Luận Án Tiến sĩ-Nghiên cứu biến đổi nồng độ homocystein máu và hiệu quả điều trị ở bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ

B GIO DC V O TO
I HC HU
TRNG I HC Y-DC

HUNH VN NHUN

NGHIÊN CứU BIếN ĐổI NồNG Độ HOMOCYSTEIN MáU
Và HIệU QUả ĐIềU TRị ở BệNH NHÂN SUY THậN MạN
CHạY THậN NHÂN TạO CHU Kỳ

LUN N TIN S Y HC

HU - 2009
Kí HIU VIT TT


CRP

:

C Reactive Protein (Protein phản ứng C)

DOQI

:

Dialysis Outcomes Quality Initiative
(Đánh giá hiệu quả chất lượng lọc máu)

K/DOQI

:

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(Đánh giá hiệu quả chất lượng bệnh lý thận)

DOPPS

:

Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study
(Nghiên cứu hiệu quả và thực hành lọc máu)

ĐLCT

:

Độ lọc cầu thận

HATT

:

Huyết áp tâm thu

HATTr

:

Huyết áp tâm trương

HATB

:

Huyết áp trung bình

Hcy

:

Homocystein

Hb

:

Hemoglobin

HSTTCr

:

Hệ số thanh thải Creatinin

HR

:

Hazard Ratio (Mức độ nguy cơ)

HDL-C

:

Cholesterol Lipoprotein tỉ trọng cao

KTC

:

Khoảng tin cậy

LDL-C

:

Cholesterol Lipoprotein tỉ trọng thấp

NHANES III:

Third National Health and Nutrition Examination survey
(Nghiên cứu khảo sát dinh dưỡng và sức khỏe Quốc gia lần thứ III)

OR

:

Odds Ratio (Tỉ suất chênh)

RR

:

Relative risk (Nguy cơ tương đối)

TB

:

Trung bình

TC

:

Cholesterol toàn phần

TG

:

Triglycerid

THA

:

Tăng huyết áp

TNFα

:

Yếu tố hoại tử mô

TNTCK

:

Thận nhân tạo chu kỳ

VCAM-1

: Vascular cell adhesion molecule (Phân tử kết dính tế bào mạch máu)

MỤC LỤC


Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình và biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................
1. Tính cấp thiết của đề tài....................................................................................
2. Mục tiêu nghiên cứu của luận án.......................................................................
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài..........................................................
4. Đóng góp mới của luận án.................................................................................

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................
1.1. Đại cương về suy thận mạn............................................................................
1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng ở bệnh nhân lọc máu bằng
thận nhân tạo chu kỳ ..................................................................................8
1.3. Chuyển hóa homocystein bình thường trong cơ thể....................................13
1.4. Chuyển hóa homocystein ở bệnh nhân suy thận mạn..................................19
1.5. Điều trị tăng homocystein máu ở bệnh nhân suy thận mạn
giai đọan cuối ..............................................................................................28
1.6. Tác dụng dược lý của các thuốc được sử dụng trong nghiên cứu...................33
1.7. Các nghiên cứu về homocystein trong và ngoài nước..................................35
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................38
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................38
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................45
2.3. Các thuốc được sử dụng trong nghiên cứu...................................................58
2.4. Phương pháp xử lý số liệu............................................................................59
2.5. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu.............................................................................61
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................62


3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...................62
3.2. Kết quả định lượng nồng độ homocystein, folat, vitamin B12....................70
3.3. Khảo sát các mối tương quan ở nhóm bệnh.................................................80
3.4. Hiệu quả điều trị tăng homocystein máu .....................................................84
Chương 4: BÀN LUẬN.....................................................................................90
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...................91
4.2. Nồng độ homocystein, Folat, vitamin B12 ở các nhóm nghiên cứu...........96
4.3. Tương quan giữa homocystein với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng..
106
4.4. Đánh giá hiệu quả điều trị tăng homocystein ở bệnh nhân
suy thận mạn giai đọan cuối .....................................................................111

KẾT LUẬN ....................................................................................................124
KIẾN NGHỊ.....................................................................................................126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.

Trang
Tên bảng
Phân giai đọan suy thận mạn ...............................................................

Phân độ tăng huyết áp theo hướng dẫn của Hội Tim mạch học
Việt Nam ……………………………………………………………..42
Phân độ thiếu máu dựa theo nồng độ Hemoglobin ………………...42
Bảng phân độ suy dinh dưỡng dựa vào nồng độ Albumin máu...........42
Phân độ tăng homocystein máu ..........................................................43
Phân độ rối loạn lipid máu ..................................................................44
Pha hóa chất để định lượng Creatinin...................................................53
Pha dịch ly tâm để định lượng Creatinin ............................................53
Đánh giá hệ số tương quan giữa n, r, p ...............................................60
So sánh tuổi theo giới giữa nhóm chứng và nhóm bệnh ......................62
Phân bố theo nguyên nhân gây suy thận mạn ......................................64
So sánh trị số huyết áp giữa nhóm chứng và nhóm bệnh......................64
Tỉ lệ tăng huyết áp và trị số huyết áp của nhóm suy thận mạn ............65
Phân độ tăng huyết áp của nhóm suy thận mạn theo hướng dẫn
của Hội Tim mạch học Việt Nam..........................................................65
Phân độ suy tim theo NYHA ở bệnh nhân suy thận mạn......................66
Nồng độ Hemoglobin ở bệnh nhân lọc máu bằng
thận nhân tạo chu kỳ .............................................................................67
Nồng độ Hematocrit ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ

68
3.9.
3.10.

Phân độ suy dinh dưỡng theo nồng độ Albumin của nhóm bệnh......... 68
Nồng độ các thành phần Lipid ở nhóm lọc máu bằng thận nhân tạo
69

3.11.
3.12.

3.13.

So sánh kết quả các thành phần Lipid máu giữa nhóm
suy thận mạn có và không tăng huyết áp.............................................70
So sánh nồng độ homocystein, Folat, vit B12
giữa nhóm chứng và nhóm bệnh.............................................................70
So sánh nồng độ homocystein, Folat, vitamin B12


3.14.
3.15.
3.16.
3.17.
3.18.
3.19.
3.20.
3.21.
3.22.
3.23.
3.24.
3.25.
3.26.
3.27.
3.28.
3.29.

giữa nam và nữ nhóm chứng ...............................................................71
So sánh nồng độ homocystein, Folat, vitamin B12
giữa nam và nữ nhóm bệnh.....................................................................72
So sánh nồng độ homocystein, Folat, Vit B12

theo nhóm tuổi và giới của nhóm chứng...........72
Nồng độ homocystein, Folat, vitamin B12
theo nhóm tuổi, giới của nhóm bệnh ....................................................73
So sánh nồng độ homocystein theo nhóm tuổi và giới
giữa nhóm chứng và nhóm bệnh...........................................................74
So sánh nồng độ Hcy, Folat, vitamin B12 giữa nhóm
viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn......................................75
So sánh nồng độ homocystein, folat và Vitamin B12 giữa nhóm
tăng huyết áp và nhóm không tăng huyết áp .....................................76
So sánh nồng độ homocystein, folat và Vitamin B12 giữa các
độ tăng huyết áp ..................................................................................77
So sánh nồng độ homocystein, Folat, vitamin B12 giữa
nhóm không suy tim và có suy tim .....................................................78
Tỉ lệ tăng homocystein ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ ..........78
Tương quan giữa Homocystein với tuổi và huyết áp ở nhóm bệnh
có tăng homocystein máu và nhóm bệnh chung .................................. 80
Tương quan giữa Homocystein với các thông số cận lâm sàng ở
nhóm bệnh có tăng Homocystein máu và nhóm bệnh chung....................81
Đánh giá hiệu quả lọc máu bằng thận nhân tạo qua
chỉ số PRU và Kt/V..............................................................................84
So sánh nồng độ homocystein, folat, vitamin B12 trước và sau lọc máu
bằng thận nhân tạo của nhóm bệnh với nhóm chứng ...............................84
Đánh giá hiệu quả lọc homocystein trước và sau lọc máu 4 giờ ..........85
Tỉ lệ tăng homocystein sau 4 giờ lọc máu bằng thận nhân tạo .............85
So sánh các thông số trước lọc máu khi bắt đầu phân nhóm
điều trị giữa nhóm thận nhân tạo chu kỳ đơn thuần và
thận nhân tạo chu kỳ kết hợp thuốc ………… ……………………….85

3.30.

So sánh nồng độ homocystein, Folat, vitamin B12 trước lọc máu khi


bắt đầu và sau 4 tuần lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ đơn
thuần… 86
3.31.
Tỉ lệ tăng homocystein sau 4 tuần lọc máu bằng thận nhân tạo
chu kỳ đơn thuần….......................................................................86
3.32.

3.33.
3.34.
3.35.

So sánh nồng độ homocystein trước lọc máu khi bắt đầu
và sau 4 tuần lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ kết hợp
với axit folic, vitamin B6 và vitamin B12..............................................87
Đánh giá hiệu quả điều trị tăng homocystein sau 4 tuần bằng
thận nhân tạo kết hợp thuốc...................................................................88
Đánh giá tỉ lệ tăng homocystein máu sau 4 tuần
điều trị thận nhân tạo kết hợp thuốc......................................................88
So sánh nồng độ homocystein trung bình giữa nhóm chứng với
nhóm điều trị thận nhân tạo đơn thuần và nhóm điều trị thận nhân tạo
kết hợp thuốc sau 4 tuần....................................................................89


DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Hcy và các phức hợp disulfide trong huyết tương.................................14

1.2.

Sơ đồ tổng quát chuyển hóa methionin – Hcy ......................................14

1.3.

Mảng xơ vữa động mạch không ổn định và cơ chế nứt vỡ ..................22

1.4.

Cơ chế gây huyết khối xơ vữa của Hcy .................................................25

2.1.

Máy thận nhân tạo ...................................................................................47

2.2.

Hệ thống tạo nước mềm..........................................................................48

2.3.

Hệ thống tạo nước RO............................................................................48

2.4.

Hệ thống máy Bayer ADVIA Centaur....................................................54

2.5.

Hệ thống máy Bayer ADVIA 1650 xét nghiệm sinh hóa ......................57

2.6.

Hộp thuốc và vỉ thuốc axit Folic ...........................................................58

2.7.

Hộp thuốc và vỉ thuốc vitamin B6 .........................................................58

2.8.

Hộp thuốc và ống thuốc vitamin B12 ...................................................59

Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

2.1.

Sơ đồ hoạt động máy thận nhân tạo

2.2.

Mô hình nghiên cứu ............................................................................61

Biểu đồ
3.1.

Tên biểu đồ

...................................................47

Trang

Phân bố theo nhóm tuổi của các nhóm nghiên cứu...............................63


3.2.

Phân bố nguyên nhân gây suy thận mạn ..............................................64

3.3.

Phân bố tỉ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn .........................66

3.4.

Tỉ lệ suy tim theo NYHA ở bệnh nhân lọc máu bằng TNTCK..............66

3.5.

Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo nồng độ Albumin của nhóm bệnh................69

3.6.

So sánh nồng độ homocystein, Folat, vit B12 giữa nhóm chứng
và nhóm bệnh..........................................................................................71

3.7.

Nồng độ homocystein theo nhóm tuổi của nhóm chứng .....................73

3.8.

Nồng độ homocystein theo nhóm tuổi của nhóm bệnh ........................74

3.9.

Nồng độ homocystein theo nhóm tuổi
giữa nhóm chứng và nhóm bệnh....75

3.10.

So sánh nồng độ homocystein giữa nhóm chứng và
nhóm bệnh có và không tăng huyết áp .................................................76

3.11.

So sánh nồng độ homocystein theo phân độ tăng huyết áp
của nhóm bệnh .......................................................................................77

3.12.

Tỉ lệ tăng homocystein ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ ...........79

3.13.

Nồng độ trung bình theo độ tăng homocystein ở bệnh nhân lọc máu
bằng thận nhân tạo chu kỳ ………………………………………........79

3.14.

Tương quan homocystein với tuổi của nhóm bệnh có tăng Hcy .........80

3.15.

Tương quan homocystein với folat ở nhóm bệnh có tăng Hcy .............81

3.16.

Tương quan homocystein với Vitamin B12 ở nhóm bệnh có tăng Hcy
82

3.17.

Tương quan homocystein với Hemoglobin ở nhóm bệnh có tăng Hcy ....82

3.18.

Tương quan homocystein với Hematocrit ở nhóm bệnh có tăng Hcy.....83

3.19.

Tương quan homocystein với Albumin ở nhóm bệnh có tăng Hcy.........83

3.20.

So sánh nồng độ homocystein trước và sau 4 tuần điều trị
giữa nhóm thận nhân tạo chu kỳ đơn thuần và thận nhân tạo
chu kỳ kết hợp thuốc


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính, gặp phổ biến
trong lâm sàng và ngày càng gia tăng. Agodoa L.Y dựa theo báo cáo của Hệ
thống dữ liệu Thận Hoa Kỳ cho thấy bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
năm 1993 là 462.000 người và khoảng 94.000 bệnh nhân đang sống với thận
ghép. Theo các tác giả J. Guiserx, Pouteil-Noble-Claire, Simon-P ở Pháp, số
bệnh nhân đang được điều trị bằng lọc máu và ghép thận ngày càng gia tăng
nhanh chóng, rất tốn kém chi phí điều trị [37],[169],[173],[175].
Ở Việt Nam số người suy thận cấp và mạn chiếm tỉ lệ 40,4% bệnh nhân
được điều trị tại khoa Nội thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ 1991-1995
và bệnh nhân đang sống nhờ lọc máu chu kỳ ngày càng nhiều [4].
Ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, tử vong do biến chứng tim
mạch chiếm hàng đầu và tăng gấp 10 đến 30 lần so với quần thể chung sau khi
đã hiệu chỉnh tuổi, giới, chủng tộc và đái tháo đường. Phì đại thất trái, suy tim
và xơ vữa động mạch là những nguyên nhân chính của tử vong tim mạch [104].

Theo tác giả Kes P những yếu tố nguy cơ tim mạch được nhận biết trong
nghiên cứu Framingham như giới nam, nguồn gốc chủng tộc, đái tháo đường,
hút thuốc lá cũng được tìm thấy ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đọan
cuối nhưng không đủ giải thích tình trạng tăng tử vong tim mạch ở bệnh nhân
lọc máu chu kỳ, nên những vấn đề như rối loạn nước - điện giải, thiếu máu,
tăng nồng độ homocystein máu, tăng lipoprotein(a), nhiễm khuẩn và tăng
hình thành huyết khối là những yếu tố liên quan đến sự gia tăng tỉ lệ tử vong ở
nhóm bệnh nhân này cần phải được nghiên cứu điều trị [103].
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có sự tương quan nghịch giữa nồng
độ homocystein máu với chức năng thận và ở bệnh nhân suy thận mạn sự gia
tăng nồng độ homocystein máu dẫn đến tăng gấp 20 lần nguy cơ bệnh lý
mạch máu [166].


2

Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về homocystein máu ở những
bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối chưa hoặc đang lọc máu và đánh giá
sự tương quan giữa nồng độ homocystein máu với độ lọc cầu thận, tỉ lệ tử
vong, từ đó đưa ra những biện pháp điều trị nhằm hạ thấp nguy cơ tim mạch ở
nhóm bệnh nhân này [58],[127],[167].
Tại Việt Nam, đã có tác giả nghiên cứu rối loạn homocystein máu ở bệnh
nhân bị bệnh mạch vành [14], bệnh nhân tai biến mạch máu não [9], bệnh
nhân suy thận mạn các giai đoạn chưa lọc máu [27] và bệnh nhân suy thận
mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ [32]. Tuy nhiên nghiên cứu nồng độ
homocystein máu và đánh giá hiệu quả điều trị tăng homocystein máu ở bệnh
nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ qua các tài liệu chúng
tôi tham khảo được cho đến nay chưa có công trình nào đề cập đến.
2. MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI
1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ homocystein máu và tương quan giữa

nồng độ homocystein với tuổi, huyết áp, nồng độ axit folic, vitamin B12,
hemoglobin, albumin máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân
tạo chu kỳ.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị tăng homocystein máu sau một lần lọc máu
bằng thận nhân tạo, sau 4 tuần thận nhân tạo chu kỳ đơn thuần và thận nhân
tạo chu kỳ kết hợp thuốc axit folic, vitamin B6, vitamin B12.
3. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN
3.1. Ý nghĩa khoa học
- Đề tài nghiên cứu nhằm xác minh vai trò của tăng homocystein máu là
một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch, một bệnh lý gây tử
vong chính ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu bằng thận nhân
tạo chu kỳ. Qua nghiên cứu cho thấy điều trị phối hợp axit folic, vitamin B6,
vitamin B12 làm giảm đáng kể nồng độ homocystein máu ở bệnh nhân suy
thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ.
- Định lượng nồng độ homocystein, folat và vitamin B12 huyết thanh bằng
phương pháp miễn dịch hóa phát quang là xét nghiệm mới, có độ chính xác cao.


3

Từ kết quả xét nghiệm giúp cho người thầy thuốc lâm sàng theo dõi điều trị
tăng homocystein máu nhằm hạn chế nguy cơ bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân
suy thận mạn giai đọan cuối.
3.2. Ý nghĩa thực tiễn
- Đề tài có ý nghĩa thực tiễn vì đóng góp thêm cho các thầy thuốc lâm sàng
một yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối
lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ.
- Điều trị bằng axit folic, vitamin B6 và vitamin B12 là những loại thuốc
dễ tìm và rẻ tiền, có tác dụng giảm đáng kể nồng độ homocystein máu, giúp
hạn chế những biến chứng tim mạch, góp phần gia tăng thời gian sống của

bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối, đồng thời làm tăng hiệu quả điều trị
của lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ, một trong các biện pháp điều trị thay
thế thận suy được áp dụng chủ yếu trên thế giới cũng như Việt Nam hiện nay
ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối.
4. ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
- Xác định được nồng độ homocystein máu gia tăng đáng kể ở bệnh nhân
suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ. Sự gia tăng nồng độ của
homocystein có liên quan đến tuổi, nồng độ axit folic, vitamin B6, vitamin B12
và các chỉ điểm sinh học khác trong máu.
- Qua nghiên cứu cho thấy sau mỗi lần lọc máu bằng thận nhân tạo, nồng
độ homocystein máu có giảm xuống nhưng sẽ gia tăng trở lại như cũ ở lần lọc
máu kế tiếp và lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ đơn thuần không làm thay
đổi nồng độ homocystein máu trong suốt thời gian theo dõi.
- Điều trị phối hợp axit folic, vitamin B6 và vitamin B12 làm giảm đáng
kể nồng độ homocystein trước lọc máu, góp phần hạn chế biến chứng tim
mạch, giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận
nhân tạo chu kỳ.

Chương 1


4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY THẬN MẠN
Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính, diễn biến qua nhiều
giai đoạn và kéo dài nhiều năm. Các triệu chứng lâm sàng chỉ rầm rộ khi độ
lọc cầu thận giảm nhiều, suy thận nặng; còn trong giai đoạn suy thận nhẹ và
vừa, triệu chứng thường nghèo nàn và ít đặc thù. Theo Bricker khi 60% các

nephron bị tổn thương không hoạt động được thì các nephron còn lại gánh tất
cả công việc của thận. Khi tổn thương hơn 90% số lượng các nephron, suy
thận trở nên rõ rệt với các biểu hiện như thiếu máu, tiểu ít, tăng huyết áp, hội
chứng urê máu cao, rối loạn chuyển hóa canxi-photpho và người bệnh chỉ có
thể sống được nhờ các biện pháp lọc máu ngoài thận như lọc màng bụng, lọc
máu bằng thận nhân tạo chu kỳ hay ghép thận [21],[22],[28],[29],[165].
Ngày nay, ở các nước phát triển tỉ lệ mắc mới suy thận mạn gia tăng
nhanh chóng chủ yếu là do tăng nhanh bệnh lý đái tháo đường và bệnh lý
mạch máu thận, hai nhóm nguyên nhân chính gây suy thận mạn giai đọan cuối
và số bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối cũng gia tăng nhờ sự cải tiến các
phương pháp điều trị thay thế thận suy như lọc màng bụng, thận nhân tạo đã
kéo dài tuổi thọ của nhóm bệnh nhân này [175].
Ở Việt Nam rất ít các công trình nghiên cứu về dịch tễ học bệnh thận,
tiết niệu và suy thận mạn. Một số tác giả nghiên cứu về tỉ lệ suy thận như
Trần Văn Chất, Nguyễn Thị Thịnh, tổng kết 2256 bệnh nhân điều trị tại khoa
thận Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ năm 1991-1995 thì tỉ lệ suy thận (cấp và
mạn) chiếm 40,4% [4].
Tác giả Võ Tam, Võ Phụng nghiên cứu tỉ lệ suy thận mạn trong dân ở một
số vùng thuộc tỉnh Thừa Thiên Huế cho thấy tỉ lệ mắc suy thận mạn chung là


5

0,92%, suy thận mạn giai đoạn IIIa là 0,16%, IIIb là 0,07%, IV là 0,02% [19],
[30].
1.1.1. Nguyên nhân suy thận mạn
1.1.1.1. Đái tháo đường
Đái tháo đường là nguyên nhân chính gây suy thận mạn giai đọan cuối ở
Hoa kỳ [165]. Ở Pháp, Úc, Châu Âu, Ấn Độ, Pakistan, Nhật là nguyên nhân
đứng hàng thứ hai [175], còn ở Việt Nam đây là nguyên nhân thứ ba gây suy

thận mạn giai đọan cuối [2],[34].
1.1.1.2. Bệnh thận có nguồn gốc mạch máu
Tăng huyết áp là nguyên nhân thứ hai gây suy thận mạn ở Hoa kỳ [165].
Theo C Pouteil-Noble, E Villar bệnh lý mạch thận chiếm 22% nguyên nhân mới
mắc ở Pháp. Còn ở Hoa kỳ nguyên nhân này thường xảy ra ở những bệnh nhân
cao tuổi và tỉ lệ mắc bệnh là 28,96% năm 1997 [175]. Ở Việt Nam nguyên nhân
này ít gặp hơn viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn [34].
1.1.1.3. Viêm cầu thận mạn nguyên phát
Viêm cầu thận mạn nguyên phát là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây
suy thận mạn (10-20%) ở Hoa kỳ, Châu Âu và Pháp, phần lớn là xơ hóa cầu
thận ổ, đoạn, tăng sinh màng. Còn ở Nhật, Ấn Độ, Pakistan, Úc cũng như ở
Việt Nam đây là nguyên nhân hàng đầu [34,[81],[174],[175].
1.1.1.4. Viêm thận kẽ mạn tính
Viêm thận kẽ mạn tính là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn ở các
nước Bắc Phi và là nguyên nhân thứ hai ở Việt Nam, đặc biệt là sỏi đường tiết
niệu và nhiễm khuẩn mạn tính với các yếu tố thuận lợi như tắc nghẽn, trào
ngược, bất thường hệ niệu [34],[144].
Viêm thận kẽ mạn tính do thuốc giảm đau cũng đã giảm dần vì có những
khắt khe trong việc sử dụng thuốc giảm đau. Ở Pháp và Châu Âu nhóm
nguyên nhân này < 2%, còn ở Hoa kỳ tỉ lệ là 8 - 10% [175].
1.1.1.5. Bệnh thận bẩm sinh và di truyền


6

Nguyên nhân suy thận mạn do bệnh thận bẩm sinh và di truyền vẫn giữ
ổn định trong 10 năm nay và chủ yếu vẫn là bệnh thận đa nang.
Theo P.Simon thận đa nang gây suy thận mạn chiếm 8-10% và nam trầm
trọng nhiều hơn nữ nhưng điều này chưa được giải thích rõ ràng.
Theo Hội lọc máu và ghép thận Châu Âu, nhóm bệnh thận do di truyền

chiếm 10,3% trong đó thận đa nang là 8,2% [176].
Theo Phạm Văn Bùi, Ngô Gia Hy nghiên cứu tại Thành phố Hồ Chí
Minh tỉ lệ thận đa nang chỉ chiếm 5,4% bệnh nhân suy thận mạn [2].
1.1.2. Chẩn đoán suy thận mạn
Suy thận mạn được định nghĩa khi độ lọc cầu thận (ĐLCT) < 90 ml/phút và
được xác định chắc chắn khi ĐLCT < 60 ml/phút, sự suy giảm này xảy ra thường
xuyên và không hồi phục do giảm số lượng đơn vị thận chức năng [21],[176].
Để tiện việc đánh giá nhanh và theo dõi nhiều lần ĐLCT, từ năm 1976
Cockcroft D.W và Gault M.H đã đưa ra công thức tính hệ số thanh thải
(HSTT) creatinin chỉ dựa vào creatinin máu (Pcre), tuổi, giới, cân nặng của
người bệnh mà theo nhiều tác giả kết quả tương ứng với cách tính HSTT
creatinin nội sinh trong 24 giờ.
Công thức Cockcroft – Gault:
(140 - tuổi ) x cân nặng (kg)
HSTT cre = 0,814 x P cre (µmol/l )

(với nữ x 0,85)

Công thức này không áp dụng trong những trường hợp: suy thận cấp, béo
phì (BMI>30 kg/m2), trẻ con, rối loạn cân bằng nước, ăn nhiều thịt chứa nhiều
creatin, dùng thuốc ức chế bài tiết creatinin: cimétidine, triméthoprim [21],[97].
Chẩn đoán xác định suy thận mạn
Dựa vào tiền sử bệnh thận tiết niệu, bệnh hệ thống, các xét nghiệm và độ
lọc cầu thận.
* Theo tác giả Joanne M. Bargaman, Karl Skorecki [97]
- Tăng urê máu trên 3 tháng.


7

- Kích thước 2 thận nhỏ đo trên siêu âm.
- Nước tiểu có trụ hạt, hồng cầu và protein.
- Tăng huyết áp, thiếu máu.
- ĐLCT < 90 ml/phút (suy thận giai đọan I).
* Theo các tác giả thận học Việt Nam [34]
- Dựa vào tiền sử có bệnh thận tiết niệu.
- Lâm sàng: phù, thiếu máu, tăng huyết áp, hội chứng urê máu cao.
- Kích thước hai thận nhỏ đo trên siêu âm (trừ trường hợp thận đa nang)
- Tăng creatinin máu > 120 µmol/L trên 3 tháng.
- Nước tiểu có trụ hạt, hồng cầu và protein.
- ĐLCT < 60 ml/phút.
1.1.3. Điều trị bệnh nhân suy thận mạn
1.1.3.1. Điều trị bảo tồn
Được chỉ định trong suy thận giai đoạn đầu với mục đích giúp cho người
bệnh giữ được chức năng thận trong thời gian dài nhất có thể được, bao gồm:
- Điều trị đặc hiệu bệnh cơ bản, hạn chế các thuốc làm tổn thương thận.
- Điều trị không đặc hiệu, nhằm làm chậm quá trình tiến triển của bệnh:
+ Tiết thực: hạn chế protein, hạn chế muối - nước.
+ Kiểm soát tốt huyết áp.
+ Điều trị thiếu máu.
- Điều trị các biến chứng của suy thận mạn:
+ Điều chỉnh rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm - toan.
+ Điều trị rối loạn canxi-photpho bằng thuốc và chế độ dinh dưỡng hợp lý.
1.1.3.2. Điều trị thay thế thận
Khi suy thận tiến đến giai đọan cuối, cần thiết phải có sự kết hợp giữa
điều trị bảo tồn với các biện pháp điều trị thay thế thận như lọc màng bụng,
lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ hoặc ghép thận [22],[29],[81].
Theo Hệ thống dữ liệu Thận Hoa Kỳ, từ năm 1999 đã có hơn 330.000
bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối cần điều trị thay thế thận; trong đó

8

khoảng 64% bệnh nhân chọn phương pháp lọc máu bằng thận nhân tạo chu
kỳ, 7% chọn lọc màng bụng chu kỳ và 29% được ghép thận [147].
Ở nước ta bệnh nhân suy thận mạn gia tăng nhanh chóng và mặc dù ghép
thận đã triển khai nhiều năm, nhưng lọc máu bằng thận nhân tạo vẫn là biện pháp
điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối được sử dụng nhiều nhất hiện nay.
1.2. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN
LỌC MÁU BẰNG THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
Máy thận nhân tạo đầu tiên được chế tạo bởi William Kolff và H. Berk ở
Hà Lan vào năm 1943, nhưng chỉ đến năm 1945 máy thận nhân tạo mới được
dùng rộng rãi trong điều trị bệnh nhân suy thận cấp. Từ năm 1960, Belding
Scribner dùng ống teflon nối động mạch quay bệnh nhân vào máy thận nhân
tạo và đường máu về được nối vào tĩnh mạch quay bởi một ống teflon khác,
khi sử dụng xong hai ống nối với nhau ngoài cơ thể bởi một ống hình chữ U.
Đây là một bước tiến quan trọng tạo ra đường mạch máu để lọc máu bằng
thận nhân tạo chu kỳ ở bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối.
Năm 1966, lỗ thông động - tĩnh mạch ở cẳng tay được thực hiện bởi
Brescia Cimino mở ra một tiến bộ mới trong lọc máu bằng thận nhân tạo chu
kỳ và được áp dụng rộng rãi đến nay [162].
Thận nhân tạo ra đời mở ra một bước ngoặt mới trong điều trị suy thận
mạn. Tuy rằng việc kéo dài đời sống bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối
bởi lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ được cho là một trong những thành
tựu lớn của y học vào nửa cuối thế kỷ 20, nhưng tỉ lệ tử vong vẫn vượt quá
20% mỗi năm mặc dù ngày càng có sự cải tiến kỹ thuật lọc máu [81].
Phần lớn những phát hiện quan trọng cho thấy các yếu tố bao gồm chế
độ lọc máu, yếu tố nhân trắc (tuổi già, giới nam, da trắng), các bệnh lý phối
hợp (đái tháo đường, bệnh lý tim mạch), tình trạng dinh dưỡng (nồng độ
albumin, prealbumin, creatinin huyết thanh), rối loạn chuyển hóa trong môi

9

trường urê máu cao và các chất chỉ điểm hội chứng viêm có liên quan chặt
chẽ với tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ [82].
1.2.1. Chế độ lọc máu
Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa tăng liều lượng lọc máu và
giảm tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối.
Tăng Kt/V mỗi mức 0,1 sẽ giảm 9% nguy cơ tương đối tử vong do bệnh
mạch vành, giảm 12% tử vong do bệnh tim, giảm 14% tử vong do bệnh mạch
máu não, giảm 9% tử vong do nhiễm khuẩn. Lọc máu liều lượng thấp sẽ thúc
đẩy xơ vữa, nhiễm khuẩn và suy dinh dưỡng. Tuy nhiên, khi Kt/V > 1,68 sẽ
gia tăng nguy cơ tử vong do tình trạng thiếu cân và suy dinh dưỡng [35].
Ngoài ra, nhiều tác giả nhận thấy loại màng lọc có tính thấm cao sẽ giúp tăng
tỉ lệ sống ở bệnh nhân lọc máu là nhờ lọc được những chất độc có trọng lượng
phân tử trung bình trong môi trường urê máu cao [61].
Như vậy, liều lượng lọc máu là yếu tố dự báo rất quan trọng về tỉ lệ tử
vong ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ [50],[89].
1.2.2. Suy dinh dưỡng
Nhiều nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡng nhẹ và trung bình chiếm tỉ lệ
33%, suy dinh dưỡng nặng chiếm 6-8% và nồng độ thấp creatinin, cholesterol,
phospho, canxi, kali trước lọc máu là những yếu tố chỉ điểm tình trạng suy
dinh dưỡng, liên quan với sự gia tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân lọc máu bằng
thận nhân tạo chu kỳ [83],[133],[135].
Giảm sút protein-năng lượng do tiết thực được đánh giá là yếu tố dự báo
quan trọng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân lọc máu. Chỉ số liên quan giữa trọng lượngchiều cao bao gồm chỉ số khối cơ thể và diện tích da, tương quan nghịch với tỉ lệ
tử vong ở cả 2 giới và liên quan trực tiếp với nồng độ albumin máu [100],[111].
Bên cạnh đó, nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ albumin máu <38g/L
và nồng độ prealbumin máu < 300mg/L là những yếu tố chỉ điểm hội chứng

viêm - suy dinh dưỡng, gặp ở khoảng 50% bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân


10

tạo chu kỳ và là yếu tố nguy cơ độc lập gia tăng tỉ lệ tử vong [62],[73],[83],[84],
[99],[124].
Những nghiên cứu mới đây cho thấy tình trạng toan chuyển hóa trước lọc
máu tương quan thuận với sự gia tăng tỉ lệ dị hóa protein và nồng độ albumin
máu. Những bệnh nhân có toan chuyển hóa mức trung bình trước lọc máu
thường do tình trạng dinh dưỡng tốt hơn và có tỉ lệ tử vong cũng như tần suất
nhập viện thấp hơn so với nhóm có nồng độ bicarbonat huyết thanh trước lọc
máu trong giới hạn bình thường (24mmol/L) hoặc toan chuyển hóa quá mức
(<16mmol/L) [51],[60].
1.2.3. Thiếu máu
Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối có nguyên nhân chính
là giảm sản xuất erythropoietin tại thận cùng với giảm lượng sắt cũng như tán
huyết và mất máu do rối loạn chức năng tiểu cầu hay do quá trình chạy thận [81].
Một số các phân tích lâm sàng cho thấy có sự tương quan giữa tình trạng
thiếu máu và tỉ lệ tử vong. Nồng độ Hb trong khoảng 110 - 120g/L và mức Hct
khoảng 0,33 - 0,36 L/L tương quan với giảm 10 - 74% nguy cơ tử vong và 7 - 58%
nguy cơ nhập viện ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ [46],[57],[119].
Ngoài ra, nồng độ sắt huyết thanh thấp dưới mức bình thường cũng tương
quan với tăng tỉ lệ tử vong và tần suất nhập viện ở bệnh nhân lọc máu, độc lập
với nồng độ Hemoglobin, liều lượng lọc máu và liều lượng erythropoietin [99].
1.2.4. Rối loạn chuyển hóa homocystein
Bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ có sự tích lũy homocystein với
nồng độ trung bình từ 25 - 30µmol/L so với bình thường là 12 - 15µmol/L. Nhiều
nghiên cứu cho thấy nguy cơ bệnh mạch máu tăng 3% cho mỗi mức tăng 1µmol
homocystein và nồng độ homocystein cao là yếu tố nguy cơ độc lập dự báo tỉ lệ tử

vong của bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ với tăng tỉ lệ tử vong từ
1- 3% ứng với tăng 1µmol/L nồng độ homocystein máu [58],[105].


11

Tỉ lệ xơ vữa động mạch chiếm 45,9% bệnh nhân suy thận mạn và nồng
độ homocystein tăng cao ở nhóm xơ vữa động mạch hơn nhóm không xơ vữa
[121]. Bên cạnh đó, nồng độ homocystein còn tăng cao có ý nghĩa ở nhóm
bệnh nhân có bệnh tắc nghẽn động mạch và là yếu tố nguy cơ độc lập bệnh
mạch máu ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ hay lọc màng
bụng. Tỉ lệ bệnh động mạch ngoại biên chiếm 19% ở nhóm có tăng homocystein
và tăng homocystein gây giảm khả năng giãn mạch do giảm họat tính sinh học
của nitric oxit ở nội mạc mạch máu [47],[64],[96],[98],[169]. Ngoài ra, tăng
homocystein cũng tương quan có ý nghĩa với tình trạng thuyên tắc huyết khối
đường mạch máu của thông động - tĩnh mạch với mỗi mức tăng 1µmol/L
homocystein liên quan đến tăng 4% nguy cơ huyết khối sau khi đã hiệu chỉnh
tuổi, giới, thời gian lọc máu bằng thận nhân tạo, đái tháo đường, hút thuốc lá,
tăng huyết áp, tình trạng dinh dưỡng, hiệu suất lọc urê, rối loạn lipid máu và
sự hiện diện bệnh mạch máu [74],[120].
Nồng độ homocystein trung bình trước lọc máu tăng cao có ý nghĩa so
với bình thường và sau mỗi lần lọc máu bằng thận nhân tạo giảm xuống gần
bình thường rồi sẽ tăng trở lại trị số ban đầu ở lần lọc máu kế tiếp [127].
Như vậy, nồng độ cao Hcy liên quan với các biến chứng xơ vữa động
mạch, rối loạn chức năng giãn mạch, tắc nghẽn động mạch, cũng như các biến
chứng tim mạch có tử vong hay không bao gồm bệnh mạch vành, bệnh mạch
máu não và bệnh động mạch ngoại biên độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền
thống và thời gian lọc máu. Khi suy thận mạn giai đọan cuối với biện pháp lọc
máu bằng thận nhân tạo đơn thuần không thể bình thường hóa nồng độ Hcy, nên
những biện pháp điều trị hỗ trợ là một trong những yêu cầu cần thiết đang được

đặt ra.
1.2.5. Hội chứng viêm – nhiễm khuẩn
1.2.5.1. Protein phản ứng C (CRP)
Nhiễm khuẩn được cho là nguyên nhân thứ hai gây tử vong ở bệnh nhân
suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ. Các tác giả Koch M và cộng


12

sự khảo sát nguyên nhân tử vong tiên phát của bệnh nhân lọc máu cho thấy tỉ lệ
tử vong do nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân có nồng độ CRP > 100mg/L tăng
đến 57% (KTC 95%; 51- 64%) và nhiễm khuẩn tương quan mật thiết với gia
tăng nồng độ CRP [109].
Ở bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối, CRP được chứng minh là yếu
tố dự báo nguy cơ cho cả bệnh lý tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân.
CRP liên quan với tình trạng stress oxy hóa, canxi hóa mạch máu, và rối loạn
chức năng nội mạc. Như vậy, hội chứng viêm mà hậu quả là tăng CRP và
giảm Hemoglobin là những yếu tố dự báo tử vong do mọi nguyên nhân và do
bệnh lý tim mạch [150],[154].
1.2.5.2. Interleukin - 6
Bên cạnh protein phản ứng viêm CRP, nhiều bằng chứng cho rằng
Interleukin-6 (IL-6) và thụ thể hòa tan sIL-6R là những chất trung tâm điều
hòa quá trình viêm. IL-6 là polypeptid có trọng lượng phân tử 22-27 kDal,
được sản xuất bởi tế bào đơn nhân, đại thực bào, tế bào sợi, tế bào mỡ và tế bào
nội mạc khi được hoạt hóa bởi các yếu tố như TNF-α, IL-1β, nội độc tố của vi
khuẩn và stress oxy hóa. Những yếu tố như tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch,
suy tim mạn, rối loạn lipid máu, đề kháng insulin, thừa dịch, nhiễm khuẩn dai
dẳng cũng như không tương hợp màng lọc, dịch lọc kết hợp giảm đào thải do
suy thận làm nồng độ IL-6 gia tăng đáng kể. Tăng IL-6 sẽ góp phần vào tình
trạng suy dinh dưỡng và bệnh lý tim mạch do xơ vữa, là những nguyên nhân

chính gây tăng tỉ lệ tử vong của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối dù lọc
màng bụng hoặc lọc máu bằng thận nhân tạo [139],[140]. Nhóm bệnh nhân có
IL-6 > 13,9 pmol/L có nguy cơ tử vong tương đối RR = 5,2 so với nhóm bệnh
nhân có IL-6 < 3,6 pmol/L và nhóm bệnh nhân có CRP > 12,8 mg/L có nguy cơ
tử vong tương đối RR = 3,16 so với nhóm bệnh nhân có CRP < 2,2 mg/L [163].
1.2.6. Rối loạn chuyển hóa muối khoáng xương


13

Mặc dù kỹ thuật lọc máu ngày càng phát triển, nhưng tỉ lệ tử vong ở bệnh
nhân lọc máu bằng thận nhân tạo vẫn vượt quá 20% mỗi năm. Nhiều nghiên
cứu cho thấy rối loạn chuyển hóa canxi - photpho và hóc môn tuyến cận giáp
(PTH) liên quan mật thiết với tỉ lệ mắc bệnh cũng như tỉ lệ nhập viện và tỉ lệ tử
vong ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ [82].
Theo tác giả Hoàng Bùi Bảo ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo, tỉ
lệ hạ canxi máu là 35,9% và tỉ lệ tăng photpho máu là 97,4%. Chỉ số Canxi x
Photpho và nồng độ PTH cũng gia tăng theo độ suy thận [1].
Theo tác giả Geoffrey A. Block nồng độ trung bình photpho máu từ 1,291,62 mmol/L, nồng độ canxi máu từ 9,0 - 9,5mg/dL, chỉ số Canxi x Photpho từ
40-45 mg2/dl2. Nguy cơ tương đối tử vong gia tăng có ý nghĩa khi nồng độ
canxi < 8,5mg/dL và tăng photpho máu cũng như chỉ số Canxi x Photpho.
Nồng độ PTH ở người bình thường trong giới hạn 15- 65pmol/L. Tuy nhiên, ở
bệnh nhân suy thận mạn, nồng độ PTH cần phải giữ trong khoảng 150300pmol/L. Nguy cơ tương đối tử vong sẽ gia tăng khi nồng độ PTH < 150 pmol/L
cũng như khi PTH > 600 pmol/L.
Sự tương quan chặt chẽ giữa rối loạn canxi-photpho và mức độ cường
cận giáp thứ phát với tăng nguy cơ tử vong là do lắng đọng canxi ở lớp giữa
thành mạch máu và cơ tim làm xơ cứng động mạch, phì đại thất trái cũng như
tăng nguy cơ rối loạn nhịp và đột tử [1],[82].
1.3. CHUYỂN HÓA HOMOCYSTEIN BÌNH THƯỜNG TRONG CƠ THỂ
1.3.1. Cấu trúc hóa học của homocystein

Homocystein là axit amin nội sinh được tạo thành trong quá trình chuyển
hóa methionin, một axit amin thiết yếu của cơ thể có nguồn gốc từ thức ăn.
Trong huyết tương, 70 - 80% homocystein gắn với protein mà chủ yếu là
albumin qua cầu nối disulfid, 20- 30% còn lại ở dưới dạng kết hợp homocystein
- cystein disulfid, homocystein-thiolacton, một phần nhỏ kết hợp với chính nó
tạo thành homocystein-homocystein disulfid (homocystin), phần còn lại rất ít


14

chính là dạng tự do của homocystein chiếm khoảng 1-2% lưu hành trong máu.
Homocystein toàn phần bao gồm tất cả các dạng trên [131].

COO CH2CH2CHNH3+
SH

Độ THA

Homocystein
(Tự do) ≤ 2%

COO CH2CH2CHNH3+
S
S
Nh
CH
CH2CHNH3+
óm 2
bện
COO h

Homocystein
(oxit hóa)

COO CH2CH2CHNH3+

COO S− S− CH2CH2CHNH3+

S
S
Độ
CH
CHNH3+
tăn 2
g
COO -

Protein

PhứcHc
hợp Homocysteiny
cystein disulfid

Protein-mang phức hợp
homocystein 70-80%

Hình 1.1. Homocystein và các phức hợp disulfid trong huyết tương [131]
1.3.2. Chu trình chuyển hóa Methionin
Ở động vật có vú, khoảng 48% phản ứng chuyển hóa methionin và hơn
85% phản ứng chuyển methyl xảy ra trong tế bào nhu mô gan [44].
Methionin đầu tiên chuyển thành S-Adenosyl Methionin được xúc tác

bởi men Methionin Adenosyl Transferase. S-Adenosyl Methionin là chất
alkyl hóa rất mạnh do tính mất ổn định của ion sulfon và sẽ chuyển nhóm
methyl trở thành S-Adenosyl Homocystein, rồi nhanh chóng ly giải hydro tạo
thành Homocystein và Adenosin [38],[131].
Phản ứng chuyển
Methyl

Protein thực phẩm

Chu trình Methionin
Chu trình Folat

Phản ứng
thủy phân SAH

Hình 1.2. Sơ đồ tổng quát chuyển hóa methionin – homocystein [38]
1.3.3. Chu trình chuyển hóa homocystein


15

Homocystein chuyển hóa theo hai đường tùy theo nhu cầu cơ thể: tái
methyl hóa homocystein thành methionin hay chuyển gốc sulfur tạo cystein.
1.3.3.1. Chu trình tái methyl hóa homocystein
Nhận gốc methyl từ N5 Methyltetrahydrofolat dưới sự xúc tác của men
Methionin-Synthase và đồng yếu tố vitamin B12, homocystein sẽ được chuyển
thành Methionin. Axit folic giữ vai trò quan trọng trong sự hình thành
tetrahydrofolat từ N5 Methyltetrahydrofolat của chu trình tái methyl hóa.
Trong chu trình tái methyl hóa, homocystein cũng có thể chuyển thành
methionin khi nhận gốc carbon từ betain với sự xúc tác betain - homocystein

methyl transferase [145].
1.3.3.2. Chu trình chuyển sulfur của homocystein
Homocystein kết hợp serin tạo thành Cystathionin dưới sự xúc tác của
men Cystathionin β Synthase và đồng yếu tố vitamin B6. Cystathionase cũng
cần vitamin B6 để thủy phân cystathionin thành α-ketobutyrat, ammonium và
cystein. Cystein tách gốc sulfat tạo thành Glutathion, Taurin và các chất chuyển
hóa có chứa gốc sulfur khác bài tiết qua nuớc tiểu [38],[166].
1.3.4. Thận và chuyển hóa homocystein
Cũng như các axit amin khác, homocystein được lọc và chuyển hóa ở
thận. Trọng lượng phân tử của homocystein là 135 Dalton nằm trong phạm vi
lọc của vi cầu thận.
Tuy rằng chuyển hóa homocystein vẫn theo hai đường là tái methyl hóa
và chuyển sulfur, nhưng qua thực nghiệm cả in vivo lẫn in vitro đều xác định
chuyển hóa homocystein chủ yếu vẫn qua đường chuyển gốc sulfur.
Qua các dữ liệu thực nghiệm cho thấy chế độ ăn ảnh hưởng đến protein
gắn với homocystein và do đó ảnh hưởng đến độ thanh lọc homocystein. Một
nghiên cứu được thực hiện trên người khỏe mạnh sau khi ăn giàu chất đạm cho
thấy có sự gia tăng nồng độ homocystein toàn phần ngay sau khi ăn và đạt đỉnh


16

cao sau 8 giờ. Đặc biệt, homocystein tự do tăng nhanh chóng và phổ biến hơn
homocystein gắn với protein và đạt đỉnh cao vào 2- 4 giờ sau ăn [38].
1.3.5. Nguyên nhân gây tăng homocystein máu
1.3.5.1. Khiếm khuyết gen trong chuyển hóa homocystein
- Thiếu hụt men Methionin Synthase (MS)
- Thiếu hụt men Cystathionin β Synthase (CBS)
- Rối lọan N5,N10methylenetetrahydrofolat reductase (N5,N10 MTHFR)
+ Thiếu hụt men N5, N10 MTHFR

+ Đột biến (C677T) N5, N10 MTHFR [38],[66],[166].
1.3.5.2. Thiếu hụt dinh dưỡng
Chế độ dinh dưỡng thiếu hụt vitamin B6, vitamin B12 và axit folic sẽ
gây tăng homocystein máu [122],[166].
1.3.5.3. Các bệnh lý toàn thân
- Suy thận
Nồng độ homocystein toàn phần tương quan thuận với nồng độ creatinin
máu và gấp 4 lần giá trị bình thường trong suy thận mạn giai đọan cuối. Một
tỉ lệ rất cao là trên 85% bệnh nhân lọc máu đều có tăng homocystein toàn
phần từ nhẹ đến trung bình và nồng độ homocystein toàn phần thường giảm
sau lọc máu nhưng sẽ tăng trở lại ở lần lọc máu kế tiếp. Sự gia tăng thường
xuyên nồng độ homocystein toàn phần một phần nào giải thích sự gia tăng xơ
vữa mạch máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối [38],[66],[166].
- Suy tuyến giáp
Mới đây nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ homocystein toàn phần, một
yếu tố nguy cơ độc lập của xơ vữa động mạch gia tăng ở bệnh nhân suy giáp và
sẽ giảm khi được điều trị bằng hóc môn tuyến giáp.
Nhiều thực nghiệm cho thấy suy giáp ảnh hưởng đến chuyển hóa folat và
các men tham gia vào chu trình tái methyl hóa homocystein đặc biệt là N 5,N10