vàng da tắc mật

VÀNG DA TẮC
MẬT
I/Định nghĩa vàng da

Tình trạng nhuộm vàng của da niêm , kết mạc mắt
do nồng độ bilirubin trong máu tăng cao vượt quá
giới hạn bình thường .

Bình thường bilirubine toàn phần (Bili TP) trong máu
là 0.8- 1.2mg/dl, trong đó bilirubin gián tiếp (bili GT)
là 0.6- 0.8 mg/dl và bilirubine trực tiếp (bili TT) là 0.2-
0.4 mg/dl

Vàng da trên lâm sàng khi bilirubin toàn phần >2,5
mg/dl

Vàng da dưới lâm sàng khi bilirubin toàn phần 2-2,5
mg/dl
II/Cơ chế

Quá trình sản xuất bilirubin tăng

Giảm khả năng thu nạp bilirubin vào gan

Giảm chức năng liên hợp do thiếu hoặc giảm
hoạt động của men glucuronyl transferase

Giảm sự bài tiết bilirubin vào trong mật

Tắc nghẽn đường mật
III/Nguyên nhân vàng da

3 nhóm nguyên nhân chính

Vàng da trước gan: gồm các nhóm nguyên
nhân gây tan huyết , làm gia tăng quá trình
sản xuất bilirubin gián tiếp
•
Bênh lý về máu gây thiếu máu tán huyết: bất
thường về hemoglobin bẩm sinh , bất thường
về hồng cầu bẩm sinh , thiếu men G6PD.
•
Sốt rét
•
Tai biến truyền máu
•
Nhiễm khuẩn , nhiễm độc

Vàng da tại gan: có thể do bẩm sinh gan đã
thiếu các men để chuyển hóa bilirubin, hoặc
do nhu mô gan bị tổn thương làm giảm khả
năng liên hợp bilirubin
•
Hội chứng Gilbert
•
Hội chứng Crigler Najjar
•
Hội chứng Dubin Johnson
•
Viêm gan
Vàng da sau gan: gồm các
nhóm nguyên nhân gây tắc mật

•
Sỏi đường mật
•
Giun chui ống mật
•
U đầu tụy
•
U đường mật
•
Ung thư tế bào gan
•
U bóng Vater
•
Viêm , chit hẹp cơ thắt Oddi
•
Nang ống mật chủ
•
Viêm đường mật xơ hóa
•
Xơ gan ứ mật tiên phát
•
Sẹo gây hẹp đường mật sau phẫu thuật đường mật
IV/Lâm sàng vàng da tắc mật

Triệu chứng cơ năng
Có hội chứng ứ mật gồm có các triệu chứng

Vàng da :
•
Có nhiều mức độ khác nhau từ vàng nhẹ đến vàng sậm ,

thường kèm theo ngứa da
•
Diễn biến của vàng da: từng đợt trong tắc mật do sỏi, tăng dần
trong tắc mật do u.

Nước tiểu sậm màu:
•
Tùy theo mức độ vàng da mà nước tiểu sẽ sậm màu nhiều hay
ít
•
Nước tiểu sậm màu là do có bilirubin trực tiếp trong nước tiểu

Phân nhạt màu:
•
Màu phân nhạt hơn bình thường hoặc có thể trắng như phân cò
nếu tắc nghẽn hoàn toàn và kéo dài .
•
Do lượng stercobilin trong phân giảm

Các triệu chứng khác :

Đau bụng
•
Thường gặp trong tắc mật do sỏi
•
Vị trí: ở hạ sườn phải, có tính chất của cơn đau quặn mật
•
Diễn biến theo trình tự đau là triệu chứng đầu tiên , sau đó
bệnh nhân sẽ có sốt và 1, 2 ngày sau sẽ có vàng da.


Sốt :
•
Tùy theo nguyên nhân gây tắc mật
•
Thường gặp trong tắc mật do sỏi.

Rối loạn tiêu hóa:
•
Tiêu phân mỡ
•
Ăn kém , sợ mỡ

Triệu chứng thực thể

Gan to
•
Thường to dưới hạ sườn (P) ≥ 2 cm
•
Mật độ mềm , tắc mật lâu ngày mật độ gan có thể hơi
chắc
•
Ấn hơi tức

Túi mật to:
•
Túi mật căng to , tròn , nhẵn , ấn đau , di động theo
nhịp thở

Xanthom và xanthelema :
•

Mảng ứ đọng cholesterol màu vàng nhạt , ở mí mắt ,
dái tai , và tay.
V/Cận lâm sàng

Tăng Bilirubin toàn phần , tăng bilirubin trực
tiếp

Tỉ lệ Bilirubin trực tiếp/Bilirubin toàn phần có
thể có các diễn tiến sau:
•
<20% : vàng da trước gan
•
20%-40%: vàng da tại gan
•
40%-50%; có thể là vàng da tại gan hoặc sau
gan
•
>50%: vàng da sau gan

Nước tiểu : Bilirubin nước tiểu ≥ 1+, urobiline
trong nước tiểu giảm < 0,2

Phosphatase kiềm tăng > 3 lần giới hạn bình
thường

GGT tăng

Men gan tăng nhẹ (< 500 U/l) nhưng sau đó
giảm xuống


Cholesterol máu toàn phần tăng

Hình ảnh học:
Xác định tình trạng dãn đường mật ( dấu hiệu gián tiếp
phản ánh tình trạng tắc nghẽn đường mật) và các tổn
thương gây tắc mật
•
Siêu âm
•
Chụp điện toán cắt lớp (CT )
•
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
•
Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRCP)
•
Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP)
•
Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC)
VI/Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định bệnh nhân có tắc mật dựa vào:

Lâm sàng:
Hội chứng tắc mật
•
Da vàng sậm kèm ngứa
•
Nước tiểu sậm màu
•

Phân nhạt màu

Khám lâm sàng:
•
Gan to
•
Túi mật căng to

Xét nghiệm
•
Bilirubin trực tiếp tăng ưu thế
•
Phosphatase kiềm tăng cao
•
Hình ản học:
•
Siêu âm: có thể thấy hình ảnh dãn đường
mật, túi mật to
•
CT scan: đường mật dãn , có thể thấy hình
ảnh của các tổn thương gây tắc mật: sỏi mật,
u ở đường mật hoặc u ở ngoài chèn ép
đường mật ….

Chẩn đoán phân biệt: với các bệnh lý rối loạn chức
năng gan gây ứ mật

Lâm sàng
Hội chứng suy tế bào gan
•

Sao mạch
•
Lòng bàn tay son
•
Thiếu máu
•
Mảng bầm xuất huyết
•
Phù
•
Báng bụng
•
Nữ hóa tuyến vú

Xét nghiệm
•
Sinh thiết gan
•
Xét nghiệm đánh giá chức năng gan ( men
gan , albumin máu , protid máu toàn phần,
chức năng đông máu )
•
Siêu âm: không thấy hình ảnh dãn đường
mật.

Chẩn đoán nguyên nhân của vàng da tắc mật:

Lâm sàng : diễn tiến vàng da, mức độ vàng da, các
triệu chứng đi kèm với tình trạng vàng da, tổng trạng


Xét nghiệm:

Tumor marker : AFP , CA19.9…

Hình ảnh:

Siêu âm: có thể thấy sỏi mật , khối tăng giảm âm của
ung thư gan

ERCP, PTC có thể giúp chẩn đoán tắc mật ngoài gan
rất tốt

Sinh thiết gan
VII/Điều trị:

Nguyên nhân sỏi đường mật:

Phương pháp điều trị được lựa chọn phụ
thuộc:
- Tổng trạng bệnh nhân
- Bệnh lý nội khoa đi kèm
- Những can thiệp trước đó
- Khả năng ,điều kiện dụng cụ, gây mê, phẫu
thuật viên

Các phương pháp :
•
ERCP lấy sỏi
- Tỉ lệ thành công: 90%
- Tỉ lệ biến chứng thấp

- Biến chứng:
o
Chảy máu
o
Viêm đường mật
o
Viêm tụy
o
Thủng tá tràng
o
Tổn thương đường mật

Kỹ thuật
- Chụp hình đường mật → xác định có sỏi và
cấu trúc đường mật.
-
Sau đó tiến hành cắt cơ vòng lôi sỏi xuống
bằng giỏ Dormina hoặc balloon catheter
-
Nếu sỏi có d> 2 cm để lôi xuống→tán sỏi
-
Nếu có quá nhiều sỏi hoặc sỏi quá to → đặt
stent để giải áp đường mật
-
Không thể lấy sỏi qua ERCP trong các trường
hợp sau:
o
Túi thừa tá tràng
o
Bn đã được cắt dạ dày trước đó

o
Sỏi quá to hay quá nhiều sỏi
o
Sỏi gan
•
Lấy sỏi qua nội soi
- Không là lựa chọn hàng đầu trong điều trị sỏi
đường mật
-
Phương pháp điều trị thay thế khi BN có
chống chỉ định ERCP hoặc ERCP thất bại
-
Kỹ thuật:
o
Mở dọc mặt trước ống mật chủ
o
Sỏi được lấy bằng giỏ Dormina hoặc balloon
catheter
o
Sỏi lớn → tán sỏi
•
Lấy sỏi qua mổ mở
- Chỉ định: ERCP thất bại hoặc lấy sỏi qua nội soi thất
bại
-
Lấy hết sỏi :95%
-
Biến chứng
o
Chảy máu đường mật

o
Dò mật
o
Viêm phúc mạc mật
o
Viêm tụy
- Di chứng : hẹp đường mật
-
Kỹ thuật
o
Mở dọc mặt trước ống mật chủ
o
Sỏi được lấy bằng giỏ Dormina hoặc balloon
catheter, thông Fogarty