Nghiên cứu kết quả và tai biến, biến chứng trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y



DƯƠNG VĂN TRUNG




NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ VÀ TAI BIẾN,
BIẾN CHỨNG TRONG TÁN SỎI NIỆU QUẢN
NỘI SOI NGƯỢC DÒNG


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Chuyên ngành: NGOẠI TIẾT NIỆU
MÃ SỐ: 62 72 07 15





HÀ NỘI – 2009

Lời cảm ơn

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Lê Ngọc Từ và PGS.TS. Vũ Văn Kiên – Hai người thầy hướng dẫn

luận án, đã tận tình dìu dắt và dành nhiều thời gian hướng dẫn giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành bản luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học
Học viện quân Y đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành bản luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Vũ Đình Cầu, cùng các thầy Bộ môn Khoa
Ngoại - Tiết niệu Bệnh viện 103 Học viện quân Y đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong
quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn GS. Nguyễn Bửu Triều, cùng các thầy Bộ môn Khoa
Ngoại - Tiết niệu Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình
học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Vũ Lê Chuyên, cùng các thầy Bộ môn
Khoa Ngoại - Tiết niệu Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh đã giúp đỡ tôi
rất nhiều trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này.
Tôi xin trân trọng biết ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng biết ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Bình Dân
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Bưu Điện
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu hoàn thành bản luận án
này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Gia đình, bè bạn và đồng nghiệp đã cổ vũ, động viên và luôn giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành bản luận án này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 28 tháng 6 năm 2009
Dương Văn Trung
MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình vẽ
Danh mục sơ đồ, biểu đồ, đồ thị
Đặt vấn đề 1
Chương 1:Tổng quan 3
1.1. Nhắc lại giải phẫu, sinh lý niệu quản, thành phần hoá học sỏi, cơ chế hình thành
sỏi niệu quản 3
1.1.1. Giải phẫu niệu quản 3
1.1.2. Sinh lý niệu quản 11
1.1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản 14
1.1.4. Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu 18
1.2. Chẩn đoán sỏi niệu quản 22
1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng 22
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh 23
1.2.3. Các biến chứng sỏi niệu quản 24
1.3. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản 26
1.3.1. Điều trị nội khoa 26
1.3.2. Điều trị phẫu thuật lấy sỏi niệu quản 27
1.3.3. Tán sỏi ngoài cơ thể 27
1.3.4. Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản 29
1.3.5. Tán sỏi thận qua da 30
1.4. Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng 30
1.4.1. Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản 30
1.4.2. Chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi 31
1.4.3. Dụng cụ 32

1.4.4. Các bước thực hiện tán sỏi niệu quản nội soi 37
1.4.5. Kết quả của phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng 38
1.4.6. Các biến chứng 39
1.4.7. Tình hình nghiên cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại Việt Nam
40
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu 42
2.3. Nội dung nghiên cứu 42
2.3.1. Chẩn đoán sỏi niệu quản 42
2.3.2. Qui trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng 44
2.3.3. Theo dõi sau tán sỏi 51
2.3.4. Đánh giá kết quả gần 52
2.3.5. Phân tích thành phần hóa học sỏi 53
2.3.6. Theo dõi kết quả xa 53
2.3.7. Một số nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu 54
2.4. Phương pháp thu nhận, thống kê xử lý số liệu 55
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 56
3.1. Đặc điểm chung của bệnh sỏi niệu quản 56
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 56
3.1.2. Số lượng và vị trớ sỏi niệu quản 57
3.1.3. Kớch thước sỏi 58
3.1.4. Tiền sử bệnh 58
3.2. Chẩn đoán sỏi niệu quản 59
3.2.1. Triệu chứng cơ năng 59
3.2.2. Thời gian phỏt hiện bệnh 59
3.2.3. Xột nghiệm 60
3.2.4. Chẩn đoỏn hỡnh ảnh 61
3.2.5. Mối liờn quan giữa cỏc triệu chứng 63
3.3. Kết quả tán sỏi niệu quản nội soi 64

3.3.1. Kết quả gần 64
3.3.2. Thành phần húa học sỏi 69
3.3.3. Kết quả xa 70
3.3.4. Cỏc tai biến và biến chứng 72
3.4. Cỏc yếu tố liờn quan đến kết quả và cỏc tai biến, biến chứng trong tỏn
sỏi niệu quản nội soi 73
3.4.1. Cỏc yếu tố liờn quan đến kết quả tỏn sỏi 73
3.4.2. Cỏc yếu tố liờn quan đờ́n tht bại và tai biến, biến chứng 76
Chương 4: Bàn luận 84
4.1. Một số đặc điểm chung của sỏi niệu quản 84
4.1.1. Tuổi và giới tính 84
4.1.2. Số lượng, vị trí và kích thước sỏi 85
4.1.3. Một số đặc điểm về tiền sử bệnh 86
4.2. Chẩn đoán sỏi niệu quản 87
4.2.1. Triệu chứng cơ năng 87
4.2.2. Xét nghiệm máu và nước tiểu 88
4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh 89
4.2.4. Mối liên quan giữa các triệu chứng 90
4.3. Chỉ định tán sỏi nội soi 91
4.3.1. Chỉ định dựa vào vị trí và kích thước sỏi 92
4.3.2. Chỉ định đối với sỏi niệu quản 2 bên và suy thận 93
4.3.3. Chỉ định đối với thận ứ nước và chức năng thận 95
4.3.4. Chỉ định đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu 95
4.3.5 Chỉ định tán sỏi niệu quản cho phụ nữ có thai 96
4.4. Kỹ thuật và kết quả tán sỏi nội soi 98
4.4.1. Kỹ thuật tán sỏi và kết quả gần 99
4.4.2. Các tai biến và biến chứng sớm của tán sỏi niệu quản nội soi 106
4.4.3. Theo dõi kết quả xa 115
4.5. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi 119
4.5.1. Liên quan kết quả tán sỏi đến giới tính và vị trí sỏi 119

4.5.2. Liên quan kết quả tán sỏi đến kích thước sỏi 121
4.5.3. Liên quan kết quả tán sỏi đến mức độ ứ nước thận và chức năng thận 122
4.5.4. Thành phần hóa học sỏi, và mối liên quan đến kết quả tán sỏi 122
4.6. Đánh giá những trường hợp tán sỏi thất bại 124
4.6.1. Thất bại do không đặt được ống soi tiếp cận sỏi 124
4.6.2. Thất bại do sỏi di chuyển lên trên thận 125
4.6.3. Thất bại do sỏi cứng và tán sỏi không hết126KÕt luËn
Error! Bookmark not defined.
Danh mục công trình của tác giả đã được in liên quan đến luận án 129
Tài liệu tham khảo 130
PHỤ LỤC
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN


BC : Bạch cầu
ĐM : Động mạch
HC : Hồng cầu
Cre : Creatinin
BN : Số bệnh nhân
N : Tổng số bệnh nhân nghiên cứu
KT : Kích thước
NQ : Niệu quản
TT : Tổn thương
SNQ : Sỏi niệu quản
UPĐLTTTL : U phì đại lành tính tuyến tiền liệt
STN : Sỏi tiết niệu
NĐTM : Niệu đồ tĩnh mạch
TSNCT : Tán sỏi ngoài cơ thể
ESWL : Extracorporeal shock wave lithotripsy (tán sỏi ngoài cơ thể)
PNL : Percutaneous Nephrolithotripsy (tán sỏi thận qua da)

UIV : Urographie - Intra veineuse (chụp niệu đồ tĩnh mạch)
UPR : Urétéro - Pyélographie Rétrograde (chụp niệu quản bể thận)



DANH MỤC BẢNG

Bảng
Tên bảng
Trang
3.1. Phân bố tuổi theo giới tính Error! Bookmark not defined.
3.2. Vị trí sỏi niệu quản Error! Bookmark not defined.
3.3. Kích thước sỏi Error! Bookmark not defined.
3.4. Tiền sử bệnh sỏi đường tiết niệu Error! Bookmark not defined.
3.5. Triệu chứng cơ năng Error! Bookmark not defined.
3.6. Kết quả phân tích nước tiểu Error! Bookmark not defined.
3.7. Chỉ số ure và cratinin m¸u Error! Bookmark not defined.
3.8. Nguyên nhân gây nên chỉ số creatinin máu tăng caoError! Bookmark
not defined.
3.9. Mức độ ứ nước thận Error! Bookmark not defined.
3.10. Thời gian thận bài tiết Error! Bookmark not defined.
3.11. Liên quan thời gian phát hiện bệnh và ứ nước thận Error! Bookmark
not defined.
3.12. Liên quan kích thước ngang sỏi và ứ nước thận Error! Bookmark not
defined.
3.13. Liên quan giữa mức độ ứ nước và chức năng thận Error! Bookmark not
defined.
3.14. Các thủ thuật trước khi tán sỏi Error! Bookmark not defined.
3.15. Các nguyên nhân đặt ống soi lần đầu thất bại . Error! Bookmark not
defined.

3.16. Các thủ thuật phối hợp trong tán sỏi Error! Bookmark not defined.
3.17. Tình trạng niệu quản nhận định qua nội soi Error! Bookmark not
defined.
3.18. Thời gian tán sỏi Error! Bookmark not defined.
3.19. Kết quả tán sỏi và các phương pháp phối hợp Error! Bookmark not
defined.
3.20. Thành phần chính sỏi niệu quản Error! Bookmark not defined.
3.21. Thành phần phức hợp sỏi niệu quản Error! Bookmark not defined.
3.22. Kết quả ure, creatinin máu trước và sau tán sỏi Error! Bookmark not
defined.
3.23. Mức độ ứ nước thận trước và sau tán sỏi Error! Bookmark not defined.
3.24. Các tai biến và biến chứng gần Error! Bookmark not defined.

Bảng
Tên bảng
Trang

3.25. Biến chứng hẹp niệu quản sau tán sỏi Error! Bookmark not defined.
3.26. Mối liên quan kết quả tán sỏi với vị trí sỏi Error! Bookmark not
defined.
3.27. Mối liên quan kết quả tán sỏi với mức độ ứ nước Error! Bookmark not
defined.
3.28. Liên quan kết quả tán sỏi với chức năng thận . Error! Bookmark not
defined.
3.29. Liên quan kết quả tán sỏi với kích thước dọc sỏi Error! Bookmark not
defined.
3.30. Liên quan kết quả tán sỏi với thành phần chính ca sỏi Error! Bookmark
not defined.
3.31. Sỏi lên thận liên quan đến ứ nước thận Error! Bookmark not defined.
3.32. Tổn thương niệu quản liên quan đến tình trạng niệu quản Error!

Bookmark not defined.
3.33. Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan thời gian tán sỏi Error! Bookmark not
defined.
3.34. Nhiễm khuẩn liên quan đến kích thước dọc sỏi Error! Bookmark not
defined.
3.35. Nhiễm khuẩn liên quan đến mức độ ứ nước Error! Bookmark not
defined.
3.36. Hẹp niệu quản liên quan đến kích thước sỏi Error! Bookmark not
defined.
4.1. So sánh kết quả tán sỏi với một số tác giả khác 106
4.2. So sánh tỷ lệ biến chứng của các tác giả 119

DANH MC HèNH V

Hỡnh
Tờn hỡnh v
Trang
1.1. Giải phẫu niệu quản Error! Bookmark not defined.
1.2. Phân chia niệu quản trên XQ Error! Bookmark not defined.
1.3. Thiết đồ cắt ngang niệu quản Error! Bookmark not defined.
1.4. Soi niu qun on bt chộo ng mch 9
1.5. ống nội soi niệu quản cứng Error! Bookmark not defined.
1.6. ống nội soi niệu quản mềm Error! Bookmark not defined.
2.1. Hình ảnh dụng cụ nội soi Error! Bookmark not defined.
2.2 . Máy tán sỏi Error! Bookmark not defined.
2.3. Hệ thống tán sỏi nội soi Error! Bookmark not defined.
2.4. T- thế bệnh nhân và thao tác tán sỏi Error! Bookmark not defined.
2.5. Hình ảnh lỗ niệu quản phải và trái Error! Bookmark not defined.
2.6. Hình ảnh soi trong lòng niệu quản và sỏi niệu quảnError! Bookmark not
defined.

2.7. Sỏi niệu quản Error! Bookmark not defined.
2.8. Đặt ống thông JJ sau tán sỏi niệu quản nội soi Error! Bookmark not
defined.
2.9. Niệu quản gấp khúc, không đặt đ-ợc ống soi tới sỏi chuyển mổ nội soiError!
Bookmark not defined.
4.1. Biến chứng thủng niệu quản đoạn 1/3 d-ớiError! Bookmark not defined.
4.2. Biến chứng hẹp niệu quản sau tán sỏi Error! Bookmark not defined.
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ, biểu đồ
Tên sơ đồ, biểu đồ
Trang
1.1. Di chuyển của giọt nước tiểu trong lòng niệu quảnError! Bookmark not
defined.
1.2. Nguyên lý phát năng lượng điện động lực Error! Bookmark not
defined.
3.1. Số lượng sỏi Error! Bookmark not defined.
3.2. Thời gian phát hiện bệnh Error! Bookmark not defined.
3.3. Mức độ giãn niệu quản Error! Bookmark not defined.
3.4. Sỏi cản quang hệ tiết niệu Error! Bookmark not defined.
3.5. Kết quả đặt ống soi vào niệu quản lần đầu 65
3.6. Kết quả đặt ống soi và tán sỏi niệu quản Error! Bookmark not defined.
3.7. Thời gian hậu phẫu Error! Bookmark not defined.
3.8. Thời gian lưu ống thông niệu quản Error! Bookmark not defined.
3.9. Thời gian khám lại sau tán sỏi Error! Bookmark not defined.
3.10. Triệu chứng cơ năng Error! Bookmark not defined.
3.11. Liên quan kết quả tán sỏi với giới tính Error! Bookmark not defined.
3.12. Liên quan đặt ống soi thất bại với vị trí sỏi Error! Bookmark not
defined.
3.13. Liên quan đặt ống soi thất bại với giới tính Error! Bookmark not

defined.
3.14. Sỏi lên thận liên quan đến vị trí sỏi Error! Bookmark not defined.
3.15. Sỏi lên thận liên quan đến kích thước sỏi Error! Bookmark not defined.
3.16. Tổn thương niệu quản liên quan đến vị trí sỏi . Error! Bookmark not
defined.
3.17. Tổn thương niệu quản liên quan kích thước sỏi Error! Bookmark not
defined.
3.18. Tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến lấy hết sỏi Error! Bookmark not
defined.
3.19. Hẹp niệu quản liên quan đến tổn thương niệu quảnError! Bookmark not
defined.








1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp, chiếm khoảng 30-40% bệnh lý đường
tiết niệu, và chiếm tỷ lệ 2- 3% dân số [44], [132]. Trong đó sỏi niệu quản
chiếm 28- 40% trong các bệnh sỏi tiết niệu [2], [35]. Lứa tuổi thường gặp
30- 50 tuổi [44], [91]. Việt nam là một nước nằm trong khu vực có tỷ lệ bệnh
sỏi cao theo bản đồ của Humberger và Higgins.
Nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu là 12% đối với nam giới và 4-5% đối
với nữ giới. Tỷ lệ tái phát sỏi sau 1 năm, 5 năm và 10 năm tương ứng khoảng
14%, 35%, và 52% [132], [85].

80% sỏi niệu quản là do từ trên thận di chuyển xuống, có thể một hay
nhiều viên sỏi ở vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới của niệu quản. Sỏi niệu
quản làm bít tắc đường tiết niệu trên, gây nên cơn đau quặn thận, tổn thương
thận nhanh chóng nếu không được điều trị kịp thời. Nếu sỏi niệu quản kèm
theo viêm nhiễm, sỏi niệu quản 2 bên, sỏi niệu quản trên bệnh nhân một
thận, tình trạng bệnh trở nên nặng nề hơn và dễ gây thiểu niệu, vô niệu, suy
thận, có thể tử vong [2], [32], [35].
Chẩn đoán sỏi niệu quản dựa vào triệu chứng lâm sàng và các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh như: chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp
niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm. Đối với một số trường hợp khó chẩn đoán như: sỏi
nhỏ, hình cản quang sỏi lẫn với cản quang của xương, chẩn đoán phân biệt với
nốt vôi hóa ngoài hệ tiết niệu,… phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán
khác như: chụp niệu quản- bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản
Trước đây, điều trị sỏi niệu quản chủ yếu là mổ mở lấy sỏi. Từ cuối thế
kỷ 20, trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị lấy sỏi ít gây tổn thương
cho bệnh nhân như: tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL- Extracorporeal shock wave
lithotripsy), tán sỏi qua da (PCNL-Percutaneous nephrolithotripsy), tán sỏi


2
niệu quản nội soi ngược dòng (Retrograde ureteroscopy lithotripsy), mổ nội
soi lấy sỏi (Laparoscopy)… [44], [24].
Từ đầu thế kỷ 21 cho đến nay, tại Việt nam đã thực hiện được nhiều kỹ
thuật can thiệp ít xâm hại điều trị bệnh sỏi niệu quản, bệnh nhân và thầy
thuốc có thêm sự lựa chọn. Mỗi phương pháp điều trị được chỉ định phù hợp
tuỳ theo từng bệnh nhân.
Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng là một phương pháp
điều trị ít xâm hại, có nhiều ưu điểm. Tuy nhiên tỷ lệ các tai biến và biến
chứng thay đổi tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên từ 2% đến 20%
[132]. Cho đến nay, tại Việt nam các công trình nghiên cứu về vấn đề này

vẫn chưa nhiều, đặc biệt là đánh giá kết quả xa cũng như những tai biến và
biến chứng trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng, do đó chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu kết quả và tai biến, biến chứng trong tán sỏi niệu quản
nội soi ngược dòng”.
Với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị, các tai biến, biến chứng và cách xử trí
trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng.
2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả và tai biến, biến chứng của tán
sỏi niệu quản nội soi ngược dòng.









3
Chương 1
TỔNG QUAN


1.1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN, THÀNH PHẦN HOÁ
HỌC SỎI, CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI NIỆU QUẢN
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
1.1.1.1. Hình thể
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang,
nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và Ðp sát vào thành bụng

sau. Niệu quản bắt đầu từ khúc nối niệu quản- bể thận đi thẳng xuống eo
trên, rồi bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông để chếch ra trước và
đổ vào bàng quang. Niệu quản dài 25 cm- 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái
khoảng 1 cm, đường kính ngoài 4- 5 mm, đường kính trong từ 3- 4 mm, giãn
niệu quản khi đường kính trong > 7 mm [113].
Phân chia liên quan niệu quản tuỳ theo các tác giả Pháp và Anh, Mỹ
(Trịnh Văn Minh, 2007). Theo các tác giả Pháp niệu quản chia làm 4 đoạn
liên quan:
* Đoạn bụng: dài 9- 11 cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các dây
thần kinh đám rối thắt lưng (dây thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang
của các đốt sống thắt lưng cuối cùng (L2- L5). Phía trong bên phải với tĩnh
mạch chủ và bên trái với động mạch chủ. Cùng đi song song với niệu quản
xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục.
* Đoạn cánh chậu: dài 3- 4 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng
tới eo trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản
thường bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm trong đa
số các trường hợp, bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới
chỗ phân nhánh 1,5 cm. Trường hợp thay đổi khi chỗ chia đôi của động
mạch chủ bụng thấp thì chỗ bắt chéo này sẽ thấp. Cả 2 niệu quản đều cách


4
đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại đây niệu quản vắt qua động
mạch thường gây hẹp niệu quản là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu
quản.
* Đoạn chậu hông: dài 12- 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương
chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong rồi
chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên xương chậu. Tới
nền chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang.
Liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó

mạch- thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản. Phía trước liên quan khác
nhau giữa nam và nữ:
+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng
quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau. Ngoài ra còn hệ thống mạch
máu tiểu khung rất phong phó.
+ Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng
rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra phía trước âm đạo và sau bàng quang.
Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.
* Đoạn bàng quang: dài từ 1- 1,5 cm. Niệu quản đi vào bàng quang
theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước. Niệu quản trước
khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành
một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên
niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm (khi bàng quang rỗng) và 5 cm
khi bàng quang đầy [113].
Theo các tác giả Anh- Mỹ niệu quản có 2 đoạn liên quan chính (Trịnh
Văn Minh, 2007):
* Đoạn bông (pars abdominalis): đi từ bể thận tới eo trên của xương
chậu, niệu quản liên quan như đoạn bụng và đoạn cánh chậu theo cách phân
chia 4 đoạn.


5
* on chu (pars pelvica): i t eo trờn ca xng chu ti bng
quang, niu qun liờn quan nh on chu hụng v on bng quang theo
cỏch phõn chia 4 on.
S phõn chia trờn cú ý ngha chn ng m thớch hp trc tip vo
on niu qun cn can thip, chn phng phỏp vụ cm, ng thi chn
phng phỏp iu tr si niu qun phự hp vi tng v trớ.

Hỡnh 1.1. Gii phu niu qun
(Ngun: trớch t Atlas of Human anatomy, 1997)






1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

12. ĐM chậu trong
13. ĐM mông trên
14. ĐM mông và các nhánh ĐM âm đạo
15. ĐM trực tràng giữa
16. ĐM tử cung
17. ĐM bịt
18. ĐM âm đạo
19. ĐM bàng quang nhánh niệu quản
20. Những ĐM bàng quang
21. ĐM th-ợng vị
22. Những nhánh từ ĐM BQ trên
1. Động mạch (ĐM) chủ bụng
2. ĐM mạc treo tràng trên
3. ĐM thận
4. Nhánh niệu quản từ ĐM thận
5. ĐM buồng trứng (ĐM tinh- nam)
6. Niệu quản

7. Cơ đái chậu
8. ĐM mạc treo tràng d-ới
9. Nhánh niệu quản từ ĐM chủ
10. Nhánh ĐM sinh dục và chậu chung
11. ĐM chậu chung


6



Niệu quản có 3 vị trí hẹp sinh lý, sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ
thận xuống bàng quang tạo thành sỏi niệu quản: vị trí nối bể thận niệu quản 2
mm, vị trí niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4 mm, và vị trí nối tiếp niệu
quản bàng quang, lỗ niệu quản 3- 4 mm [68].
Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp XQ, các nhà ngoại khoa
chia niệu quản ra thành 3 đoạn [118]:
- Niệu quản đoạn trên: chạy từ bể thận đến bờ trên của xương cùng.
- Niệu quản đoạn giữa: từ bờ trên xương cùng chạy xuống bờ dưới
xương cùng.
- Niệu quản đoạn dưới: đoạn niệu quản chạy bờ dưới của xương cùng
xuống bàng quang.

Hình 1.2. Phân chia niệu quản trên XQ
(Nguồn: trích từ Campbell’s Urology [118])

1.1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản
Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nhánh động mạch. Đoạn
niệu quản trên do các nhánh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới niệu

1/3 trªn



1/3 gi÷a


1/3 d-íi




















7
quản nhận các nhánh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa,

động mạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hay
buồng trứng, động mạch bàng quang, Các nhánh động mạch nối tiếp với
nhau dọc niệu quản tạo thành một mạng lưới phong phó cung cấp máu cho
niệu quản.
Các tĩnh mạch nhận máu từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang,
tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận.
Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động
mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị,
gồm các sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm
giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản.
1.1.1.3. Cấu trúc mô học niệu quản
Thành niệu quản dày 1 mm có cấu trúc gồm 3 líp [118], [113], [68]:
- Lớp niêm mạc: niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và
bàng quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ
chức sợi xơ có khả năng co giãn. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản
căng và xẹp trong khi nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, đoạn
niệu quản trong thành bàng quang có 6 lớp tế bào, và hai lớp tế bào đoạn
niệu quản chỗ nối với bể thận [68].
- Lớp cơ: gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng,
lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu
vòng xoắn [118].
- Líp bao ngoài: lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ trên thận và ở
dưới với bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh
và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản.


8

Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang niệu quản
(Nguồn: trích từ Campbell’s Urology [118])
1.1.1.4. Giải phẫu niệu quản ứng dụng lâm sàng, và trong nội soi niệu
quản ngược dòng
* Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu thường,
người đọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống. Niệu
quản nằm dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng
ra ngoài rồi sau đó đi vào trong tới bàng quang. Một hình cản quang nằm
trên đường này có thể nghi ngờ sỏi niệu quản. Chẩn đoán xác định sỏi niệu
quản phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác
như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch
Nhận biết niệu quản trong khi mổ dựa vào các mốc giải phẫu như:
niệu quản nằm áp sát phía trước cơ thắt lưng chậu, tĩnh mạch sinh dục, nhu
động của niệu quản, và mạng lưới mạch máu quanh niệu quản.
Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ
như hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân,
Líp c¬ ngoµi
Líp c¬ trong
Líp ¸o vá
§¸m rèi
m¹ch m¸u


9
cách nhau 2,5 cm (khi bàng quang rỗng) và 5 cm khi bàng quang đầy [68].
Vì vậy, muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi được thuận lợi, không nên để
bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao
làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn.
* Niệu quản bình thường có đường kính trong tương đối đồng đều và
dễ dàng giãn nở. Niệu quản có 3 chỗ hẹp tự nhiên có thể nhận thấy trong nội

soi là: chỗ nối niệu quản bể thận, đoạn niệu quản chậu bắt chéo động mạch
và niệu quản đổ vào bàng quang. Mức độ hẹp tuỳ vào từng bệnh nhân khác
nhau, thông thường không ảnh hưởng đến nội soi. Tuy nhiên một số trường
hợp niệu quản hẹp nhiều không đặt được ống soi niệu quản nếu như không
tiến hành nong niệu quản [113]. Đường kính lòng niệu quản đoạn nối bể
thận- niệu quản trung bình 2 mm, niệu quản vắt chéo động mạch 4 mm, đoạn
niệu quản bàng quang từ 1 mm- 5 mm. Còn các vị trí niệu quản khác từ 5-
10 mm [68]. Niệu quản hẹp có thể nong niệu quản rộng trên 15 Fr [97].
Soi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu có thể nhìn thấy rõ niệu
quản nẩy theo nhịp đập của động mạch. Tại vị trí này khi tán sỏi đề phòng tai
biến thủng niệu quản có thể gây nên tổn thương động mạch.





Hình 1.4. Soi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch
(Nguồn: Trích từ Endourology, Urologic Surgery [68])
Èng soi niệu quản đưa lên đoạn trên sẽ nhìn thấy niệu quản và bể thận
di động theo nhịp thở, do thận bị cơ hoành đẩy xuống khi hít vào. Chỗ nối
giữa đoạn cố định và di động của niệu quản là đặc điểm nhận dạng khi ống


10
soi tới gần bể thận. Ở đây có thể nhìn thấy trong lòng niệu quản phía sau bên
có điểm gờ niêm mạc niệu quản hoặc niệu quản gấp khúc, rõ hơn trong khi
bệnh nhân hít vào và nhận thấy ở thì thở ra [113].
Bệnh nhân nam trẻ tuổi đôi khi khối cơ thắt lưng chậu phát triển
mạnh, gây nên đoạn niệu quản bụng bị đẩy lệch hướng làm cho đưa máy soi
niệu quản lên đoạn trên gặp nhiều khó khăn.

Trong quá trình soi niệu quản phải tôn trọng sự mềm mại của niệu
quản. Chỉ cần đẩy dây hướng dẫn vào thành niệu quản đoạn gấp khúc cũng
có thể làm thủng niêm mạc niệu quản. Khi đưa ống soi trong lòng niệu quản
không đủ rộng có thể gây trợt niêm mạc niệu quản tạo thành một nếp gờ làm
cản trở cho quá trình soi, nếu tiếp tục đẩy máy lên sẽ bong niêm mạc niệu
quản khỏi lớp dưới niêm mạc, gây nên thiếu máu nuôi dưỡng và hậu quả là
có thể làm hẹp niệu quản sau này [113].
Thành niệu quản đoạn trên và bể thận mỏng hơn so với đoạn niệu
quản dưới và bàng quang. Niêm mạc niệu quản đoạn trên chỉ có 1- 2 líp, so
với niệu quản đoạn dưới có 4- 5 líp. Vì vậy khi sinh thiết hay nong niệu quản
đoạn trên dễ gây thủng niệu quản hơn vị trí niệu quản dưới [113].
Đường uốn cong và sự di động của niệu quản: Nếu nhìn từ trong niệu
quản qua ống soi thì thấy đường đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thận
phải thay đổi hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa được
ống soi cứng lên niệu quản. Tuy nhiên, nhiều tác giả đã chứng minh được
rằng có thể đưa được ống soi cứng vào trong niệu quản- bể thận (Young-
1912, Goodman- 1977, Lyon- 1978, Perez- Castro- 1980). Èng soi sau khi đi
qua lỗ niệu quản phải hướng về phía sau đi sát thành bên khung chậu, rồi
hướng ra trước khi vượt qua động mạch chậu, tiếp tục hướng ra phía trước để
vượt qua cơ đái chậu và hướng về phía sau khi lên bể thận. Sự ra đời của ống


11
nội soi niệu quản mềm (Marshall- 1964) giúp cho đặt ống soi lên niệu quản
nhẹ nhàng hơn [128].
Ở nam giới niệu đạo dài, vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn niệu quản
trên khó khăn hơn nữ giới, đặc biệt là trong trường hợp sau khi gây tê tủy
sống bệnh nhân bị cương dương vật. Đối với bệnh nhân bị u phì đại tuyến
tiền liệt, thuỳ giữa to cũng gây khó khăn nhiều khi đặt ống soi trong niệu
quản. Để đặt ống soi vào niệu quản được thuận lợi hơn có khi phải để bệnh

nhân ở những tư thế khác nhau như: tư thế sản khoa nhưng một chân co, một
chân duỗi, Trendelenbourg… [178], [182].
Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả
soi niệu quản: những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi
thường có hẹp lòng niệu quản và cấu trúc niệu quản bị yếu tại vị trí chia tách.
Niệu quản đổ vào bàng quang lệch vị trí, như có thể đổ gần ụ núi…Những
biến đổi giải phẫu trên bệnh nhân sau mổ (mổ sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung,
mổ bóc u tuyến tiền liệt…) làm co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản. Đối với
niệu quản trẻ em bình thường còn nhỏ, quá trình soi niệu quản cũng khó
khăn, tuy nhiên với các ống soi cỡ nhỏ 6- 8,5 F r vẫn có thể thực hiện soi
được. Hill và cộng sự (1990) đã soi niệu quản cho 4 trẻ dưới 10 tuổi [105].
Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản: đang
mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung… nếu như niệu quản bị chèn Ðp.
1.1.2. Sinh lý niệu quản
1.1.2.1. Hoạt động co bóp niệu quản
* Sinh lý chỗ nối bể thận niệu quản
Đài thận, bể thận và niệu quản có liên quan chặt chẽ với nhau để thực
hiện chức năng dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Khi dòng chảy
nước tiểu bình thường, tần số co bóp của đài bể thận nhiều hơn niệu quản


12
đoạn trên, và có một sự cản trở tương đối về hoạt động điện thế (electric
activity) tại vị trí chỗ nối bể thận niệu quản [144]. Khi bể thận nhận đầy
nước tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể thận tăng lên đến mức độ
kích thích trương lực cơ tạo thành nhu động co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu
quản mà trước đó niệu quản đang trong trạng thái xẹp. Áp lực co bóp của
niệu quản để đẩy nước tiểu cao hơn áp lực bể thận, khi đó chỗ nối bể thận
niệu quản được đóng lại ngăn không cho nước tiểu khỏi trào ngược từ niệu
quản lên thận. Khi dòng chảy nước tiểu tăng lên, sự cản trở về hoạt động

điện thế tại vị trí chỗ nối bể thận niệu quản mất đi và có sự phù hợp giữa
điều hoà nhịp (pacemaker) và sự tăng cường co bóp của niệu quản [144].
* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản
Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, sóng co bóp của
niệu quản xuất phát từ đầu trên niệu quản đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn
niệu quản dưới. Giọt nước tiểu được đẩy xuống trước sóng co bóp của niệu
quản, như vậy niệu quản phía trên của giọt nước tiểu luôn luôn được khép lại
ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược. Một nhu động khác cứ như thế, lại đưa
tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới. Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu
động khoảng từ 2 cm đến 6 cm trong 1 phót [144].
Người ta đã đo được 2 loại áp lực trong lòng niệu quản khác nhau:
- Áp lực tĩnh của niệu quản khoảng từ 0 đến 5 cm H
2
0.
- Áp lực co bóp của niệu quản: Thay đổi từ 20- 80 cm H
2
0, tần số từ 2
đến 6 lần/1 phút [144], tùy theo từng đoạn của niệu quản mà áp lực co bóp
của niệu quản khác nhau tăng dần lên cao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang,
nước tiểu được đẩy xuống bàng quang theo 1 chiều:
- Áp lực ở bể thận khoảng 15 cm nước.
- Đoạn thắt lưng: 20- 30 cm H20.