cảm giác:
- Điểm đau cạnh sống tương ứng với các rễ thần kinh bị thương tổn.
- Dấu hiệu chuông bấm: ấn vào điểm cạnh sống, đau lan theo rễ thần kinh bị
thương tổn do TVĐĐ.
- Một vài nghiệm pháp:
. Nghiệm pháp ép rễ thần kinh cổ: bệnh nhân ở tư thế ngồi ngay ngắn, đầu
nghiêng, ưỡn, xoay về bên bệnh đồng thời ấn đầu xuống theo trục cột cột cổ:
đau ở điểm cạnh sống tương ứng với rễ thần kinh bị thương tổn, đau có thể
lan theo rễ thần kinh (nghiệm pháp ép rễ thần kinh cổ dương tính (+)) (do rễ
thần kinh bị ép trong lỗ tiếp hợp khi nghiêng, ưỡn, xoay cột sống cổ, các lỗ
tiếp hợp lại) và do đĩa đệm bị đè ép làm tăng sự lồi của đĩa đệm sẽ tăng ép rễ
thần kinh.
. Nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ.
Đẩy đầu bệnh nhân theo hướng nghiêng – gấp – xoay về bên lành và giữ cố
định vai bên bệnh: sẽ đau dọc theo tễ bị thương tổn (nghiệm pháp căng rễ
thần kinh cổ dương tính).
Gấp cổ cho cằm chạm xương ức: sẽ đau dọc theo rễ bị thương tổn, rõ nhất là
khi TVĐĐ ở đoạn cột sống cổ dưới (nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ
dương tính +), bình thường trong tư thế gấp cổ, tủy sẽ bị kéo dài lên trên, các
rễ thần kinh cũng bị kéo dài, các rễ thần kinh cổ dưới bị căng nhiều hơn.
* Triệu chứng vận động: liệt ngoại vi chi trên: bại một số cơ ở cánh tay,
ngón tay, không giơ tay lên cao được; có thể kèm theo hiện tượng giật bó cơ
khi cơ đã bị teo rõ; trường hợp bệnh kéo dài nhiều năm sẽ teo cơ bàn tay
kiểu Aran-Duchènne.
* Giảm phản xạ gân xương do rễ thần kinh chi phối bị thương tổn.

3.3.3. Triệu chứng định khu thương tổn rễ thần kinh cổ:
Bảng: Triệu chứng định khu thương tổn rễ thần kinh cổ:
Rễ
TK bị
TT
Rối loạn cảm giác
(đau, giảm cảm giác, tê bì)
Rối loạn
vận động
Mất phản
xạ
C
1
Vùng da chỏm đầu
C
2
Vùng da sau đầu, da phía bên
dưới mặt và một phần vành tai

C
3
Vùng gáy riêng trên bả vai - Cảm giác nói khó do
TT dây XII
- Khó thở, tức ngực do
TT dây hoành

C
4
Vùng cơ thang và vùng trên
ngoài của cánh tay (teo cơ

thang, cơ vùng gáy)
Ho, nấc, khó thở khi
dây hoành bị kích thích
(C
3
– C
4
)

C
5
Vùng gáy, mỏm vai mặt ngoài
cánh tay (hội chứng vai – cánh
tay)
Yếu cơ delta
C
6
Mặt trước cánh tay, mặt ngoài
cẳng tay, ngón tay cái
Yếu cơ ngửa dài, cơ nhị
đầu cánh tay, cơ cánh
tay trước
Gân cơ nh
ị
đầu và
trâm quay
C
7
Mặt sau cánh tay, cẳng tay, 3
ngón giữa

Đau vùng trước tim, cơn đau
thắt ngực (vì rễ C
6
, C
7
phân bố
cảm giác cho cơ ngực lớn và
bé).

Yếu cơ duỗi chung
ngón tay

Gân cơ
tam đầu
C
8
Mặt trong cánh tay, cẳng tay và
ngón út
Yếu các cơ gấp ngón
tay và cơ bàn tay
Trụ – sấp

3.4. Hội chứng tủy cổ:
Do chèn ép tủy lâu ngày đôi khi tới hàng chục năm. Biểu hiện lâm sàng chèn
ép tủy cổ ở các mức độ khác nhau:
- Tăng trương lực cơ chi dưới, đi bộ khó khăn, đặc biệt có cảm giác bó ở bắp
chân khi đi bộ.
- Yếu hai chi dưới.
- Rối loạn cảm giác ở hai tay.
- Tăng phản xạ gân xương hai chi dưới, giảm phản xạ gân xương chi trên

hoặc tăng phản xạ gân xương tứ chi.
- Một số trường hợp có rối loạn cơ thắt (mót đái không nhịn được, đái dầm
cách hồi).
Các triệu chứng này có thể được hồi phục nhưng sau một thời gian lại xuất
hiện trở lại nhưng ở mức độ nặng hơn.

4. Hội chứng thiểu năng tuần hoàn hệ động mạch sống – nền:
Bao gồm các triệu chứng ù tai, giảm thính lực tạm thời, chóng mặt, mất
thăng bằng, ám điểm, mệt mỏi, trường hợp nặng có thể xuất hiện cơn sụp đổ
(drop attacks), kèm theo mất ý thức hoặc không mất ý thức và đau đầu (xem
bài thiểu năng tuần hoàn não hệ động mạch sống – nền).
5. Các hình thức thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
Thường gặp TVĐĐ giữa – bên: hay gặp nhất (khoảng 50%), biểu hiện lâm
sàng bằng hội chứng kết hợp rễ – tủy.
- Thoát vị bên: triệu chứng rễ là chính.
- Thoát vị đường giữa: có thể ép vào động mạch tủy sống trước gây nên
thiếu máu tủy và bại tứ chi.
6. Vị trí thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
Đĩa đệm C
2
– C
3
: 5%.
Đĩa đệm C
3
– C
4
: 3%.
Đĩa đệm C
4

– C
5
: 6%.
Đĩa đệm C
5
– C
6
: 25%.
Đĩa đệm C
6
– C
7
: 35%.
Đĩa đệm C
7
– D
1
: 5%.
TVĐĐ nhiều tầng: 21%.
7. Chẩn đoán
7.1. Chẩn đoán lâm sàng
* Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán TVĐĐ cột sống cổ:
+ Khởi phát sau một chấn thương gấp mạnh cột sống cổ hoặc đau có tính
chất cơ học.
+ Hội chứng cột sống cổ.
+ Hội chứng rễ thần kinh – cổ.
+ Hội chứng tủy cổ.
* Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán sớm TVĐĐ cột sống cổ:
Chẩn đoán TVĐĐ cột sống cổ khi có 4 trong 5 triệu chứng sau:
+ Khởi phát đột ngột sau một chấn thương gấp mạnh cột sống cổ.

+ Vẹo cột sống cổ.
+ Nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ (+).
+ Đi bộ khó khăn, có cảm giác bó bắp chân khi đi bộ.
+ Đau có tính chất cơ học.
7.2. Chẩn đoán quyết định:
Ngoài chẩn đoán lâm sàng, chụp X.quang cột sống cổ tư thế thẳng, nghiêng
chếch 3/4 sẽ thấy hình thoái hoá cột sống cổ: gai xương, hẹp khe gian đốt
hoặc hẹp lỗ tiếp hợp.
Chụp tủy cản quang, chụp CT, scanner cột sống cổ, chụp MRI sẽ giúp chẩn
đoán bệnh một cách chính xác.
8. Điều trị
8.1. Điều trị bảo tồn:
- Chế độ bất động (immobilisation): 5 – 7 ngày đầu đối với những trường
hợp cấp tính.
- Chế độ nghỉ ngơi một phần: tránh những động tác làm bệnh nặng thêm,
tăng cường nằm nghỉ tại giường khi đau nhiều.
- Bất động cột sống cổ bằng đai cổ (neck collar) hoặc đai quấn để cố định cổ
trong tư thế sinh lý. Dùng đai cổ kéo dài phải kết hợp điều trị và tập luyện để
tránh tình trạng phụ thuộc vào đai cổ và giảm trương lực cơ cổ.
- Thuốc giảm đau, chống viêm.
- Thuốc chống viêm steroid và không steroid.
- Thuốc giãn cơ.
- Vitamin nhóm B liều cao.
- Phóng bế tại chỗ và cơ thang trước làm giảm co cứng cơ do đau và chống
phù nề rễ thần kinh.
- Vật lý trị liệu: tia hồng ngoại, điện phân, điện xung, tắm nóng tác dụng làm
giảm co cứng cơ, giảm phù nề rễ thần kinh, thay đổi vận mạch ở rễ tủy.
- Xoa bóp bằng tay.
- Kéo giãn cột sống cổ.
8.2. Điều trị phẫu thuật

* Chỉ định phẫu thuật:
+ Điều trị bảo tồn ở cơ sở có trình độ chuyên môn cao, kỹ thuật điều trị tốt,
có kinh nghiệm mà không có kết quả, bệnh có xu hướng tăng lên.
+ TVĐĐ cột sống cổ có hội chứng rễ – tủy.
* Các phương pháp phẫu thuật:
+ Mổ đường sau: cắt cả cung hoặc nửa cung sau vào lấy bỏ đĩa đệm.
+ Mổ đường trước – bên cổ (lấy bỏ đĩa đệm bằng hai cách).
- Rạch da vùng gian đốt tương ứng với vùng TVĐĐ, vén cơ vùng cổ bên ra
ngoài, khí quản và thực quản vào trong. Sau khi xác định đúng vị trí vùng
gian đốt, dùng khoan đặc biệt khoan cả xương và phần vòng sợi cho tới đĩa
đệm. Sau khi lấy hết tổ chức đĩa đệm, dùng xương mào chậu chám vào phần
khuyết xương đó.
- Vi phẫu: rạch vùng gian đốt nhỏ hơn 1cm
2
. Dùng microcuret và rongeur
lấy hết tổ chức đĩa đệm, không cần tạo hình xương cột sống, tránh được các
biến chứng do kết ghép xương.