Phục hồi chức năng phát âm sau cắt thanh quản toàn phần bằng prosthesis khí - thực quản loại provox

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội



phạm tuấn cảnh



phục hồi chức năng phát âm
sau cắt thanh quản ton phần bằng
prosthesis khí - thực quản loại provox


Chuyên ngnh : Tai mũi họng
Mã số
: 3.01.30




Tóm tắt luận án tiến sĩ y học



H nội - 2007

Công trình đợc hoàn thành tại
:
bộ môn tai mũi họng - trờng đại học y h nội
bệnh viện tai mũi họng trung ơng
Viện ngôn ngữ việt nam


Ngời hớng dẫn khoa học : PGS. TS. Phạm khánh ho
GS. TS. Nguyễn Văn lợi


Phản biện 1 : GS.TS. Lơng Sỹ Cần
Phản biện 2 : GS.TSKH. Lý Toàn Thắng
Phản biện 3 : PGS.TS. Vũ Thị Bích Hạnh

Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ
chức tại Trờng Đại học Y Hà Nội

Vào hồi: 14 giờ, ngày 27 tháng 6 năm 2007200

Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Th viện Bệnh viện TMH Trung ơng.
- Th viện Viện Ngôn ngữ Việt Nam

Danh mục công trình nghiên cứu
liên quan đến luận án
1. Phạm Tuấn Cảnh, Phạm Khánh Hoà, Nguyễn Văn Lợi (2003).
Đánh giá khả năng thể hiện thanh điệu của bệnh nhân sau cắt
thanh quản toàn phần bằng sử dụng van khí - thực quản và thanh
quản điện. Ngôn ngữ và Đời sống, số 8, trang 35-40.
2. Phạm Tuấn Cảnh, Phạm Khánh Hoà, Nguyễn Văn Lợi (2004).
Nhận xét về phục hồi chức năng phát âm sau cắt thanh quản toàn
phần bằng đặt prosthesis loại Provox. Tạp chí nghiên cứu Y học
Đại học Y Hà nội. Phụ trơng số 5, tháng 10, trang 70-75.
3. Phạm Tuấn Cảnh, Phạm Khánh Hoà, Nguyễn Văn Lợi (2006).
Đánh giá kết quả phục hồi chức năng phát âm sau cắt thanh quản
toàn phần bằng đặt prosthesis loại Provox. Tạp chí thông tin Y
dợc, số 8, trang 35-38.



1
những chữ viết tắt

BN : Bệnh nhân
HTQ : Họng-thực quản
KQ : Khí quản
KTQ : Khí-thực quản
TQ : Thực quản
TQĐ : Thanh quản điện
TQTP : Thanh quản toàn phần

Đặt vấn đề

Ung th thanh quản và ung th hạ họng là loại ung th hay gặp
trong chuyên khoa tai mũi họng. Nớc ta cha có thống kê đầy đủ về
số BN mắc bệnh và số BN đợc điều trị hàng năm. Nhng theo thống
kê của khoa B1 Bệnh viện Tai mũi họng trung ơng, mỗi năm có
khoảng 150 BN đến khám và đợc chẩn đoán là ung th thanh quản
và ung th hạ họng, có khoảng 80-100 BN đợc phẫu thuật cắt TQTP
[1]. Đa số BN đến muộn, khối u đã lan rộng, điều trị cần triệt để, kết
hợp nhiều phơng pháp: cắt TQTP, cắt TQTP và cắt một phần hạ
họng, nạo vét hạch cổ kết hợp tia xạ hậu phẫu. Sau khi cắt TQTP mặc
dù khối u đã đợc loại bỏ, nhng BN không nói đợc, không giao tiếp
đợc với gia đình và xã hội. Các phơng pháp phục hồi chức năng
phát âm cho BN cắt TQ mặc dù đã đợc nghiên cứu từ lâu. Hiện nay
ngời ta có thể chia ra làm 3 loại giọng sau cắt TQTP [117]: giọng
thanh quản điện, giọng TQ, giọng KTQ. Trong đó sử dụng giọng
KTQ đợc dùng nhiều hơn cả do kỹ thuật đặt van khá đơn giản, tỉ lệ
thành công khá cao và chất lợng giọng nói tốt hơn các phơng pháp
khác. Van phát âm Provox đợc sản xuất tại Hà lan và đợc dùng
nhiều ở châu Âu và Mỹ. Có nhiều nghiên cứu cho thấy u điểm của
van loại Provox nh: chất lợng giọng tốt, thời gian sử dụng dài, biến
chứng ít, việc chăm sóc, vệ sinh van hằng ngày dễ dàng hơn. Phục hồi
phát âm bằng sử dụng van KTQ đòi hỏi phải diễn đạt đợc tình cảm,
sắc thái của con ngời trong ngôn ngữ giao tiếp. Đặc biệt, trong tiếng
Việt là ngôn ngữ có thanh điệu. Tại Việt nam từ trớc tới nay cha có
nghiên cứu nào đánh giá về mặt ngữ âm học của các phơng pháp
phục hồi phát âm cho BN cắt TQTP, cũng nh các bài tập để tăng


2
chất lợng giọng cho BN. Xuất phát từ tính cấp thiết của vấn đề trên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu luận án: Phục hồi chức năng phát

âm sau cắt thanh quản toàn phần bằng prosthesis khí-thực quản
loại Provox.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả, khả năng phát âm ngay sau đặt van
Provox
2. Xây dựng bài tập, huấn luyện phát âm và giao tiếp bằng lời
nói thích hợp cho bệnh nhân đặt van phát âm sau cắt thanh
quản toàn phần.
3. Đánh giá khả năng phát âm của bệnh nhân sau huấn luyện.
những Đóng góp mới của luận án
Xây dựng đợc bài tập phát âm cho BN sử dụng giọng KTQ
Đánh giá kết quả phát âm sau đặt van phát âm KTQ bằng các
tiêu chí chủ quan và khách quan. Đặc biệt là đánh giá trên
phơng diện ngữ âm học. Đã chỉ ra khả năng phát âm phụ
âm, vần, thanh điệu và khả năng giao tiếp tiếng Việt của
ngời dùng van KTQ.
Bớc đầu ứng dụng công nghệ thông tin trong tập phát âm
của bệnh nhân.
Cấu trúc luận án: Luận án gồm 136 trang, với 42 bảng, 18 biểu
đồ, 21 hình. Có 129 tài liệu tham khảo gồm: 19 tài liệu tiếng Việt, 105
tài liệu tiếng Anh, 5 tài liệu tiếng Pháp. Ngoài phần đặt vấn đề 3 trang;
kết luận và kiến nghị 4 trang, đóng góp mới của luận án 1 trang; luận
án gồm 4 chơng: Chơng 1-Tổng quan 38 trang; Chơng 2- Đối
tợng và phơng pháp nghiên cứu 11 trang; Chơng 3-Kết qủa nghiên
cứu 35 trang; Chơng 4- Bàn luận 43 trang.

Chơng 1
Tổng quan
1.1. Lịch sử các phơng pháp phục hồi chức năng phát âm sau
cắt thanh quản toàn phần.

1.1.1 Nớc ngoài
Cuối thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX: bắt đầu sử dụng giọng TQ
[118], [73]. 1908: Hermann Carl Albert Gutzmann (Berlin) tại hội
nghị Tai Mũi Họng quốc tế lần thứ nhất tại Vienna đã giới thiệu


3
nghiên cứu gồm 25 BN nói giọng TQ. 1874: Carl Gussenbauer đã lắp
van phát âm đầu tiên cho BN cắt TQTP. Nicholas Taptas(1900) [84]
đã tạo ra sự thông thơng trực tiếp từ cannula khí quản vào lỗ mở
họng. Paul Hermann Martin Sudeck (1910) đã tạo van cho ống nối giữa
cannula và lỗ mở họng ra ngoài da, để giảm hiện tợng sặc. Một loạt các
công trình khác của Nigel Edwards, Briani (1952), Conley (1958)
nhằm tái tạo phát âm cho BN bằng giọng KTQ. Đến năm 1980: Blom và
Singer áp dụng thành công van một chiều (prosthesis Blom- Singer) để
đặt vào KTQ, tỉ lệ thành công cao trong tái tạo phát âm.[111], [112],
[110]
1.1.2 Việt Nam
Thập kỷ 60-70 đã bắt đầu tiến hành dạy BN giọng TQ nhng kết
quả hạn chế. Năm 1974: bắt đầu áp dụng phục hồi chức năng theo
phơng pháp Staffieri, nhng kết quả thành công thấp do có nhiều biến
chứng [15], [16], [17], [18], [19]. Năm 1996, Trần Minh Trờng, đã đặt
van phát âm tự tạo theo kiểu Blom-Singer cho bệnh nhân cắt TQTP [14].
Hiện nay, khoa U bớu Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ơng đang áp
dụng đặt van KTQ, và luyện giọng TQ cho BN cắt TQTP
1.2. Giải phẫu vùng họng thanh quản sau cắt TQTP[107]
Phẫu thuật cắt TQTP lấy bỏ toàn bộ thanh quản, xơng móng, một
hoặc 2 đốt sụn khí quản, cơ dới móng (trám mở KQ), có thể lấy một
phần hay toàn bộ tuyến giáp. Phẫu thuật này có thể kèm theo phẫu thuật
nạo vét hạch cổ. Sau khi cắt thanh quản tạo nên vùng mất chất gồm: một

phần niêm mạc họng, đáy lỡi, và cơ xiết họng (hình 1.5).
Khi đóng ống họng, cơ xiết họng sẽ liền với nhau tạo thành chỗ thắt
trên thực quản [80]. Đó là nguồn gốc gây khó khăn cho phát âm sau này.
Vùng ranh giới giữa họng và thực quản đã đợc nghiên cứu nhiều.
Mặc dù bị cắt đứt khi phẫu thuật nhng các bó cơ xiết họng và thần kinh
chi phối vẫn đợc bảo tồn. Mặt khác, chỗ bám của cơ xiết họng bị lấy bỏ
(sụn thanh quản), nhng sau khi đóng ống họng tạo thành sẹo ở đờng
giữa thay thế cho chỗ bám cũ của cơ xiết họng. Do đó, vẫn hình thành
đợc vùng thắt (sphincter) ở mức trên thực quản và hạ họng. Các nghiên
cứu đều thống nhất rằng, đoạn HTQ là nguồn tạo thanh trong phát âm
của ngời cắt TQTP. Khi các cơ ở đây co thắt nhiều, sẽ làm cho khó phát
âm, đây chính là cơ sở cho thủ thuật cắt cơ xiết họng.
1.3. Cơ chế phát âm
Có 4 hoạt động trong quá trình phát âm [123], [94], [25], [60]:
Cơ chế luồng hơi, tạo thanh, cộng hởng, cấu âm


4
1.3.6 Cơ chế phát âm giọng khí-thực quản
Đối với ngời đã bị cắt TQTP bộ phận cộng hởng và cấu âm
trên thanh môn không bị thay đổi nhiều. Có hai thành phần tham gia
vào quá trình tạo thanh là:
Luồng hơi: sử dùng luồng hơi từ phổi qua van một chiều nên
luồng hơi cũng gần giống với ngời phát âm bằng thanh quản
Bộ phận tạo thanh: là đoạn HTQ khi luồng hơi qua van KTQ sẽ
làm rung niêm mạc đoạn HTQ để tạo ra âm.
1.4. Đặc điểm Ngữ âm tiếng Việt
Tiếng Việt là ngôn ngữ đơn tiết, âm tiết lại là đơn vị nhỏ nhất có
nghĩa. Âm tiết tiếng Việt là đơn vị hoàn chỉnh về ngữ âm, đợc cấu
tạo gồm âm đầu, vần

1.4.2 Thanh điệu
Thanh điệu là đặc trng ngôn điệu của âm tiết. Nó có chức
năng khu biệt âm tiết và do đó nó cũng có chức năng khu biệt vỏ âm
thanh của hình vị hay của từ trong tiếng Việt. Số lợng nhiều nhất là
6 thanh trong tiếng Bắc
1.6 Cấu trúc van phát âm provox
Van phát âm Provox do Công ty Atos Medical (trụ sở chính ở
Thụy Điển) chế tạo năm 1988. Chất liệu của van là cao su silicone
nên có thể đợc dung nạp khi đặt vào cơ thể và ít bị chất nhầy kết
dính do đó độ bền của van cao hơn. Năm 1997, van Provox thế hệ thứ
2 ra đời, có u điểm là có thể đặt vào lỗ thông KTQ từ phía trớc.
Bên trong van đợc phủ một lớp silicone y học, có chứa chất kháng
nấm candida do đó tuổi thọ của van kéo dài hơn.

Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
2.1.1. Nhóm nghiên cứu
Gồm 35 BN đợc đặt van phát âm tại khoa U bớu Bệnh viện Tai
mũi họng trung ơng từ 2001 đến 2005 (phụ lục 4).
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: BN đợc chẩn đoán xác định là
UTTQ, đợc cắt TQTP tại bệnh viện TMH Trung ơng và đợc đặt
van phát âm. ống họng và lỗ thở đủ rộng. BN ở Hà nội hoặc các tỉnh


5
lân cận, có điện thoại để tiện liên lạc và theo dõi. Có hồ sơ theo dõi
phát âm ít nhất 1 năm
Tiêu chuẩn loại trừ: BN không có khả năng sử dụng van phát âm

nh: run tay nặng, mù, mất trí, kém vận động, điếc, béo phì bệnh lý
Lỗ mở khí quản <1cm. Bệnh lý nội khoa mạn tính: hội chứng trào
ngợc, bệnh phổi, đái đờng
2.1.2 Nhóm chứng cho nghiên cứu chất thanh
Gồm 25 ngời ở Hà nội và các tỉnh lân cận, khỏe mạnh, không
có bệnh lý thanh quản và nằm trong lứa tuổi nh nhóm nghiên cứu
2.2 Phơng pháp nghiên cứu
Phơng pháp mô tả từng ca có can thiệp và có so sánh với
nhóm chứng.
2.2.1 Trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu
ắ Trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng: dụng cụ
thăm khám thông thờng. Bộ kit để làm test thổi. Bộ dụng cụ
để đặt van phát âm, bộ soi thực quản ánh sáng lạnh, van phát
âm loại Provox cỡ 6mm, 8mm,10mm.
ắ Trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu thanh điệu và chất
thanh: dùng cho việc ghi âm giọng nói: phòng ghi âm là
phòng đo thính lực của Bệnh viện TMH Trung ơng, máy ghi
âm kỹ thuật số nhãn hiệu Sony có bộ phận microphone
chuyên dụng băng ghi âm: băng cassette Maxell-UR90.Dùng
cho việc phân tích thanh điệu và chất thanh: máy tính có nối
với loa, máy in để phân tích và ghi lại kết quả, phần mềm
phân tích thanh điệu CECIL và ASAP, phần mềm phân tích
chất thanh PRAAT.
2.2.2 Các bớc nghiên cứu
Bớc 1: Thiết lập bệnh án mẫu nghiên cứu (phụ lục 2) và thu thập số liệu
Bớc 2: Tiến hành đặt van phát âm: thì 1 và thì 2
Bớc 3: Đánh giá phát âm ngay sau đặt van
Bớc 4: Xây dựng bài tập phát âm
Bớc 5: Hớng dẫn bệnh nhân tập phát âm.
Bớc 6: Theo dõi, đánh giá phát âm của BN theo định kỳ

Bớc 7: Phân tích ngữ âm
Bớc 8: Xây dựng hoàn thiện bài tập và phơng pháp tập phát âm


6
2.2.3 Đánh giá kết quả nghiên cứu
ắ Đánh giá kết quả phát âm: các BN sau khi đặt van đợc theo
dõi, huấn luyện phát âm theo bài tập và đánh giá kết quả phát
âm theo 3 thời kỳ: tháng thứ 1, tháng thứ 6, tháng thứ 12. Các
tiêu chí đánh giá là (dựa theo cách đánh giá của Wong): tiếng
thở to khi phát âm, tiếng ồn khi phát âm, số âm tiết phát ra trong
1 lần thở, thời gian phát âm tối đa, chất giọng, phát âm các
thanh, tốc độ lời nói, mức độ hiểu đợc của lời nói, khả năng
giao tiếp qua điện thoại
Ngoài ra, còn đánh giá khả năng phát âm phụ âm của các BN để tìm
các phụ âm khó phát âm, từ đó xây dựng bài tập phát âm phụ âm.
ắ Đánh giá kết quả nghiên cứu chất thanh : chất thanh của nhóm
BN nghiên cứu đợc so sánh với chất thanh của nhóm chứng gồm
25 nam giới theo các tiêu chí sau: tỉ lệ đoạn vô thanh cục bộ, số
đoạn gãy giọng, mức độ gãy giọng, độ hài thanh, sự bất định về
tần số (jitter), sự bất định về biên độ (shimmer)
ắ Biến chứng khi sử dụng van: đợc theo dõi, phát hiện và xử trí.
Từ đó có thể đánh giá đợc khả năng dung nạp khi sử dụng van
phát âm.
2.2.4 Phơng pháp xử lý số liệu
ắ Số liệu trong nghiên cứu đợc xử lý theo chơng trình thống kê
SPSS 9.0, vẽ biểu đồ bằng chơng trình Exel-2000 trên máy
tính.
ắ Sử dụng toán thống kê trong nghiên cứu y học [2]
ắ Dùng test t-student trong so sánh giá trị trung bình của 2 nhóm:

tính giá trị t theo công thức:
2
2
2
1
2
1
2
1
n
s
n
s
XX
t
+

=


ắ Tính độ tự do theo công thức: df = n1 + n2 2
ắ Tra bảng t-student để tìm giá trị của t tơng ứng. So sánh t tra từ
bảng và t tính đợc từ công thức để tìm sự khác biệt p với 2 mức
0,05 và 0,01.


7
Chơng3
Kết quả
3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Số lợng bệnh nhân, giới:
Có 35 BN, trong đó toàn là nam giới không có BN nữ
3.1.2 Tuổi
Cao nhất là 72, thấp nhất là 29, trung bình: 53,89 10,1. Tuổi < 60 là
24 BN (68,57%), nhóm này cao hơn hẳn nhóm tuổi trên 60 (p < 0,01).
3.2. Đặt van phát âm
3.2.1 Thì đặt van
Đặt van thì 1: 29 BN (82,86%). Đặt van thì 2: 6 BN (17,14%)
3.2.2 Thời gian đặt van
Nhanh nhất là 12 phút, lâu nhất là 21 phút, thì 1 trung bình
là:16,75 1,53 phút, thì 2 trung bình là: 17,63 2,08 phút.
3.2.4 Biến chứng đặt van
Các biến chứng hay gặp là: rò thực-khí quản quanh hoặc qua van,
nhiễm nấm van, tổ chức hạt quanh lỗ thở, hẹp lỗ thở. Các biến chứng
ít gặp là: tụt van, nuốt vớng. .
3.2.5 Thời gian theo dõi
Thời gian theo dõi trung bình là: 22,66 12,89 tháng
3.2.6 Tuổi thọ của van
Tuổi thọ trung bình của van là 14,16 tháng.
3.3. Khả năng phát âm ngay sau đặt van
3.3.1 Tiếng thở khi phát âm
Bảng 3.9: Tiếng thở khi phát âm sau đặt van
Điểm Số BN Tỉ lệ %
1 (Rất to, liên tục)
19 54,28%
2 (Rất to, khoảng 70%)
8 22,86%
3 (To, khoảng 50%)
8 22,86%
4 (Nhỏ, khoảng 30%)

0
5 (Rất nhỏ hoặc không nghe thấy)
0
Tổng số 35 100%
Nhận xét: tiếng thở khi phát âm rất rõ, 100% có tiếng thở từ to đến
rất to


8
3.3.2 Tiếng ồn khi phát âm
Bảng 3.10: Tiếng ồn khi phát âm sau đặt van
Điểm Số BN Tỉ lệ
1 (Rất to, liên tục)
23 65,71%
2 (Rất to, khoảng 70%)
8 22,86%
3 (To, khoảng 50%)
3 8,57%
4 (Nhỏ, khoảng 30%)
1 2,86%
5 (Rất nhỏ hoặc không nghe thấy)
0 0
Tổng số 35 100%
Nhận xét: hầu hết các BN đều có tiếng thở to đến rất to
3.3.3 Số lợng âm tiết phát ra trong 1 lần thở
Bảng 3.11: Số lợng âm tiết phát ra trong một lần thở sau đặt van
Điểm Số BN Tỉ lệ
1 ( 6 âm tiết)
31 88,57%
2 (7-12 âm tiết)

4 11,43%
3 (13-18 âm tiết)
0 0%
4 (19-24 âm tiết)
0 0%
5 (25 âm tiết)
0 0%
Tổng số 35 100%
Nhận xét: Các BN chỉ đạt 1 hoặc 2 điểm, đa số chỉ phát âm đợc
dới 6 âm tiết trong một lần thở
3.3.4 Thời gian phát âm tối đa (tính bằng giây)
Bảng 3.12: Thời gian phát âm tối đa (ngay sau đặt van)
Điểm Số BN Tỉ lệ
1 ( 4 giây)
28 80%
2 (5-8 giây)
4 11,43%
3 (9-12 giây)
3 8,57%
4 (13-16 giây)
0 0%
5 ( 17 giây)
0 0%
Tổng số 35 100%
Nhận xét: Phần lớn các BN chỉ phát âm đợc tối đa không quá 4 giây.


9
3.3.5 Chất giọng
Bảng 3.13: Chất giọng của bệnh nhân (ngay sau đặt van)

Điểm Số BN Tỉ lệ
1 (Rất thô, khàn)
21 60%
2 (Khàn trung bình - nặng)
9 25,71%
3 (Khàn trung bình )
5 22,29%
4 (Khàn trung bình - nhẹ)
0 0%
5 (Khàn nhẹ )
0 0%
Tổng số 35 100%
Nhận xét: các BN đều có giọng khàn mức độ trung bình đến
nặng, thô
3.3.6 Khả năng phát âm thanh điệu
Bảng 3.14: Khả năng phát âm thanh điệu ngay sau đặt van
Điểm Số BN Tỉ lệ
1 (Đúng 1 thanh)
27 77,14%
2 (Đúng 2 thanh)
8 22,86%
3 (Đúng 3 thanh)
0 0%
4 (Đúng 4 thanh)
0 0%
5 (Đúng 5-6 thanh)
0 0%
Tổng số 35 100%
Nhận xét: các BN chỉ phát âm đúng 1 hoặc 2 thanh
3.3.7 Tốc độ lời nói

Bảng 3.15: Tốc độ lời nói ngay sau đặt van
Điểm Số BN Tỉ lệ
1 (Rất chậm, thời gian nghỉ rất dài)
26 74,29%
2 (Chậm, thời gian nghỉ rất dài)
6 17,14%
3 (Chậm, thời gian nghỉ dài)
3 8,57%
4 (Chậm, thời gian nghỉ ngắn)
0 0%
5 (Gần bình thờng)
0 0%
Tổng số 35 100%
Nhận xét: các BN đều nói chậm hoặc rất chậm, thời gian nghỉ dài


10
3.3.8 Khả năng ngời nghe hiểu lời nói của bệnh nhân
Bảng 3.16: Khả năng hiểu lời nói của bệnh nhân sau đặt van
Điểm Số BN Tỉ lệ
1 (Khoảng <30%) 16 45,71%
2 (Khoảng 30-50%) 12 34,29%
3 (Khoảng 50-70%) 5 14,29%
4 (Khoảng 70-90%) 2 5,71%
5 (Khoảng > 90%) 0 0%
Tổng số 35 100%
Nhận xét: có tới 28 BN (80%) khi nói ngời ta chỉ hiểu đợc < 50%.
3.4 Xây dựng bài tập phát âm
Nguyên tắc xây dựng bài tập phát âm
1. Dựa vào cơ chế phát âm giọng khí-thực quản

2. Dựa vào đặc điểm ngữ âm tiéng Việt
3. Dựa vào khả năng phát âm của BN sau khi đặt van
Bài tập phát âm phụ âm
1. Đa đa đa
Đi đi đi
Đu đu đu
2. Ba ba ba
Bi bi bi
Bu bu bu
3. Ta ta ta
Ti ti ti
Tu tu tu
4. Tra tra tra
Trê trê trê
Tru tru tru
5. Cha cha cha
Chi chi chi
Chu chu chu
6. Da da da
Di di di
Du du du
7. Gia gia gia
Giết giết giết
Gio gio gio
8. Sa sa sa
Si si si
Su su su

9. Xa xa xa
Xi xi xi

Xu xu xu
10. Ka ka ka
Ki ki ki
Ku ku ku
11. Ga ga ga
Ghi ghi ghi
Go go go
12. Ra ra ra
Ri ri ri
Rô rô rô
13. Ai ai ai
Em em em
U u u
14. Kha kha kha
Khi khi khi
Khu khu khu
15. Va va va
Ve ve ve
Vô vô vô
16. Ha ha ha
Hơ hơ hơ
Hô hô hô
17. Pha pha pha
Phê phê phê
Phi phi phi
18. Ma ma ma
Mi mi mi
Mơ mơ mơ
19. Na na na
Nê nê nê

No no no
20. Nga nga nga
Ngi ngi ngi
Ngô ngô ngô
21. La la la
Li li li
Lo lo lo
22.
Nha nha nha
Nhi nhi nhi
Nho nho nho
23. Tha tha tha
Thi thi thi
Thu thu thu



11
Bài tập phát âm thanh điệu

Ma ma ma
M m m
Má má má
Mả mả mả
Mã mã mã
Mạ mạ mạ
Ta ta ta
T t t
Tá tá tá
Tả tả tả

Tã tã tã
Tạ tạ tạ
Táp táp táp
Tạp tạp tạp
Bài tập phát âm câu
Tấp nập
Lm lụng
Chăm chỉ
Long lanh
Bập bùng
Chặng đờng
Chiết cnh
Loáng thoáng
Chiếc thuyền buồm
Tôi bị bệnh đã ba bốn tháng nay,
chữa mãi m vẫn không khỏi hẳn.
Nh tôi cách xa bệnh viện.

3.5 Khả năng phát âm của BN sau huấn luyện
3.5.1 Tiếng thở khi phát âm
Bảng 3.17: Mức độ tiếng thở khi phát âm
Điểm
Sau 1
tháng
Sau 6
tháng
Sau 1
năm
1 Rất to, liên tục 12 0 0
2 Rất to, khoảng 70% 5 3 0

3 To, khoảng 50% 9 9 7
4 Nhỏ, khoảng 30% 6 12 15
5 Rất nhỏ hoặc không nghe thấy 3 11 13
Tổng số 35 35 35
p < 0,01
So sánh
p > 0,05
Nhận xét: Sau 1 năm có 28 BN (80%) tiếng thở nhỏ hoặc không nghe
they, kết quả tháng thứ 6 và tháng thứ 1 có khác biệt rõ (p < 0,01).


12
3.5.2 Tiếng ồn khi phát âm
Bảng 3.18: Tiếng ồn khi phát âm
Điểm
Sau 1
tháng
Sau 6
tháng
Sau 1
năm
1 Rất to, liên tục 14 0 0
2 Rất to, khoảng 70% 5 4 0
3 To, khoảng 50% 9 8 9
4 Nhỏ, khoảng 30% 4 10 8
5 Rất nhỏ hoặc không nghe thấy 3 13 18
Tổng số 35 35 35
p < 0,001
So sánh
p > 0,05

Nhận xét: Tiếng ồn khi phát âm sau 6 tháng giảm rõ rệt so với
sau 1 tháng (p < 0,001), nhng không không khác biệt so với lần
đánh giá sau 1 năm (p > 0,05).
3.5.3 Số lợng âm tiết phát ra trong 1 lần thở
Bảng 3.19 : Số âm tiết phát ra trong 1 lần thở
Điểm
Sau 1 tháng
(số bn)
Sau 6 tháng
(số bn)
Sau 1 năm
(số bn)
1 6 âm tiết
16 6 3
2 7-12 âm tiết
10 7 2
3 13-18 âm tiết
7 6 5
4 19-24 âm tiết
2 13 12
5 25 âm tiết
0 3 13
Tổng số 35 35 35
p < 0,01

p < 0,05
Nhận xét: số lợng âm tiết phát ra trong 1 lần thở sau 1 tháng, sau
6 tháng, sau 1 năm thấy có sự tiến bộ rõ rệt (p < 0,01 và p < 0,05)

13
3.5.4 Thời gian phát âm tối đa (tính bằng giây)
Bảng 3.20: Thời gian phát âm tối đa
Điểm
Sau 1 tháng
(số bn)
Sau 6 tháng
(số bn)
Sau 1 năm
(số bn)
1 4 giây 20 9 0
2 5-8 giây 9 7 9
3 9-12 giây 5 15 17
4 13-16 giây 1 4 7
5 17 giây 0 2 2
Tổng số 35 35 35
p < 0,05

p < 0,05
Nhận xét: Thời gian phát âm tối đa sau 1 tháng, sau 6 tháng, sau
1 năm có sự tiến bộ rõ rệt ( p < 0,05)
3.5.5 Chất giọng
Bảng 3.21: Đánh giá chất giọng
Điểm
Sau 1
tháng
Sau 6
tháng
Sau 1 năm
1 Rất thô, khàn

16 8 0
2 Khàn trung bình - nặng
7 6 3
3 Khàn trung bình
9 6 7
4 Khàn trung bình - nhẹ
3 10 13
5 Khàn nhẹ
0 5 12
Tổng số 35 35 35
p < 0,05
p
p < 0,05
Nhận xét: Chất giọng của BN sau tập phát âm 1 tháng, sau 6 tháng,
sau 1 năm có sự tiến bộ rõ (p < 0,05)


14
3.5.6 Khả năng phát âm thanh điệu
Bảng 3.22: Khả năng phát âm thanh điệu
Điểm
Sau 1 tháng
(số bn)
Sau 6 tháng
(số bn)
Sau 1 năm
(số bn)
1 Đúng 1 thanh 15 1 0
2 Đúng 2 thanh 9 16 5
3 Đúng 3 thanh 6 8 13

4 Đúng 4 thanh 3 6 11
5 Đúng 5-6 thanh 2 4 6
Tổng số 35 35 35
p < 0,01
p
p < 0,05
Nhận xét:Sau 1 tháng, sau 6 tháng, sau 1 năm khả năng phát âm
thanh điệu của BN tăng lên rõ rệt (p < 0,01). .
3.5.7 Tốc độ lời nói
Bảng 3.23: Tốc độ lời nói
Điểm
Sau 1
tháng
Sau 6
tháng
Sau 1
năm
1 Rất chậm, thời gian nghỉ rất dài 13 0 0
2 Chậm, thời gian nghỉ rất dài 5 7 0
3 Chậm, thời gian nghỉ dài 5 10 8
4 Chậm, thời gian nghỉ ngắn 8 12 11
5 Gần bình thờng 4 6 16
Tổng số 35 35 35
p < 0,01
p
p < 0,05
Nhận xét: tốc độ lời nói đợc cải thiện rõ rệt (p < 0,01).


15

3.5.8 Khả năng ngời nghe hiểu lời nói của bệnh nhân
Bảng 3.24: Đánh giá khả năng hiểu lời nói
Điểm Sau 1
tháng
Sau 6
tháng
Sau 1 năm
1 Khoảng <30% 8 0 0
2 Khoảng 30-50% 9 5 0
3 Khoảng 50-70% 8 6 3
4 Khoảng 70-90% 5 14 8
5 Khoảng > 90% 5 10 24
Tổng số 35 35 35
p < 0,01
p < 0,01
Nhận xét: khả năng nghe hiểu lời nói của BN tăng lên rõ rệt (p < 0,01)
3.5.9 Khả năng giao tiếp qua điện thoại
Bảng 3.25: Đánh giá khả năng giao tiếp qua điện thoại
Điểm Sau 1 tháng Sau 6 tháng Sau 1 năm
1 Không hiểu 13 3 0
2 Hiểu khoảng 30% 4 8 2
3 Hiểu khoảng 50% 6 4 4
4 Hiểu khoảng 70% 5 8 6
5 Hiểu khoảng > 90% 7 12 23
Tổng số 35 35 35
p < 0,05
p
p < 0,05
Nhận xét: Khả năng giao tiếp qua điện thoại của BN sau tập phát
âm 1 tháng, sau 6 tháng, sau 1 năm tăng lên rõ rệt (p < 0,01).

3.5.10 Tổng hợp kết quả phát âm
Để đánh giá kết quả cuối cùng chúng tôi tổng hợp điểm của các
tiêu chí trên và phân chia ra các mức độ sau:
Bảng 3.26. Đánh giá khả năng phát âm
Phân loại Kém Trung bình Khá Tốt
Số BN 5 8 12 10
Tỉ lệ 14,29% 22,85% 34,29% 28,57%
Nhận xét: Có 5 BN đạt loại kém,30 BN (85,71%) đạt loại trung bình
đến loại tốt.


16
Khả năng phát âm phụ âm
Bảng 3.27 : Kết quả phát âm đúng một số phụ âm
Phụ
âm
Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4
d 12
(34,29%)
18
(51,43%)
26
(74,29%)
34
(97,14%)
s 9
(25,71%)
13
(37,14%)
21

(60%)
29
(82,86%)
x 11
(31,43%)
16
(45,71%)
25
(71,43%)
32
(91,43%)
kh 7
(20%)
15
(42,86%0
23
(65,71%)
33
(94,29%)
ph 14
(40%)
19
(54,29%)
27
(77,14%)
34
(97,14%)
th 13
(37,14%)
20

(57,14%)
28
(80%)
31
(88,57%)
Nhận xét: hầu hết các BN không phát âm đợc phụ âm h. Các
phụ âm hay phát âm sai là d, s, x, kh, ph, th.


Chơng 4
Bn luận
4.1 Đặc điểm chung
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới
35 BN nghiên cứu của chúng tôi là nam. Do gần đây số lợng
bệnh nhân bị mắc ung th thanh quản và ung th hạ họng là nữ ở
nớc ta rất hiếm gặp. Theo thống kê của khoa B1 Bệnh viện Tai mũi
họng, trong 5 năm từ 2000-2005, BN nữ giới chiếm 3.3% [1]. Theo
các tác giả nớc ngoài thì tỉ lệ ung th thanh quản và ung th hạ họng
ở nữ giới cao hơn nhiều. BN trẻ nhất là 29 tuổi, nhiều tuổi nhất là 72.
Trong đó, 24 BN dới 60 tuổi (chiếm 68,57%), đây là lứa tuổi còn lao
động và tham gia các công tác xã hội.


17
4.2.1 Thì đặt van
áp dụng 2 kiểu đặt van thì 1 và đặt van thì 2. Đặt van thì 1 nghĩa
là đặt van trong khi cắt TQTP: 29 BN. Đặt van thì 2 là đặt van sau khi
mổ và điều trị tia xạ (nếu có) một thời gian, có 6 BN. Các nghiên cứu
đều thống nhất: đặt van thì 1 tiết kiệm cho BN đợc một lần phải vào
viện làm phẫu thuật. BN có thể nói đợc ngay sau phẫu thuật khoảng

2-3 tuần, có thể làm thủ thuật cắt cơ xiết họng ngay trong khi phẫu
thuật [117]. Đối với đặt van thì 2, vết mổ đã ổn định nên kết quả phát
âm cũng ổn định hơn. Tuy nhiên, BN phải thêm một lần vào viện và
một lần phẫu thuật.
4.2.2 Thời gian đặt van
Chúng tôi nhận thấy kỹ thuật đặt van khá đơn giản, không đòi
hỏi nhiều dung cụ chuyên biệt. Thời gian đặt van lâu nhất là 21 phút,
nhanh nhất chỉ mất 12 phút. Thời gian đặt van thì 1 trung bình là:
16,75 1,53 phút, thời gian đặt van thì 2 trung bình là: 17,63 2,08
phút. Thời gian đặt van của 2 kiểu trên khác biệt không có ý nghĩa
thống kê ( p > 0,05).
4.2.3 Cắt cơ xiết họng
Trong 35 BN thuộc nhóm nghiên cứu, 29 BN đặt van thì 1 đợc
cắt cơ xiết họng trong khi mổ, còn 6 BN đặt van thì 2 không cắt cơ
xiết họng. Các BN đặt van thì 2 đều đợc làm test thổi đánh giá trớc,
các test cho kết quả dơng tính nên không cần phải cắt cơ xiết họng.
Sự co thắt của cơ vùng HTQ ảnh hởng nhiều đến chất lợng phát âm
[114]. Co thắt cơ xiết họng ngày càng đợc quan tâm, cho chất lợng
giọng
4.2.5 Tuổi thọ của van
Tuổi thọ trung bình của van là 14,16 tháng, sử dụng ngắn nhất là
9 tháng, lâu nhất là 25 tháng. Số van sử dụng là 56 van. Nguyên nhân
thay van phát âm là: rò thực-khí quản gặp 12 BN, van bị nhiễm nấm,
chiều dài của van không tơng thích
4.2.6 Biến chứng
Rò thực khí quản, nhiễm nấm van, cần đợc điều trị kháng sinh
chống nấm. Ackerstaff [21], Aust [23] cho rằng nhiễm nấm là nguyên
nhân hay gặp nhất dẫn đến phải thay van phát âm. Rò quanh van phát
âm: gặp 8 BN bị rò quanh van. Có 18 lần BN bị rò thực-khí quản
(51,43%). Chiều dài của van không tơng thích: có 6 BN (11,43%)

đã phải thay van này không có sự khác biệt (p > 0,05). Kết quả của
chúng tôi thấp hơn so với của Graville [47] 11/30 bệnh nhân
(36,66%) với p < 0,01. Tổ chức hạt mọc quanh van: 8 BN (22,86%).


18
là do quá trình viêm nhiễm hoặc do phản ứng của cơ thể với dị vật là
van phát âm [29].
4.3 Đánh giá khả năng phát âm ngay sau đặt van
4.3.1 Khả năng phát âm của BN
Trong bảng 3.9 và 3.10 thấy cả 35 BN (100%) đều có tiếng thở
và tiếng ồn to đến rất to, kéo dài từ 50% trở lên. Các tiêu chí khác
nh: số lợng âm tiết phát ra trong một lần thở, thời gian phát âm tối
đa, chất giọng, khả năng phát âm thanh điệu, tốc độ lời nói (bảng
3.11, 3.12, 3.13, 3.14, 3.15) đều ở mức thấp, chỉ đạt 1-2 điểm.
4.3.2 Khả năng giao tiếp của BN
Dựa vào hai tiêu chí: khả năng hiểu lời nói của BN và khả năng giao
tiếp qua điện thoại. Trong bảng 3.16, nhận thấy khả năng hiểu lời nói
của BN rất thấp. Phần lớn chỉ hiểu đợc < 50% giọng nói của BN.
Giao tiếp của BN với cộng đồng còn rất khó khăn, BN vẫn phải sử
dụng bảng hoặc giấy viết.
Tóm lại, sau khi đặt van khả năng phát âm của BN còn kém,
tiếng ồn nhiều khi phát âm, khả năng giao tiếp của BN còn kém.
4.4. Xây dựng bài tập phát âm
Từ những kết quả nghiên cứu về cơ chế phát âm giọng KTQvà
kết quả đánh giá hoạt động của van phát âm KTQ, đánh giá khả năng
phát âm của BN ngay sau đặt van chúng tôi tiến hành xây dựng bài
tập phát âm dựa vào các đặc điểm sau:
4.4.1 Đặc điểm của cơ chế tạo tiếng nói bằng giọng KTQ.
Đặc điểm: cơ chế luồng hơi bảo toàn, cơ chế cấu âm bảo toàn bộ

lọc (cơ chế cộng hởng) không bị ảnh hởng.
4.4.2. Dựa trên những đặc điểm riêng tiếng Việt
ắ Tiếng Việt là ngôn ngữ đơn tiết, một âm tiết / một luồng hơi
phát ra mà âm tiết lại là đơn vị nhỏ nhất có nghĩa. Do đó,
luyện tập phát âm KTQ lấy âm tiết làm đơn vị cơ bản.
ắ Âm tiết tiếng Việt là đơn vị hoàn chỉnh về ngữ âm, đợc cấu
tạo gồm âm đầu, vần. Tập phát âm tiếng Việt không phải là
tập phát âm phụ âm, nguyên âm, nh các ngôn ngữ Anh,
Pháp, Nhật mà luyện phát âm âm đầu, vần.
4.4.3 Dựa vào khả năng phát âm của BN ngay sau đặt van
Sau đặt van BN đã có khả năng phát âm nhng tốc độ phát âm còn
rất chậm, thời gian nghỉ dài, có nhiều tiếng ồn khi phát âm, chất
giọng khàn, thô. BN không thể hiện đợc các thanh điệu đầy đủ nên
khi nghe BN phát âm rất khó hiểu. Do đó cần hớng dẫn BN tập phát
âm để tăng tốc độ phát âm, tập phát âm thanh điệu, chỗ ngừng, chỗ


19
nghỉ, tạo ngữ điệu lời nói, kỹ năng lấy hơi, kỹ năng bịt lỗ thở khi phát
âm để làm giảm tiếng ồn, tăng khả năng sử dụng luồng hơi.
Từ những đặc điểm nêu trên chúng tôi đã tiến hành xây dựng bài
tập phát âm (mục 3.4) để giúp BN luyện tập cũng nh để đánh giá
khả năng phát âm của BN sau luyện tập.
4.5 Đánh giá kết quả phát âm sau huấn luyện phát âm
4.5.1 Tiếng thở khi phát âm
Sau 1 năm phần lớn BN (80%) có tiếng thở nhỏ hoặc không nghe
thấy khi hít vào. Điểm số trung bình của nhóm nghiên cứu là:
4,41 0,75 điểm. Kết quả của tác giả Wong là: 4,41 0,82 điểm. So
sánh hai kết quả không thấy có sự khác biệt với p > 0,05.
4.5.2 Tiếng ồn từ lỗ thở khi phát âm

Do BN không bịt kín lỗ thở, vùng lỗ thở bị kích thích khi bịt
ngón tay để phát âm. Lần kiểm tra sau 1 tháng, kết quả tốt lên rõ rệt
so với lúc mới đặt van (p < 0,05), nhng vẫn còn tới 19 BN (chiếm
54,28%) có tiếng ồn to. Sau 1 năm, cả 35 BN chỉ còn tiếng ồn rất nhỏ,
không thờng xuyên. Trong đó, 18 BN (>50%) không có tiếng ồn.
Kết quả trung bình là 4,09 0,98 điểm tơng ứng với của Wong là
3,77 1,18 điểm (p > 0,05).
4.5.3 Số âm tiết phát ra trong một lần thở.
Đánh giá số âm tiết phát ra đợc trong một lần thở chính là đánh
giá khả năng sử dụng luồng hơi trong quá trình phát âm. Càng về sau
số âm tiết phát ra càng nhiều (p < 0,05). Sau 1 năm (lần 3) có 30 bệnh
nhân (85,71%) đạt điểm 3 đến 5. Số âm tiết trung bình trong 1 lần thở
là 22,15 7.55 âm tiết/lần thở.
4.5.4 Thời gian phát âm tối đa
Sau1 tháng kết quả cao hơn sau khi đặt van (p < 0,05), kết quả
lần 2 cao hơn lần 1 (p < 0,05) và lần 3 cao hơn lần 2 ( p < 0,01). Sau 1
năm chúng tôi thấy không có BN nào đợc 1 điểm, nghĩa là thời gian
phát âm tối đa đều lớn hơn 4 giây. Có 26 BN đạt 3-5 điểm (chiếm
74,29%), trong đó có 2 BN đạt 5 điểm. Thời gian phát âm tối đa
trung bình là 10,02 3,46 giây. Kết quả, cao hơn của Trần Minh
Trờng (p<0,001). Kết quả của Wong là 7,7 4,1 (p<0,01)
4.5.5 Chất lợng giọng
Trong quá trình luyện tập phát âm, niêm mạc rung đều đặn hơn, sự
điều tiết luồng hơi tốt hơn nên giọng BN trở nên rõ và trong hơn, càng
về sau, càng đỡ khàn (p<0,05). Điểm số trung bình là: 4,09 0,98,
không có sự khác biệt với Wong: 3,68 0,93 thấy với p > 0,05.


20
4.5.6 Khả năng phát âm thanh điệu

Kết quả đánh giá khả năng phát âm thanh điệu sau huấn luyện sau
1 tháng, 6 tháng, 1 năm thấy có tiến bộ rõ (p < 0,01) và tốt hơn hẳn lúc
mới đặt van. Sau 1 năm, 30 BN (85,71%) có thể phát âm đúng 3 thanh
trở lên. Thanh huyền (tà) và thanh ngang (ta) dễ phát âm hơn, thanh sắc
(tá), thanh hỏi (tả), thanh ngã (tã), thanh nặng (tạ) khó phát âm hơn.
Kết quả số thanh trung bình bệnh nhân phát âm đợc là: 3,91 1,07,
không khác biệt với kết quả của Wong là 4,25 1,16 (p > 0,05)
4.5.7 Tốc độ lời nói
Sau khi luyện tập, tốc độ phát âm của BN đợc cải thiện đáng kể
(p < 0,01) ở lần đánh giá sau 1 tháng. Sau 6 tháng, 1 năm tốc độ phát
âm tăng rõ. Lần đánh giá cuối cùng (sau 1 năm), các BN đều đạt điểm
3-5. Trong đó, 16 BN (45,71%) đạt 5 điểm nghĩa là có tốc độ phát âm
gần nh bình thờng. Điểm trung bình là: 4.23 0,81. Tốc độ lời nói
trung bình là: 131,23 14,86 âm tiết/phút.
4.5.8 Mức độ hiểu lời nói của bệnh nhân (intelligibility).
Đó là khả năng ngời nghe hiểu đợc lời nói của bệnh nhân. Kết
quả đánh giá phát âm sau 1 tháng cao hơn khi mới đặt van (p < 0,05).
Lần đánh giá kết quả thứ 2 và thứ 3 đều có sự khác biệt so với lần trớc
đó (p < 0.01). Đặc biệt, sau một năm, khi nghe BN phát âm có thể hiểu
đợc trên 50% ở tất cả các BN. Trong đó có 24 BN (chiếm 68,57%)
nghe bệnh nhân phát âm có thể hiểu đợc trên 90%. Điểm số trung
bình ở lần đánh giá thứ 3 là: 4,32 0,65 điểm. So sánh với kết quả của
Wong là 3,89 1,10 thấy có sự khác biệt rõ rệt với p < 0,01.
4.5.9 Khả năng giao tiếp qua điện thoại
Khả năng giao tiếp qua điện thoại là tiêu chí cao nhất để đánh giá
kết quả phát âm bằng cảm thụ. Sử dụng 3 mốc để đánh giá là: sau 1
tháng, sau 6 tháng, sau 1 năm. Kết quả thấy có sự tiến bộ rõ ở 3 thời
kỳ (p < 0,05). Sau 1 năm có 29 BN (82,86%) ngời nghe có thể hiểu
đợc từ 70% trở lên.
4.5.10. Tổng hợp kết quả phát âm

Có 5 BN (14,29%) chỉ đạt điểm trung bình dới 18, đây là những
BN có kết quả phát âm kém. Có 30BN (85,71%) đạt điểm trung bình
đến tốt. Đặc biệt, phần lớn các BN đều giao tiếp đợc qua điện thoại.
Theo Lavertu, nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 31 BN phát âm ở
mức khá và tốt, chiếm 88,57% . Kết quả của chúng tôi cao hơn hẳn
của tác giả với p < 0,01.


21
4.5.11. Khả năng phát âm phụ âm
Hầu hết các BN không phát âm đợc phụ âm h: các âm tiết ha,
hô đọc thành a, ô Sau một số thời gian sử dụng van, BN đã dùng
luồng hơi để kéo dài phát âm các âm tiết này, về mặt cảm thụ nghe
gần giống với phát âm các âm tiết ha, hô
Các phụ âm hay phát âm sai là:d, x, kh, ph: qua huấn luyên và đánh
giá thấy sau 1 năm tỉ lệ phát âm đúng tăng lên rõ rệt(p < 0,01)

4.7 Xây dựng hoàn thiện bài tập và phơng pháp tập phát âm cho
BN cắt TQTP sử dụng giọng KTQ
Từ kết quả đánh giá phát âm của BN sau huấn luyện theo bài tập,
chúng tôi xây dựng hoàn thiện bài tập phát âm và phơng pháp luyện
tập theo các bớc từ đơn giản đến phức tạp, từ dễ đến khó nh sau:
4.7.1 Giai đoạn 1: Tháng đầu sau khi đặt van
Mục tiêu: Luyện điều phối dòng khí để rung màng HTQ
Kĩ thuật: Luyện tập điều phối áp lực dòng khí từ phổi để: rung màng
HTQ tạo nguồn thanh tính, rung theo tần số khác nhau, rung theo
cách khác nhau.
4.7.2 Giai đoạn 2: tháng thứ 2-3 sau khi đặt van
Mục tiêu: Luyện phát âm thanh điệu, âm, âm tiết
ắ Luyện tập phát âm thanh điệu bằng giọng KTQ.

Kĩ thuật: luyện tập phát âm thanh điệu là điều phối dòng khí để
thay đổi tần số rung và cách rung khác nhau màng HTQ.
ắ Luyện tập phát âm phụ âm đầu bằng giọng KTQ
Kĩ thuật: luyên tập phát âm phụ âm bằng giọng KTQ. Điều phối
dòng khí để phát âm phụ âm hữu thanh (màng HTQ rung)/ vô thanh
(màng HTQ không rung) với hoạt động cấu âm (vị trí cấu âm và
phơng thức cấu âm) .
ắ Luyện tập phát âm nguyên âm, vần bằng giọng KTQ
Kĩ thuât: rung màng (HTQ) và thay đổi khoang cộng hởng
(môi, vị trí và độ nâng của lỡi) để phát âm các nguyên âm và vần.
ắ Tập phát âm từ đa tiết
Kĩ thuật: Điều phối dòng khí (kết hợp giữa thở và phát âm) để
phát âm đúng trọng âm (âm tiết nhấn mạnh bằng cách kéo dài trờng
độ), và âm tiết không nhấn mạnh, đọc lớt chỗ ngừng (giữa 2 âm tiết)
chỗ nghỉ (giữa các từ đa tiết) của từ đa tiết (từ ghép, từ láy)
ắ Tập phát âm các tổ hợp từ
Kĩ thuật: Điều phối dòng khí để phát âm đúng từ đợc nhấn
mạnh (kéo dài hơn), chỗ ngừng, chỗ nghỉ


22
ắ Tập phát âm ngữ
Kĩ thuật: điều phối dòng khí để phát âm đúng trọng âm, nhịp
Ngữ danh từ
Ngữ động từ
ắ Tập phát âm câu
Kĩ thuật: Điều hoà dòng khí để phát âm đúng trọng âm, chỗ
ngừng, chỗ nghỉ, ngữ điệu:
ắ Tập đọc văn bản
Kĩ thuật: điều hòa giữa nhịp thở và phát âm theo đúng nhịp, chỗ

ngừng, chỗ nghỉ, ngữ điệu.
4.7.3 Chơng trình tập phát âm trên máy tính
Chúng tôi cố gắng xây dựng bài tập phát âm trên máy tính dựa
vào chơng trình WinCECIL.
Ưu điểm của phơng pháp tập này là: chơng trình gọn nhẹ, dễ sử
dụng. BN có thể tự tập, tự kiểm tra, tự đánh giá kết quả phát âm của
chính mình. Trang thiết bị cần thiết: đơn giản, gọn nhẹ. Chỉ cần máy
tính có cấu hình thấp: sound card thấp (xử lí kĩ thuật số 8 byt), bộ nhớ
8 RAM, tốc độ vi xử lí 33 Mhz, Microssof Window từ 3.1 đến 9X
và XP. Có microphone nối với máy tính. Dung lợng của chơng
trình nhỏ chỉ cần chứa trong đĩa mềm 1,44Mb.
Kết luận
Qua 35 bệnh nhân bị cắt TQTP, đợc đặt van phát âm khí-thực
quản. Các BNđều đợc theo dõi chặt chẽ, khám định kỳ phát hiện và
xử lý các biến chứng. Dựa vào kết quả đánh giá khả năng phát âm sau
đặt van, đặc điểm ngữ âm tiếng Việt và cơ chế phát âm của giọng
KTQ chúng tôi xây dựng bài tập phát âm cho BN sau đặt van. Huấn
luyện phát âm cho BN theo bài tập ngữ âm đợc thiết kế. Đánh giá
kết quả phát âm của BN sau huấn luyện theo 3 thời điểm: sau 1 tháng,
sau 6 tháng và sau 1 năm. Chúng tôi có một số nhận xét sau:
1. Khả năng phát âm của BN ngay sau đặt van
Sau khi đặt van, khả năng phát âm của các BN kém: Tiếng thở, tiếng
ồn khi phát âm to (100%). Số lợng âm tiết phát ra trong 1 lần thở ít:
dới 7 âm tiết (88,57%). Thời gian phát âm tối đa ngắn: dới 5 giây
(80%). Chất giọng: khàn từ trung bình đến nặng, thô. Khả năng phát
âm thanh điệu kém: phần lớn (77,14%) chỉ phát âm đúng 1 thanh, còn
lại (22,86%) phát âm đúng 2 thanh. Khả năng giao tiếp của BN kém:
hiểu BN nói < 50% (80%)

23
2. Xây dựng bài tập phát âm
2.1 Cơ sở xây dựng bài tập: dựa vào. Cơ chế phát âm của giọng
KTQ: cơ chế luồng hơi, cơ chế cấu âm, cộng hởng đợc bảo
toàn. Đặc điểm ngữ âm tiếng Việt. Khả năng phát âm của BN sau
đặt van
2.2 Bài tập và phơng pháp tập
Quá trình tập phát âm theo các bớc sau:
Tháng đầu: luyện điều phối luồng khí từ phổi làm rung màng HTQ
tạo thanh tính, sau rung theo tần số, rung theo kiểu khác nhau
Tháng thứ 2-3: luyện phát âm thanh điệu, âm, âm tiết
Luyện phát âm thanh điệu: lúc đầu tập phát âm thanh huyền và
thanh ngang, thanh sắc. Sau đó tập thanh có tạo thanh phức tạp:
thanh hỏi, thanh ngã, thanh nặng. Luyện phát âm phụ âm đầu:
theo các tiêu chí đối lập vô thanh/hữu thanh, tắc/xát, bật
hơi/không bật hơi. Luyện phát âm vần, nguyên âm. Luyện phát
âm từ đa tiết. Luyện phát âm các tổ hợp từ. Luyện phát âm cụm
từ. Luyện phát âm câu. Tập đọc văn bản
3. Kết quả huấn luyện theo bài tập phát âm sau đặt van
Qua huấn luyện và đánh giá kết quả phát âm theo bài tập của các
bệnh nhân đặt van khí-thực quản chúng tôi nhận thấy dùng giọng khí-
thực quản phù hợp với BN cắt thanh quản phát âm tiếng Việt. BN sử
dụng luồng hơi từ phổi nên tốc độ, thời gian phát âm kéo dài. BN có
thể điều chỉnh luồng hơi để thay đổi tần số phát âm , tạo chỗ ngừng,
chỗ nghỉ thích hợp, do đó có thể phát âm đợc thanh điệu và ngữ điệu
tiếng Việt.
Tỉ lệ phát âm thành công: 85,71%, tỉ lệ thất bại là: 14,29%
Số âm tiết phát ra trong một lần thở trung bình là: 22,15
7.55 âm tiết/lần thở.
Thời gian phát âm tối đa trung bình của nhóm nghiên cứu là

10,02 3,46 giây
Tốc độ lời nói trung bình:131,23 14,86 âm tiết/phút. Tốc độ
phát âm nhanh nhất là: 165 âm tiết/phút,
Khả năng phát âm thanh điệu của BN sử sụng van tơng đối
tốt. Số thanh phát âm đợc trung bình là: 3,91 1,07. Trong
đó, thanh bằng gồm thanh huyền và thanh không dấu dễ phát
âm hơn. Bốn thanh trắc: thanh sắc, thanh hỏi, thanh ngã,
thanh nặng khó phát âm hơn.


24
Khả năng giao tiếp qua điện thoại: 29 BN (82,85%) sử dụng
tốt điện thoại
Khả năng phát âm phụ âm: các phụ âm hay phát âm sai là: d,
s, x, kh, ph, th. Sau luyện tập các BN đã phát âm đợc các
phụ âm này. Đặc biệt, tất cả các BN đều không phát âm đợc
phụ âm h.
Kết quả nghiên cứu chất thanh: tỉ lệ vô thanh cục bộ số đoạn
gẫy giọng, mức độ gãy giọng, độ hài thanh, Jitter và Shimmer
qua 2 lần phân tích âm thấy có sự tiến bộ rõ nhng đều thấp
hơn nhóm chứng. Điều này chứng tỏ niêm mạc đoạn khí-thực
quản rung không ổn định, nhng quá trình luyện tập, điều
phối luồng hơi sẽ làm chất giọng tốt hơn.
Luyện tập phát âm trên máy tính : Bài tập phát âm trên máy
tính sử dụng phần mềm Win-CECIL và phần mềm ASAP gọn
nhẹ, dễ sử dụng.
Nh vậy, sau quá trình huấn luyện với bài tập phát âm, các BN
trong nhóm nghiên cứu đã có tiến bộ rõ rệt. Phần lớn các BN đều phát
âm đợc với tốc độ, thời gian phát âm tối đa khá cao. Đặc biệt, BN
đã phát âm đúng các thanh điệu, ngữ điệu tiếng Việt, giao tiếp đợc

qua điện thoại. BN có thể giao tiếp khá dễ dàng với cộng đồng, trở lại
với cuộc sống bình thờng

Kiến nghị

Tiếp tục áp dụng, hoàn thiện bài tập và phần mềm tập phát âm
tiếng Việt cho BN sử dụng giọng khí-thực quản. Đẩy mạnh việc
ứng dụng công nghệ thông tin để tập phát âm trên máy tính,
xây dựng bài tập phát âm trên đĩa CD cho BN.
Cần duy trì hoạt động của câu lạc bộ những ngời cắt thanh
quản để ngời bệnh trao đổi kinh nghiệm tập phát âm, giao
tiếp với cộng đồng ngời bệnh. Qua đó, BN tự tin hòa đồng với
cộng đồng ngời bình thờng
Nghiên cứu, áp dụng các phơng pháp phục hồi phát âm tiếng
Việt khác để bổ sung cho phơng pháp sử dụng giọng khí-thực
quản