Đánh giá kết quả chẩn đoán khô mắt thông qua khảo sát động học phim nước mắt

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

DƯƠNG HỒNG ĐƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐỐN KHƠ MẮT
THƠNG QUA KHẢO SÁT ĐỘNG HỌC PHIM NƯỚC MẮT

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

DƯƠNG HỒNG ĐƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐỐN KHƠ MẮT

THƠNG QUA KHẢO SÁT ĐỘNG HỌC PHIM NƯỚC MẮT

CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 56 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. VÕ QUANG MINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.


.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................................i
DANH MỤC VIẾT TẮT ..........................................................................................ii
DANH MỤC HÌNH ..................................................................................................iv
DANH MỤC SƠ ĐỒ ................................................................................................. v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................vi
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4
Tổng quan về khô mắt ......................................................................................4
Định nghĩa ..................................................................................................4

Các yếu tố nguy cơ .....................................................................................5

Vai trị của mucin trong khơ mắt ................................................................6
Vai trị của động học phim nước mắt .........................................................9
Phân loại khô mắt .....................................................................................12
Các xét nghiệm chẩn đốn........................................................................12
Chẩn đốn khơ mắt theo định hướng phim nước mắt ..............................17
Đặc điểm các hình thái vỡ ........................................................................19
Tổng quan về máy SLM-6E Dry Eye Analyer ...............................................22
Các nghiên cứu liên quan................................................................................23
Nước ngoài ...............................................................................................23
Trong nước ...............................................................................................28

.


.

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 29
Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................29
Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................29

Dân số mục tiêu ........................................................................................29
Dân số nghiên cứu ....................................................................................29
Cỡ mẫu ............................................................................................................30
Công thức tính mẫu ..................................................................................30
Kỹ thuật chọn mẫu ...................................................................................30
Phương pháp nghiên cứu ................................................................................30
Phương tiện và vật liệu nghiên cứu ..........................................................30
Qui trình nghiên cứu.................................................................................32

Các biến số nghiên cứu ...................................................................................38
Biến số nền ...............................................................................................38
Biến số khảo sát ........................................................................................39
Xử lý và phân tích số liệu ...............................................................................42
Thống kê mơ tả .........................................................................................42
Thống kê phân tích ...................................................................................42
Vấn đề y đức ...................................................................................................44
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ......................................................................................... 45
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................................45

Đặc điểm về dân số học ............................................................................45
Đặc điểm tại mắt.......................................................................................48
Đặc điểm của các hình thái vỡ ........................................................................50
Phân bố các hình thái vỡ ..........................................................................50

.


.

Phân bố các hình thái vỡ theo phân nhóm khơ mắt..................................51
Hình thái vỡ và nhóm điểm OSDI............................................................53

Xét nghiệm chức năng phim nước mắt ....................................................54
Điểm nhuộm kết giác mạc (thang điểm Oxford)......................................58
Giá trị chẩn đốn của các hình thái vỡ phim nước mắt trong xác định phân
nhóm khơ mắt ........................................................................................................60
Giá trị chẩn đốn trong nhóm khơ mắt thiếu nước...................................60
Giá trị chẩn đốn trong nhóm khơ mắt tăng bốc hơi ................................62
Giá trị chẩn đốn trong nhóm khơ mắt vỡ phim nước mắt sớm ..............64

Tương quan các cặp giá trị NIBUT – FBUT và schirmer I – TMH ...............65
Giá trị NIBUT và FBUT ..........................................................................65
Giá trị TMH và schirmer I ........................................................................67
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 69
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................................69

Đặc điểm về dân số học ............................................................................69
Đặc điểm tại mắt.......................................................................................71

Đặc điểm của các hình thái vỡ ........................................................................73
Phân bố các hình thái vỡ ..........................................................................73
Triệu chứng cơ năng dựa trên bảng câu hỏi OSDI ...................................75
Các xét nghiệm chức năng nước mắt .......................................................77
Điểm nhuộm kết giác mạc (thang điểm Oxford)......................................79
Giá trị chẩn đoán của các hình thái vỡ phim nước mắt ở các nhóm khơ mắt.81
Giá trị chẩn đốn của hình thái vỡ dạng vùng-đường cho nhóm khơ mắt
thiếu nước ...........................................................................................................82

.


.

Giá trị chẩn đốn của hình thái vỡ dạng ngẫu nhiên cho nhóm khơ mắt do
tăng bốc hơi ........................................................................................................82
Giá trị chẩn đốn của hình thái vỡ dạng điểm-gợn sóng-mở rộng nhanh cho
nhóm khơ mắt do vỡ phim nước mắt sớm..........................................................83

Nhận xét chung về thơng số chẩn đốn của các hình thái vỡ...................84
Tương quan giữa các giá trị NIBUT và FBUT, schirmer I và TMH..............87

Giá trị NIBUT và FBUT ..........................................................................87
Giá trị schirmer I và TMH ........................................................................90
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 93
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 95

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả
trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong nghiên cứu nào
khác.

Tác giả luận văn

Dương Hồng Đông

.


.

DANH MỤC VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

ADES

Asian Dry Eye Society

Hội khô mắt Châu Á

ADDE

Aqueous Deficiency Dry Eye

Khô mắt thiếu nước

AUC

Area Under Curve

Diện tích dưới đường cong

BU

Break up

Tình trạng vỡ

DEWS

Dry Eye Workshop

Hội thảo khô mắt

DWDE

Decreased Wetability Dry Eye

Khô mắt thiếu ẩm

EDE (IEDE)

Evaporation Dry Eye hay Increased

Khô mắt do tăng bốc hơi

Evaporation Dry Eye
MGD

Meibomian Gland Dysfunction

Rối loạn tuyến meibomian

NIBUT

Noninvasion Break-up time

Thời gian vỡ phim nước
mắt không xâm lấn

OSDI

Ocular Surface Disease Index

Chỉ số bệnh lý bề mặt nhãn
cầu

SBUTDE

Short breakup time dry eye

Khô mắt có thời gian vỡ
phim nước mắt sớm

FBUT

Fluorescein Break-up time

Thời gian vỡ phim nước
mắt nhuộm fluorescein

.


.

i

TFOD

Tear film Oriented Diagnosis

Chẩn đoán theo định hướng
phim nước mắt

TFOT

Tear film Oriented Treatment

Điều trị theo định hướng
phim nước mắt

Tear Film & Ocular Surface

Hội bề mặt nhãn cầu và

Society

nước mắt

TMH

Tear Meniscus Height

Chiều cao liềm nước mắt

UMF

Upper Movement Fluorescein

Fluorescein di chuyển lên

TFOS

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế lõi của khơ mắt theo ADES và DEWS II .......................................5
Hình 1.2. Phân bố mucin trên bề mặt nhãn cầu. .........................................................6
Hình 1.3. Vị trí hình thành các hình thái vỡ phim nước mắt ....................................11
Hình 1.4. Khiếm khuyết vòng tròn placido trong phép đo thời gian vỡ phim nước
mắt khơng xâm lấn ....................................................................................................15
Hình 1.5. Chiều cao liềm nước mắt dưới ..................................................................16
Hình 1.6. Hình ảnh tuyến meibomian được chụp qua OCULUS Keratograph 4. ....17
Hình 1.7. Các hình thái vỡ phim nước mắt nhuộm fluorescein ................................19
Hình 2.1. Sinh hiển vi gắn thiết bị thu hình qua adapter...........................................31
Hình 2.2. Que nhuộm bề mặt nhãn cầu fluorescein. .................................................31
Hình 2.3. Máy khám khơ mắt SLM-6E ....................................................................32
Hình 2.4. Đánh giá thời gian vỡ phim nước mắt khơng xâm lấn ..............................34
Hình 2.5. Đánh giá độ dày lớp lipid ..........................................................................34
Hình 2.6. Đánh giá lỗ đổ tuyến Meibomian và bờ mi mắt........................................35
Hình 2.7. Đánh giá độ mất tuyến Meibomian ...........................................................35
Hình 2.8. Đo chiều cao liềm nước mắt .....................................................................36
Hình 2.9. Hình ảnh vỡ phim nước mắt dạng đường và vỡ dạng vùng ......................39
Hình 2.10. Hình ảnh vỡ phim nước mắt dạng điểm và gợn sóng .............................40
Hình 2.11. Hình ảnh vỡ phim nước mắt dạng ngẫu nhiên và mở rộng nhanh ..........40

.

.

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Phân loại khô mắt được đề xuất bởi ADES năm 2020 ............................12
Sơ đồ 1.2. Chẩn đốn khơ mắt theo quan điểm ADES năm 2017 ............................17
Sơ đồ 2.1. Qui trình nghiên cứu ................................................................................33

.


i.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ phân bố nghề nghiệp trong nghiên cứu ........................................46
Biểu đồ 3.2. Biểu diễn đường cong chẩn đốn ROC của hình thái vỡ dạng vùng và
dạng đường trong xác định nhóm khơ mắt thiếu nước .............................................60
Biểu đồ 3.3. Biểu diễn đường cong chẩn đoán ROC của hình thái vỡ ngẫu nhiên
trong xác định nhóm khô mắt tăng bốc hơi...............................................................62
Biểu đồ 3.4. Biểu diễn đường cong chẩn đốn ROC của hình thái vỡ dạng điểm,
gợn sóng, mở rộng nhanh trong xác định nhóm khơ mắt do vỡ phim nước mắt sớm
...................................................................................................................................64
Biểu đồ 3.5. Biểu đồ tuyến tính của hai giá trị NIBUT và FBUT ............................66
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ tuyến tính của hai giá trị schirmer I và TMH .........................67

.


.

i

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ nhuộm kết giác mạc Oxford Grading Scale ...............................14
Bảng 1.2. Bảng tóm tắt các đặc tính và cơ chế sinh bệnh của các hình thái vỡ phim
nước mắt cùng định hướng điều trị. ..........................................................................21
Bảng 2.1. Đặc điểm thơng số phim nước mắt và mí mắt trên SLM-6E ...................36
Bảng 3.1. Phân bố tuổi theo giới tính và trung bình tuổi trong nghiên cứu..............45
Bảng 3.2. Tỉ lệ sử dụng thiết bị kỹ thuật số theo giới tính ........................................47
Bảng 3.3. Tỉ lệ sử dụng thiết bị kỹ thuật số theo giờ ................................................47
Bảng 3.4. Phân bố tình trạng rối loạn tuyến meibomian theo giới ...........................48
Bảng 3.5. Điểm mất tuyến trung bình theo tình trạng rối loạn tuyến meibomian ....48
Bảng 3.6. Phân bố độ dày lớp lipid ...........................................................................49
Bảng 3.7. Tỉ lệ phân nhóm OSDI ..............................................................................49
Bảng 3.8. Phân nhóm điểm số OSDI theo giới tính ..................................................50
Bảng 3.9. Phân bố các hình thái vỡ theo tần số và tỉ lệ ............................................50
Bảng 3.10. Phân bố hình thái vỡ theo giới tính.........................................................51
Bảng 3.11. Phân bố các hình thái vỡ theo phân nhóm khơ mắt ................................52
Bảng 3.12. Phân bố nhóm điểm OSDI của hình thái vỡ phim nước mắt..................53
Bảng 3.13. Thời gian vỡ phim nước mắt theo các hình thái vỡ ................................54
Bảng 3.14. Mối liên quan thời gian FBUT giữa các hình thái vỡ .............................55
Bảng 3.15. Giá trị schirmer I theo từng hình thái vỡ ................................................56
Bảng 3.16. Mối liên quan giá trị schirmer I giữa các hình thái vỡ ...........................57
Bảng 3.17. Phân độ Oxford theo từng hình thái vỡ ..................................................58
Bảng 3.18. Mối liên quan về điểm Oxford giữa các hình thái vỡ .............................59
Bảng 3.19. Giá trị chẩn đốn của hình thái vỡ dạng vùng và đường ........................61
Bảng 3.20. Giá trị chẩn đốn của hình thái vỡ dạng ngẫu nhiên ..............................63
Bảng 3.21. Giá trị chẩn đoán của hình thái vỡ dạng điểm – gợn sóng và mở rộng
nhanh .........................................................................................................................65

Bảng 3.22. Thời gian trung bình của hai test khảo sát vỡ phim nước mắt ...............66

.


.
ii

Bảng 3.23. Giá trị trung bình schirmer và liềm nước mắt dưới (TMH) ...................67
Bảng 4.1. Tuổi trung bình giữa hai nghiên cứu ........................................................69
Bảng 4.2. Tỉ lệ sử dụng thiết bị kỹ thuật số theo giới tính giữa hai nghiên cứu .......70
Bảng 4.3. Tỉ lệ rối loạn tuyến meibomian theo giới trong các nghiên cứu...............71
Bảng 4.4 Mối liên quan thời gian FBUT giữa các cặp hình thái vỡ trong các nghiên
cứu .............................................................................................................................78
Bảng 4.5. Giá trị chẩn đốn của các hình thái vỡ .....................................................84
Bảng 4.6. Đối chiếu về hiệu quả chẩn đoán giữa hai nghiên cứu, thứ tự các thông
số: độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dương. ............................................................86
Bảng 4.7. Thời gian vỡ phim nước mắt thực hiện bằng NIBUT và FBUT trong các
nghiên cứu .................................................................................................................88
Bảng 4.8. Thể tích nước mắt đo lường qua hai phương pháp schirmer I và TMH
trong các nghiên cứu .................................................................................................90

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khô mắt là một bệnh lý phổ biến tại Việt Nam và trên thế giới [1], [7].Theo
các nghiên cứu dịch tễ học đã được thực hiện trên toàn cầu, tỉ lệ mắc bệnh từ 5-50%

[7]. Các dữ liệu thu thập từ tổ chức National Health and Wellness Survey Hoa Kỳ
cũng cho thấy, có đến 6,8% dân số trưởng thành (tương ứng với khoảng 16,4 triệu
người) được chẩn đoán khô mắt. Tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi (2,7% ở 18-34 tuổi lên
18,6% trên 75 tuổi), nữ nhiều hơn nam (8,8% so với 4,5%) [19]. Tại Việt Nam, theo
một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện từ tháng 08 năm 2018 đến tháng 09 năm
2018 trên các đối tượng bác sĩ nhãn khoa làm việc tại bệnh viện Mắt Trung Ương, tỉ
lệ khô mắt dựa trên tiêu chuẩn chẩn đốn của Hội khơ mắt Châu Á (Asian Dry Eye
Society - ADES) năm 2017 là 46,6%, tỉ lệ bác sĩ nữ cao hơn nam [1].
Các yếu tố nguy cơ khô mắt đã được xác định gồm có: tuổi trên 60, giới tính
nữ, chủng tộc Châu Á, rối loạn tuyến meibomian (Meibomian Gland Dysfunction MGD), bệnh mô liên kết, hội chứng Sjogrene, thiếu androgen, sử dụng máy tính,
mang kính áp trịng, một số điều kiện môi trường (như ô nhiễm, độ ẩm thấp, và hội
chứng văn phòng), sử dụng các thuốc tại chỗ và toàn thân (kháng histamin, chống
trầm cảm, thuốc giảm lo âu). Các yếu tố nguy cơ khác có thể kể đến như đái tháo
đường, bệnh trứng cá đỏ, nhiễm siêu vi, bệnh lý tuyến giáp, tâm thần, mộng thịt, chế
độ ăn ít béo, phẫu thuật khúc xạ và viêm kết mạc dị ứng [1], [7]. Trong đó, phẫu thuật
thủy tinh thể đục chưa được xác định là nguy cơ gây khơ mắt [26].
Vì khơ mắt là một bệnh lý phổ biến và biểu hiện kết hợp bởi nhiều yếu tố [7];
do đó, việc chẩn đốn đúng và điều trị hiệu quả cịn khó khăn, phức tạp. Hiện nay ở
Việt Nam, các nhà lâm sàng thường thực hiện công tác chẩn đốn và điều trị khơ mắt
dựa trên hai tiêu chuẩn; thứ nhất, theo các tiêu chuẩn được đưa ra bởi hội bề mặt nhãn
cầu và nước mắt (Tear Film & Ocular Surface Society - TFOS) với các lần tổ chức
hội thảo vào năm 2007 (Dry Eye Workshop - DEWS I) và 2017 (DEWS II); thứ hai

.


.

là theo tiêu chuẩn của ADES năm 2017. Quan điểm chẩn đốn và điều trị khơ mắt
của ADES dựa trên hình thái vỡ và sự chuyển động phim nước mắt với ưu điểm đơn

giản, mất ít thời gian, phù hợp với các phòng khám mắt ở các tuyến cơ sở cũng như
các đơn vị khám mắt không được trang bị các phương tiện chẩn đốn khơ mắt hiện
đại. Quan điểm này đã đạt được sự thống nhất cao của các thành viên ADES và ngày
càng áp dụng rộng rãi ở nhiều nước Châu Á. Hiện nay, khoa mắt tại Bệnh viện Lê
Văn Thịnh tiếp nhận rất nhiều bệnh nhân đến khám với các triệu chứng gợi ý khơ
mắt; do đó, việc nghiên cứu và áp dụng một phương pháp chẩn đốn nhanh chóng,
mất ít thời gian theo ADES là rất có ý nghĩa, giúp tăng hiệu quả điều trị, giảm sự chờ
đợi và tăng mức độ hài lòng của bệnh nhân. Đã có vài nghiên cứu tại Việt Nam cũng
như trên thế giới về khả năng áp dụng các hình thái vỡ phim nước mắt cùng động học
của chúng (Tear film Oriented Diagnosis - TFOD) trên lâm sàng để đưa ra phương
thức điều trị hiệu quả theo hướng tiếp cận các thành phần thiếu hụt của lớp phim nước
mắt (Tear film Oriented Treatment - TFOT). Tuy nhiên, giá trị chẩn đốn của TFOD
trong thực tế lâm sàng cịn chưa rõ ràng [16], [29].
Từ các lý do trên, tôi quyết định thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết
quả chẩn đốn khơ mắt thơng qua khảo sát động học phim nước mắt”, nhằm trả lời
cho câu hỏi: chẩn đoán xác định các phân nhóm khơ mắt trên lâm sàng thơng qua
khảo sát hình thái vỡ và động học của phim nước mắt có đáng tin cậy hay khơng?

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định đặc điểm của các hình thái vỡ: thời gian vỡ phim nước mắt nhuộm
fluorescein, giá trị schirmer I, điểm nhuộm kết giác mạc Oxford và điểm số cơ
năng dựa trên bảng câu hỏi OSDI.
2. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dương, tỉ số khả dĩ âm của các hình
thái vỡ phim nước mắt trong xác định phân nhóm khơ mắt.
3. Xác định mối tương quan giữa giá trị thời gian vỡ phim nước mắt nhuộm

fluorescein và thời gian vỡ phim nước mắt không xâm lấn, giá trị schirmer I
và độ cao liềm nước mắt dưới.

.


.

1. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tổng quan về khô mắt
Định nghĩa
-

Theo Hội thảo khô mắt thế giới lần II viết tắt là DEWS II (International Dry
Eye Workshop) 2017: “Khô mắt là một bệnh đa yếu tố của bề mặt nhãn cầu,
đặc trưng bởi sự mất ổn định phim nước mắt và kèm theo các triệu chứng về
mắt, trong đó mất ổn định phim nước mắt và tăng áp lực thẩm thấu phim nước
mắt, viêm và tổn thương bề mặt nhãn cầu, và bất thường về thần kinh cảm
giác đóng vai trị ngun nhân” [7].

-

Theo hội khơ mắt Á Châu viết tắt là ADES (Asian Dry Eye Society) năm
2017: “Khô mắt là một bệnh lý đa yếu tố đặc trưng bởi sự mất ổn định phim
nước mắt gây ra một sự đa dạng các triệu chứng và dấu hiệu, có hay không
giảm thị lực, kèm theo tổn thương bề mặt nhãn cầu tiềm ẩn” [16].

-

Như vậy, chúng ta thấy rằng, theo định nghĩa của DEWS (2017), sự mất ổn

định phim nước mắt có vai trị rất quan trọng trong khơ mắt gây ra các triệu
chứng khó chịu, có hay khơng giảm thị lực; điều này đã được các thành viên
của ADES thống nhất và khẳng định trong định nghĩa của họ về khô mắt năm
2017 [16]. Định nghĩa của ADES cũng phù hợp với giả thuyết về bệnh lý thần
kinh giác mạc; biểu mô giác mạc là phần nhạy cảm nhất của bề mặt nhãn cầu
và sự kích thích liên tục của việc chớp mắt có thể gây đau mạn tính ở những
bệnh nhân có bệnh lý thần kinh đi kèm [7].

.


.

Hình 1.1. Cơ chế lõi của khô mắt theo ADES và DEWS II
Nguồn: Kazuo Tsubota, Norihiko Yokoi, Hitoshi Watanabe, Murat Dogru, Takashi
Kojima, Masakazu Yamada (2020) [16].

- Hình 1.1 cho thấy sự khác nhau trong quan niệm khô mắt của DEWS và
ADES: quan niệm của DEWS xem cơ chế lõi của khô mắt là tăng áp lực thẩm
thấu của nước mắt do bay hơi gây ra, là dấu hiệu đặc thù của bệnh [7]. Ngược
lại, ADES (2017) [16] xem sự phá vỡ phim nước mắt chính là cơ chế lõi của
khơ mắt, viêm và tăng áp lực thẩm thấu nước mắt là hậu quả chứ không phải
là nguyên nhân của bệnh. Mặc dù có đơi chút khác biệt, nhưng cả hai quan
niệm đều khẳng định sự mất ổn định phim nước mắt là đặc trưng của khô mắt.
Các yếu tố nguy cơ
-

Các yếu tố nguy cơ của khô mắt đã được xác định, bao gồm: giới nữ, tuổi già,
sử dụng liệu pháp estrogen, chế độ ăn ít acid béo thiết yếu omega-3, phẫu
thuật khúc xạ, thiếu Vitamin A, xạ trị, các bệnh mơ liên kết hay hóa trị ung

thư tồn thân. Khô mắt gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, thời gian mắc đái

.


.

tháo đường và bệnh lý võng mạc tiểu đường liên quan có ý nghĩa với bệnh
[27].
-

Ngồi ra, các loại thuốc như: isotretinoin, chống trầm cảm, giải lo âu, nhóm
beta blocker, thuốc điều trị Parkinson, kháng histamine, thuốc hạ áp và thuốc
lợi tiểu có thể gây khơ mắt. Bệnh nhân glaucoma, khả năng mắc khơ mắt cao
hơn dân số bình thường. Khô mắt do nhiều yếu tố, bao gồm thành phần hoạt
chất và chất bảo quản, thường gặp nhất là benzalkonium chloride có thể gây
viêm, ngồi ra cịn có các bệnh lý tiềm ẩn khác của bán phần trước nhãn cầu
[27].
Vai trị của mucin trong khơ mắt
Biểu mơ giác mạc

Biểu mơ kết mạc

Hình 1.2. Phân bố mucin trên bề mặt nhãn cầu.
Nguồn: Ilene K. Gipson (2004) [12].

.


.

-

Lớp mucin là một trong 3 lớp của phim nước mắt [15] và được phân bố rộng
rãi khắp bề mặt nhãn cầu (hình 1.2). Các mucin được chia thành 2 nhóm lớn
dựa theo đặc tính cấu trúc là mucin tiết (secreted mucins) và mucin bám
màng (membrance-associated mucins).
Mucin tiết

-

Mucin tiết bao gồm mucin dạng gel (gel-forming mucins) và mucin hòa tan
(soluble mucins). Mucin dạng gel bao gồm: MUC2, MUC5AC, MUC5B,
MUC6 và MUC19; mucin hịa tan gồm MUC7 và MUC9. Có ít nhất 4 loại
mucin tiết (MUC5AC, MUC7, MUC2 và MUC19) và 4 loại mucin bám
màng (MUC1, MUC4, MUC16 và MUC20) được bộc lộ trên bề mặt nhãn
cầu ở mức độ mARN hoặc protein. Mucin dạng gel MUC5AC biểu lộ
thường xuyên hơn trên bề mặt nhãn cầu. Mucin hịa tan MUC7 có trọng
lượng phân tử nhỏ, hiện diện trong các tế bào tiết (acinar cells) của tuyến lệ.
MUC2 và MUC19 thì biểu hiện ít hơn [13].

-

MUC5AC nằm rải rác trên biểu mơ kết mạc giúp duy trì hằng định nội mơi
của bề mặt nhãn cầu. Cử động chớp mắt sẽ đẩy các MUC5AC hịa vào dịch
tuyến lệ trải ra trên tồn bộ nhãn cầu giúp duy trì độ ẩm và bơi trơn. [13]

-

Mucin tiết giúp ổn định phim nước mắt do đặc tính giữ nước lâu trên bề mặt

nhãn cầu nhờ khả năng gắn và tạo gel với một lượng lớn các phân tử nước.
Các mucin tiết có thể giảm khi có tổn thương biểu mô gây ra do sự ma sát
khi chớp mắt, vì vậy nó đóng vai trị như một tác nhân bôi trơn giúp giảm
ma sát bề mặt nhãn cầu. Hơn nữa, các mucin tiết còn giúp giữ và loại bỏ bụi
và các tác nhân gây hại, khả năng này được ví như hàng rào bảo vệ. Tuy
nhiên, chức năng của mucin tiết MUC5AC còn chưa được biết hết [13].

-

Sự thay đổi số lượng tế bào goblet và biểu hiện MUC5AC trong bệnh lý bề
mặt nhãn cầu:
 Tác giả Argueso [13] đã báo cáo biểu hiện MUC5AC giảm rõ ở dịch nước
mắt và tế bào biểu mô kết mạc ở những bệnh nhân mắc hội chứng Sjogren
so với người bình thường. Tác giả Shimazaki-Den [13] cũng báo cáo

.


.

những trường hợp giảm biểu hiện MUC5AC ở biểu mô kết mạc trên các
bệnh nhân khô mắt dạng thiếu nước (Aqeous Deficiency Dry Eye ADDE) và khơ mắt có thời gian vỡ phim nước mắt sớm (Short Breakup
Time Dry Eye - SBUTDE).
 MUC5AC tăng trong đáp ứng với interleukin 13 và cytokine Th2, giảm
trong đáp ứng với IFN-γ và cytokine Th1. Tác giả Pflugfelder [13] thực
hiện nghiên cứu so sánh bệnh nhân khô mắt do thiếu nước hoặc rối loạn
tuyến meibomian với nhóm chứng và ơng đã phát hiện ra rằng MUC5AC
giảm có ý nghĩa ở kết mạc của các bệnh nhân khô mắt thể thiếu nước. Các
tác giả đã kết luận hiện tượng thiếu nước trên bề mặt nhãn cầu đã gia tăng
đáp ứng với IFN-γ, từ đó làm giảm số lượng tế bào đài và MUC5AC.

 Thay đổi của MUC5AC cũng được báo cáo trong các bệnh mắc dị ứng.
Tác giả Dogru [13] đã báo báo có sự giảm biểu hiện MUC16 và MUC5AC
ở các tế bào biểu mô kết mạc trong bệnh lý viêm kết giác mạc cơ địa.
Mucin bám màng
-

Bộc lộ trên biểu mô kết giác mạc là 4 mucin bám màng: MUC1, MUC4,
MUC16 và MUC20. Các mucin bề mặt tế bào, đặc biệt là MUC1 và MUC16
tập trung tại các đầu microplicae, hình thành nên phân tử glycocalyx đậm
đặc tại bề mặt phim nước mắt và biểu mô kết giác mạc. MUC4 biểu hiện ở
mức độ mRNA và protein tổn tại đồng thời tại biểu mơ kết mạc, MUC4 mức
độ mRNA phân bố ít dần khi đến biểu mô trung tâm giác mạc. MUC20 bộc
lộ nhiều ở biểu mô kết giác mạc người nhưng chức năng của nó trên bề mặt
nhãn cầu chưa rõ. Ba chức năng chính của các mucin bám màng: thứ nhất,
nó có tác dụng giảm ma sát bề mặt; thứ hai, chúng tạo thành một hàng rào
bề mặt chống lại các dị nguyên, bệnh nguyên và các phân tử ngoại bào (hàng
rào glycocalyx) và thứ ba, chúng giúp tăng cường khả năng giữa ẩm của biểu
mô bằng cách chuyển màng bào tương từ kị nước sang ái nước nhờ vào chuỗi
O-glycosylation mở rộng. Các mucin tạo ra hệ thống mạng lưới các polymer

.


.

mucin dày đặc, có khả năng giữ nước lượng lớn. Nhờ vậy, các mucin này
giúp giảm sự bay hơi nước mắt. [37]
-

MUC16 là các phân tử mucin bám màng lớn nhất (trọng lượng phân tử 20

MDa). Trên bề mặt nhãn cầu, MUC16 là thành phần của phân tử glycocalyx
giúp hình thành nên hàng rào bảo vệ chống lại các tác nhân gây bệnh và các
phân tử lạ. Trong đánh giá tổn thương bề mặt nhãn cầu ở các bệnh nhân khô
mắt, phương pháp nhuộm hồng Bengal giúp chúng ta đánh giá tình trạng tổn
hại hàng rào glycocalyx. Các tế bào biểu mô giác mạc khi mất MUC16 sẽ bị
suy yếu chức năng bảo vệ, bao gồm khả năng chống lại các vi sinh vật gây
bệnh và khiến thuốc nhuộm hồng Bengal thấm qua dễ dàng. [37]
Vai trò của động học phim nước mắt

-

Phim nước mắt có vai trị quan trọng trong việc nuôi dưỡng và bảo vệ bề
mặt nhãn cầu, đảm bảo tính trong suốt của giác mạc [3].

-

Sự hình thành phim nước mắt trên bề mặt giác mạc thông qua 2 bước. Bước
thứ nhất, khi ta mở mắt, áp lực âm của liềm nước mắt trên kéo lớp nước tại
liềm nước mắt dưới đi lên. Ở bước này, lớp nước được phân bố rộng khắp
trên bề mặt giác mạc nhờ vào khả năng giữ nước tốt của nó. Như vậy, bước
đầu tiên trong quá trình hình thành phim nước mắt cịn được gọi là tiến trình
phân bố nước. Khi liềm nước mắt trên kéo nước, các lipid lưỡng cực
(amphiphilic) phân bố khắp nơi trên bề mặt cũng tham gia kéo lớp nước bên
dưới chúng đi lên. Tuy nhiên, áp lực âm của liềm nước mắt chỉ tác động lên
lớp nước chứ không tác động lên lớp lipid. Sự trải rộng lên trên của lớp lipid
như sau: các phân tử lipid không phân cực (non-polar) phân bố không đồng
đều tại các vị trí khác nhau sẽ dẫn đến sự khác biệt về độ dày của lớp lipid,
dày hơn ở phần dưới và mỏng hơn ở phần trên. Lớp lipid không phân cực
gồm nhiều phân tử lipid phân bố theo mật độ khác nhau, nhiều ở lớp lipid
dày hơn và thưa thớt ở chỗ mỏng hơn. Chênh lệch về mật độ của các phân

tử lipid tạo ra chênh lệch áp suất bề mặt, cao hơn ở dưới và thấp hơn ở phần
trên của giác mạc. Chênh lệch áp suất này khiến cho các phân tử di chuyển

.


0.

từ vị trí mật độ cao đến các vị trí thấp hơn, chính sự chênh lệch áp lực này
tạo ra động lực để lớp lipid không phân cực trải rộng lên phía trên sau khi
mở mắt. Sự trải rộng lớp lipid không phân cực do chênh lệch áp lực bề mặt
như vậy được gọi là hiệu ứng Gibbs-Marangoni [30].
-

Lớp lipid trải rộng lên gây sự cọ xát (friction) với lớp nước bên dưới và kéo
lớp nước di chuyển lên theo. Hiện tượng này được quan sát thông qua sự di
chuyển lên của fluorescein. Tuy nhiên, áp lực âm của liềm nước mắt dưới,
đối lập với sự di chuyển lên của lớp nước, gây mỏng lớp nước. Kết quả là,
tại phần dưới của giác mạc, lớp nước bị tác động đồng thời của hai lực kéo
ngược chiều nhau, một của lớp lipid di chuyển lên và một của liềm nước mắt
dưới làm cho nó mỏng đi tại phần dưới của giác mạc, sự mỏng này có thể
gây vỡ phim nước mắt. Ở mắt bình thường, mắt có thể chớp 15.000 lần hoặc
hơn. Sự mở rộng lên của lớp lipid và di chuyển lên của lớp nước tương ứng
với giai đoạn thứ hai của sự hình thành phim nước mắt (quá trình tái phân
phối) [30].

-

Mặc dù động học của phim nước mắt có thể gây vỡ phim nước mắt ở phần
dưới giác mạc nhưng nó đóng vai trị rất quan trọng trong duy trì thị lực của

mắt nhờ sự thiết lập hồn hảo bề mặt quang học thơng qua sự hình thành lớp
phim nước nước mắt dày và ổn định ở trung tâm giác mạc. [30]

-

Sự mở rộng của phim nước mắt khởi đầu nhanh chóng, dần dần chậm hơn
và dừng lại. Với việc lớp lipid và lớp nước hoàn thành tiến trình trải rộng
lên phía trên, lớp phim nước mắt hồn chỉnh được thiết lập. Quá trình này
mất 2 giây sau mở mắt. Trong khô mắt thiếu nước, lớp nước mỏng hơn và
vận tốc di chuyển của lớp lipid cũng chậm hơn; điều này dẫn đến lớp phim
nước mắt được thành lập lâu hơn sau mở mắt [30].

-

Tóm lại, sự thành lập phim nước mắt trải qua 2 bước: (1) quá trình phân phối
nước trên bề mặt nhãn cầu sau mở mắt và (2) sự trải rộng lên trên của lớp
lipid kéo theo sự di chuyển lên trên của lớp nước. Nếu lớp lipid còn giữ được

.


1.

tính đàn hồi (elastic), chúng ta có thể quan sát được bằng cách nhuộm
fluorescein [30].
-

Quá trình hình thành phim nước mắt được khởi động sau khi mở mắt, tất cả
các thành phần liên quan đều cần thiết cho sự ổn định của lớp phim nước
mắt, nếu nước mắt thiếu số lượng hay khiếm khuyết về chất lượng, sự vỡ

phim nước mắt có thể xảy ra trong hoặc một thời gian ngắn sau khi hình
thành phim nước mắt, tương ứng với sự thiếu hụt thành phần cần thiết cho
các giai đoạn hình thành. TFOD là khái niệm bắt nguồn từ sự quan sát các
thành phần thiếu trên bề mặt nhãn cầu bao gồm phim nước mắt và biểu mô
bề mặt cần thiết cho sự hình thành phim nước mắt thơng qua khảo sát động
học và hình thái vỡ của phim nước mắt [30].

-

Trên lâm sàng, chúng ta quan sát được các hình thái vỡ phim nước mắt trong
quá trình hình thành phim nước mắt, gồm 3 giai đoạn (hình 1.3):
 Trong thì mở mắt: vỡ dạng vùng và vỡ dạng điểm.
 Ngay sau thì mở mắt: vỡ dạng gợn sóng và dạng đường.
 Sau mở mắt: vỡ dạng ngẫu nhiên.

Hình 1.3. Vị trí hình thành các hình thái vỡ phim nước mắt
Nguồn: Norihiko Yokoi (2020) [30].

.