Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng tim mạch trên bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện phục hồi chức năng điều trị bệnh nghề nghiệp thành phố hồ chí minh năm 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN HOÀI NAM

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN
SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH TẠI
BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH
NGHỀ NGHIỆP THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ

CẦN THƠ – NĂM 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
NGUYỄN HOÀI NAM

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN
SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH TẠI BỆNH
VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ
NGHIỆP THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2021

Chuyên ngành: Y tế công cộng
Mã số: 8720701
LUẬN VĂN THẠC SĨ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN TRUNG KIÊN

CẦN THƠ, NĂM 2022


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các
kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan
và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.
Tác giả luận văn

Nguyễn Hoài Nam


LỜI CẢM ƠN
Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, các Thầy Cô trường Đại học Y dược
Cần Thơ đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành chương trình
học.
PGS.TS Nguyễn Trung Kiên, người Thầy đầy nhiệt huyết đã hướng dẫn tôi từ
xác định vấn đề nghiên cứu đến khi viết luận văn để tơi hồn thành luận văn này.
Các bác sĩ, Kỹ thuật viên, Điều dưỡng, bệnh nhân Bệnh viện Phục hồi chức năng
- Điều trị bệnh nghề nghiệp, đặc biệt là những anh chị em trong nhóm nghiên cứu
đã tạo điều kiện giúp đỡ và tham gia vào nghiên cứu.
Các bạn bè, đồng nghiệp đã khuyến khích tơi trên con đường học tập và các bạn

bè đồng khóa cao học Y tế Cơng cộng đã cùng nhau học tập, chia sẻ kinh nghiệm
trong suốt 2 năm qua.
Cuối cùng, với kết quả trong nghiên cứu này, tác giả mong muốn lãnh vực phục
hồi chức năng, lãnh vực tim mạch của Thành phố Hồ Chí Minh và cả nước có thêm
một bước tiến ban đầu để tiếp cận với các kỹ thuật phục hồi chức năng mới của các
nước tiên tiến, đồng thời các bệnh nhân tim mạch sau phẫu thuật cũng được cung
cấp các dịch vụ kỹ thuật có thể nâng cao sức khỏe và chất lượng cuộc sống cho họ.
Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 10 năm 2022
Tác giả luận văn

Nguyễn Hoài Nam


i

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................ ii
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................. iv
DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ................................................................ v
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Khái quát về bệnh tim mạch và phẫu thuật bắc cầu mạch vành ................ 4
1.2. Phục hồi chức năng tim mạch .................................................................... 8
1.3. Các yếu tố liên quan dến phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau phẫu
thuật bắc cầu mạch vành ................................................................................. 16
1.4. Các nghiên cứu về phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau phẫu thuật bắc
cầu mạch vành ................................................................................................. 17
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 23
2.1. Đối tượng ................................................................................................. 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 24

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 39
3.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 39
3.2. Hiệu quả điều trị sau chương trình can thiệp ........................................... 42
3.3. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả phục hồi chức năng tim mạch ........... 45
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 57
4.1. Về đặc điểm chung và tính tương đồng của hai nhóm nghiên cứu.......... 57
4.2. Kết quả Phục hồi chức năng sau can thiệp............................................... 60
4.3. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả phục hồi chức năng tim mạch ở bệnh
nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành ......................................................... 68
KẾT LUẬN .................................................................................................... 72
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................. vi
PHỤ LỤC ...................................................................................................... xiv


ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BV

Bệnh viện

ĐMV

Động mạch vành

ĐTBNN

Điều trị bệnh nghề nghiệp

KTV

Kỹ thuật viên

LGCN

Lượng giá chức năng

PHCN

Phục hồi chức năng

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

VLTL

Vật lý trị liệu

Tiếng Anh
ACS

Acute coronary syndrome

Hội chứng mạch vành cấp

AT

Anaerobic threshold

Điểm ngưỡng hô hấp yếm khí

ATP

Adenosine triphosphate

CABG

Coronary artery bypass graft

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành

CAD

Coronary artery disease

Bệnh động mạch vành

CPET

Cardiopulmonary exercise
testing

Lượng giá hô hấp tim mạch gắng
sức

DALY

Disability-adjusted life year

Số năm sống được điều chỉnh
theo mức độ khuyết tật

COPD

Chronic obstructive
pulmonary disease

Bệnh phổi tắt ngẽn mạn tính

ECG

Electrocardiogram

Điện tâm đồ

EF

Ejection fraction

Phân xuất tống máu

HDL-c

High-density lipoprotein
cholesterol

Lipoprotein cholesterol tỷ trọng

cao

HRQOL

Heart Related Quality of Life
Scale

Thang điểm chất lượng cuộc sống
liên quan tim mạch

LDL-c

Low-density lipoprotein
cholesterol

Lipoprotein cholesterol tỷ trọng
thấp

LV

Left ventricle

Thất trái


iii

MET

Metabolic equivalent of task

Đương lượng chuyển hóa

6MWT

6-minute walking test

Thử nghiệm đi bộ 6 phút

NYHA

New York heart association

Hiệp hội Tim mạch New York

PCI

Percutaneous coronary
intervention

Can thiệp mạch vành qua da

Peak VO2 Peak of oxygen consumption

Lượng oxy đỉnh tiêu thụ

VE

Ventilation

Thơng khí phút

WHO

World health organization

Tổ chức y tế thế giới


iv

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại về nguy cơ của các bệnh nhân tim mạch khi thực hiện bài
tập trên hệ thống CPET. .................................................................................. 13
Bảng 2.1: Chương trình can thiệp cụ thể cho mỗi nhóm ................................ 25
Bảng 3.1. Đặc điểm nền đối tượng nghiên cứu (n=66)................................... 39
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu (n=66) .......................... 41
Bảng 3.3. Kết quả theo chỉ số khoảng cách đi bộ 6 phút sau chương trình can
thiệp (n=66) ..................................................................................................... 42
Bảng 3.4: Kết quả theo chỉ số MET sau chương trình can thiệp (n=66) ........ 42
Bảng 3.5: Kết quả theo chỉ số lượng oxy đỉnh iêu thụ (Peak VO2) sau chương
trình can thiệp (n=66) ...................................................................................... 43
Bảng 3.6: Kết quả theo điểm chất lượng cuộc sống HRQOL sau chương trình
can thiệp (n=66) .............................................................................................. 44
Bảng 3.7: mối liên quan giữa đặc điểm nền và hiệu quả can thiệp của 6MWT
......................................................................................................................... 45
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và hiệu qua điều trị theo chỉ
số 6MWT......................................................................................................... 46
Bảng 3.9 So sánh sự thay đổi khoảng cách đi bộ 6 phút trong từng nhóm theo

EF .................................................................................................................... 47
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa đặc điểm nền dân số và hiệu quả theo chỉ số
PEAK O2 ......................................................................................................... 48
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và hiệu qua điều trị theo
chỉ số PEAK O2 ............................................................................................... 49
Bảng 3.12 So sánh sự thay đổi Peak VO2 trong từng nhóm theo EF ............. 50
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa đặc điểm nền dân số và hiệu quả điều trị theo
chỉ số MET ...................................................................................................... 51
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa đặc diểm bệnh lý và hiệu quả điều trị theo chỉ
số MET ............................................................................................................ 52
Bảng 3.15 So sánh sự thay đổi chỉ số MET trong từng nhóm theo EF .......... 53
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa đặc điểm nền dân số và điểm chất lượng cuộc
sống ................................................................................................................. 54
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và điểm HRQOL ............ 55
Bảng 3.18 So sánh sự thay đổi chất lượng cuộc sống trong từng nhóm theo EF
......................................................................................................................... 56


v

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Hình 1: Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................... 30
Hình phụ lục 1. Hệ thống CPET (a-c)
Hình phụ lục 2. Bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp chức năng tim
phổi bằng hệ thống CPET


1

MỞ ĐẦU

Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới và
làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh [19]. Trên toàn cầu, tổng số
bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch tăng gấp đôi từ năm 1990 đến năm 2019
(từ 271 triệu ca tăng lên 523 triệu ca) và có số ca tử vong là 18.6 triệu ca (năm
2019) [43]. Bệnh mạch vành và các vấn đề về van tim là các bệnh lý tim mạch
phổ biến, tập trung ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [53].
Phẫu thuật được xem là phương pháp hữu hiệu nhất để tránh dẫn đến
suy tim và các biến chứng nặng nề khác trên bệnh nhân [38]. Bệnh nhân được
chỉ định nhằm mục đích ngăn ngừa tổn thương tim lâu dài và khi không đáp
ứng với phương pháp điều trị nội khoa. Tuy nhiên, việc thực hiện các hoạt
động hằng ngày của bệnh nhân sau phẫu thuật như bình thường là một thách
thức lớn về cả thể chất, tinh thần và xã hội [33],[11]. Trải qua hầu hết thời
gian hậu phẫu nằm tại giường đa số bệnh nhân thường bị suy giảm các hoạt
động thể chất. Phục hồi chức năng (PHCN) tim mạch được thiết kế để giúp
bệnh nhân cải thiện sức khỏe và phục hồi các bệnh lý mạch vành sau hậu
phẫu [23].
Chương trình PHCN tồn diện theo quy trình gồm bốn phần chính đánh
giá y tế, hoạt động thể chất, giáo dục lối sống và hỗ trợ [32, 52]. Các bài tập
vận động chỉ tác động cải thiện sức khỏe tim mạch nếu phù hợp với thể lực
của từng cá nhân [40]. Một nghiên cứu đã cho thấy có sự cải thiện về chất
lượng cuộc sống sau can thiệp, điểm chất lượng cuộc sống tăng lên ở cả nhóm
thực nghiệm (19,99±1,11) và nhóm chứng (18,49±1,48) [30]. Tuy nhiên, cần
xem xét các nguy cơ tiềm ẩn các biến chứng về tim hoặc mạch máu do các bài
tập vận động. Xây dựng các phương pháp hiệu quả có thời lượng và cường độ
tập phù hợp đối với từng bệnh nhân kết hợp bới các thiết bị chuyên dụng như


2

hệ thống máy CPET [7]. Từ đó, đề ra các chiến lược phù hợp nhất với từng cá

nhân theo hướng điều trị chuyên biệt từng cá thể.
Tại Việt Nam chương trình PHCN tim mạch tồn diện chưa được áp
dụng phổ biến. Trong khi theo số liệu báo cáo của Viện Tim, phẫu thuật trên
1.300 ca/năm, hiện đang hướng tới tăng công suất lên 1.600 ca/năm với tỷ lệ
thành công 98%, do đó phục hồi chức năng sau phẫu thuật là cần thiết [2].
Hiện nay, chương trình phục hồi chức năng tim mạch toàn diện chưa được áp
dụng phổ biến. Điều này có thể là do hệ thống máy CPET chưa được trang bị
đầy đủ tại các cơ sở y tế. Các nghiên cứu về phục hồi chức năng tim mạch
cho nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật tim mạch cịn khá hạn chế. Do đó chúng
tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng tim mạch
trên bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành”. Kết quả nghiên cứu sẽ
góp phần bổ sung vào y văn và cung cấp thêm bằng chứng về hiệu quả phục
hồi chức năng tim mạch và các yếu tố liên quan từ đó đưa ra quy trình phục
hồi chức năng tim mạch cho bệnh nhân sau phẫu thuật tại Việt Nam.


3

Mục tiêu cụ thể
1. Đánh giá hiệu quả của chương trình phục hồi chức năng tim mạch sau 6
tuần ở bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại tại Bệnh viện Phục
Hồi Chức Năng - Điều trị bệnh nghề nghiệp Thành phố Hồ Chí Minh năm
2021.
2. Tìm hiểu mối liên quan đến hiệu quả phục hồi chức năng tim mạch ở
bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại Bệnh viện Phục Hồi Chức
Năng - Điều trị bệnh nghề nghiệp Thành phố Hồ Chí Minh năm 2021.


4

Chương 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái quát về bệnh tim mạch và phẫu thuật bắc cầu mạch vành
1.1.1. Bệnh lý tim mạch
Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế
giới, mỗi năm khoảng 17,9 triệu người tử vong [19]. Bệnh lý tim mạch là một
nhóm các rối loạn của tim và mạch máu, bao gồm bệnh tim mạch vành, bệnh
mạch máu não, bệnh thấp tim và các bệnh khác. Trước năm 1990, các bệnh
truyền nhiễm và suy dinh dưỡng là những nguyên nhân phổ biến nhất và tim
mạch là nguyên nhân gây ra ít hơn 10% tổng số ca tử vong. Trong khi, năm
2010, bệnh tim mạch chiếm khoảng 16 triệu ca tử vong trên toàn thế giới
(30%), bao gồm gần 40% ca tử vong ở các nước có thu nhập cao và khoảng
28% ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [45].
1.1.2. Bệnh động mạch vành
Bệnh động mạch vành (CAD) được đặc trưng bởi sự hiện diện của các
mảng xơ vữa trong động mạch vành và nó có thể khơng có triệu chứng [16].
Bệnh tim mạch vành/Bệnh tim thiếu máu cục bộ bao gồm chẩn đoán đau thắt
ngực ổn định, Hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) và thiếu máu cục bộ cơ
tim và tử vong do bệnh tim mạch vành gây ra từ bệnh động mạch vành. Hội
chứng mạch vành cấp tính hầu như ln có một triệu chứng và bao gồm đau
thắt ngực và nhồi máu cơ tim [41]. Báo cáo của Ferrira-González I. và cộng
sự (2014) cho thấy mặc dù tỷ lệ tử vong CAD đã giảm trong 4 thập kỉ qua,
tuy nhiên nó vẫn là nguyên nhân chiếm một phần ba số lượng tử vong ở người
trên 35 tuổi. Trong các nguyên nhân góp phần giảm tử vong, ghi nhận việc
quản lý tốt ACS và các biến chứng liên quan như suy tim cấp, cải thiện các
chiến lược phòng ngừa tiên phát và thứ phát các liệu pháp tái túi máu trong


5

bệnh mạch vành mạn góp phần chiếm ½ trong số lượng người giảm tử vong
[5].
1.1.3. Thực trạng bệnh động mạch vành
Theo một tổng quan hệ thống (2021) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh mạch
vành dao động khác nhau được báo cáo ở các khu vực [41]. Tại châu Âu,
bệnh tim mạch gây ra tổng số ước tính hàng năm là 4 triệu ca tử vong ở châu
Âu và 1,9 triệu ca tử vong ở Liên minh châu Âu, phần lớn là do CAD chiếm
lần lượt với tỷ lệ 47% và 40% tổng số ca tử vong [37]. Theo Báo cáo Hiệp hội
Tim mạch Hoa Kỳ gần đây cho thấy 15,5 triệu người từ 20 tuổi trở lên tại Hoa
Kỳ mắc bệnh CAD [33], trong khi tỷ lệ hiện mắc được báo cáo tăng theo tuổi
ở cả phụ nữ và nam giới. Khu vực Đơng Á và Thái Bình Dương có khoảng 1
triệu ca tử vong do CAD gây ra và chỉ số DALY do CAD là 11.8 triệu người
[18]. Điển hình Trung Quốc, tỷ lệ CAD đã tăng nhanh trong 20 năm qua,
chiếm thứ hai trong số các nguyên nhân gây tử vong [31]. Tỷ lệ mắc bệnh
CAD tăng hàng năm lần lượt là 2,7% và 1,2% ở nam và nữ [51]. Nghiên cứu
thực hiện tại Malaysia năm 2000 cho thấy rằng CAD gây ra 22.158 ca tử vong
[8]. Khu vực Trung Đông và Bắc Phi, CAD là nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu, chiếm 21% trường hợp tử vong vào năm 2001 [39]. Theo một nghiên
cứu được thực hiện về gánh nặng tồn cầu của CAD, có mức tăng 161% CAD
vào năm 2020 ở khu vực này [18],[15]. Mặc dù số tử vong do bệnh tim mạch
tuyệt đối đã tăng lên đáng kể từ năm 1990, nhưng tỷ lệ tử vong theo độ tuổi
đã giảm 22% so với cùng kỳ, giải thích do sự thay đổi nhân khẩu học theo
tuổi và nguyên nhân tử vong trên toàn thế giới [5].
1.1.4. Phương pháp phẫu thuật trong điều trị bệnh bắc cầu mạch vành
1.1.4.1. Sơ lược về phẫu thuật bắc cầu mạch vành
Phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG) là chỉ định nhằm mục tiêu giảm
triệu chứng đau thắt ngực khi không đáp ứng với điều trị bằng thuốc và can


6

thiệp động mạch vành qua da (PCI), đặc biệt phẫu thuật này có khả năng kéo
dài thời điểm khởi phát những biến cố khơng mong muốn sau đó (tử vong,
nhồi máu cơ tim, đau ngực tái phát) so sánh với các loại điều trị khác. Với
mục tiêu điều trị triệu chứng đau thắt ngực ở đối tượng bệnh lý mạch vành,
phương pháp có khả năng thành cơng cao khi các điều trị nội khoa và PCI thất
bại hoặc chống chỉ định. Có nhiều đồng thuận về CABG trong khả năng cải
thiện tiên lượng nhiều năm đầu sau phẫu thuật đối với những bệnh nhân triệu
chứng điển hình của tắc nhánh chính động mạch vành (ĐMV) hoặc tắc ba
nhánh ĐMV, dù cho những lợi điểm đó có thể giảm sau 10 đến 12 năm [11].
Phẫu thuật CABG cịn đặc biệt có ưu thế đối với những bệnh nhân tim mạch
có bệnh lý đái tháo đường và rối loạn chức năng tâm thất đi kèm [21], với tỷ
lệ xảy ra những biến cố lớn không mong muốn liên quan đến động mạch vành
và động mạch não, cải thiện tiên lượng sống của bệnh nhân so sánh với nhóm
can thiệp bằng PCI. Nhiều nghiên cứu đã khảo sát sự cải thiện tình trạng chức
năng và trở lại với cuộc sống thông qua các chỉ số về mức độ hoạt động thể
chất, cải thiện triệu chứng đau ngực, biến chứng và tái nhập viện ở bệnh nhân
06 tháng sau phẫu thuật CABG [22],[33]. Đặc biệt khi khảo sát sự cải thiện về
chức năng thể chất sau CABG, bao gồm triệu chứng đau ngực và khả năng
vận động. Nhìn chung, có sự cải thiện trong triệu chứng đau ngực và khó thở
sau CABG [22],[19], tuy nhiên đối với chức năng vận động lại có nhiều
nghiên cứu thể hiện kết quả đối lập. Nhiều nghiên cứu cho thấy CABG tăng
khả năng gắng sức tối đa ở bệnh nhân sau phẫu thuật ở các mốc thời gian 6
tháng và 1 năm sau đó [14],[10],[28]. Ngược lại, một số nghiên cứu khác
chứng minh có sự suy giảm hoặc khơng có thay đổi trong sau CABG. Cụ thể
một nghiên cứu báo cáo 17% bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật CABG giảm
đáng kể trong hoạt động xã hội 2 năm sau phẫu thuật [42].


7

Có nhiều yếu tố liên quan đến khả năng thành công và tiên lượng của
CABG bao gồm yếu tố trước phẫu thuật như tuổi, bệnh lý đái tháo đường,
huyết áp tâm thu đơn độc có liên quan mật thiết tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử
vong, suy giảm chức năng thận và suy tim cũng có tương quan với kết quả
kém sau phẫu thuật [26]. Nhiều yếu tố phức tạp, kết hợp với nhau ảnh hưởng
đến hiệu quả điều trị của phẫu thuật CABG. Ngoài ra các yếu tố liên quan đến
biến chứng sau phẫu thuật CABG và tái nhập viện cũng được nghiên cứu.
Khoảng 23% bệnh nhân sau CABG tái nhập viện trong 6 tháng đầu [42] và
khoảng 33% nhập viện sau 2 năm vì các biến chứng muộn như nhồi máu cơ
tim cấp, loạn nhịp tim và đau ngực [5]. Sau giai đoạn cấp được điều trị dù tốt,
khơng đồng nghĩa bệnh nhân khỏi bệnh hồn tồn. Bệnh nhân sẽ sống chung
với bệnh lý ĐMV và nguy cơ tái phát rất cao nếu khơng có chế độ điều trị, dự
phòng thứ phát hợp lý.
1.1.4.2. Lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở
Sau khi phẫu thuật tim hở bệnh nhân thường dễ có các vấn đề về hơ
hấp và tuần hồn như: tình trạng ứ đọng đàm, nhớt trong đường thở dễ dẫn
đến viêm phế quản, viêm phổi; tràn máu màng phổi, tràn máu màng tim, rối
loạn nhịp tim… Do đó ngay khi tỉnh, bệnh nhân sẽ được các KTV- VLTL
giúp tập thở, tập ho để loại bỏ các chất đàm ứ đọng trong phổi sau cuộc mổ.
Giúp cho phổi của bệnh nhân được sạch sẽ và nở tốt nhằm giảm thiểu khả
năng viêm và xẹp phổi.
Bệnh nhân cũng sẽ được các KTV – VLTL hướng dẫn và tập vận động
tăng dần tùy theo sức khỏe của họ như tập thở, tập vận động tay chân tại
giường, giúp ngồi dậy đi ra khỏi giường, tập đi lại với khoảng cách tăng dần
và bệnh nhân có thể đi bộ lên một tầng lầu trước khi xuất viện. Các bài tập
trong giai đoạn này được thực hiện phù hợp với tình trạng sức khỏe của bệnh
nhân.

8

KTV- VLTL sẽ giúp đỡ và hướng dẫn bệnh nhân cách tập luyện an toàn và
hiệu quả trong suốt thời gian này. KTV – VLTL sẽ hướng dẫn bệnh nhân cách
tập thở trước mổ và ngay sau khi họ vừa mới tỉnh dậy sau phẫu thuật. Bệnh
nhân sẽ được KTV- VLTL hướng dẫn các động tác tập cho cổ chân, khớp gối
và khớp hông.
Những động tác này nhằm hạn chế khả năng hình thành những cục
huyết khối tại các tĩnh mạch ở hai chân sau phẫu thuật. Bệnh nhân có thể ngồi
dậy vào ngày thứ 2 sau phẫu thuật khi các thông số trên máy theo dõi cho
thấy họ đã có thể ngồi dậy an tồn với sự giúp đỡ của các KTV – VLTL.
Bệnh nhân được hướng dẫn không bao giờ ngồi dậy từ tư thế nằm ngửa
mà dùng hai tay chống ra sau để nâng đỡ cơ thể (tư thế này có thể gây hở vết
thương trước ngực bệnh nhân). Lưu ý cho bệnh nhân biết rằng có thể họ còn
hơi đau tại vết mổ do thời gian lành của xương ức kéo dài từ 2 – 3 tháng. Vết
đặt các ống dẫn lưu ở ngực thường không có vấn đề gì, nếu chảy ít nước
vàng, chỉ cần rửa và băng lại thì sẽ khỏi.
1.2. Phục hồi chức năng tim mạch
1.2.1. Khái niệm phục hồi chức năng tim mạch
PHCN tim mạch là quá trình phục hồi lại cho một cá nhân có bệnh lý
tim mạch đạt được mức độ hoạt động tối đa và phù hợp với chức năng tim
mạch họ. Theo WHO, PHCN là các hoạt động đòi hỏi để đảm bảo cho bệnh
nhân tim mạch đạt được tối đa điều kiện thể chất, tinh thần và xã hội để họ có
thể tự cố gắng đạt được một vị trí trong cộng đồng và tiến đến một cuộc sống
tích cực [6].
Mục tiêu của phục hồi chức năng tim mạch
Mục tiêu ngắn hạn: Phục hồi về chức năng sinh lý để bệnh nhân có thể
bắt đầu lại các hoạt động thông thường, giáo dục cho bệnh nhân và gia đình

9

về quá trình bệnh và nâng đỡ về mặt tâm lý trong suốt quá trình phục hồi sớm
của bệnh.
Mục tiêu dài hạn: Xác định và điều trị các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng
đến quá trình bệnh, hướng dẫn và củng cố lại các hành vi sức khỏe có tác
dụng cải thiện tiên lượng bệnh, cải thiện tình trạng thể chất và tạo thuận lợi
cho quá trình quay trở lại làm việc và các hoạt động hướng nghiệp.
Vận động sớm và thời gian nằm viện ngắn là tiêu chuẩn chăm sóc cho
bệnh nhân mạch vành.
1.2.2. Lợi ích của vận động sớm
Trên hệ cơ: Sự cải thiện sinh lý đầu tiên từ quá trình vận động là tác
động trên hệ cơ, bao gồm: tăng mật độ mao mạch, tăng lượng men oxy hóa,
tăng nồng độ myoglobin, tăng số lượng và kích thước của ty lạp thể. Những
thay đổi này làm tăng lượng máu đến cơ và làm tăng khả năng thu nhận oxy
tối đa, phòng ngừa yếu các chi và teo cơ do không sử dụng các chi.
Trên hệ tim mạch: luyện tập vận động làm giảm nhịp tim và huyết áp
lúc nghỉ, giúp gia tăng cung lượng tim và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch
sâu. Ngồi ra vận động cịn giúp tăng sức bền bỉ và sức mạnh của cơ thể.
Những lợi ích khác: phịng ngừa viêm phổi do ứ đọng, giảm cân, cải
thiện dung nạp đường ở bệnh nhân đái tháo đường, làm tăng mức HDLcholesterone tăng. Lợi ích về tâm lý, bệnh nhân tự tin hơn để nhanh chóng bắt
đầu lại các hoạt động thơng thường.
1.2.3. Ngun tắc tập luyện trong PHCN tim mạch
Vận động sớm được thực hiện khi bệnh nhân khơng cịn các triệu
chứng sau: đau ngực, khó thở khi gắng sức, chóng mặt, tốt mồ hơi, tím tái,
loạn nhịp tim nặng.
Vận động chậm, nhịp nhàng.
Áp dụng biện pháp an toàn cho bệnh nhân.

10

Trước khi tập luyện cần làm: lượng giá hô hấp tim mạch bằng hệ thống
CPET: thực hiện sau phẫu thuật ít nhất là 4 tuần.
1.2.4. Đội ngũ nhân lực phục hồi chức năng tim mạch
Nhóm PHCN tim mạch thường có 3 thành viên: bác sỹ, điều dưỡng, kỹ
thuật viên vật lý trị liệu. Mỗi thành viên có một vai trị khác nhau nhưng ln
có mối liên hệ với nhau, hỗ trợ nhau trong cơng tác của nhóm [6].
Vai trị của bác sĩ: nhóm trưởng
Chịu trách nhiệm về điều trị.
Làm cơng tác truyền thông giáo dục sức khỏe.
Chỉ định chế độ dinh dưỡng, lao động và tập luyện.
Tư vấn tâm lý cho bệnh nhân.
Tư vấn hướng nghiệp.
Vai trò của kỹ thuật viên vật lý trị liệu
Lượng giá chức năng.
Đề ra chương trình tập luyện thích hợp và hướng dẫn bệnh nhân tập
luyện trong suốt quá trình PHCN.
Kiểm tra sự tập luyện và đo lường sự tiến bộ, kịp thời điều chỉnh
chương trình tập luyện (các yếu tố nơi ở, khí hậu, địa hình, mơi trường …).
Vai trị của điều dưỡng
Thực hiện cơng tác chăm sóc tồn diện.
Thực hiện y lệnh điều trị, chế độ dinh dưỡng và nghỉ ngơi.
Giúp đỡ bệnh nhân xoay trở, tập luyện trong giai đoạn đầu.
1.2.5. Nghiệm pháp lượng giá chức năng tim phổi
1.2.5.3. Sơ lược về nghiệm pháp
Carbohydrate là nguồn năng lượng chính khi vận cơ. Cơ thể đốt
carbohydrate để sinh ra năng lượng theo hai cách: hiếu khí (aerobic) khi có đủ
oxy và yếm khí (anaerobic) khi ở tình trạng thiếu oxy. Cả hai loại chuyển hoá

11

này đều sản sinh ra ATP. ATP làm co cơ, tim đập, cũng như những hoạt động
sinh lý khác để duy trì sự sống. Một đơn vị glucose chuyển hố theo con
đường hiếu khí sẽ sinh ra 34 ATP, trong khi con đường yếm khí chỉ sinh ra 2
đơn vị ATP. Tuy nhiên, con đường yếm khi sinh ra ATP nhanh hơn rất nhiều.
Khi cơ thể vận động, sự chuyển hóa năng lượng sẽ gia tăng tương ứng với sự
gia tăng của cường độ vận động. Khi nhu cầu chuyển hóa năng lượng gia tăng
vượt quá giới hạn của sự tổng hợp ATP theo con đường hiếu khí thì sự
chuyển hóa sẽ chuyển từ cơ chế hiếu khí sang cơ chế yếm khí [13]. Bên cạnh
đó, con đường yếm khí sẽ sinh ra axit lactic trong máu. Đây là thủ phạm dẫn
đến chuột rút, cứng cơ và đau mỏi các bắp cơ. Sự chuyển đổi cơ chế chuyển
hóa này làm sản sinh axit lactic trong mô cơ và khuếch tán vào máu đưa đến
sự gia tăng lượng CO2.
Sự vận động ở điều kiện yếm khí chỉ gây tăng thêm sự mệt mỏi và tăng
nguy cơ xảy ra biến chứng chứ khơng có lợi cho bệnh nhân tim mạch
[27],[52]. Bệnh nhân tim mạch thực hiện bài tập vận động trong ngưỡng hiếu
khí thì tăng cường được sự dẻo dai và hạn chế tai biến ở mức thấp nhất. Để
thực hiện PHCN tim mạch cần phải đánh giá chính xác chức năng hô hấp, tim
mạch của người bệnh và cần phải xác định chính xác ngưỡng hơ hấp yếm khí
qua xác định điểm hơ hấp yếm khí (AT).
Nghiệm pháp lượng giá chức năng (LGCN) tim phổi là một phương
pháp hiện đang có sẵn rộng rãi. Với nghiệm pháp LGCN tim phổi, chúng ta
có thể xác định được điểm AT để từ đó đề ra chương trình tập luyện phù hợp
và có lợi nhất cho từng cá thể riêng biệt. Đồng thời, nghiệm pháp LGCN tim
phổi cũng cung cấp các chỉ số có ý nghĩa trong đánh giá PHCN như nhịp tim
ở thời điểm ngưỡng hơ hấp kỵ khí, cơng vận động (thể hiện qua METs hoặc
Watt) ở thời điểm trước ngưỡng hô hấp kỵ khí AT 1 phút, chỉ số chuyển hóa
(MET) và lưu lượng oxy đỉnh (Peak VO2). Chỉ số MET là đơn vị ước tính

12

lượng năng lượng mà cơ thể sử dụng trong quá trình hoạt động thể chất so với
quá trình trao đổi chất khi nghỉ ngơi và cho biết mức độ khả năng tập luyện.
Peak VO2 cho biết lượng oxy tiêu thụ tối đa được đo trong quá trình tập
luyện.
Nghiệm pháp LGCN tim phổi đã được thực hiện rộng rãi từ nhiều năm
nay để giúp cho việc chẩn đoán và tiên lượng bệnh lý mạch vành. Tần suất
xảy ra các biến chứng khi thực hiện bài tập theo hướng dẫn điều trị của Hiệp
hội tim mạch Hoa Kỳ năm 2002 là 0,04% hoặc 1/2500 lần thực hiện nghiệm
pháp [5].
Để xác định các chỉ số trên, chúng tôi sử dụng hệ thống hô hấp tim
mạch gắng sức CPET (Cardio Pulmonary Exercise Testing).


13

1.2.5.4. Phân loại nguy cơ của BN tim mạch khi thực hiện bài tập trên hệ
thống đo hô hấp tim mạch gắng sức
Bảng 1.1 Phân loại về nguy cơ của các bệnh nhân tim mạch khi thực hiện bài
tập trên hệ thống CPET.
MỨC ĐỘ NGUY CƠ VÀ ĐẶC TÍNH
Nguy cơ thấp:
- Khơng có biểu hiện của rối loạn chức năng thất (T), (EF ≥ 50%).
- Không gây nên thiếu máu cơ tim do bài tập vận động biểu hiện như đau
ngực và/hoặc thay đổi đoạn ST.
- Khơng gây nên tình trạng rối loạn nhịp do bài tập vận động.
- Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, tái tạo mạch vành qua da.

-

MET ≥ 6.

Nguy cơ trung bình:
- Có rối loạn nhẹ hoặc trung bình của rối loạn chức năng thất (T), (EF=
30 - 49%).
- Có biểu hiện thiếu máu cơ tim do bài tập vận động (đoạn ST giảm 1 - 2
cm).
- Khơng thể hồn tất được bài tập vận động đã được chỉ định.
- MET < 5 - 6.
Nguy cơ cao:
- Suy giảm nghiêm trọng chức năng của thất (T), (EF < 30%).
- Rối loạn nhịp thất hoàn toàn xuất hiện hoặc gia tăng khi làm bài tập.
- Giảm huyết áp tâm thu > 15 mmHg trong lúc thực hiện bài tập hoặc
thất bại trong việc làm tăng lên khi gia tăng khối lượng bài tập.


14

- Hồi phục lại sau 1 lần bị ngưng tim.
- Biến chứng nhồi máu cơ tim do bởi suy tim ứ huyết, shock do nguyên
nhân tim mạch, và/hoặc rối loạn nhịp thất hoàn toàn.
- Bệnh mạch vành nghiêm trọng hoặc ghi nhận thiếu máu cơ tim trong
khi thực hiện bài tập (đoạn ST chênh xuống > 2 mm).
Tần suất xảy ra tai biến khi thực hiện bài tập theo số liệu của Bộ Y tế Lao Động và Phúc Lợi Nhật Bản năm 2001 là 0,006% - 0,021% [4].
Chương trình tập luyện cho từng bệnh nhân cụ thể dựa trên kết quả sau
khi lượng giá bằng hệ thống CPET.
Sau khi lượng giá chức năng, nhóm PHCN sẽ soạn ra chương trình tập
luyện phù hợp cho từng loại bệnh (bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch

vành, thay thế/sửa chữa van tim) và cho từng bệnh nhân cụ thể nhưng phải
bảo đảm an toàn cho BN, tránh được những bất lợi (tai biến) trong và sau khi
thực hiện bài tập.
Chương trình tập luyện vận động chú ý đến các yếu tố [49]:
Tần số ít nhất cần thiết để cải thiện sự đáp ứng phù hợp của hệ tim
mạch là 3 lần trong 1 tuần (ngày tập ngày nghỉ).
Thời gian tập luyện thường khoảng 20 phút, tốt nhất là nên cộng dần
(nghĩa là có thời gian nghỉ nửa chừng, khơng nên tập liên tục 20 phút).
Độ thường xuyên: Tập luyện thường xuyên mới đem lại hiệu quả mong
muốn của một quá trình luyện tập gắng sức. Giúp duy trì được sức bền, sức
chịu đựng của cơ tim và cơ bắp, tăng khả năng hoạt động thể lực cải thiện
đáng kể chất lượng cuộc sống.
Cường độ tập luyện: dựa trên kết quả của lượng giá chức năng tim
mạch hô hấp bằng hệ thống CPET, cụ thể là:


15

Nhịp tim thực hiện bài tập căn cứ vào kết quả nhịp tim tại thời điểm AT
trên bảng kết quả in ra từ máy đo CPET.
Công thực hiện bài tập tính tại thời điểm trước điểm AT một phút trên
bảng kết quả in ra từ máy đo CPET
1.2.6. Công cụ đánh giá hiệu quả PHCN
Test đi bộ 6 phút (6TWT) Thử nghiệm đi bộ sáu phút (6MWT) là một
phương pháp đánh giá khả năng vận động của bệnh nhân. 6MWT lần đầu tiên
được các nhà chuyên gia sử dụng để đánh giá bệnh nhân mắc các bệnh về
phổi như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay suy hơ hấp [5], , các bác sĩ dùng
để đánh giá giới hạn chức năng, tác dụng của liệu pháp và phân tầng tiên
lượng bệnh nhân suy tim mạn tính [5]. Bệnh nhân sẽ được hướng dẫn bài test
đi bộ 6 phút với mục tiêu càng xa càng tốt trong vòng 6 phút. Bệnh nhân bắt

đầu tại điểm xuất phát đi bộ đến vị trí cột mốc 30m ở hành lang bệnh viện
(bằng phẳng có đánh dấu chia vạch mỗi 3m), sau đó nhanh chóng quay ngược
lại và đi bộ trở lại vị trí xuất phát. Tiếp tục đi lặp lại quãng đường vừa đi cho
đến khi hết thời gian. Trong quá trình đi bộ, bệnh nhân có thể tăng giảm tốc
độ, có thể dừng lại nghỉ, nhưng cần nhanh chóng đi bộ trở lại ngay khi có thể
để đảm bảo quãng đường đi được là dài nhất có thể. Bệnh nhân có thể dừng
hẳn nếu thấy không đủ sức tiếp tục đi. Sau đó kỹ thuật viên sẽ đi bộ mẫu một
vịng cho bệnh nhân xem. Người giám sát sẽ không can thiệp, nói chuyện với
bệnh nhân trong q trình thực hiện. Sau khi bệnh nhân thực hiện xong bài
test, bệnh nhân sẽ đánh giá lại mức độ mệt và mức độ khó thở dựa trên bảng
điểm Borg, đồng thời hỏi bệnh nhân “Có điều gì cản trở làm bệnh nhân khơng
đi xa thêm được?”. Mỗi lần thực hiện bài test, mỗi bệnh nhân sẽ được thực
hiện hai lần, kết quả 6MWT được tính ở lần tốt hơn (đơn vị mét) vì phản ánh
đúng hơn khả năng gắng sức của bệnh nhân, chương trình phục hồi chức năng


16

tim được đánh giá bằng hiệu số tăng khoảng cách đi bộ giữa các bài kiểm tra
[48].
❖ 6MWT (Quãng đường đi bộ 6 phút): là biến số định lượng, đơn vị
mét được xác định dựa trên quãng đường đi được của bệnh nhân trong
nghiệm pháp đi bộ 6 phút.
❖ Peak VO2 (lưu lượng oxy đỉnh): là biến số định lượng, đơn vị ml/ phút
được xác định dựa trên kết quả đo được từ hệ thống CPET.
❖ MET (Đương lượng chuyển hóa): là biến số định lượng, được xác định
dựa trên kết quả đo được từ hệ thống CPET. Thể hiện chỉ số khả năng tập
luyện. VO2=3,5ml/phút = 1MET [12].
❖ Điểm chất lượng cuộc sống đánh giá bằng bằng thang điểm HRQOL
Scale (Heart Related Quality of Life Scale) (phụ lục).

1.3. Các yếu tố liên quan dến phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau phẫu
thuật bắc cầu mạch vành
Trên thế giới hiện nay đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra những yếu tố ảnh
hưởng đến hiệu quả phục hồi chức năng tim mạch [17, 20, 44]:
❖ Các đặc điểm nền dân số:
- Ảnh hưởng do tuổi: Độ tuổi càng cao sẽ khó khăn trong việc tập luyện
phục hồi chức năng, bệnh nhân sẽ lâu phục hồi hơn so với các bệnh nhân trẻ
tuổi hơn
- Các đặc điểm về giới: phụ nữ và nam giới có quan điểm khác nhau về
nhu cầu phục hồi chức năng và sở thích của họ về cách thức tập thể dục,
tương tác nhóm và các khía cạnh hỗ trợ tinh thần của các chương trình, Giới
đã được chứng minh là một biến số chính trong các quyết định và sở thích tự
quản trong một loạt các điều kiện dài hạn, bao gồm cả việc có tham gia các
can thiệp hỗ trợ phục hồi chức năng tim mạch [9]