Nghiên cứu tình hình rối loạn nuốt và phục hồi chức năng nuốt ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 2021 2022
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.19 MB, 100 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
MAI THÀNH NGHIỆM
NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH RỐI LOẠN NUỐT VÀ PHỤC HỒI CHỨC
NĂNG NUỐT Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
NĂM 2021-2022
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
CẦN THƠ - 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
MAI THÀNH NGHIỆM
NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH RỐI LOẠN NUỐT VÀ PHỤC HỒI CHỨC
NĂNG NUỐT Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
NĂM 2021-2022
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 8720107.CK
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN TRUNG KIÊN
BS.CKII. ÔNG VĂN MỸ
CẦN THƠ - 2022
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Mai Thành Nghiệm, học viên chuyên khoa cấp 2 trường Đại học Y Dược
Cần Thơ, xin cam đoan:
- Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Trung Kiên và BS.CKII. Ông Văn Mỹ.
- Luận văn này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Cần Thơ, ngày tháng
Người viết
năm 2022
Mai Thành Nghiệm
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tôi đã nhận được rất nhiều sự
giúp đỡ từ các q thầy cơ, các phịng ban có liên quan và bạn bè đồng nghiệp
cùng gia đình để hồn thành luận văn này.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin gửi lời cảm ơn đến PGS.TS.
Nguyễn Trung Kiên, BS.CKII. Ơng Văn Mỹ người thầy khơng chỉ trực tiếp
hướng dẫn tơi trong q trình làm luận văn, mà cịn ln tận tình dạy dỗ, chỉ
bảo, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học tập và làm việc.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Ban Giám Đốc cùng tập thể bác
sỹ, điều dưỡng khoa Đột quỵ Bệnh Viện Đa Khoa Trung ương Cần Thơ đã
nhiệt tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tơi học tập, làm việc và hồn thành
luận văn.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại
học, trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tơi trong q trình học tập và hồn thành luận văn.
Cuối cùng với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất xin gửi lời cảm
ơn đến gia đình, bạn bè, người thân đã ln ở bên tôi quan tâm, động viên,
giúp đỡ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cần Thơ, ngày
tháng
năm 2022
Mai Thành Nghiệm
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CTScan
: Chụp cắt lớp vi tính.
DWI
: Hình ảnh khuếch tán
(Diffusion weighted imaging).
FEES
: Nội soi ống mềm đánh giá nuốt
(Fibre Endoscopic Evaluation of Swallowing)
FLAIR
: xung xóa tín hiệu các dịch
(Fluid attenuated inversion recovery)
FOIS
: Thang đo lượng hấp thụ qua đường miệng theo chức năng
(Functional Oral Intake Scale)
GUSS
: Phương thức sàng lọc rối loạn nuốt tại giường bệnh
(The Gugging Swallowing Screen)
MASA
: Đánh giá khả năng nuốt của Mann
(Mann Assessment of Swallowing Ability)
MRI
: cộng hưởng từ
(Magnetic Resonance Imaging)
NIHSS
: Thang điểm tai biến mạch não của Viện Sức khoẻ Quốc Gia
(National Institute of Health Stroke Scale)
TBMMN
: Tai biến mạch máu não
VFS
: Chiếu huỳnh quang có ghi hình
(Videofluoroscopy)
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
Trang
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
MỞ ĐẦU ................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 3
1.1. Đại cương về đột quỵ thiếu máu não cấp........................................................ 3
1.2. Đại cương về quá trình nuốt ......................................................................... 10
1.3. Một số yếu tố liên quan rối loạn nuốt bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp
.............................................................................................................................. 18
1.4. Phục hồi chức năng nuốt ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp ............... 21
1.5. Các nghiên cứu rối loạn nuốt ........................................................................ 26
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 30
2.3. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................................... 37
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 39
3.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu .................................................... 39
3.2. Tỷ lệ và mức độ rối loạn nuốt ....................................................................... 46
3.3. Một số yếu tố liên quan rối loạn nuốt ........................................................... 48
3.4. Đánh giá phục hồi chức năng nuốt ............................................................... 54
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN.................................................................................... 56
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp ......................... 56
4.2. Tỷ lệ rối loạn nuốt của bệnh nhân đột quỵ thiéu máu não cấp ..................... 61
4.3. Một số yếu tố liên quan rối loạn nuốt ........................................................... 63
4.4. Đánh giá phục hồi chức năng nuốt ............................................................... 68
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 71
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân loại rối loạn nuốt trong nghiên cứu ............................................. 26
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi của đối tượng trong nghiên cứu ............................ 39
Bảng 3.2. Phân bố theo nơi cư trú ......................................................................... 40
Bảng 3.3. Phân bố nghề nghiệp ............................................................................. 40
Bảng 3.4. Thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ não đến khi nhập viện .................. 41
Bảng 3.5. Tỷ lệ vị trí tổn thương gây đột quỵ não ................................................ 42
Bảng 3.6. Mức độ nặng của đột quỵ não theo thang điểm NIHSS ...................... 43
Bảng 3.7. Mức độ nặng của đột quỵ não theo thang điểm Aspect....................... 44
Bảng 3.8. Nhiệt độ của bệnh nhân ........................................................................ 44
Bảng 3.9. Tỷ lệ triệu chứng cơ năng rối loạn nuốt ............................................... 45
Bảng 3.10. Tỷ lệ viêm phổi hít .............................................................................. 46
Bảng 3.11. Tỷ lệ rối loạn nuốt ............................................................................... 46
Bảng 3.12. Tỷ lệ mức độ rối loạn nuốt.................................................................. 47
Bảng 3.13. Rối loạn nuốt theo phân bố nhóm tuổi ............................................... 47
Bảng 3.14. Tuổi trung bình của nhóm rối loạn nuốt và khơng rối loạn nuốt....... 48
Bảng 3.15. Liên quan rối loạn nuốt và giới........................................................... 49
Bảng 3.16. Liên quan rối loạn nuốt và thời gian khởi phát đến nhập viện .......... 49
Bảng 3.17. Liên quan rối loạn nuốt và vị trí tổn thương trên lều-dưới lều .......... 50
Bảng 3.18. Liên quan rối loạn nuốt và mức độ lan rộng của tổn thương ............ 50
Bảng 3.19. Liên quan rối loạn nuốt và điểm Glassgow........................................ 51
Bảng 3.20. Liên quan rối loạn nuốt và thang điểm NIHSS .................................. 51
Bảng 3.21. Liên quan rối loạn nuốt và tồn đọng thức ăn trong miệng................. 52
Bảng 3.22. Liên quan rối loạn nuốt và viêm phổi................................................. 53
Bảng 3.23. Liên quan phục hồi chức năng nuốt và thời gian từ khởi phát .......... 53
Bảng 3.24. Liên quan rối loạn nuốt và thang điểm NIHSS sau điều trị............... 54
Bảng 3.25. Liên quan rối loạn nuốt và thời gian nằm viện .................................. 54
Bảng 3.26. Tỷ lệ phục hồi chức năng nuốt ........................................................... 55
Bảng 3.27. Tỷ lệ hít sặc sau phục hồi chức năng nuốt ......................................... 55
Bảng 3.28. Tỷ lệ viêm phổi hít sau phục hồi chức năng nuốt .............................. 55
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới.................................................................................. 39
Biểu đồ 3.2. Phân bố về dân tộc ............................................................................ 40
Biểu đồ 3.3. Tiền sử đột quỵ não........................................................................... 41
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bán cầu não tổn thương ............................................................ 42
Biểu đồ 3.5. Mức độ nặng của đột quỵ não theo thang điểm Glassgow.............. 43
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ hít sặc do rối loạn nuốt ............................................................ 48
Biểu đồ 3.7. Mối tương quan giữa độ nặng của đột quỵ theo điểm số NIHSS với
điểm số sàng lọc rối loạn nuốt theo GUSS ........................................................... 52
DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Rối loạn q trình nuốt đánh giá bằng chiếu huỳnh quang có ghi hình
................................................................................................................................ 16
Hình 1.2. Rối loạn quá trình nuốt đánh giá bằng nội soi ống mềm đánh giá nuốt
................................................................................................................................ 17
Hình 1.3: Chi phối thần kinh điều khiển phản xạ nuốt ......................................... 19
1
MỞ ĐẦU
Đột quỵ não cấp là vấn đề thời sự của tất cả các quốc gia trên tồn thế
giới, vì đột quỵ não có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và tàn tật rất cao, ảnh hưởng
nhiều đến kinh tế, tâm lý của gia đình và tồn xã hội [6]. Một trong những đóng
góp quan trọng của việc chăm sóc bệnh nhân đột quỵ não là dự phịng và điều
trị các biến chứng xảy ra trong giai đoạn cấp của bệnh bao gồm biến chứng về
thần kinh và nội khoa. Viêm phổi hít là một trong những biến chứng thường
gặp nhất sau đột quỵ não do rối loạn nuốt dẫn đến hít dị vật với triệu chứng lâm
sàng có thể dễ dàng nhận biết được[42], [71].
Mặc dù rối loạn nuốt thường gặp và gây nhiều ảnh hưởng nặng nề,
nhưng đến nay việc sàng lọc rối loạn nuốt để quản lý việc nuôi dưỡng bệnh
nhân vẫn chưa được thực hiện thường quy tại nhiều đơn vị có bệnh nhân đột
quỵ não. Việc theo dõi sát các thông số liên quan đến tính mạng bệnh nhân như:
mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt… là cần thiết tuy nhiên kiểm soát rối loạn
nuốt và quản lý vấn đề nuôi dưỡng ở bệnh nhân đột quỵ não nhằm cải thiện tình
trạng biến chứng viêm phổi hít và những vấn đề liên quan đến rối loạn nuốt
cũng không kém phần quan trọng.
Tác giả Mann và cộng sự đã nghiên cứu và đưa ra thang điểm lượng giá
rối loạn nuốt vào năm 2010 (MASA) được coi là cơng cụ hiệu quả và có giá trị
trong việc chẩn đoán và điều trị rối loạn nuốt, phương pháp này là tổng hợp các
đánh giá chi tiết về tình trạng nuốt của bệnh nhân thơng qua việc khai thác các
thông tin bệnh sử, tiền sử, lượng giá về vận động và cảm giác vùng miệng hầu,
thử nghiệm với các đồ ăn và thức uống khác nhau. Đây là nền tảng cho việc
chẩn đoán và lựa chọn phương pháp can thiệp, điều trị rối loạn nuốt thích hợp
[21].
Ở Việt Nam, Bộ Y Tế cũng đưa ra nghiệm pháp đánh giá rối loạn
nuốt tại giường cho bệnh nhân đột quỵ máu não nhằm phát hiện sớm rối loạn
2
nuốt ở bệnh nhân đột quỵ não. Điều này không những làm giảm nguy cơ gây
viêm phổi do hít mà còn giảm nguy cơ suy dinh dưỡng, giảm thời gian nằm
viện, giảm chi phí điều trị và giảm tỷ lệ tử vong. Đánh giá rối loạn nuốt ở
bệnh nhân đột quỵ não cấp là một trong những nhiệm vụ quan trọng nhất để
phát hiện và kiểm soát các rối loạn nuốt tại khoa đột quỵ não. Riêng tại Cần
Thơ chưa có nghiên cứu nào đánh giá rối loạn nuốt. Do vậy chúng tơi tiến
hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình rối loạn nuốt và phục hồi chức năng
nuốt ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tại Bệnh viện đa khoa trung
ương Cần Thơ năm 2021-2022” Với các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ và mức độ rối loạn nuốt ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu
não cấp tại Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ năm 2021-2022.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến rối loạn nuốt ở bệnh nhân đột
quỵ thiếu máu não cấp tại Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ năm 20212022.
3. Đánh giá phục hồi chức năng nuốt ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não
cấp tại Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ năm 2021-2022.
.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP
1.1.1. Định nghĩa đột quỵ
Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát
đột ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương của não (thường là khu trú),
tồn tại trên 24 giờ hoặc bệnh nhân tử vong trước 24 giờ [6].
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng chung của đột quỵ thiếu máu não cấp
1.1.2.1. Khởi phát
Bệnh khởi phát đột ngột Bệnh nhân đang làm việc, sinh hoạt bình thường
đột nhiên xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú. Các triệu chứng có thể
khởi phát và đạt mức độ nặng nề tối đa ngay từ đầu (thường gặp trong các
trường hợp chảy máu não) hoặc khởi phát đột ngột và tiến triển nặng dần lên
hoặc tiến triển nặng lên thành từng nấc (các trường hợp đột quỵ não) [3],[6].
1.1.2.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú:
- Các triệu chứng vận động:
Liệt hoặc biểu hiện vụng về nửa người.
Có thể liệt đối xứng.
Nuốt khó.
Rối loạn thăng bằng.
Liệt dây VII trung ương
- Rối loạn ngơn ngữ:
Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói.
Khó khăn khi đọc, viết.
Khó khăn trong tính tốn.
Nói khó (kết hợp với triệu chứng khác).
- Các triệu chứng cảm giác:
4
Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc tồn bộ nửa người).
Thị giác (mất nhìn một bên mắt, bán manh, mất nhìn cả hai bên, nhìn đơi
kết hợp với triệu chứng khác).
- Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt quay.
- Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức:
Khó khăn trong việc mặc quần áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định
hướng khơng gian, gặp khó khăn trong việc mơ phỏng lại hình vẽ cái đồng hồ,
bông hoa... hoặc hay quên [6].
1.1.2.3. Các triệu chứng thần kinh khác
Rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, rối loạn thực vật v.v..[6].
1.1.3 Cận lâm sàng
1.1.3.1 Chụp cắt lớp vi tính (CT.Scan)
- Ở giai đoạn cấp tính: có các biểu hiện rất kín đáo (mất dải đảo, mờ nhân
đậu, xoá các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ, giảm đậm độ
vượt quá 2/3 vùng phân bố của động mạch não giữa…).
- Ở sau giai đoạn cấp tính: có các ổ giảm đậm độ hình thang, hình tam
giác, hình oval hoặc hình dấu phảy. Đậm độ thay đổi theo thời gian [6].
1.1.3.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não
Hình ảnh khuếch tán DWI (diffusion weighted imaging) trên phim chụp
MRI có độ nhạy cao trong phát hiện tổn thương thiếu máu não sớm. [67]. Bên
cạnh đó, chụp cộng hưởng từ cũng giúp xác định vị trí mạch tắc (xung TOF
3D), đánh giá tính tưới máu não (perfusion) tương tự các chức năng của chụp
cắt lớp vi tính. Chụp cộng hưởng từ được ưu tiên sử dụng trong các trường hợp
đột quỵ não thức giấc (wake-up stroke) hoặc không xác định được chính xác
thời điểm khởi phát. Khi đó, tổn thương không phù hợp (mismatch) trên ảnh
cộng hưởng từ giữa xung FLAIR và DWI giúp bệnh nhân có cơ hội được chỉ
định điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch ở giai đoạn cấp [6].
5
1.1.4. Chẩn đoán đột quỵ não
- Chẩn đoán lâm sàng: theo định nghĩa đột quỵ não.
- Chẩn đoán cận lâm sàng: chụp cắt lớp vi tính sọ não, MRI sọ não.
1.1.5. Điều trị
Việc điều trị đột quỵ não theo phác đồ của Bộ y tế [4],[70]
1.1.5.1. Đánh giá tình trạng hơ hâp, tuần hồn
- Mục tiêu trong việc xử trí đột quỵ là đánh giá đường thở, hô hấp và
tuần hoàn theo các bước ABC (A: airway, B: breathing, C: circulation)
- Ổn định tình trạng người bệnh
- Hồn thành chẩn đoán và đánh giá ban đầu, bao gồm chẩn đoán hình
ảnh và xét nghiệm cận lâm sàng càng nhanh càng tốt (thường không quá 60
phút) sau khi tiếp nhận bệnh nhân [3],[6],[70].
1.1.5.2. Kiểm soát đường máu
Cần xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường ngay cho bệnh nhân
khi tiếp nhận cấp cứu.
Nếu nghi ngờ bệnh nhân hạ đường huyết mà chưa có kết quả xét nghiệm
có thể tiêm truyền tĩnh mạch 50ml glucoza ưu trương
1.1.5.3. Kiểm soát huyết áp
Chiến lược tái tưới máu cần nhanh chóng được triển khai, bao gồm cả
việc sử dụng chất kích hoạt plasminogen mơ đường tĩnh mạch (rt-PA) và các
phương pháp tiếp cận trong động mạch nhằm mục tiêu tái thơng mạch máu để
có thể cứu sống được các tế bào trong vùng tranh tối tranh sáng trước khi chúng
tổn thương không hồi phục [4],[70].
+Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp (<72 giờ từ khi phát hiện đột quỵ) [69]
- Nếu bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch:
6
Hạ HA tâm thu < 185mmHg và HA tâm trương < 110 mmHg trước
khi dùng thuốc tiêu sợi huyết
Duy trì HA <180/105mmHg trong 24 giờ đầu tiên sau khi điều trị
bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
- Nếu bệnh nhân khơng có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết:
Nếu HA ≤ 220/110mmHg: bắt đầu điều trị hoặc điều trị lại trong
thời gian 48-72giờ hoặc sau khi ổn định những triệu chứng thần kinh
Nếu HA > 220/110mmHg: giảm 15% số đo HA trong 24 giờ đầu
tiên.
+ Nếu bệnh nhân bị tụt huyết áp (HATT < 90mmHg hoặc thấp hơn 30mmHg
so với huyết áp nền)
- Truyền dung dịch đẳng trương theo áp lực tĩnh mạch trung tâm nếu bệnh
nhân mất nước, thiếu dịch.
- Khi đã đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết áp vẫn khơng nâng lên được
thì dùng các thuốc vận mạch như dubutamin và/hoặc noradrenalin.
1.1.5.4. Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc bằng dụng cụ trong
lòng mạch [70].
+ Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch
Thuốc tiêu sợi huyết duy nhất đã được chứng minh là có lợi cho những
bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cấp tính là alteplase (rt-PA).
Tiêu sợi huyết (vụ dụ: rt-PA) phục hồi lưu lượng máu não ở các bệnh
nhân nhồi máu não cấp và có thể giúp cải thiện hoặc giải quyết các khiếm
khuyết thần kinh. Tuy nhiên, tiêu sợi huyết cũng có thể gây xuất huyết nội sọ.
Các biến chứng khác bao gồm xuất huyết ngoại sọ và phù mạch hoặc dị ứng.
+ Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Khi lựa chọn bệnh nhân điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch, phải đánh giá kỹ các tiêu chuẩn thu nhận và loại trừ bệnh nhân. Hướng
7
dẫn lựa chọn bệnh nhân của Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Đột quỵ Hoa Kỳ
(AHA/ASA) để điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch rt-PA, cụ
thể như sau [70]:
- Chẩn đoán xác định nhồi máu não là nguyên nhân các triệu chứng và
dấu hiệu thần kinh khu trú
- Khởi phát triệu chứng < 4,5 giờ trước khi bắt đầu điều trị; nếu khơng
biết chính xác thì đó là thời gian bình thường cuối cùng của người bệnh tính
đến thời điểm bắt đầu điều trị.
- Dấu hiệu thần kinh rõ ràng
- Dấu hiệu thần kinh khơng kín đáo và đơn độc
- Các triệu chứng không gợi ý xuất huyết dưới nhện
- Khơng có chấn thương đầu hoặc đột quỵ trong 3 tháng vừa qua
- Không bị nhồi máu cơ tim trong 3 tháng vừa qua
- Không xuất huyết tiêu hóa, sinh dục trong 21 ngày vừa qua
- Khơng có tổn thương động mạch tại vị trí khơng ép cầm máu được
trong 7 ngày vừa qua
- Không trải qua đại phẫu thuật trong 14 ngày vừa qua
- Khơng có tiền sử chảy máu nội sọ
- Huyết áp tâm thu < 185 mmHg, huyết áp tâm trương < 110 mmHg
- Không có bằng chứng chấn thương cấp tính hoặc chảy máu cấp tính
- Khơng dùng thuốc chống đơng đường uống, hoặc nếu uống, INR phải
dưới 1,7
- Nếu dùng heparin trong vòng 48 giờ, thời gian hoạt hóa prothrombin
được (aPT) phải bình thường
- Số lượng tiểu cầu trên 100.000/l
- Đường huyết trên 2,7mmol/L (> 50mg/dl)
8
- CT scan không thấy dấu hiệu nhồi máu não diện rộng (giảm tỷ trọng
trên 1/3 bán cầu) hoặc xuất huyết nội sọ
- Bệnh nhân và gia đình đồng ý điều trị sau khi được giải thích về lợi ích
và những rủi ro tiềm tàng của thuốc khi sử dụng.
+ Lấy huyết khối bằng dụng cụ
1.1.5.5. Điều trị với thuốc kháng kết tập tiểu cầu
Các hướng dẫn của AHA/ASA khuyến cáo uống aspirin 81-325 mg trong
vòng 24–48 giờ kể từ khi bắt đầu đột quỵ do thiếu máu não. Lợi ích của aspirin
rất khiêm tốn nhưng có ý nghĩa thống kê và chủ yếu liên quan đến việc giảm
đột quỵ tái phát [67],[70].
1.1.5.6. Kiểm sốt thân nhiệt
Tăng thân nhiệt khơng thường xuyên liên quan đến đột quỵ nhưng có thể
làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đột quỵ.
Nếu bệnh nhân sốt > 38° C thì dùng acetaminophen (đường uống hoặc
viên đặt hậu môn). Nếu bệnh nhân không uống được hoặc khơng có
acetaminophen đặt trực tràng thì dùng paracetamol truyền tĩnh mạch. Các
nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng hạ thân nhiệt ít có tác dụng bảo vệ thần
kinh. Việc sử dụng hạ thân nhiệt hiện đang được đánh giá trong giai đoạn II các
thử nghiệm lâm sàng [70].
1.1.5.7. Chống phù não
Phù não đáng kể sau đột quỵ thiếu máu não khá hiếm (10 - 20%) và
thường xảy ra vào khoảng 72 - 96 giờ sau khi khởi phát đột quỵ.
Các phương pháp làm giảm phù não:
- Truyền dung dịch manitol ngắt quãng
- Phẫu thuật mở sọ giảm áp với những bệnh nhân bị nhồi máu lớn có phù
não đe dọa tính mạng. Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Đột quỵ Hoa
9
Kỳ đã đưa ra một hướng dẫn để xử trí phù não trong nhồi máu não và tiểu não;
các khuyến nghị bao gồm [67],[70]:
- Với những bệnh nhân khơng có chống chỉ định và phù hợp, mở sọ giải
áp có thể có lợi, nhất là với những bệnh nhân trẻ tuổi và cân nhắc thật kĩ với
những bệnh nhân trên 60 tuổi.
- Xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của phù não như suy
giảm ý thức hoặc nặng hơn như tụt kẹt não, thay đổi kích thước đồng tử,
- Bệnh nhân phù não do nhồi máu não, rối loạn ý thức do chèn ép não: mất
phản xạ giác mạc, đồng tử co nhỏ.
- Ở những bệnh nhân phù não do nhồi máu trên lều bán cầu não
(supratentorial hemispheric ischemic strocke): không nhất thiết phải theo dõi
áp lực nội sọ thường quy hoặc chọc dịch não tủy không được chỉ định, nhưng
nếu tiếp tục tiến triển xấu đi về chức năng thần kinh, nên mở sọ giải áp.
- Ở những bệnh nhân phù não do đột quỵ tiểu não có suy giảm về chức
năng thần kinh, phẫu thuật mở sọ và mở màng cứng nên được chỉ định,
- Sau nhồi máu tiểu não, phẫu thuật dẫn lưu não thất để làm giảm áp lực
dịch não tủy do tắc nghẽn phải được đi kèm với phẫu thuật mở sọ [67],[70].
1.1.5.8. Chống động kinh
Động kinh xảy ra ở 2 - 23% bệnh nhân trong những ngày đầu tiên sau
đột quỵ thiếu máu não, thường là động kinh cục bộ, nhưng cũng có thể là những
cơn tồn thể. Mặc dù điều trị dự phòng tiên phát cơn động kinh sau đột quỵ
khơng có chỉ định, nhưng nên ngăn ngừa các cơn động kinh tiếp theo bằng
thuốc chống động kinh. Một phần nhỏ bệnh nhân đột quỵ bị động kinh mạn
tính. Động kinh thứ phát sau đột quỵ thiếu máu não được xử trí theo cách tương
tự như do tổn thương thần kinh [6].
10
1.1.5.9. Thuốc chống đơng máu và dự phịng huyết khối
- Nếu bệnh nhân bị đột quỵ do thuyên tắc (ví dụ rung nhĩ) có thể được điều
trị thuốc chống đơng với mục tiêu ngăn ngừa bệnh lý tắc mạch; tuy nhiên, cần
cân nhắc trước nguy cơ xuất huyết chuyển dạng [6],[67],[70].
- Thường dùng enoxaparin với liều điều trị là 1mg/kg/12giờ trong trường
hợp chức năng thận bình thường. Liều dự phịng huyết khối tĩnh mạch chi dưới
của enoxaparin là 40mg/24giờ.
- Xoa bóp chi dưới bắt đầu trong 3 ngày đầu nằm viện giảm được nguy cơ
bị huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nằm lâu do đột quỵ cấp tính [15].
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ QUÁ TRÌNH NUỐT
1.2.1. Định nghĩa quá trình nuốt
Nuốt là hành động phức tạp và tinh tế, địi hỏi sự phối hợp co và giãn
nhiều nhóm cơ với mục đích đẩy thức ăn từ khoang miệng vào dạ dày [45].
1.2.2. Sinh lý của quá trình nhai và nuốt
1.2.2.1. Nhai
Động tác này được răng thực hiện: răng cửa để cắt, răng hàm để nghiền.
Các cơ hàm khi cùng làm việc sẽ làm cho hai hàm răng khít lại (cắn răng). Hầu
hết các cơ nhai đều do nhánh vận động của dây V chi phối. Trung tâm nhai nằm
ở thân não [2],[41].
Phản xạ nhai diễn ra như sau: thức ăn ép vào miệng ức chế các cơ
nhai làm hàm dưới trễ xuống và làm căng các cơ hàm, các cơ hàm co lại, hàm
dưới nâng lên làm hai hàm răng khít lại ép viên thức ăn vào miệng, các cơ nhai
lại bị ức chế …, cứ như vậy động tác cơ nhai được lập đi lập lại.
Nhai rất quan trọng đối với sự tiêu hóa của thức ăn vì các enzym chỉ
tác dụng trên bề mặt của các phần tử thức ăn. Sự nghiền thức ăn thành các phần
tử nhỏ rồi trộn lẫn với nước bọt vừa làm tăng diện tích tiếp xúc mà khơng làm
tổn thương ống tiêu hóa. Riêng đối với rau quả, nhai cịn quan trọng ở chỗ nó
11
làm vỡ màng bọc cellulose để những thành phần dinh dưỡng ở bên trong có thể
được tiêu hóa và hấp thụ. Những người khơng có răng thường khơng thể ăn
được thức ăn khô [2],[79].
1.2.2.2. Nuốt
Nuốt là một động tác nửa hữu ý (có nhận thức), nửa tự động (khơng
nhận thức) có cơ chế phức tạp:
-
Nuốt hữu ý: xảy ra khi chúng ta cảm thấy cần phải nuốt, trung bình
21mL thức ăn và uống nước đầy miệng để kích thích nuốt [15].
-
Nuốt tự động: xảy ra khi thức ăn và uống nước kích thích phần sau
lưỡi hoặc cung khẩu cái, để kích thích tiết nước bọt khi miệng bị khơ hoặc nuốt
nước bọt tích đọng trong miệng và hầu (1-2mL).
Nuốt là một chuỗi điều phối tinh tế vận động của các cơ được chia
làm bốn giai đoạn:
-
Giai đoạn chuẩn bị cho giai đoạn miệng: chú ý, có sự chuẩn bị cho
việc tiếp nhận thức ăn bao gồm hoạt động cắn và nhai. Thức ăn được xử lý
trong miệng và nhai khi cần để có thể giảm khối lượng thức ăn có thể nuốt. Tại
các giai đoạn này viên thức ăn được hình thành do đã được nhào trộn với nước
bọt hoặc khối chất lỏng. Chính giai đoạn chuẩn bị này tạo ra sự thích thú trong
khi ăn [41].
- Giai đoạn miệng:
+ Kích thích vùng cảm nhận nuốt ở quanh vịm họng, đặc biệt trên
các cột hạnh nhân, xung động truyền về trung tâm nuốt ở thành não bộ theo các
sợi cảm giác của dây tam thoa, dây số IX.
+ Lưỡi đẩy thức ăn/ ngụm nước ra sau, tại đây thức ăn và uống nước
được chia vào vị trí để đi vào vùng hầu.
+ Giai đoạn này kéo dài 1-2 giây.
-
Giai đoạn hầu:
12
+ Khẩu cái mềm được kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau ngăn sự trào
ngược của thức ăn vào khoang mũi.
+ Các nếp gấp của vòm họng ở hai bên được kéo vào giữa tạo thành
một rãnh dọc để thức ăn qua đó vào họng sau. Rãnh này khơng cho thức ăn
hoặc vật có kích thước q lớn đi qua.
+ Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thanh quản bị kéo lên trên và
ra trước bởi các cơ cổ. Động tác này cùng với sự có mặt của các dây chằng làm
cho nắp thanh môn bị đưa ra sau che kín thanh mơn, ngăn khơng cho thức ăn bị đi
vào khí quản.
Tồn bộ giai đoạn này kéo dài 2-3 giây.
-
Giai đoạn thực quản: chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức
ăn từ họng vào dạ dày nhờ các sóng nhu động. Thời gian thức ăn di chuyển
trong thực quản khoảng 8-10 giây. Các sóng nhu động của thực quản được dây
thần kinh số IX, dây X và đám rối thần kinh Auerbach kiểm sốt.
Khi sóng nhu động của thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dạ dày – thực
quản giãn ra, đồng thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở phía
sau viên thức ăn đẩy nó vào dạ dày. Bình thường cơ thắt dạ dày – thực quản ở
trạng thái co trương lực để ngăn sự trào ngược của thức ăn, acid từ dạ dày lên
thực quản [2],[79].
1.2.3. Rối loạn nuốt ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp
1.2.3.1. Các triệu chứng lâm sàng gợi ý tình trạng rối loạn nuốt
*Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn giai đoạn miệng:
- Tồn đọng thức ăn trong miệng.
- Chảy nước dãi.
- Trào ngược miệng/ mũi
*Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn trong giai đoạn hầu:
- Chảy nước dãi.
13
- Trào ngược qua mũi.
- Khó khăn khởi đầu nuốt/ trì hỗn q trình nuốt.
- Ho hoặc sặc trong khi nuốt.
- Ho chủ động không hiệu quả.
- Sút cân không rõ nguyên nhân.
*Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn trong giai đoạn thực quản:
- Cảm giác thức ăn còn đọng lại ở cổ họng/ ngực.
- Chảy nước dãi.
- Viêm phổi gần đây.
- Sút cân không rõ nguyên nhân.
- Thay đổi thói quen ăn uống [15],[85].
1.2.3.2. Chẩn đốn rối loạn nuốt
Việc chẩn đoán rối loạn nuốt căn cứ vào:
- Thực hiện đánh giá lâm sàng bao gồm hai bước:
+ Bước 1: tiến hành nghiệm pháp sàng lọc rối loạn nuốt (phương pháp
lượng giá lâm sàng tại giường rút gọn) được thực hiện bởi các nhân viên y tế
được đào tạo cho việc sàng lọc tại các đơn vị cấp cứu hoặc khoa phòng.
+ Bước 2: tiến hành phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường chi tiết
(ví dụ: thang điểm của GUSS) đã chuẩn hóa được các bác sĩ chuyên khoa tại
các khoa thực hiện.
-
Lượng giá can thiệp cận lâm sàng khác (VFS, FEES): nghiệm pháp
chuyên sâu này được các chuyên gia thực hiện [21],[23],[40],[60].
1.2.3.3. Nghiệm pháp sàng lọc (hay còn được gọi là phương pháp lượng giá
lâm sàng tại giường rút gọn)
Với những bằng chứng gần đây rằng việc xác định sớm tình trạng rối loạn
nuốt thơng qua việc sàng lọc và lượng giá rối loạn nuốt làm giảm tần suất mắc
viêm phổi, thời gian nằm viện và chi phí tối thiểu ở bệnh nhân đột quỵ não. Tài
14
liệu hướng dẫn về đột quỵ não được phát triển tại Canada, Hoa Kỳ, Ôxtraylia
và những nước khác, nhấn mạnh việc xác định sớm tình trạng rối loạn nuốt
bằng các nghiệm pháp sàng lọc là có giá trị. Các tài liệu hướng dẫn cũng khuyến
nghị những nhân viên y tế được đào tạo nên tiến hành sàng lọc rối loạn nuốt
sớm nhất có thể với những bệnh nhân đột quỵ não hay nghi ngờ đột quỵ não
ngay khi họ tỉnh. Những bệnh nhân được sàng lọc có tình trạng rối loạn nuốt
không nên cho ăn bằng đường miệng và được gửi đến các bác sĩ chuyên khoa
để thực hiện lượng giá lâm sàng tại giường chi tiết trong vòng 24 giờ.
Nghiệm pháp sàng lọc hay còn được gọi là phương pháp lượng giá lâm
sàng tại giường rút gọn, được thực hiện để xác định nguy cơ rối loạn nuốt.
phương pháp này chỉ dựa vào sự có mặt của các triệu chứng của rối loạn nuốt
từ đó khẳng định có hay không nguy cơ rối loạn nuốt [64].
1.2.3.4. Phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường chi tiết
Sơ lược về phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường chi tiết
Lượng giá lâm sàng tại giường chi tiết là tổng hợp các đánh giá chi
tiết về tình trạng nuốt của bệnh nhân thông qua việc khai thác các thông tin
bệnh sử, tiền sử, lượng giá về vận động và cảm giác vùng miệng-hầu, thử
nghiệm với các đồ ăn và thức uống khác nhau.
Từ đó đưa ra các thơng tin về các bất thường giải phẫu, sinh lý của giai
đoạn miệng-hầu và các giả thuyết về rối loạn nuốt tại giai đoạn thực quản. Đây
là nền tảng cho việc chẩn đoán và lựa chọn phương pháp can thiệp, điều trị rối
loạn nuốt thích hợp [65].
Phương thức sàng lọc rối loạn nuốt nuốt tại giường Gugging (GUSS) là
một phương thức sàng lọc rối loạn nuốt đơn giản, đánh giá tại giường có tính
thực tiễn cao áp dụng trong lâm sàng cho hướng dẫn ăn cho bệnh nhân nhanh
chóng [77] so với một số phương thức sàng lọc khác như: FOIS (Functional
Oral Intake Scale) có bảy mức độ sau khi chấm điểm khuyến cáo cho ăn theo
