Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và ứng dụng kỹ thuật cao trong điều trị bệnh sỏi đường tiết niệu

Bộ KHOA HọC Và CÔNG NGHệ Bộ QUốC PHòNG
HọC VIệN QUÂN Y





Đề TàI ĐộC LậP CấP NHà NƯớC


BáO CáO TổNG HợP KếT QUả NGHIÊN CứU Đề TàI

NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố NGUY CƠ
Và ứNG DụNG Kỹ THUậT CAO TRONG
ĐIềU TRị BệNH SỏI ĐƯờNG TIếT NIệU
M Số: ĐTĐL.2008G/28


Cơ quan chủ quản : Bộ Quốc phòng
Cơ quan chủ trì đề tài : Học viện Quân Y
Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS. Trần Văn Hinh



881
7

Hà NộI - 2011

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y



ĐỀ TÀI ĐỘC LẬP CẤP NHÀ NƯỚC


BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
VÀ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAO TRONG
ĐIỀU TRỊ BỆNH SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
MÃ SỐ: ĐTĐL.2008G/28

Chủ nhiệm đề tài Cơ quan chủ trì đề tài/dự án
(ký tên) (ký tên và đóng dấu)




PGS. TS. Trần Văn Hinh


Bộ Khoa học và Công nghệ
(ký tên và đóng dấu khi gửi lưu trữ)

HÀ NỘI - 2011

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: PGS. TS. Trần Văn Hinh
THƯ KÝ ĐỀ TÀI: TS. Nguyễn Phú Việt

BAN CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI
GS. TS. Nguyễn Tiến Bình
PGS. TS. Trần Văn Hinh
TS. Nguyễn Phú Việt

NHỮNG ĐƠN VỊ THAM GIA THỰC HIỆN ĐỀ TÀI
Bệnh viện 103 và HVQY
Bệnh viện Việt Đức
Bệnh viện TƯQĐ 108
Bệnh viện ĐH Y dược TP Hồ Chí Minh


NHỮNG CÁ NHÂN THAM GIA THỰC HIỆN ĐỀ TÀI
1. BỆNH VIỆN 103 VÀ HỌC VIỆN QUÂN Y
GS. TS. Nguyễn Tiến Bình ThS. Nguyễn Ngọc Toàn
PGS. TS.Trần Văn Hinh ThS. Nguyễn Thành Lê
PGS. TS. Hoàng Mạnh An ThS. Nguyễn Kim Lưu
TS. Nguyễn Phú Việt ThS. Võ Văn Hiển
TS. Nguyễn Duy Bắc ThS. Nguyễn Trung Kiên
PGS. TS. Đào Huy Hậu ThS. Nguyễn Tiến Dũng
PGS. TS. Lê Trung Hải TS. Phạm Văn Trân
TS. Trần Viết Tiến ThS. Phùng Anh Tuấn
TS. Lê Anh Tuấn ThS. Tạ Việt Hưng

ThS. Lê Thanh Nhạ BS. Đào Thế Anh
ThS. Nguyễn Anh Tuấn BS. Nguyễn Tiến Trường
BSCK2. Nguyễn Đức Hải YS. Vũ Thị Lan
BSCK2. Vũ Thắng
ThS. Trương Thanh Tùng
2. BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
TS. Nguyễn Quang BS. Trần Thị Lan Phương
ThS. Nguyễn Phương Hồng ThS. Đỗ Mai Dung
ThS. Lê Thanh Dũng THV. Nguyễn Thị Quỳnh Lộc
BS. Đào Thị Thanh Nga

3. BỆNH VIỆN TƯQĐ 108
TS. Trần Đức ThS. Trần Đình Hưng
ThS. Kiều Đức Vinh ThS. Dương Xuân Hòa
ThS. Đỗ Ngọc Thể BS. Nguyễn Văn Phúc

4. BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
PGS.TS. Trần Lê Linh Phương ThS. Nguyễn Tân Cương
ThS. Nguyễn Hoàng Đức BSCK1. Phạm Nam Việt
TS. Vũ Hồng Thịnh BSCK1. Phó Minh Tín
TS.Từ Thành Trí Dũng BSCK1. Lê Phúc Liên

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành đề tài này, Ban chủ nhiệm đề tài xin trân trọng cảm ơn tới
- Bộ khoa học và công nghệ
- Vụ khoa học và công nghệ các ngành kinh tế kỹ thuật, Vụ tài chính kế toán,
Vụ Kế hoạch - Bộ Khoa học và công nghệ.
- Cục Khoa học công nghệ - Bộ Quốc phòng.
- Ban Giám đốc Học viện Quân Y.
- Phòng Khoa học và công nghệ, phòng Tài chính - Học viện Quân Y.
- Bệnh viện 103, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện TƯQ
Đ108, Bệnh viện ĐH
Y dược TP Hồ Chí Minh và các phòng, khoa, ban của các Bệnh viện này.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho chúng tôi nghiên cứu thực hiện đề tài.
Xin cảm ơn các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ và các nhà khoa học đã đóng
góp cho nhiều ý kiến khoa học quý báu.
Xin cảm ơn các bạn đồng nghiệp đã tham gia, giúp đỡ và ủng hộ trong quá
trình thực hiện đề tài.
Cuối cùng, chúng tôi xin ghi ơn tất cả
các bệnh nhân đã đồng ý và giúp đỡ
chúng tôi thực hiện nghiên cứu này.

Hà Nội, ngày 31 tháng 12 năm 2010
Ban chủ nhiệm đề tài

CHỮ VIẾT TẮT
BN Bệnh nhân
BMI Chỉ số khối cơ thể
BSH Bán san hô
BT Bể thận
CS Cộng sự
DTBM Diện tích bề mặt
ĐT Đài trên
ĐG Đài giữa
ĐD Đài dưới
ĐM Động mạch
ESWL Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung
(Extracorporeal shock wave lithotripsy)
PTNS SPM Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc
PTNS Phẫu thuật nội soi
NC Nghiên cứu
NQ Niệu quản
NKN Nhiễm khuẩn niệu
PCNL Tán sỏi thận qua da
(Percutaneous nephrolithotomy)
PT Phẫu thuật
STN Sỏi tiết niệu
SH San hô
SSH Sỏi san hô
TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể
UIV Chụp thận thuốc tĩnh mạch
(Urographie intraveineuse)

1
ĐẶT VẤN ĐỀ




Việt Nam là một nước nhiệt đới, nằm trong vành đai sỏi trên bản đồ thế
giới, tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu chiếm khoảng 35-45% số bệnh nhân đến khám
bệnh tại các chuyên khoa Tiết niệu. Bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm 50-60% số
bệnh nhân nằm điều trị trong khoa tiết niệu [12], [15].
Sỏi đường tiết niệu nếu không được theo dõi và điều tr
ị sẽ gây nhiều
biến chứng như nhiễm khuẩn niệu, suy thận. Mục đích của điều trị sỏi tiết
niệu nhằm loại bỏ sỏi ra khỏi hệ tiết niệu, khôi phục lại lưu thông hệ tiết niệu
và hạn chế các yếu tố nguy cơ để ngăn cản sỏi tái phát sau điều trị. Do đó,
nghiên cứu yếu tố
nguy cơ của bệnh sỏi đường tiết niệu là cần thiết để giảm tỷ
lệ bị bệnh sỏi, phát hiện sớm bệnh ở nhóm người có nguy cơ cao để điều trị
sớm, giảm tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tái phát sỏi sau điều trị [12], [15], [114].
Do sự phát triển của cuộc các mạng khoa học và kỹ thuật, trong điều trị

sỏi tiết niệu, từ những năm 1980 ra đời các phương pháp ít xâm lấn (hiện đại)
có lợi cho người bệnh như: Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock wave
lithotripsy - ESWL), tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng (uretero
retrograde lithotomy - URL, URS), lấy sỏi thận qua da (percutaneous nephro
lithotomy - PCNL), phẫu thuật lấy sỏi qua nội soi và cắt thận qua nội soi. Bên
cạnh đó còn áp dụng các phương tiện hiện đại như nội soi, X quang với cánh
tay C-arm hỗ trợ trong phẫ
u thuậ mở [50], [114].

Hiện nay, ở các nước phát triển, 90-95% các trường hợp sỏi tiết niệu
được can thiệp bằng các kỹ thuật hiện đại (ít xâm lấn), và chỉ còn 5-10% số
các trường hợp cần can thiệp phẫu thuật (mở), đó là các trường hợp sỏi san hô
phức tạp, sỏi có kèm các dị dạng đường niệu và xử lý các tai biến và biến
chứng của các kỹ thuật cao gây ra. Trái lại ở Vi
ệt Nam tỷ lệ sử dụng phẫu
thuật mở trong điều trị sỏi tiết niệu vẫn còn chiếm tỷ lệ cao, khoảng 50%, các


2
kỹ thuật hiện đại trong điều trị sỏi tiết niệu mới áp dụng cho 50% các trường
hợp sỏi tiết niệu cần can thiệp [8], [10], [11], [12].
Nguyên nhân có sự khác nhau này là do chúng ta chưa tập trung khám
phát hiện bệnh sớm ở nhóm người có nguy cơ cao, do đó người bệnh thường
đến viện muộn khi sỏi đã to có nhiều biến chứng, mặt khác các kỹ thuật hiện
đại của chúng ta mới đang giai
đoạn đầu áp dụng nên chỉ định áp dụng và quy
trình kỹ thuật còn đang giai đoạn xây dựng và hoàn thiện nên chưa thể triển
khai một cách đồng bộ.
Trong phẫu thuật mở với sỏi tiết niệu, nhất là với sỏi san hô và nhiều
viên, tỷ lệ sót sỏi trong can thiệp điều trị vẫn còn cao, khoảng 30-40% trong
tổng số các trường hợp phẫu thuật, số các trường h
ợp cắt thận chiếm tỷ lệ
không nhỏ [11], [12].
Mặc dù các phương pháp hiện đại điều trị sỏi tiết niệu lần đầu tiên áp
dụng là tán sỏi ngoài cơ thể tại bệnh viện Bình Dân cách đây 10 năm, sau đó
các phương pháp hiện đại khác khác cũng lần lượt được áp dụng và nhanh
chóng được triển khai tại nhiều cơ sở y tế. Nhưng do mới triển khai, chỉ
định
và quy trình áp dụng theo các nước tiên tiến, chỉ định và quy trình áp dụng

cho người Việt Nam không phải tất cả đã phù hợp nên đã xảy ra không ít tai
biến và biến chứng ảnh hưởng tới chất lượng điều trị. Trong nhiều hội nghị
chuyên ngành, nhiều chuyên gia đã lên tiếng cảnh báo do làm không đúng chỉ
định và quy trình nên tỷ lệ tai biến và biến chứng tương đối cao.
Xuất phát từ những nhu cầu th
ực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và ứng dụng kỹ thuật cao trong điều trị
bệnh sỏi đường Tiết niệu”
Với 2 mục tiêu:
1. Xác định một số yếu tố nguy cơ của bệnh sỏi đường tiết niệu
2. Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng một số kỹ thuật cao điề
u trị
bệnh sỏi đường tiết niệu trên người Việt Nam.


3
Bao gồm 7 mục tiêu cụ thể:
1. Xác định một số yếu tố nguy cơ của bệnh sỏi đường tiết niệu.
2. Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trị sỏi thận bằng
phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL).
3. Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trị sỏi thận bằng
phương pháp tán sỏi qua da (PCNL).
4. Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trị sỏi niệu quản bằng
phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng (URS).
5. Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trị sỏi thận và niệu
quản bằng phương pháp nội soi sau phúc mạc.
6. Xây dựng chỉ định và quy trình sử dụng các phương pháp và kỹ thuật
nhằm hạn chế sót sỏi trong phẫ
u thuật sỏi san hô và nhiều viên.
7. Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng cắt thận mất chức năng hay

xơ teo do sỏi qua nội soi.
Từ 7 mục tiêu nghiên cứu cụ thể đó, chúng tôi chia làm 7 nội
dung nghiên cứu, mỗi nhà khoa học đảm nhiệm 01 nội dung
1. Nội dung 1: Xác định một số yếu tố nguy cơ của bệnh sỏi đường tiết
niệu, được thực hiệ
n bởi TS Nguyễn Duy Bắc - Học viện Quân y.
2. Nội dung 2: Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trị sỏi thận
bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL), được thực hiện bởi
PGS.TS. Trần Văn Hinh - Học viện Quân Y.
3. Nội dung 3: Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trị sỏi thận
bằng phương pháp tán sỏi qua da (PCNL), được thự
c hiện bởi PGS.TS.
Trần Lê Linh Phương - Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.
4. Nội dung 4: Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trị sỏi niệu
quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng (URS). Được thực
hiện bởi, ThS Nguyễn Hoàng Đức- Bệnh viện Đại học Y dược Thành
phố Hồ Chí Minh.


4
5. Nội dung 5: Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trị sỏi thận
và niệu quản bằng phương pháp nội soi sau phúc mạc, được thực hiện
bởi, TS Nguyễn Quang- Bệnh viện Việt Đức.
6. Nội dung 6: Xây dựng chỉ định và quy trình sử dụng các phương pháp
và kỹ thuật nhằm hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật sỏi san hô và nhiều
viên, được th
ực hiện bởi, PGS.TS Hoàng Mạnh An - Học viện Quân Y.
7. Nội dung 7: Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng cắt thận mất
chức năng do sỏi qua nội soi, được thực hiện bởi, TS Nguyễn Phú Việt-
Học viện Quân Y.

- Trong khi thực hiện các nội dung trên, các nội dung phối hợp với
nhau tham gia viết sách tham khảo, bài báo khoa học và tham gia đào tạo
- Điểm nổi bật trong đề tài là:
Thành công: Xác định
được một số yếu tố nguy cơ bệnh sỏi tiết niệu, từ
đó đề xuất các biện pháp dự phòng bệnh sỏi tiết niệu
Xây dựng được các chỉ định và quy trình các kỹ thuật cao
điều trị bệnh sỏi tiết niệu.
Tồn tại: Mặc dù đã áp dụng các kỹ thuật bổ trợ trong phẫu thuật mở sỏi
san hô và nhiều viên, nhưng t
ỷ lệ sót sỏi trong phẫu thuật sỏi san hô và nhiều
viên còn cao.











5
Chương 1
TỔNG QUAN


1.1. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH SỎI TIẾT NIỆU
1.1.1. Cơ chế bệnh sinh sỏi tiết niệu

Hiện nay, cơ chế bệnh sinh của sỏi tiết niệu còn chưa sáng tỏ, nhiều tác
giả như Coe (1980), Elliot (1973), Finlayson (1974) đã xây dựng một số
thuyết mô tả cơ chế hình thành sỏi tiết niệu [11], [89], [114].

* Thuyết keo-tinh thể hay còn gọi là thuyết keo che chở của Butt:
Nước tiểu gồm 2 thành phần chính, đó là: các tinh thể và chất keo (chất
keo che chở).
- Các tinh thể bao gồm acid uric, acid oxalic, calci, cystin, xanthin Các
tinh thể này luôn có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi. Các tinh thể
này không lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc dòng nước tiểu, các chất keo che
chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thể cũng chuyển động theo.
- Các chất keo che ch
ở luôn có xu hướng chuyển động theo nguyên lý
Braun, va chạm lẫn nhau, va chạm vào các tinh thể, không cho các tinh thể
lắng đọng tích tụ và liên kết tạo sỏi. Nếu vì một lý do gì đó, các chất keo che
chở giảm về số lượng hay chất lượng (trọng lượng phân tử giảm, chuyển động
giảm), thì các tinh thể không bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi.
* Thuyết hạt nhân:
Mỗi viên sỏi đề
u được hình thành từ một “hạt nhân” ban đầu, đó là các dị
vật trong hệ tiết niệu, tế bào thoái hoá, tế bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại
tử, máu hoá giáng Những hạt nhân này là những “cốt” để các muối calci,
phospho, magiê bám vào, bồi đầy dần để tạo thành những viên sỏi [11], [114].
Những tổn thương vi thể tại thận cũng được phát hiện và tìm thấy có mối
liên quan tới sự hình thành sỏi. Klintrarev (1966) cho rằng bệ
nh ống tiểu quản
thận là nguyên nhân tạo sỏi. Sự sừng hoá quá mức lớp biểu mô vùng nhú thận


6

là nguyên nhân tạo sỏi. Epstein (1967) nêu lý thuyết về sự rối loạn tuần hoàn
thận dẫn đến những tổn thương tế bào nội mạc ống sinh niệu, gây giảm các
chất keo, tạo ra nhiều “hạt nhân” để tích tụ các tinh thể hình thành sỏi.
Giả thuyết của Randall: Randall (1973) đưa ra lý thuyết về những mảng
vôi ở biểu mô xoang thận (mảng Tubulin), là sự lắng đọng muối vôi vào
những vế
t chợt loét ở lớp biểu mô đó. Theo Randall, nếu tháp thận bình
thường nhẵn nhụi thì sỏi khó kết hợp, ngược lại nếu các tháp thận thay đổi,
các đài thận bị lở loét mất tính trơn nhẵn thì các tinh thể bám dính tại sỏi.
Theo B. Doré (1999), thời gian không có triệu chứng kéo dài hàng năm. Sau 2
năm, chỉ có 29% sỏi rơi ra và di chuyển xuống đường tiết niệu dưới để ra
ngoài. Tỷ lệ sỏi rơi xuố
ng dưới sau 3 năm là 13% và nếu sau 5 năm thì sỏi rất
khó tự rơi và thoát xuống dưới ra ngoài [11], [86], [114].
Khi sỏi bong ra khỏi gai thận, nhờ những tác động của nhu động đẩy nước
tiểu từ thận xuống bàng quang, đẩy sỏi di chuyển xuống NQ.
* Thuyết tác dụng của Mucoprotein hay thuyết khuôn đúc:
Theo Boyce, Baker, Simon thì sỏi tiết niệu loại calci, uric đều có một
nhân khởi điểm hữu cơ mà cấu trúc của nhân này là Mucoprotein (Muco
polysaccharid). Ở
người bình thường, nồng độ Mucoprotein là 90 - 120mg/24
giờ. Ở bệnh nhân sỏi tiết niệu, nồng độ này lên tới 500 - 1.000mg/24 giờ.
Mucoprotein acid rất dễ kết hợp với calci để tạo một phức không tan, khởi
điểm cho sỏi tiết niệu. Như vậy, ngoài chất Mucoprotein là chất keo che chở
không cho các tinh thể lắng đọng tạo sỏi còn có Mucoprotein toan tính làm
nhân tạo sỏi. [11], [86], [89], [114].
* Thuyết bão hòa quá mức:
Theo Coe (1980), Elliot (1973), Finlayson (1974): có sự thăng bằ
ng giữa
tốc độ hòa tan và tăng trưởng của các tinh thể trong dung môi. Ở giai đoạn

này chưa có sự kết tinh của tinh thể [11], [114].


7
Nếu nồng độ các ion tăng đến mức bão hòa, đạt đến điểm gọi là “sản
phẩm hòa tan” (solubility product), thì sẽ hình thành giai đoạn chưa ổn định
(Metastable) và sỏi có thể kết tinh trên một nhân dị chất. Nếu nồng độ các ion
tiếp tục tăng lên mức quá bão hòa, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm tạo thành”
(formation product), sỏi sẽ kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng ch
ất
ở giai đoạn không ổn định (unstable). Nhiệt độ và pH của môi trường tác
động lên các giai đoạn trên đây.
Các nhân sỏi được hình thành sẽ trôi theo dòng nước tiểu ra ngoài cơ thể
hoặc kết tụ lại với nhau, đặc biệt trong môi trường quá bão hòa. Trong các nhân
dị chất, phải kể đến hiện tượng “chồng xếp” (epitaxy) giữa 2 cấu trúc tinh thể
gần giống nhau, ví dụ: tinh thể oxalat calci thường chồng lên tinh thể acid uric.
* Thuy
ết nhiễm khuẩn: Người ta xác định tương quan giữa nhiễm khuẩn
niệu và sỏi tiết niệu. Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể để trở thành hạt
nhân hình thành sỏi, đó là xác vi khuẩn, xác bạch cầu, mảng hoại tử
Mặt khác, một số chủng loại vi khuẩn khi gây nhiễm khuẩn niệu mà điển
hình là chủng Proteus - căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiế
t niệu đứng hàng thứ hai
sau E.coli (tỷ lệ 17 - 20%). Proteus là vi khuẩn có khả năng sinh urease mạnh
nhất trong các giống vi khuẩn gây nhiễm khuẩn niệu. Vi khuẩn này có men phân
hủy ure (urease), kiềm hóa nước tiểu, tạo ra các gốc amoni, magie dẫn đến tăng
khả năng lắng đọng amoniphosphat và tạo nên sỏi, mà chủ yếu là sỏi struvite
(P.A.M). Bằng chứng cho cơ chế này là vi khuẩn Proteus chiếm tỷ lệ 72% trong
các trường hợp sỏi san hô [11], [114].
1.1.2. Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi tiết niệu

Do các cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi chưa rõ ràng, mỗi giả thuyết chỉ
đề cập một khía cạnh, do đó nhiều tác giả tập trung giải thích các yếu tố
nguy cơ dẫn đến hình thành sỏi tiết niệu. Các yếu tố nguy cơ bao gồm yếu
tố nội sinh (bên trong cơ thể) và yếu tố ngoại sinh (môi trường) [28], [86],
[89], [114].



8
1.1.2.1. Các yếu tố nội sinh (bên trong cơ thể)
- Tuổi: tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 - 50. Tuy nhiên, ở hầu
hết các bệnh nhân đều cho thấy có những bằng chứng khởi phát từ tuổi thanh
thiếu niên (từ 13-19). Nhiều tác giả cho rằng xu hướng mắc bệnh sỏi tiết niệu
từ khi còn nhỏ (dưới 13 tuổi) hoặc cả nam và nữ là cân b
ằng nhau.
- Giới: tỷ lệ nam/nữ = 3/1, tuy nhiên, trong trường hợp sỏi tiết niệu xuất
hiện trên nền của viêm đường tiết niệu mạn tính thì tỷ lệ bệnh ở nữ giới lại
cao hơn nam giới. Finlayson (1974) nghiên cứu đi tới kết luận là nồng độ
testosterone trong huyết thanh thấp góp phần ngăn ngừa sỏi oxalate hình
thành ở phụ nữ và trẻ em. Nghiên cứu của Fan (1999) cho thấy androgen có
tác dụng làm tăng bài tiết oxalate niệu, oxalate huyết thanh, sự tích tự tinh thể
calci oxalate ở thận, trong khi đó oestrogen có tác dụng ngược lại.
Testoterone có thể làm tăng sản xuất oxalate ở gan (góp phần làm tăng nguy
cơ mắc sỏi calci oxalate); trong khi nữ giới có nồng độ citrate trong nước tiểu
cao hơn (citrate ức chế sự tạo thành sỏi calci oxalate).
- Chủng tộc: có rất nhiều tài liệu cho thấy, sỏi tiết niệu không phổ biến ở

người dân châu Mỹ, người da đen (châu Phi, Mỹ); trong khi đó bệnh khá phổ
biến ở người Capsca, người châu Á.
- Di truyền: 25% bệnh nhân sỏi tiết niệu có tiền sử sỏi tiết niệu trong gia

đình. Curhn và CS (1997) thấy rằng ở nam giới, sỏi thận ở nhóm có tiền sử
gia đình gặp nhiều hơn ở nhóm không có tiền sử gia đình. Một nghiên cứu
tiến cứu trên 37.999 nhân viên y tế nam cho thấy tỷ lệ
này là 3/1. Nguy cơ
này vẫn cao ngay cả khi đã điều chỉnh một loạt các yếu tố nguy cơ khác như
lượng calci nhập vào cơ thể cũng như sự bài tiết các chất trong nước tiểu.
Trong nghiên cứu của Gram (1932) và Goldstein (1951) cho rằng sự hình
thành sỏi tiết niệu trên bệnh nhân có những thay đổi về vị trí giải phẫu có tính
di truyền. Những nghiên cứu về gen được Resnick (1968) và McGeown (1960)
kết luận bệnh s
ỏi tiết niệu liên quan đến việc thiếu hụt một số gen.


9
Bệnh nhiễm acid ống thận (Renal tubular acidosis, RTA) là một bệnh di
truyền, bệnh này có tỷ lệ mắc sỏi thận và vôi hoá thận khoảng 73% (Dretler
và cộng sự, 1969; Marquardt, 1973; Giugliani và cộng sự, 1985). Bệnh nhiễm
acid ống thận (làm tăng nguy cơ tạo sỏi calci phosphat) có liên quan đến 70%
bệnh nhân sỏi thận.
Bệnh sỏi cystine có tính di truyền, xuất hiện trên bệnh nhân có kiểu gen
lặn đồng hợp tử (Crawhall và Watts, 1968). Bệnh gây nên bài tiết ra nước tiểu
quá m
ức các acid amin: cystine, ornithine, lysine, và arginine, nhưng chỉ có
cystine là không hoà tan trong nước tiểu và tạo sỏi.
Sỏi calcium trong bệnh cường calcium niệu là bệnh có tính chất di truyền
trong gia đình theo thể nhiễm sắc thể thường (autosome).
Nghiên cứu của Sowers (1998) trên 1309 bệnh nhân sỏi thận ở nữ giới dựa
theo điều tra dân số cho thấy sự hình thành sỏi thận không có sự liên quan đến
cộng đồng nơi cư trú, chế độ ăn nhiều oxalate, calcium và giàu năng l
ượng.

Ngoài ra, còn một loạt yếu tố nguy cơ nội sinh khác tạo điều kiện hình
thành sỏi tiết niệu:
+ Béo phì.
+ Cao huyết áp.
+ Nồng độ phosphat máu và nước tiểu thấp.
+ Bệnh cường tuyến cận giáp.
+ Bệnh viêm đại trực tràng.
+ Bệnh viêm khớp mạn tính.
+ Đã phẫu thuật cắt một phần dạ dày.
+ Các dị tật bẩm sinh đường tiết niệu.
+ Các bệnh lý gây tắc nghẽ
n đường tiết niệu.
+ Tỷ trọng nước tiểu cao.
+ Thể tích nước tiểu ít



10
1.1.2.2. Các yếu tố ngoại sinh (bên ngoài môi trường)
- Địa dư, khí hậu và mùa: mối liên quan giữa những yếu tố vừa đề cập với
nguy cơ mắc sỏi tiết niệu rất phức tạp. Trong khi sỏi thận phổ biến ở những
vùng có khí hậu nóng, thì một số nhóm cư dân bản địa ở những vùng đó lại có
tỷ lệ mắc thấp (người da đen châu Phi, thổ dân), c
ũng như dân cư ở nhiều
vùng khí hậu ôn đới lại có tỷ lệ mắc cao (Bắc Âu và vùng Scandinavi). Điều
đó có thể liên quan tới chế độ ăn quá dư thừa mà không cân đối của người
phương Tây, uống ít nước, ít vận động kết hợp với yếu tố di truyền dẫn đến
sự hình thành sỏi.
Theo Schneider, tần số mắc bệnh từ 1 - 14%, tuỳ theo từng vị trí đị
a dư.

Những vùng địa lý mắc tỷ lệ bệnh sỏi cao như: ở nước Mỹ là vùng Tây Bắc,
Đông Nam và vùng đất khô cằn Tây Nam, các nước thuộc Địa Trung hải, phía
Bắc Ấn Độ và Pakistan, Bắc Australia, trung tâm châu Âu, một số vùng
Trung quốc, bán đảo Malayan. Một số vùng địa lý có tỷ lệ mắc bệnh thấp là:
Nam Mỹ, hầu hết các nước châu Phi, những người thổ dân Australia.
Thành phần hoá học của sỏi ti
ết niệu cũng được phân bố theo vùng địa lý
(Lonsdale, 1968, Sutor và Wooley. 1970, 1971, 1974). Nước Anh, Scotland
và Sudan thành phần sỏi chủ yếu là calcium oxalate và calcium phosphat.
Khí hậu nóng ẩm theo mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tượng
mất nước nhiều, Prine và cộng sự nghiên cứu vùng Đông Nam nước Mỹ
(1956) cho thấy tỷ bệnh cao nhất ở các tháng 7, 8, 9 do nhiệt độ lên cao.
Sỏi đường tiết niệu thường gặp trong mùa hè, do sự cô đặc nước ti
ểu
tăng lên khi trời nóng bức (tăng tinh thể). Nước tiểu cô đặc có pH thấp, tăng
nguy cơ tạo sỏi cystin và sỏi urat. Ngoài ra, ánh nắng mặt trời là yếu tố làm
tăng sản xuất vitamin D nội sinh, dẫn tới tăng calci niệu.
- Uống ít nước (< 1200ml/ ngày) làm tăng nguy cơ hình thành sỏi. Uống
nhiều “nước cứng” (hàm lượng calcium cao) ít có nguy cơ tạo sỏi do tác dụng
làm giảm oxalate nước tiểu.


11
- Chế độ ăn nhiều đạm động vật làm tăng khả năng mắc bệnh sỏi tiết niệu
(nồng độ oxalate trong nước tiểu cao, độ pH thấp, nồng độ citrate thấp). Ăn
mặn cũng làm tăng nguy cơ tăng calci niệu.
- Nghề nghiệp: những người làm việc ít vận động, ngồi nhiều có nguy cơ
mắc bệnh sỏi tiết niệu hơn nhữ
ng người thường xuyên vận động, đi lại.
Những người làm làm việc trong môi trường nhiệt độ cao như công nhân lò

hơi, hay những người làm việc thường xuyên ngoài trời nắng cũng nguy cơ
sỏi niệu (Sutor và Wooley, 1974).
- Chế độ ăn uống:
+ Uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay đổi hoạt động ion
giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi (Finlayson, 1974). Blacklock (1969) báo
cáo rằng lượng nước tiểu tăng t
ừ 800ml - 1.200ml/ngày thì tỷ lệ bệnh sỏi niệu
ở những thuỷ thủ tàu giảm 86%.
+ Ăn một số thức ăn mà nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi như:
purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphat.
+ Ngoài ra, còn một số yếu tố nguy cơ ngoại sinh khác cũng góp phần
hình thành sỏi tiết niệu:
. Thường xuyên lao động trong điều kiện nóng.
. Nguồn nước cứng có nồng độ các ion calci, magiê cao.
. Thức
ăn nhiều đạm và mỡ động vật.
. Thức ăn ít chất xơ.
. Uống ít nước.
. Thường xuyên dùng một số loại thuốc như nhóm thiazides, vitamin
C, vitamin D [86].
1.2. PHÂN LOẠI SỎI TIẾT NIỆU
Có nhiều cách phân loại sỏi tiết niệu, cụ thể là: [10], [28], [86], [114].
1.2.1. Đặc điểm, tính chất của sỏi (vị trí, số lượng và hình dạng của sỏi)
Vị trí của sỏi: Sỏi tiết niệu có thể gặp sỏi ở thận, niệu quản, bàng quang,
niệu đạo, với tỷ lệ: Sỏi thận chiếm 40%.


12
Sỏi niệu quản chiếm 28%.
Sỏi bàng quang chiếm 26%.

Sỏi niệu đạo chiếm 4%.
Số lượng: số lượng sỏi không hạn định có thể từ một viên đến hàng hay
vài trăm viên. Sỏi NQ thường1 viên, sau tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) có thể
vài chục viên.
Hình dạng sỏi: Hình dạng sỏi rất đa dạng có một số hình dạng đặc biệt
như: Sỏi thận hình sỏi san hô, hình m
ỏ vẹt, sỏi NQ hình thuôn.
* Phân loại sỏi thận
- Sỏi trước đài thận (Cachi Ricci): Sỏi nằm trong hệ thống ống thận, cá biệt
có thể nằm trong nang Bowman, thường do rối loạn chuyển hoá can xi.
- Sỏi đài thận: Ít gặp, thường khu trú ở đài dưới, sỏi chỉ gây biến đổi nhu mô
và đài thận nơi sỏi khu trú.
- Sỏi bể thận: Là loại hay gặp nhất, nguy hiểm cho thậ
n vì luôn có nguy cơ
gây tắc nghẽn hoàn toàn đường niệu. Từ đó gây tăng áp lực đài bể thận, giãn thận,
phá huỷ nhu mô thận.
- Sỏi đài bể thận nhiều viên: Có thể đi kèm với các dị dạng thận như hẹp
khúc nối bể thận niệu quản.
- Sỏi san hô: Ít gây tắc cấp tính đường dẫn niệu, hay gặp loại sỏi san hô có
thắt hình chuỳ theo đài thận, kèm nhiề
u viên nhỏ.
Sỏi san hô gồm 2 loại: sỏi san hô (thực thụ) là loại đúc khuôn toàn bộ theo hệ
thống đài bể thận và sỏi bán san hô là loại chỉ đúc khuôn một phần theo hệ thống
đài bể thận hoặc giữa chúng có khớp [106]. Sỏi san hô thường kết hợp với nhiều
viên nhỏ do quá trình diễn biến bệnh kéo dài.
1.2.2. Thành phần hoá học của sỏi
Dựa vào khoáng chất có trong sỏi, chia sỏi thành 2 nhóm: [9], [114],
- S
ỏi vô cơ:
+ Sỏi calcium oxalate, thường có màu đen, gai góc và cản quang rõ.

13
+ Sỏi calcium phosphate, màu vàng nhạt hay trắng bẩn, dễ vỡ.
+ Sỏi calcium carbonate, màu trắng như phấn, mềm và dễ vỡ.
- Sỏi hữu cơ:
+ Sỏi Urate, màu trắng gạch cua, có thể không cản quang, mềm.
+ Sỏi cholesterol, màu vàng, dễ vỡ vụn nát.
+ Sỏi Cystine, màu vàng nhạt, nhẵn, mềm, kém cản quang.
+ Sỏi Struvite (ammonium magnesium phosphate), màu vàng trắng,
rắn, cản quang, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô.
1.2.3. Nguyên nhân hình thành sỏi
- Sỏi cơ thể: sỏi tiết niệ
u có nguồn gốc các bệnh lý, các rối loạn chức
năng các cơ quan khác, các bệnh lý toàn thân. Có thể kể đến các bệnh như: ưu
năng cận giáp trạng, ưu năng giáp trạng, bệnh Gout, những chấn thương nặng
của xương, chứng tăng canxi máu do nhiều nguyên nhân [89], [114],
- Sỏi cơ quan: sỏi tiết niệu có nguồn gốc từ các bất thường giải phẫu hay
những tổn thương ở ngay các bộ
phận trên hệ thống tiết niệu như: các dị tật
bẩm sinh gây ứ đọng nước tiểu (hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, thận móng
ngựa, thận đa nang, túi thừa niệu quản, túi thừa bàng quang hay niệu đạo…);
những tổn thương vi thể tại thận, nhiễm khuẩn niệu (thường gây ra sỏi
Amoni-magie-phosphat) cũng được phát hiện và tìm thấy có mối liên quan
tới sự hình thành sỏ
i [89], [114].

1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
1.3.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa bao gồm các biện pháp phòng bệnh, làm hạn chế sự

hình thành sỏi, sử dụng các thuốc trợ giúp để tránh sỏi tái phát hay tạo điều
kiện thuận lợi cho việc đào thải sỏi thận qua đường tự nhiên, điều trị hỗ trợ
sau tán sỏi, giảm bớt chỉ định điều trị ngoại khoa, giả
m các biến chứng gây ra
do sỏi [46], [114].


14
Điều trị nội khoa chỉ định cho những bệnh nhân có sỏi nhỏ dưới 5mm.
Sỏi ở những vị trí ít ảnh hưởng tới chức năng thận, chưa gây tắc nghẽn đường
dẫn niệu, ít gây đau đớn, có khả năng di chuyển xuống bàng quang và đái ra
ngoài được, hoặc những trường hợp không có chỉ định điều trị ngoại khoa vì
nhiều nguyên nhân khác nhau [12], [31].
1.3.2. Phẫu thu
ật mở kinh điển
Hiện nay với sự phát triển của các phương pháp điều trị sỏi ít sang
chấn, chỉ định phẫu thuật mở lấy sỏi thận bị thu hẹp chỉ còn chiếm tỷ lệ 5-
10% tổng số các trường hợp sỏi tiết niệu cần can thiệp. Phẫu thuật mở được
chỉ định khi bệnh nhân không có chỉ định điề
u trị bằng các phương pháp ít sang
chấn, hoặc đã điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn nhưng thất bại hoặc ở
các cơ sở y tế chưa có điều kiện thực hiện các kỹ thuật này. Trái lại tại Việt
Nam, tỷ lệ phẫu thuật điều trị sỏi tiết niệu còn chiếm 50-60% tổng số bệnh
nhân sỏi tiết niệu c
ần can thiệp [8], [59].
Trong phẫu thuật mở, đáng chú ý nhất là phẫu thuật sỏi san hô và nhiều
viên bởi vì là phẫu thuật khó, có nhiều tai biến và biến chứng. Phẫu thuật sỏi
san hô và nhiều viên là phẫu thuật khó khăn, mối lo hàng đầu của các phẫu
thuật viên là sót sỏi trong phẫu thuật, sau đó mới đến là chảy máu trong và
sau phẫu thuật. Sỏi san hô thường đi kèm viên nhỏ trong các đài thận, các

viên nhỏ này dễ bỏ
sót trong phẫu thuật nhất là khi nhu mô thận dày, cổ đài
hẹp, phẫu thuật có chảy máu nhiều. Khi sỏi sót, gây rất nhiều tai biến và biến
chứng tiếp theo như rò nước tiểu, nhiễm khuẩn niệu [33], [38].
Tỷ lệ sót sỏi sau phẫu thuật sỏi thận dao động từ 10- 40%, thường các
tác giả chỉ đề cập sỏi sót gây các biến chứng, do vậy tỷ lệ thực tế sót sỏi
(không gây biế
n chứng và gây biến chứng) có thể nhiều hơn con số thông báo
này. Nguyễn Hồng Trường (2007), khi phẫu thuât sỏi san hô tại bệnh viện
Việt Đức cho thấy tỷ lệ sót sỏi trong phẫu thuật 34,6%. Do đó nếu phẫu thuật
sỏi san hô và nhiều viên thì tỷ lệ này chắn chắn phải cao hơn [24], [34].


15
Nếu để sót sỏi nhỏ trong phẫu thuật sẽ gây nhiều biến chứng như nhiễm
khuẩn niệu, rò nước tiểu, sỏi hình thành tái phát nhanh v.v
Để kiểm tra lấy sỏi nhỏ, nâng cao tỷ lệ sạch sỏi, giảm tỷ lệ sót sỏi có
thể áp dụng:
1.3.2.1. X- quang trong phẫu thuật
Sử dụng X quang chụp trong phẫu thuật để lấy những viên sỏi nhỏ mà
bằng tay và dụng cụ
không thể kiểm soát được đã được áp dụng từ những
năm 1980 của thế kỷ trước. Hiện nay do sự phát triển của X quang với cánh
tay chữ C (C-arm) cho phép sử dụng phương pháp này có hiệu quả hơn vì
không những cho biết vị trí của sỏi nằm ở nhóm đài trên hay đài giữa mà khi
xoay cánh tay có thể cho biết các đài mặt trước hay mặt sau của thận.
Ono Y và CS (1985) nghiên cứu ở 100 bệnh nhân phẫu thuậ
t sỏi thận
san hô và nhiều viên, khi sử dụng X quang trong và sau phẫu thuật để kiểm
tra và phát hiện sỏi sót, tác giả kết luận tỷ lệ sót sỏi là 19,4%. Qua nghiên

cứu này các tác giả đề cập đến các yếu tố ảnh hưởng đến sót sỏi trong phẫu
thuật như:
. Hình dạng của hệ thống đài bể thận như đài thận dài, cổ đài hẹp
. Tính chất của sỏi: th
ường sót ở nhóm sỏi nhiều viên nhưng nằm rải
rác cả 3 nhóm đài.
. Kỹ thuật phẫu thuật: những đường mở trên thận không đủ rộng, không
vào trực tiếp khu vực có sỏi.
X- quang vẫn có thể bỏ sót sỏi nhỏ có đường kính < 2mm, thường sau 10 năm
các viên sỏi này phát triển tới mức cần can thiệp lại [101].
1.3.2.2. Siêu âm thường hay siêu âm Doppler trong phẫu thuật
Schleg l J.U (1961), dùng siêu âm trong phẫu thuật để tìm lấy sỏi nhỏ
trong các đài thận. Sigel và CS (1982) sử dụng siêu âm trong phẫu thuật để
tìm lấy sỏi nhỏ trong các đài thận, và nhờ siêu âm mà các đường mở nhu mô
đi vào trực tiếp sỏi hơn. Theo tác giả, nhờ siêu âm mà lấy sạch sỏi cho 15/16


16
bệnh nhân. Tương tự, Mari G và CS (2002) sử dụng siêu âm đầu dò 8.5 MHz
để lấy sỏi nhỏ trong phẫu thuật sỏi san hô phức tạp, tác giả nhấn mạnh hiệu
quả của siêu âm trong phát hiện sỏi nhỏ có giá trị như X quang (dẫn theo [8]).
Marino G, Alken P, Thoroff J.W nghiên cứu vai trò của siêu âm như
là phương tiện định vị sỏi trong phẫu thuật SSH nhiều viên và phức tạp. Các
tác giả dùng máy siêu âm Doppler với đầu dò Sector 8,5 MHz để xác định
vùng không có mạch máu, khoảng cách ng
ắn nhất giữa bề mặt thận và sỏi, vị
trí các sỏi nhỏ trong các đài thận. Tác giả kết luận: tác dụng của siêu âm trong
phẫu thuật là xác định các vị trí ĐM trong thận và vị trí sỏi nhanh chóng và
chính xác, cho phép lấy sỏi hoàn toàn qua đường mở nhu mô thận tối thiểu
hình nan hoa mà không cần kẹp cuống thận hay hạ nhiệt độ thận và tránh

được chụp X quang trong phẫu thuật [29], [88].
1.3.2.3. Nội soi tìm sỏi và dùng máy tán sỏi xung hơi (Pneumatic lithotripsy) hay
LASER tán sỏi qua đường mở bể thận
Trong phẫu thuật mở SSH, Martha K.T đã áp dụng biện pháp dùng ống soi
thận mềm, ống soi thận cứng hoặc thậm chí có thể dùng ống soi bàng quang để kiểm
tra, định vị và lấy một số sỏi nhỏ trong các đài thận. Tuy nhiên theo tác giả điều hạn
chế của kỹ thuật này là khó giữ được nước trong các đài - bể thận và phẫu trường
“bẩn”. Năm1980, Zingg E.J và CS sử dụng ống soi cứng để nội soi trong phẫu
thuật sỏi thận san hô và nhiều viên, kết quả quan sát phát hiện trên 60% các
đài thận và sỏi nhỏ trong đó mà nhẽ ra sỏi nằm vị trí này sẽ sót lại trong thận.
Traxel. O và CS (2005) dùng ống soi mềm và năng lượng LASER để tìm và
tán sỏi nhỏ trong đài thận [8].
Onsal A (1982) sử dụng máy tán sỏi “xung hơi” đưa qua đường cắt mở
bể thận để
tán những nhánh sỏi và những viên sỏi nằm trong các đài sau khi
đã lấy viên sỏi ở bể thận. Kết quả điều trị: 88% BN hết sỏi, thời gian phẫu
thuật trung bình là 190 phút (135 - 285 phút), lượng máu mất trung bình là
226ml (140 - 425 ml), không có BN nào cần truyền máu; thời gian nằm viện


17
trung bình là 4,2 ngày (3 - 7 ngày). Kiểm tra chức năng thận 6 tháng sau phẫu
thuật: chỉ số Ure và creatinin trung máu bình theo thứ tự giảm từ 31,2 xuống
28,2mg/dl (p = 0,043) và từ 1,3 xuống 1,1 mg/dl (p = 0,043); trên UIV các đài
- bể thận bớt giãn nở và chức năng thận cải thiện hơn trước phẫu thuật; trên
đồng vị phóng xạ thấy chức năng thận bên phẫu thuật tăng từ 39 lên 43% (p =
0,043), không có biến chứng đáng kể ngoài 01 BN bị sốt cao (dẫ
n theo [8]).
Hiện nay, tại các nước phát triển, phẫu thuật mở vẫn sử dụng, đặc biệt
để điều trị 5 - 12% sỏi san hô còn lại không có chỉ định can thiệp bằng các

phương pháp mới. Do đó Rocco.F và CS (1998) khẳng định phẫu thuật vẫn
còn giữ vai trò quan trọng, thậm chí phẫu thuật sỏi thận còn được tiến hành
ngay tại các trung tâm nội soi có đầy đủ trang thiết bị của các phương pháp
đ
iều trị mới.
1.3.3. Điều trị sỏi tiết niệu bằng các phương pháp ít xâm lấn (kỹ thuật cao)
Thực tế, các nhà niệu khoa hiện đang đối mặt với sự đa dạng trong lựa
chọn phương pháp điều trị sỏi tiết niệu. Dựa trên cơ sở là bệnh nhân và đặc
điểm sỏi, kết hợp với trang thiết bị và trình độ củ
a phẫu thuật viên có các
phương pháp điều trị sau:
1.3.3.1. Điều trị sỏi tiết niệu bằng tán sỏi ngoài cơ thể
Từ những năm 70, các kỹ sư của hãng Dornier cùng với một số nhà y
học Đức (Chaussy, Eisenberger, Wanner, Hepp, Forsman) đã cộng tác nghiên
cứu ứng dụng sóng xung vào điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài
cơ thể. Phương pháp này sử dụng một dụng c
ụ tạo ra sóng xung (máy tán sỏi),
sóng xung truyền qua cơ thể và hội tụ tại tiêu điểm - vị trí viên sỏi thận cần
điều trị và phá vỡ vụn viên sỏi thành những mảnh nhỏ, những mảnh sỏi nhỏ di
chuyển tự nhiên theo dòng nước tiểu ra ngoài. Có thể nói đây là cuộc cách
mạng trong điều trị sỏi thận, bệnh nhận ít phải chịu đau đớn, thời gian nằm vi
ện
ngắn, ít ảnh hưởng khả năng lao động sau khi điều trị.
Các nguồn phát sóng xung: Hiện nay, trên thế giới có các loại máy với
3 loại nguồn phát xung sử dụng trong tán sỏi ngoài cơ thể:


18
+ Máy điện thủy lực: Dòng điện cao thế đi qua khoảng đánh lửa (spark
gap) của một điện cực đặt trong nước. Năng lượng của vụ nổ sẽ tạo ra một bóng

hơi, bóng hơi này to ra và vỡ tạo ra sóng áp lực cao (sóng xung). Sóng xung
sẽ được hướng tới tiêu điểm F2 bởi bộ phận phản xạ hình elíp.
+ Máy áp sứ điện: Dùng vài trăm đế
n vài nghìn tinh thể gốm áp điện
đặt trong lòng một mặt cầu. Khi truyền một xung cao áp vào các tinh thể,
chúng co và giãn tức khắc, tạo ra một xung áp lực thấp vào nước xung quanh.
Sóng hội tụ vào tâm hình cầu và được khuếch đại lên.
+ Máy điện từ trường: Khi cho một xung điện cao áp chạy qua cuộn
dây, một từ trường thay đổi mạnh sẽ được sản sinh ra và tạo một dòng điện
cảm ứng trong màng
đối diện. Những lực điện từ làm rung màng kim loại
phát ra một xung âm thanh chậm và áp lực thấp. Dùng một thấu kính âm
thanh để hội tụ xung này. Tiêu điểm được xác định bởi thấu kính. Biên độ của
sóng âm thanh tăng dần khi sóng truyền tới tiêu điểm.
* Chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể
Để chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể có những căn cứ sau:
+ Sỏi thận có kích thướ
c < 2cm, trường hợp sỏi lớn hơn thường ít hiệu
quả và nhiều khi phải tán nhiều lần.
+ Theo El-Assmy A, El-Nahas AR và CS (2006), sỏi san hô có thể điều
trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể, tuy nhiên thích hợp cho sỏi có kích thước
≤ 500mm², các mảnh sỏi nhỏ không có ý nghĩa về mặt lâm sàng có thể sẽ to
trở lại và BN phải quay lại điều trị. Micheals E K, Fowler JR nghiên cứu điều
trị sỏi thận có di
ện tích bề mặt ≤ 5cm² kết luận rằng: sỏi thận kích thước lớn
có thể điều trị hiệu quả và an toàn bằng tán sỏi ngoài cơ thể [90], [91].
+ Chức năng thận còn tốt
+ Đường bài xuất đủ rộng
+ Sỏi chưa gây ra các biến chứng như nhiễm khuẩn niệu, giãn đài bể
thận

19
* Kết quả điều trị sỏi thận bằng tán sỏi ngoài cơ thể
Kết quả TSNCT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí viên sỏi (bể thận
hay đài thận), kích thước và số lượng sỏi, thành phần hóa học, độ cứng của
sỏi… ngoài ra còn nhiều yếu tố khác như: hình thái đài bể thận (bể thận lớn
hay nhỏ, trong xoang hay ngoài xoang, hình thái đài d
ưới, độ giãn đài bể thận,
dị dạng đài bể thận…), đậm độ cản quang của sỏi, chức năng thận, tình trạng
sức khỏe, tuổi bệnh nhân…thêm vào đó còn phụ thuộc thế hệ máy, cơ chế
phát xung của máy tán sỏi, kinh nghiệm của các nhà niệu khoa … sỏi bể thận
tán dễ vỡ, sỏi đài trên và đài giữa phá cho kết quả thành công cao, sỏi đài
d
ưới chỉ cho kết quả thành công thấp vì sỏi khó đào thải ra qua bể thận hơn
[47], [77], [112], [100], [117], [118].
Clayman (1989); Lingeman (1994); Cass (1995); Logarakis (2000), tỷ lệ
sạch sỏi trung bình sau TSNCT theo nhóm kích thước sỏi thận 1 viên lần lượt
79,9% (63% - 90%) với sỏi ≤ 10 mm; 64,1% (50% - 82,7%) với sỏi > 10 -
20mm và 53,7% (33,3% - 81,4%) với sỏi > 20 mm (dẫn theo [22]), [27], [97],
[105], [115].
1.3.3.2. Tán sỏi qua da
Tán sỏi qua da ra đời từ cuối những năm 1970, khi Fernstrom và
Johanson thông báo trường hợp đầu tiên tán sỏi qua da qua dẫn lưu thận đã
được đặt trướ
c đó. Đến năm 1977, Kurth và cộng sự đã thành công trong việc
dùng siêu âm tán vỡ sỏi san hô và lấy mảnh sỏi qua đường dẫn lưu. Năm
1979, Smith và cộng sự mô tả kỹ thuật tạo đường vào hệ tiết niệu qua da và
báo cáo 5 trường hợp điều trị sỏi thận và niệu quản bằng lấy sỏi qua dẫn lưu
thận qua da. Phương pháp này được ứng dụng rộng rãi ở những n

ơi có đủ
trang thiết bị kỹ thuật và được ưa chuộng hơn phẫu thuật mở vì tính ưu việt ít
đau đớn, thời gian hồi phục nhanh, ít ảnh hưởng tới khả năng lao động, có thể
chỉ định cho sỏi thận kích thước lớn, sỏi san hô mà các kỹ thuật ít xâm hại
khác không thực hiện được. Tuy nhiên, so với TSNCT, phương pháp này còn