Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm sau phẫu thuật ung thư hàm sàng theo giai đoạn bệnh tại khoa tai mũi họng bệnh viện chợ rẫy từ tháng 9
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (5.13 MB, 142 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------------
PHAN THỊ THANH NHÂN
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỚM SAU PHẪU THUẬT UNG THƢ
HÀM SÀNG THEO GIAI ĐOẠN BỆNH TẠI KHOA TAI MŨI
HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ THÁNG 9/2020 ĐẾN
THÁNG 06/2021
Chuyên ngành: MŨI – HỌNG
Mã số: 62.72.53.05
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. BS.CKII. HỒNG BÁ DŨNG
2.
TS. NGUYỄN HỮU DŨNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tiêng tôi. Các kết quả, số liệu
nêu trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa đƣợc ai cơng bố trong bất
cứ cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn
PHAN THỊ THANH NHÂN
.
.
MỤC LỤC
PHẦN MỞ ĐẦU
ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ............................................................. 4
1.1 Một số cơng trình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật sớm của ung thƣ hàm sàng ................. 4
1.1.1 Một số nghiên cứu trong nƣớc.................................................. 4
1.1.2 Một số nghiên cứu trên thế giới ................................................ 5
1.2 Giải phẫu vùng mũi xoang và cấu trúc lân cận ........................................... 9
1.2.1 Hốc mũi .................................................................................... 9
1.2.2 Xoang hàm ................................................................................ 10
1.2.3 Khối sàng .................................................................................. 12
1.2.4 Xoang trán................................................................................. 15
1.2.5 Xoang bƣớm ............................................................................. 15
1.2.6 Đỉnh hốc mắt ........................................................................... 15
1.2.7 Xoang hang.............................................................................. 16
1.2.8 Mạch máu, thần kinh, bạch huyết ........................................... 17
1.3 Đặc điểm cấu tạo niêm mạc mũi xoang .................................................... 18
1.4 Đặc điểm bệnh học ung thƣ hàm sàng ........................................................ 18
1.4.1 Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ ................................................... 18
1.4.2 Đặc điểm bệnh học ................................................................... 21
1.4.3 Con đƣờng lan truyền ............................................................... 22
1.4.4 Bệnh học một số loại ung thƣ tiêu biểu và thƣờng gặp ............ 25
1.4.4.1 Ung thƣ biểu mô tế bào gai....................................... 26
1.4.4.2 Ung thƣ biểu mô bọc dạng tuyến.............................. 26
1.4.4.3 Ung thƣ biểu mô tuyến ............................................. 27
1.4.4.4 Ung thƣ nguyên bào thần kinh khứu ........................ 28
1.4.4.5 Tân sinh loại khơng biệt hóa của mũi xoang ............ 29
.
.
1.4.4.6 Sarcoma cơ vân ......................................................... 30
1.4.4.7 Ung thƣ tế bào thần kinh nội tiết .............................. 30
1.4.5 Chẩn đoán.................................................................................. 32
1.4.5.1 CT-Scan .................................................................... 32
1.4.5.2 MRI ........................................................................... 35
1.5 Phân loại TNM theo AJCC 8th (2017) ........................................................ 37
1.6 PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN UNG THƢ HÀM SÀNG THEO AJCC 8th. 34
1.7 CÁC PHƢƠNG PHÁP VÀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT....................... 40
1.7.1 Nguyên tắc chung trong điều trị ung thƣ hàm sàng.................. 40
1.7.2 Các phƣơng pháp và kỹ thuật kinh điển .................................. 42
1.7.2.1 Cắt xƣơng hàm và xƣơng ổ răng ................................. 42
1.7.2.2 Cắt thành trong xoang hàm ......................................... 42
1.7.2.3 Cắt xƣơng hàm trên (bán phần & toàn phần) .............. 43
1.7.2.4 Cắt sàn sọ trƣớc ........................................................... 44
1.7.2.5 Lột găng đƣờng giữa mặt ............................................ 45
1.7.3 Các phƣơng pháp và kỹ thuật nội soi ....................................... 46
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 51
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu................................................................................... 51
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu .............................................................................. 51
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 51
2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................... 51
2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 51
2.2.4 Địa điểm nghiên cứu .......................................................................... 51
2.2.5 Thời gian nghiên cứu ......................................................................... 51
2.2.6 Cỡ mẫu ............................................................................................... 51
2.2.7 Phƣơng tiện nghiên cứu ..................................................................... 52
2.2.8 Cách thức tiến hành nghiên cứu......................................................... 52
2.2.9 Các biến số nghiên cứu ...................................................................... 53
2.3 Dụng cụ phẫu thuật ...................................................................................... 55
.
.
2.4 Xử lý số liệu ................................................................................................. 56
2.5 Đạo đức nghiên cứu ..................................................................................... 57
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 58
3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu......................... 58
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới ..................................................................... 58
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................................... 58
3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm địa lý ................................................... 59
3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nơi nghề nghiệp ................................................. 60
3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ ................................................... 61
3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo lý do nhập viện .................................................. 61
3.1.7 Phân bố bệnh nhân theo tầng mặt của Sibeleau (phân loại Lederman) .... 63
3.1.8 Phân bố theo phân loại T của ung thƣ biểu mô ......................................... 63
3.1.9 Phân bố theo phân loại giai đoạn theo AJCC của ung thƣ biểu mô…….. 63
3.1.10 Phân bố theo triệu chứng cơ năng và thực thể qua nội soi ..................... 64
3.1.11 Phân bố theo đặc điểm hạch di căn ......................................................... 68
3.1.12 Phân bố theo đặc điểm mô bệnh học....................................................... 68
3.1.13 Phân bố theo đặc điểm CT-Scan ............................................................. 70
a. Vị trí u trên CT-Scan ...................................................................................... 71
b. Đặc điểm hủy xƣơng ...................................................................................... 71
c. Đặc điểm xâm lấn ........................................................................................... 75
3.1.14 Phân bố theo đặc điểm MRI .................................................................... 76
3.1.15 Phân bố theo đƣờng phẫu thuật ............................................................... 78
3.1.16 Đối chiếu đƣờng phẫu thuật và giải phẫu bệnh....................................... 78
3.1.17 Phân bố theo phƣơng pháp phẫu thuật .................................................... 80
3.1.18 Đối chiếu các phƣơng pháp phẫu thuật và giai đoạn bệnh .................... 81
3.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật một tháng .................................................. 82
3.2.1 Thời gian phẫu thuật trung bình ....................................................... 82
.
.
3.2.2 Thời gian nằm viện trung bình ..................................................... 83
3.2.3 Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng ........................................ 83
3.2.4 Đặc điểm biến chứng sau phẫu thuật ............................................ 85
3.2.5 Đặc điểm tái phát sau phẫu thuật ........................................................... 87
3.2.6 Đối chiếu tỷ lệ tái phát với giai đoạn bệnh ............................................ 87
3.2.7 Đối chiếu tỷ lệ tái phát với đƣờng phẫu thuật ........................................ 87
3.2.8 Đối chiếu tỷ lệ tái phát với mô bệnh học .............................................. 88
3.2.9 Đặc điểm tử vong sau phẫu thuật ........................................................... 88
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 89
4.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu .................................................................. 91
4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................... 92
4.3 Bàn luận về di căn hạch và di căn xa .......................................................... 94
4.4 Bàn luận đặc điểm giải phẫu bệnh .............................................................. 95
4.5 Bàn luận về đặc điểm CT-Scan ................................................................... 97
4.6 Bàn luận về đặc điểm MRI.......................................................................... 99
4.7 Bàn luận về phẫu thuật ................................................................................ 100
4.8 Bàn luận về biến chứng sau phẫu thuật 1 tháng .......................................... 105
4.9 Bàn luận về tái phát sau phẫu thuật 1 tháng................................................ 107
4.10 Bàn luận về tử vong sau phẫu thuật 1 tháng ............................................ 108
Chƣơng 5: KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ ................................................ 109, 110
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BẢNG CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
BỆNH ÁN MẪU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
.
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Số thứ Chữ viết tắt
Thuật ngữ tiếng Anh
Thuật ngữ tiếng Việt
tự
1
AHNS
American Head And Neck
Society
2
ACC
Adenoid cystic carcinoma
Hiệp hội Đầu Cổ
Hoa Kỳ
Ung thƣ biểu mô bọc
dạng tuyến
3
BSCC
Basaloid squamous cell
Ung thƣ biểu mô tế bào
carcinoma
đáy
Liên thái dƣơng
4
-
Bicoronal
5
-
Clivus
6
ENB
Esthesioneuroblastoma
Xƣơng bản vuông
U nguyên bào thần
kinh khứu
7
ES
Endoscopic surgery
Phẫu thuật nội soi
8
EES
Endoscopic endonasal surgery
Phẫu thuật nội soi qua
đƣờng mũi
9
EFGS
Endoscopic Flourescense
Hệ thống nội soi dƣới
Guided System
hƣớng dẫn huỳnh
quang
9
FE
Fovea ethmoidalis
Trần sàng
10
-
Frontal craniotomy
Mở sọ trán
11
-
Gasserian ganglion
Hạch Gasser
.
.
12
-
Grade
Độ mô học
13
-
Lateral rhinotomy
Mở cạnh mũi
14
-
Melanoma
Ung thƣ hắc tô niêm
mạc
15
-
Midfacial degloving
Lột găng đƣờng giữa
mặt
16
17
National Comprehensive Cancer Mạng lƣới ung thƣ toàn
NCCN
NEC
Network
diện quốc gia Hoa Kỳ
Neuroendocrine carcinoma
Carcinoma thần kinh
nội tiết
18
NET
Neuroendocrine tumor
U thần kinh nội tiết
19
-
Planum sphenoidal
Sàn ngang xƣơng
bƣớm
20
-
Orbital exenteration
Khoét bỏ nhãn cầu
21
-
Periorbita
Bao ổ mắt
22
-
Pyriform aperture
Bờ hố lê
23
SCC
Squamous cell carcinoma
24
SNM
Sinonasal malignancies
Ung thƣ biểu mô tế bào
gai
Ung thƣ các xoang
cạnh mũi
25
26
SUNC
SmCC
Sinonasal undifferentiated
Ung thƣ biểu mơ mũi
carcinoma
xoang biệt hóa kém-
Small cell neuroendocrine
Ung thƣ biểu mô thần
carcinoma
kinh nội tiết tế bào nhỏ
27
RS
Rhabdomyosarcoma
Sarcoma cơ vân.
28
TNM
Tumor Node Metastasis
Phân loại TNM
Classification
29
UCLA
.
University of California - Los
Đại học công lập
Angeles
California
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Số thứ tự
Chữ viết tắt
Thuật ngữ
1
BH
Biệt hóa
2
CBKC
Chân bƣớm khẩu cái
3
DTD
Dƣới thái dƣơng
4
HMMD
Hóa mơ miễn dịch
5
GĐ
Giai đoạn
6
GPB
Giải phẫu bệnh
7
NgTK
Ngoại thần kinh
8
TB
Tế bào
9
TCYTTG
Tổ chức Y tế thế giới
10
TKNT
Thần kinh nội tiết
11
TMH
Tai mũi họng
12
UNBTKK
U nguyên bào thần kinh
khứu
13
UTHS
Ung thƣ hàm sàng
14
WHO
World Health
Organization
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1 Tỷ lệ triệu chứng cơ năng mũi xoang trƣớc phẫu thuật .............................. 64
Bảng 3.2 Đặc điểm vị trí u hàm sàng qua nội soi hốc mũi ......................................... 65
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng vùng mắt ........................................... 65
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng vùng mặt & hốc miệng ..................... 66
Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm giải phẫu bệnh đại thể………......68
Bảng 3.6 Đối chiếu mô bệnh học và độ biệt hóa ........................................................ 69
Bảng 3.7 Phân bố nam/ nữ theo vị trí u trên xoang .................................................... 71
Bảng 3.8 Đặc điểm hủy xƣơng trên CT...................................................................... 74
Bảng 3.9 Đặc điểm xâm lấn trên CT .......................................................................... 75
Bảng 3.10 Đặc điểm MRI ........................................................................................... 77
Bảng 3.11 Đối chiếu giai đoạn và đƣờng tiếp cận phẫu thuật .................................... 79
Bảng 3.12 Đối chiếu giai đoạn và phƣơng pháp phẫu thuật ...................................... 81
Bảng 3.13 Tần số ghi nhận các triệu chứng ............................................................... 84
Bảng 3.14 Phân loại các biến chứng .......................................................................... 85
Bảng 3.15 Đối chiếu tỷ lệ biến chứng & phƣơng pháp phẫu thuật ............................ 85
Bảng 3.16 Bảng tần số ghi nhận tái phát .................................................................... 86
Bảng 3.17 Đối chiếu tỷ lệ tái phát & phƣơng pháp phẫu thuật .................................. 86
Bảng 4.1 Phân bố giới tính theo vị trí u hàm sàng ..................................................... 89
Bảng 4.2 Phân bố tuổi trung vị trong từng nhóm ....................................................... 90
Bảng 4.3 Triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp trong các nghiên cứu ............................ 93
Bảng 4.4 So sánh về tỷ lệ biệt hóa.............................................................................. 95
Bảng 4.5 Đối chiếu mức độ biệt hóa và loại mơ học ................................................. 95
Bảng 4.6 Độ mơ học theo tuổi trung bình .................................................................. 96
Bảng 4.7 Đối chiếu tỷ lệ vị trí hàm –sàng giữa các nghiên cứu ................................. 97
Bảng 4.8 Đối chiếu vị trí hủy xƣơng trên CT-Scan giữa các nghiên cứu .................. 98
Bảng 4.9 Tỷ lệ cải thiện triệu chứng trƣớc và sau mổ............................................... 105
Bảng 4.10 Đối chiếu biến chứng và phƣơng pháp phẫu thuật ................................... 106
Bảng 4.11 Mối liên quan giữa biến chứng và đƣờng tiếp cận.................................... 106
Bảng 4.12 Đối chiếu tái phát và giai đoạn bệnh ......................................................... 107
.
.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ...............................................58
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính .........................58
Biểu đồ 3.3. Phân bố cấu trúc tuổi theo khoảng tứ phân vị ............................59
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm địa lý ....................................60
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .........................................60
Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ .....................................61
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo lý do nhập viện ....................................61
Biểu đồ 3.8. Phân bố bệnh nhân theo tầng mặt của Sébileau .........................62
Biểu đồ 3.9. Phân bố bệnh nhân theo phân loại T của ung thƣ biểu mô…….63
Biểu đồ 3.10. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn AJCC 8th (2017) ................63
Biểu đồ 3.11. Phân bố bệnh nhân theo di căn hạch ........................................68
Biểu đồ 3.12. Phân bố bệnh nhân theo giải phẫu bệnh vi thể .........................69
Biểu đồ 3.13. Phân bố mức độ biệt hóa theo tuổi ...........................................70
Biểu đồ 3.14 Phân bố theo vị trí u trên CT-Scan ............................................71
Biểu đồ 3.15. Phân bố theo tình trạng hủy xƣơng trên CT-Scan…………….73
Biểu đồ 3.16. Phân bố theo đƣờng tiếp cận phẫu thuật……………………...78
Biểu đồ 3.17. Đối chiếu đƣờng phẫu thuật theo giai đoạn bệnh .....................79
Biểu đồ 3.18. Phân bố bệnh nhân theo phƣơng pháp phẫu thuật……………80
Biểu đồ 3.19. Đối chiếu phƣơng pháp phẫu thuật và giai đoạn bệnh……….80
Biểu đồ 3.20. Thời gian phẫu thuật trung bình của các loại phẫu thuật…….82
Biểu đồ 3.21. Thời gian nằm viện trung bình của các loại phẫu thuật ...........83
Biểu đồ 3.22. Đối chiếu tỉ lệ triệu chứng trƣớc và sau phẫu thuật .................84
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ. Tóm tắt các phƣơng pháp mổ hở và đƣờng tiếp cận kinh điển ...........42
.
.
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1.1 : Các phẫu thuật viên tiên phong đầu cổ - sàn sọ thời kỳ trƣớc 1970
[83] ..................................................................................................................... 7
Hình 1.2: Phẫu thuật nội soi cắt u mũi xoang dƣới hƣớng dẫn huỳnh quang trên
mơ hình 3D mơ phỏng ngƣời [41]…………………………………………
9
Hình 1.3: Lƣợc đồ đứng dọc qua xoang hàm ..................................................... 11
Hình 1.4: Mặt cắt đứng ngang qua xoang hàm .................................................. 11
Hình 1.5: Giải phẫu khối sàng............................................................................ 12
Hình 1.6: Lƣợc đồ giải phẫu khối sàng .............................................................. 13
Hình 1.7: Liên quan khối sàng vơi các cấu trúc xung quanh ............................. 14
Hình 1.8: Mặt phẳng cắt đứng ngang qua xoang hang ..................................... ..17
Hình 1.9: Bản đồ phân bố ung thƣ hàm sàng theo tỷ lệ ở các châu lục ............. 19
Hình 1.10: Các triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp của ung thƣ vùng mũi xoang
21
Hình 1.11 : Các con đƣờng lan tràn ung thƣ hàm sàng...................................... 22
Hình 1.12: Tỉ lệ hiện mắc các loại u ở các hệ thống cơ quan theo Hoa Kỳ....... 32
Hình 1.13: Ung thƣ hàm sàng xâm lấn bao ổ mắt và sàn sọ trên CT-Scan ....... 34
Hình 1.14: MRI T1 cho thấy hính ảnh xâm lấn màng xứng và não thùy trán ... 35
Hình 1.15: Hình ảnh vi thể ung thƣ biểu mơ tế bào gai ..................................... 36
Hình 1.16: Hình minh họa độ mơ học hay mức độ biệt hóa u ........................... 37
Hình 1.17 : Phân loại T của xoang hàm ............................................................. 38
Hình 1.18: Phân loại T của xoang sàng ............................................................. 38
Hình 1.19: Phân loại di căn hạch ....................................................................... 39
Hình 1.20: Các đƣờng mổ kinh điển trong phẫu thuật ung thƣ hàm sàng ........ 42
Hình 1.21: Đƣờng rạch Weber-Ferguson cải tiến, trƣớc và sau mổ .................. 43
Hình 1.22: Mở sọ đƣờng liên thái dƣơng lấy u xâm lấn màng cứng, dùng khung
định vị thực hiện bởi chuyên khoa Ngoại Thần kinh ......................................... 48
Hình 1.23: Mở sọ đƣờng liên thái dƣơng lấy u xâm lấn màng cứng, dùng khung
định vị thực hiện bởi chuyên khoa Ngoại Thần kinh ......................................... 53
.
.
Hình 1.23: Treo màng cứng tránh máu tụ và vi phẫu lấy u xâm lấn thùy trán .. 54
Hình 1.24: Minh họa trên CT-Scan các vị trí phẫu thuật cắt thành trong xoang
hàm qua nội soi .................................................................................................. 54
Hình 2.1: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang ......................................... 55
Hình 2.2. Bộ dụng cụ mổ nội soi vi phẫu nền sọ [83] ....................................... 55
Hình 3.1: Bệnh nhân Đàm Văn L, 65 tuổi, U nguyên bào thần kinh khứu ....... 66
Hình 3.2: Bệnh nhân Lê Văn H., 39 tuổi, Ung thƣ tế bào gai ........................... 67
Hình 3.3: Bệnh nhân Nguyễn Văn H., 57 tuổi, Carcinoma tế bào gai biệt hóa
kém ..................................................................................................................... 72
Hình 3.4: MRI Bệnh nhân Đàm Văn L., 65 tuổi, U NBTK khứu...................... 72
Hình 3.5: CT Bệnh nhân Đàm Văn L., 65 tuổi, U NBTK khứu ........................ 73
Hình 3.6: MRI Bệnh nhân Đàm Văn L., 65 tuổi, U NBTK khứu...................... 76
Hình 3.7: MRI Bệnh nhân Đàm Văn L., 65 tuổi, U NBTK khứu...................... 76
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ hàm sàng là các ung thƣ khởi phát từ biểu mô và các cấu trúc không
biểu mơ lót trong những hốc xƣơng vùng xoang hàm, xoang sàng, xƣơng khẩu
cái nên tiến triển âm thầm với thời gian dài “im lặng”. Đây là loại ung thƣ tƣơng
đối hiếm gặp, chiếm từ 3% - 5% các ung thƣ vùng đầu mặt cổ, trong đó ung thƣ
biểu mơ tế bào gai chiếm khoảng 60% - 80%, ung thƣ biểu mô bọc dạng tuyến
và ung thƣ biểu mô tuyến chiếm khoảng 10% [16, 17]. Ở nƣớc ta, theo thống kê
qua các nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Thành [12], Vũ Công Trực [14],
ung thƣ hàm sàng đứng hàng thứ ba, chỉ sau ung thƣ vòm mũi họng và ung thƣ
họng – thanh quản. Tiên lƣợng nói chung khá kém do các triệu chứng lâm sàng
của ung thƣ hàm sàng đa dạng và không đặc hiệu, khi phát hiện hầu hết thƣờng
ở giai đoạn muộn, u đã tiến triển và xâm lấn tại chỗ, gây khó khăn cho phẫu
thuật viên, và cả các bác sĩ xạ trị sau phẫu thuật, khiến dự hậu sống cịn kém,
trung bình sau 5 năm là 25% - 30% [16, 17].
Phƣơng pháp tiếp cận mổ hở theo đƣờng ngoài từng là lựa chọn duy nhất để
điều trị phẫu thuật ung thƣ hàm sàng. Kể từ 1970, phẫu thuật nội soi xuất hiện,
phần lớn phẫu thuật đƣờng ngoài đã đƣợc thay thế dần bằng phẫu thuật nội soi
đƣờng mũi mở rộng, mặc dù cách tiếp cận đƣờng ngồi đơi khi vẫn cần thiết. Từ
2012 - 2015, các công nghệ mới nhƣ phẫu thuật hƣớng dẫn bằng huỳnh quang
có thể hiển thị tốt hơn các giới hạn của sự xâm lấn mơ và do đó giúp xác định
biên phẫu thuật [41].
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đốn và điều trị, các u ác tính vùng hàm
sàng vẫn là một thách thức do vị trí giải phẫu liên quan các cấu trúc quan trọng
sống còn nhƣ não, mắt, thần kinh thị, động mạch cảnh trong, cũng nhƣ triệu
chứng lâm sàng không đặc hiệu khiến bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn muộn.
Tỉ lệ tái phát tại chỗ cao là nguyên nhân chính của thất bại điều trị, do đó cần
phát hiện ở giai đoạn sớm và theo dõi thƣờng xuyên.
.
.
Điều trị cũng thay đổi dựa trên yếu tố bệnh nhân (tuổi, tổng trạng toàn thân,
bệnh nền), bản chất sinh học và mức độ xâm lấn của khối u. Chăm sóc tối ƣu
cho bệnh nhân cần sự phối hợp và tham gia của các phẫu thuật viên đa chuyên
khoa (tai mũi họng, mắt, thẩm mỹ, ngoại thần kinh, ung bƣớu…), và các chuyên
gia giúp phục hồi về chức năng để cải thiện chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân sau
phẫu thuật.
Điều trị ung thƣ hàm sàng có 3 trụ cột chính trong hiện tại là: Phẫu, xạ, hóa và 3
trụ cột tƣơng lai là điều trị phân tử nhắm trúng đích, miễn dịch trị liệu, và cắt
sửa gen. Kết quả điều trị phụ thuộc vào loại mô bệnh học, giai đoạn bệnh, tuổi
và tổng trạng bệnh nhân. Hiện nay tuy đã có nhiều cơng trình nghiên cứu ở trong
nƣớc về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thƣ hàm sàng nhƣng đặc
điểm biểu hiện theo từng giai đoạn bệnh và kết quả điều trị sau phẫu thuật hiện
vẫn chƣa có đầy đủ. Yếu tố quan trọng nhất ảnh hƣởng đến tiên lƣợng của bệnh
nhân ung thƣ đầu cổ và đƣờng khí thực trên là giai đoạn bệnh khi bệnh nhân đến
khám. Với mục tiêu góp phần nghiên cứu các biểu hiện ung thƣ hàm sàng theo
phân loại TNM, giai đoạn bệnh theo AJCC và kết quả điều trị sớm sau phẫu
thuật, tôi chọn đề tài “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
phẫu thuật sớm sau phẫu thuật ung thƣ hàm sàng theo giai đoạn bệnh tại khoa
Tai Mũi Họng – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2020 đến tháng 06/2021”.
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát và đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật
điều trị ung thƣ hàm sàng theo giai đoạn tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ
Rẫy.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (mơ bệnh học, hình ảnh học) của
UTHS theo giai đoạn bệnh.
2. Đối chiếu giữa lâm sàng, cận lâm sàng (mơ bệnh học, hình ảnh học) của
UTHS theo giai đoạn bệnh.
3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật UTHS một tháng theo giai đoạn bệnh.
4. Mức độ ảnh hƣởng của các yếu tố tuổi, giai đoạn bệnh, phƣơng pháp phẫu
thuật đến biến chứng và tái phát sau mổ.
.
.
Chƣơng 1
TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UTHS
TRONG NƢỚC VÀ THẾ GIỚI:
1.1.1 Tổng quan một số nghiên cứu trong nƣớc:
Năm 1969: tác giả Lê Văn Bích và Phạm Khánh Hịa đã báo cáo 60 ca ung thƣ
hàm sàng [2].
Năm 1978: Tác giả Nguyễn Mạnh Cƣờng nghiên cứu những biểu hiện lâm sàng
và mô bệnh học, XQ của 52 trƣờng hợp ung thƣ hàm sàng [4].
2001: Tác giả Ngô Ngọc Liễn và cộng sự báo cáo 277 trƣờng hợp ung thƣ hàm
sàng tại Viện Tai mũi họng từ năm 1986 – 2001 [9].
2009: Phùng Quang Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và
mơ bệnh học của ung thƣ hàm sàng trên 38 trƣờng hợp tại Bệnh viện Tai mũi
họng Trung Ƣơng từ 2007 đến 2009 [15].
2014: Khu vực phía Nam, Nguyễn Thị Hồng Loan và Trần Phan Chung Thủy
nghiên cứu 65 trƣờng hợp ung thƣ hàm sàng tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2011 –
2013, ung thƣ biểu mô chiếm 84.6%. Tác giả cũng đề cập có 25 trƣờng hợp hủy
xƣơng sàn sọ trƣớc trong 65 mẫu nghiên cứu và một trƣờng hợp ghi nhận xâm
lấn hố sọ giữa [10].
2011: Trần Minh Trƣờng, Trần Phan Chung Thủy và các cộng sự đã tiến hành
nghiên cứu phẫu thuật khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trƣớc qua nội soi trên 9
bệnh nhân tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy.
2016: Ngô Văn Công, Nguyễn Hữu Dũng, Trần Minh Trƣờng nghiên cứu phẫu
thuật nội soi qua mũi điều trị khối u sàn sọ trƣớc trên 45 trƣờng hợp, trong đó có
60% là khối u ác tính, sau phẫu thuật các trƣờng hợp đều cải thiện về lâm sàng
và hình ảnh học [3].
2018: Mai Hàn Giang nghiên cứu tình hình chẩn đoán và kết quả sau phẫu thuật
một tháng ung thƣ hàm sàng trên 25 trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán và điều trị phẫu
thuật ung thƣ hàm sàng tại khoa tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy [5].
.
.
1.1.2 Một số nghiên cứu trên thế giới:
Cho đến nay đã có khoảng trên 2000 đề tài nghiên cứu trên thế giới về UTHS.
Đầu thế kỷ XVII, cơng trình đầu tiên nghiên cứu về ung thƣ vùng hốc mũi và
các xoang cạnh mũi của tác giả Morgani Bichat đã đánh dấu những bƣớc nghiên
cứu mở đƣờng về đặc điểm và tiên lƣợng của ung thƣ hàm sàng.
1906, Sibeleau dựa trên cơ sở giải phẫu và phôi thai học chia UTHS làm 3 tầng:
tầng trên, tầng giữa và tầng dƣới (phân loại Lederman).
Ung thư tầng trên: Chủ yếu nói đến ung thƣ vùng xoang sàng trƣớc và xoang
sàng sau, xuất phát từ các tế bào sàng, thƣờng ở vùng ranh giới giữa xoang sàng
và hàm nên còn gọi là “ung thƣ ranh giới”. Loại ung thƣ này bao gồm thể xuất
phát từ góc trên và sau của xoang hàm.
Ung thư tầng giữa: Là ung thƣ xoang hàm xuất phát từ niêm mạc hoặc vách
xƣơng của xoang hàm.
Ung thư tầng dưới: Hay cịn gọi là ung thƣ thể răng để nói rõ vị trí ung thƣ và sự
liên quan với chuyên khoa răng hàm mặt. Thƣơng tổn ung thƣ thƣờng xuất phát
từ ranh giới ổ răng của xƣơng hàm trên, lợi, hàm ếch, sàn xoang hàm. Loại ung
thƣ này có thuận lợi là dễ phát hiện đƣợc ở giai đoạn sớm do triệu chứng rõ
ràng, trừ một số trƣờng hợp cá biệt (khi bệnh đã lan rộng) thì khó xác định đƣợc
ung thƣ tiên phát.
1920: Hautant và Manod phân loại và đề nghị phẫu thuật là hƣớng điều trị chính
ung thƣ hàm sàng.
Về lịch sử kỹ thuật mổ [16], [17]:
Trƣớc 1970, phẫu thuật mổ hở theo đƣờng ngoài gần nhƣ là lựa chọn duy nhất
để điều trị ung thƣ hàm sàng.
1826, Lizars (Edinburgh) đề nghị lấy bỏ xƣơng hàm trên, lần đầu tiên thực hiện
vào năm 1829. Tuy mô tả và lấy bỏ kỹ lƣỡng khối u hàm sàng, nhƣng ông vẫn
không kiểm sốt đƣợc mơ xung quanh vùng chân bƣớm.
.
.
1900: Alfred Denker mô tả và thực hiện kỹ thuật cắt vách mũi xoang.
1912: Krause & Killian phẫu thuật sàn sọ trƣớc qua đƣờng tiếp cận mở sọ trán
dƣới màng cứng.
Lang và Evans đề nghị: “Các khối ung thƣ kết dính và ăn xuyên qua mạch máu
nên đƣợc lấy bỏ tiệt căn tại chỗ hơn là bảo tồn các cấu trúc thần kinh mạch máu
này”. Các tác giả này cũng nhấn mạnh sự cần thiết của vi phẫu qua mổ hở, đặc
biệt khi mổ gần động mạch cảnh trong và xoang hang.
Joos và Piffko sử dụng kỹ thuật vi phẫu thần kinh từ trong ra ngoài để lấy khối u
theo từng mảnh và kết hợp xạ trị sau mổ. Trong suốt hơn 150 năm, các khối u
vùng tầng trên đƣợc xem là không thể phẫu thuật lấy bỏ tiệt căn cho đến năm
1960, khi Conley và Crockett giới thiệu các đƣờng tiếp cận mới vào hố dƣới thái
dƣơng và hố chân bƣớm hàm cho các khối ung thƣ hàm sàng lan rộng về phía
sau đến các cấu trúc này.
1970, Dingman và Conley đã phát biểu: “Trong phẫu thuật cắt bỏ xƣơng hàm
trên tiêu chuẩn, đục cắt phía sau ở khe chân bƣớm hàm, giải phóng xƣơng hàm
trên từ mấu bên của mảnh chân bƣớm. Thất bại trong kiểm soát biên giới này sẽ
đƣa đến thất bại kiểm soát khối u ác tính xoang hàm tại chỗ gây tái phát”. Sau
nghiên cứu này, các đƣờng tiếp cận phía trƣớc ngồi nhƣ mở cạnh mũi, mở cánh
xoang hàm, đƣờng Weber-Ferguson trở thành tiêu chuẩn để tiếp cận các khối u
hàm sàng có lan rộng đến hố chân bƣớm hàm. Tƣơng tự nhƣ vậy, các khối ung
thƣ hàm sàng lan rộng đến sàn sọ cũng đƣợc xem là không thể cắt bỏ trọn khối
triệt để.
1963, Alfred Ketcham (Mỹ), một phẫu thuật viên đầu cổ, là ngƣời đầu tiên công
bố nghiên cứu kết hợp đƣờng tiếp cận mở sọ trƣớc (transcranial) và đƣờng mổ
Weber-Ferguson (transfacial) để phẫu thuật các u mũi xoang lan đến sàn sọ
trƣớc, là bƣớc ngoặt mở đƣờng cho ngành phẫu thuật sàn sọ hiện đại.
Năm 1974, Casson cải biên đƣờng tiếp cận Converse, và sau đó đƣợc Conley &
Price báo cáo năm 1979, với đƣờng rạch xuyên sụn và vách ngăn mũi qua rãnh
.
.
lợi môi, lật các cấu trúc giữa mặt cho phép phơi bày 1/3 tầng giữa mặt, sàn sọ
trung tâm, gọi là phẫu thuật lột găng đƣờng giữa mặt.
Hình 1.1: Các phẫu thuật viên tiên phong đầu cổ - sàn sọ thời kỳ trƣớc 1970 [83]
Cột mốc 1970, phẫu thuật nội soi mũi xoang phát triển mạnh mẽ, từng bƣớc
đƣợc ứng dụng trong phẫu thuật điều trị các bệnh lý mũi xoang, kể cả khối u ác
tính. Các đƣờng tiếp cận nội soi qua hốc mũi, qua xoang hàm, qua họng miệng,
qua sàn sọ, qua ổ mắt đƣợc mở rộng tùy theo rìa khối u. Phẫu thuật nội soi lấy đi
các khối u ác tính vùng mũi xoang và sàn sọ thời kỳ đầu đƣợc lựa chọn để điều
trị các trƣờng hợp u nhỏ, tổn thƣơng có thể đƣợc cắt trọn cho tới rìa an tồn. Các
chun gia tiên phong trong phẫu thuật nội soi mũi xoang nhƣ Messerklinger,
Stammberger (1980), Kennedy, Wigand, Carrau…cũng đề nghị áp dụng phẫu
thuật nội soi mũi xoang để thay thế dần cho các đƣờng tiếp cận mổ hở kinh điển
tàn phá. Dựa trên bằng chứng mức độ IA qua các phân tích tổng hợp từ 18
nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên trong Bảng tóm tắt Đồng thuận Châu
Âu, các phẫu thuật viên đều thống nhất phẫu thuật nội soi không những không
làm tăng tỉ lệ tái phát ung thƣ sau mổ, mà còn đem lại những kết quả ngoạn mục
và cải thiện chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân sau phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu
hồi cứu cho thấy, ở những bệnh nhân đƣợc lựa chọn đúng chỉ định, phƣơng pháp
nội soi cho tỉ lệ sống còn 5 năm tƣơng đƣơng với phƣơng pháp phẫu thuật
truyền thống và ít biến chứng chu phẫu hơn.
.
.
2000: Khuynh hƣớng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đƣợc xem nhƣ nghệ thuật của
phẫu thuật nội soi đầu mặt cổ hiện đại. Trải qua hơn hai thập kỷ, các tiến bộ
phƣơng pháp tiếp cận nội soi qua đƣờng mũi với kỹ thuật tiếp cận mũi 2 bên, 2
phẫu thuật viên và 4 tay giúp chuyển hoạt động của ống nội soi, cho phép loại
bỏ hoàn toàn các khối u ác tính mũi xoang kích thƣớc nhỏ. Từ đây, có sự thay
đổi khái niệm phẫu thuật (Conceptual change): Lấy trọn khối (En bloc) đã
chuyển thành phẫu thuật lấy từng mảnh (Piecemeal) và bóc tách trung tâm
(Central debulking) tiến tới cắt bỏ từng phần (Compartmental resection) : Phẫu
thuật cắt bỏ nguyên khối đƣợc thay thế bằng phẫu thuật lấy đi từng phần qua nội
soi.
Về vấn đề bảo tồn hay khoét mắt trên y văn đã có nhiều nghiên cứu. Ổ mắt là
khoang hình nón đƣợc chứa trong xƣơng trán, cánh lớn – cánh nhỏ xƣơng
bƣớm, xƣơng sàng, xƣơng lệ, xƣơng gò má và xƣơng hàm trên [27]. Bao ổ mắt
đƣợc hình thành từ cốt mạc của các xƣơng này và liên tục với màng cứng tại khe
ổ mắt trên và lỗ thị giác [27]. Khi khối u xâm lấn vào bao ổ mắt, thƣờng có chỉ
định khoét mắt để đạt mục tiêu biên phẫu thuật sạch [31]. Nếu bao ổ mắt cịn
ngun vẹn chƣa bị xâm lấn, mắt có thể đƣợc bảo tồn, nhƣng vẫn có nguy cơ
nhỏ gây tái phát tại chỗ [24], [26], [28], [29], [30]. Dù vậy, sự phá hủy thành
xƣơng ổ mắt nhƣng chƣa xâm lấn vào bao ổ mắt thƣờng đƣợc xử trí bảo tồn mắt
[30], [31]. Một số nghiên cứu lại cho thấy khi có sự xâm lấn tối thiểu vào bao ổ
mắt, sự bảo tồn mắt cũng không làm gia tăng sự tái phát tại chỗ có ý nghĩa [30],
[31].
Cùng quan điểm, Carrau (Ohio-Mỹ) trong một nghiên cứu hồi cứu gồm 58 bệnh
nhân trong vòng 61 tháng (1992) [73], cho rằng khi tổn thƣơng ung thƣ biểu mô
tế bào gai không vƣợt qua khỏi bao ổ mắt thì việc bảo tồn mắt khơng làm giảm
kiểm soát khối u tại chỗ.
Hƣớng phát triển tƣơng lai: “Precision Surgery”- Phẫu thuật chính xác (Y học
chính xác) bằng thực hành mổ mơ phỏng (simulation) trên mơ hình 3D trƣớc
.
.
phẫu thuật trong những trƣờng hợp mổ khó, vị trí khó tiếp cận có thể thực hiện
mổ mơ phỏng trƣớc.
Triển vọng áp dụng công nghệ mới từ 2012 tại Mỹ với phẫu thuật hƣớng dẫn
bằng huỳnh quang có thể hiển thị tốt hơn các giới hạn của sự xâm lấn mơ và do
đó giúp xác định biên phẫu thuật giúp tiết kiệm thời gian và tăng độ chính xác
trong phẫu thuật [41]. Khi khơng xác định đƣợc rìa an tồn của khối u, việc sinh
thiết khối u qua nội soi lúc phẫu thuật và gửi bệnh phẩm làm sinh thiết lạnh đã
đƣợc thực hiện thƣờng quy. Triển vọng sử dụng huỳnh quang (màu xanh lam
hoặc xanh lục) đƣợc phủ lên mô vùng biên mổ sau tiêm tĩnh mạch chất nhuộm
màu huỳnh quang và định lƣợng cƣờng độ ánh sáng phát xạ qua bộ lọc kính có
bƣớc sóng đặc biệt góp phần phân biệt mô lành và mô bệnh lý trong q trình
cắt bỏ u, cải thiện khả năng lấy mơ ung thƣ tối đa cũng nhƣ bảo tồn tối đa chức
năng mơ lành xung quanh.
Hình 1.2 Phẫu thuật nội soi cắt u mũi xoang dƣới hƣớng dẫn huỳnh quang trên
mô hình 3D mơ phỏng ngƣời [41].
1.2 Giải phẫu vùng mũi xoang và các cấu trúc lân cận:
1.2.1 Hốc mũi:
Vách ngăn mũi chia hốc mũi thành hai nửa phải và trái, mỗi hốc mũi đƣợc cấu
tạo bởi 4 thành: thành trong (vách ngăn), thành dƣới (sàn mũi), thành ngoài
(vách mũi xoang) và trần hốc mũi.
.
.
Ba cấu trúc nổi bật ở vách mũi xoang là cuốn trên, cuốn giữa và cuốn dƣới, đơi
khi có cuốn trên cùng. Tƣơng ứng phía dƣới các cuốn có các khe mũi trên, giữa
và dƣới.
+ Khe mũi dƣới: Phía trƣớc - trên có lỗ thơng của ống lệ mũi, phần tƣ sau trên là
mỏm hàm của xƣơng cuốn dƣới tiếp nối xƣơng khẩu cái, là vùng mỏng nhất của
vách mũi xoang để chọc vào xoang hàm.
+ Khe mũi giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu đóng vai trị quan trọng là gờ lệ, mỏm
móc, bóng sàng và khe bán nguyệt.
Mỏm móc: là một cấu trúc xƣơng mảnh hình liềm, gồm phần đứng và
phần ngang bắt đầu từ chân bám cuốn giữa chạy xuống dƣới rồi chạy
ngang về phía sau, nằm ở thành ngồi hốc mũi che khuất lỗ thơng xoang
hàm ở phía sau, đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm và đi vào lỗ thơng
xoang hàm.
Gờ lệ: nằm ngay trƣớc đầu cuốn giữa, do ống lệ mũi đi trong thành ngoài
hốc mũi tạo nên, cách mỏm móc 3-5mm, dễ tổn thƣơng nếu mở xoang
hàm quá rộng ra phía trƣớc.
Bóng sàng: nằm ở phía sau và cách mỏm móc bởi khe bán nguyệt. Bóng
sàng là điểm đột phá đầu tiên trong phẫu thuật nội soi mở xoang sàng.
Khe bán nguyệt: nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, phía dƣới thu nhỏ
thành hình phễu gọi là phễu sàng chứa các lỗ dẫn lƣu của xoang hàm,
sàng trƣớc và xoang trán.
+ Khe mũi trên: nằm dƣới cuốn trên, là nơi dẫn lƣu của xoang sàng sau.
+ Ngách bƣớm sàng: nằm phía trên cuốn trên. Lỗ thơng xoang bƣớm mở ra ở
mặt trƣớc của xoang, đổ vào ngách bƣớm sàng, ngang mức cuốn trên.
1.2.2 Xoang hàm:
Xoang hàm nằm trong thân xƣơng hàm trên, còn gọi là hang Highmore (antrum
of Highmore, đặt theo tên bác sĩ giải phẫu ngƣời Anh đã mơ tả xoang này vào
năm 1651), có hình tháp ba mặt, một đỉnh và một đáy, với đáy tạo nên thành
.
.
ngồi vách mũi xoang, đỉnh hƣớng về phía mỏm gị má, thể tích khoảng 12 15cm3 (ml) ở ngƣời lớn [18].
Xoang trán
Hốc mắt
và cơ vận
nhãn
Xoang
sàng
Ống lệ
mũi
Xoang
hàm
Cuốn
mũi giữa
Cuốn
mũi dƣới
Hình 1.3 Lƣợc đồ đứng dọc qua xoang hàm Hình 1.4. Mặt cắt đứng ngang qua xoang hàm
“Nguồn: Becker, Anatomy of Paranasal Sinuses, Annals Publishing Company,
St Louis, 1994” [18]
Mặt trên: Trần xoang hàm là sàn ổ mắt, tạo với hốc mũi một góc trên trong rất
nhọn, gọi là khe mắt – sàng – hàm [60], đây là nơi dễ bỏ sót bệnh tích trong lan
tràn của ung thƣ.
Mặt sau: liên quan với hố chân bƣớm hàm ở phái trong và hố dƣới thái dƣơng ở
phía ngồi.
Mặt trƣớc: tƣơng ứng với hố nanh, là mặt phẫu thuật, có lỗ thần kinh dƣới ổ mắt
đi qua và trên bề mặt có thần kinh huyệt răng trƣớc và giữa, tổn thƣơng vùng
thần kinh này có thể dẫn đến tê mặt, ê răng, nhạy cảm răng. Giữa mặt trƣớc
xƣơng hàm có hố nanh, là vị trí mỏng nhất của thành trƣớc xoang hàm (dày
khoảng 2mm), là đƣờng vào của phẫu thuật Caldwell-Luc. Giới hạn trong của
hố nanh là bờ hố lê giáp với thành ngoài hốc mũi.
Vách mũi xoang có phức hợp lỗ thơng xoang đƣợc tạo nên bởi: lỗ thông xoang
hàm, phễu sàng, khe bán nguyệt và khe giữa. Từ lỗ thông xoang, chất tiết nhầy
.
.
dẫn lƣu qua phễu sàng ở phía ngồi mỏm móc, qua khe bán nguyệt (khe chứa
khí nằm ở phía trƣớc dƣới bóng sàng), qua khe giữa vào hốc mũi và xuống vòm
với động tác nuốt.
Các dây thần kinh huyệt răng cùng với dây thần kinh dƣới ổ mắt (chỉ đƣợc bảo
vệ bởi một lớp xƣơng mỏng) nằm trong khe ổ mắt dƣới, nếu bị tổn thƣơng, có
thể dẫn đến sự biến dạng của răng hàm trên. Liên quan của xoang hàm và các tế
bào sàng trƣớc chỉ thu gọn từ 1 đến 2 mm, nhƣng ở phía sau, bên cạnh góc sau
trên chiếm một độ dài khoảng 1 cm. Đây là vùng mà các u vùng xoang sàng qua
đó xâm nhập vào xoang hàm hay ngƣợc lại, vùng này tƣơng ứng với vùng tam
giác xung kích Delima, là nơi mở vào sàng hàm trong phẫu thuật nạo sàng hàm
cổ điển. Đỉnh của răng tiền hàm thứ hai và hai răng hàm đầu tiên liên quan với
sàn của xoang hàm và có thể chỉ ngăn cách với sàn của xoang bằng một lớp
niêm mạc, do vậy các tổn thƣơng từ răng dễ dàng lan đến xoang hàm và ngƣợc
lại.
1.2.3 Khối sàng:
Theo Rouviere – Brizon và Gastaing, Legent và Vanden – Brouck có thể mơ tả
khối sàng nhƣ sau: Khối sàng có hình hộp chữ nhật 6 mặt, kích thƣớc khoảng
3x4cm chiều cao trƣớc sau và 0.5-1 cm chiều ngang, đƣợc tạo bởi 4 phần, một
mảnh dọc ở chính giữa, một mảnh ngang cắt phần trên mảnh dọc ở phía trƣớc và
hai khối bên dính vào hai đầu bên của mảnh ngang.
Hình 1.5. Giải phẫu khối sàng - 1: mào sàng, 2: mảnh sàng, 3: vách ngăn mũi, 4:
mảnh bên xƣơng sàng, 5: hố khứu, 6: xƣơng giấy, 7: cuốn mũi giữa, 8: cuốn mũi
.
