KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SỎI NIỆU QUẢN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚC ĐẦU BẰNG HOLMIUM:YAG LASER

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ CẦN THƠ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG SỎI NIỆU QUẢN
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚC ĐẦU
BẰNG HOLMIUM:YAG LASER
Chủ nhiệm đề tài: ThS. BS Nguyễn Hữu Toàn
Cộng sự: ThS. BS Võ Sơn Thùy
BS Nguyễn Văn Khoa
ĐD Trà Mỹ Linh

CẦN THƠ – 2017


SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ CẦN THƠ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG SỎI NIỆU QUẢN
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚC ĐẦU
BẰNG HOLMIUM:YAG LASER
Chủ nhiệm đề tài: ThS. BS Nguyễn Hữu Toàn
Cộng sự: ThS. BS Võ Sơn Thùy
BS Nguyễn Văn Khoa
ĐD Trà Mỹ Linh

CẦN THƠ – 2017


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.....................................................................................................1
Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................3
1.1. Dịch tễ học sỏi niệu.................................................................................3
1.2. Nguyên nhân hình thành sỏi niệu............................................................4
1.3. Lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản....................................................5
1.4. Phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium:YAG Laser.........7
Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................18
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................18
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................18
2.3. Quy trình kỹ thuật....................................................................................23
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá sau tán.....................................................................26
2.5. Vấn đề y đức............................................................................................26
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ASA ................................American Society of Anesthesiologist
BVĐKTPCT....................Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ
BVĐKTWCT..................Bệnh viện Đa khoa Trưng Ương Cần Thơ
ESWL..............................Extracorporeal Shockwave Lithotripsy
(Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích)
KUB................................Kidney, Ureter, Bladder
(Xquang hệ niệu không chuẩn bị)

UIV..................................Urographie Intraveineuse
(Niệu ký nội tĩnh mạch)


DANH MỤC HÌNH


6

Hình 1.1 Đau khu trú và đau quy chiếu trong cơn đau quặn thận.......................5
Hình 1.2. Thần kinh sinh dục đùi ........................................................................6
Hình 1.3. Cấu tạo cơ bản của Laser.....................................................................10
Hình 2.1 Thang điểm đau.....................................................................................21
Hình 2.2 Máy tán sỏi Laser Holmium Karl Storz................................................24


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi niệu là bệnh lý đứng hàng thứ ba của hệ niệu chỉ sau nhiễm trùng tiểu
và bệnh lý của tuyến tiền liệt [38]. Trong đó, sỏi thận chiếm 39.7%, sỏi niệu
quản chiếm 25.7% [8].
Nguyên nhân sỏi niệu cho đến nay vẫn còn nhiều tranh cải. Tuy nhiên, với
những tiến bộ về kỹ thuật cũng như hiệu quả trong việc điều trị sỏi niệu đã làm
“lu mờ” đi sự thiếu hiểu biết của chúng ta về cơ chế bệnh sinh của sỏi niệu [38].
Thực tế hiện nay, có các biện pháp ít sang chấn điều trị sỏi niệu quản bao gồm
tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da, mở niệu quản lấy sỏi qua nội soi hoặc tán sỏi
nội soi ngược dòng [44]. Ở các nước tiên tiến, Holmium:YAG Laser được ứng
dụng rộng rãi trong tán sỏi nội soi vì khả năng tán vỡ được nhiều loại sỏi niệu

[48]. Tại Việt Nam, kể từ khi trung tâm y khoa Medic ứng dụng tán sỏi nội soi
ngược dòng bằng Laser Holmium để điều trị sỏi niệu quản vào năm 2000 thì
trong cả nước ngày càng có nhiều trung tâm niệu áp dụng thành công kỹ thuật
này và mang lại nhiều kết quả khả quan [15].
Riêng tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ (BVĐKTPCT), kỹ thuật
tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium:YAG Laser bước đầu được ứng dụng
tại khoa Ngoại thận – Tiết niệu chúng tôi cho nên việc tổng kết đánh giá những
kết quả điều trị ban đầu là điều hoàn toàn cần thiết.


8

Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản và kết quả điều trị ban đầu bằng
Holmium:YAG Laser” với những mục tiêu cụ thể sau:
1. Khảo sát những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân được

chẩn đoán sỏi niệu quản.
2. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium:YAG Laser.

Kết quả nghiên cứu trên của chúng tôi đóng góp thêm chứng cứ khoa học
cho việc ứng dụng phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium:YAG
Laser để điều trị sỏi niệu cho bệnh nhân Việt Nam. Bên cạnh đó, kết quả nghiên
cứu còn cung cấp những kinh nghiệm quí báu cho các bác sĩ ở khoa Ngoại thận –
Tiết Niệu Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ góp phần tăng hiệu quả điều
trị, mau chóng trả người bệnh về cuộc sống bình thường.


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Dịch tễ học sỏi niệu
Tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu khác nhau tùy theo tuổi, giới tính, chủng tộc và

yếu tố địa dư. Riêng tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu trong cộng đồng là từ 10% 15%. Theo số liệu từ United States National Health and Nutrition Examination
Survey thì giai đoạn từ năm 1988 đến 1994 tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu đã tăng 37%
so với giai đoạn từ năm 1976 đến 1980 [37].
Giới tính
Theo các thông tin có được từ số các bệnh nhân điều trị ngoại trú, bệnh
nhân nội trú và bệnh nhân trong các khoa cấp cứu, tỷ lệ nam giới mắc bệnh sỏi
niệu cao gấp 2 đến 3 lần so với nữ giới [8], [37].
Chủng tộc
Trong dân số Mỹ, người da trắng mắc bệnh sỏi niệu cao nhất. Trong khi đó
người châu Á, người Mỹ gốc Phi chỉ mắc 63% và 44% so với người da trắng
[37].
Tuổi
Sỏi niệu ít khi xảy ra với lứa tuổi nhỏ hơn 20, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở
độ tuổi từ 40 đến 60 [37].
Địa dư
Tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu cao ở những vùng có khí hậu nóng [37].
Nghề nghiệp


10

Những người thường xuyên làm việc tiếp xúc với môi trường có nhiệt độ

cao hoặc làm những ngành nghề ngồi tại chỗ thường dễ bị sỏi niệu hơn [37].
1.2.

Nguyên nhân hình thành sỏi niệu
Nguyên nhân hình thành sỏi niệu cho đến nay vẫn chưa được làm rõ

nhưng người ta biết rằng để tạo sỏi niệu cần phải có tình trạng siêu bão hòa của
nước tiểu. Tình trạng siêu bão hòa phụ thuộc vào pH nước tiểu, nồng độ ion, độ
mạnh ion và các phức hợp. Thành phần nước tiểu thay đổi ngoạn mục từ tình
trạng sinh lý hơi acid vào sáng sớm sang kiềm mạnh sau ăn [38].
Nồng độ của 2 ion càng cao bao nhiêu thì càng dễ kết hợp lại. Khi nồng độ
của 2 ion tăng đến giới hạn gọi là hệ số bão hòa (solubility product – Ksp) thì
tình trạng mất cân bằng sẽ xảy ra và sẽ hình thành các tinh thể và nhân không
đồng nhất. Khi nồng độ tăng lên tới giới hạn của hệ số tạo thành sản phẩm
(formation product – Kfp) thì sẽ hình thành các nhân đồng nhất và tạo sỏi niệu
[38].
Khi độ mạnh ion tăng thì hệ số hoạt động giảm. Hệ số hoạt động phản ánh
tình trạng tồn tại dưới dạng ion trong dung dịch [38].
Lý thuyết tạo nhân: (tinh thể, dị vật) được nhiều người ủng hộ. Thuyết này
không giải thích được việc sỏi không có ở những người tiểu ra nhiều tinh thể hay
người thiếu nước [38].
Lý thuyết ức chế tinh thể: Người ta nói người nào không có chất này thì bị
sỏi. Thuyết này không đứng vững vì nhiều người không có chất này nhưng
không bao giờ bị sỏi, còn những người có nhiều chất nay lại bị sỏi [38].
Một yếu tố tạo sỏi khác nữa là sự tạo phức hợp. Ví dụ: natri tạo phức hợp
với oxalate, canxi với phosphat. Nhiều chất khác tham gia tạo sỏi như Mg, citrat,
pyrophosphat, và vô số chất kim loại vi lượng [38].


11

1.3.

Lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản
Theo Ngô Gia Hy, đau hông lưng chiếm 60% các trường hợp sỏi niệu

quản, đau tăng khi làm việc nặng, vận động nhiều, đau lan xuống vùng hông bên
kia và chạy xuống vùng hố chậu hay xuống bìu là do cảm giác đau này lan
truyền theo dây thần kinh sinh dục đùi hoặc theo cảm ứng phúc mạc, vùng da đối
chiếu để lan ra thành bụng trước [7]. 15% các trường hợp đau hông lưng biểu
hiện lâm sàng của cơn đau quặn thận do căn giãn hệ thống ống góp trong thận .
Các trường hợp không phải đau quặn thận là do căng bao thận [7], [26],[36] [38].

Hình 1.1 Đau khu trú và đau quy chiếu trong cơn đau quặn thận
Nguồn: Smith’s General Urology, 17th [32]
Triệu chứng rối loạn tiêu hóa bao gồm: ăn không tiêu, đầy bụng, buồn
nôn, nôn có thể do phúc mạc bị kích thích bởi viêm quanh thận hay do ure huyết
cao, do rối loạn điện giải trong trường hợp có suy thận do sỏi. Các triệu chứng
rối loạn đi tiểu có thể là đái buốt, đái nhiều lần do sỏi niệu quản chạy xuống
bọng đái hoặc do nhiễm trùng tiểu làm viêm bọng đái . Bệnh nhân có thể nhập
viện do đái máu đại thể, 15% trường hợp có đái máu vi thể [7], [33]. Tổng trạng
bệnh nhân có sỏi niệu quản thường không thay đổi nhiều. Nếu như có viêm thận


12

mủ hay suy thận huyết áp cao thì bệnh nhân có thể biểu hiện xanh xao, gầy ốm,
thiếu máu, biếng ăn, mất ngủ, nước tiểu đục hay có mủ…Thận lớn do ứ nước
hay mủ, áp xe vùng quanh thận tạo thành một khối u ở vùng hông lưng sẽ chạm
được thận khi thăm khám và ấn đau, rung thận (+). Nếu bệnh nhân có thận nằm

trong 1 khối nước thì sẽ có dấu bập bềnh thận [7], [33], [35]. Cận lâm sàng: xét
nghiệm nước tiểu sẽ thấy các tinh thể hay dấu hiệu của thận viêm như protein
niệu, bạch cầu, trụ….Công thức máu sẽ thấy bạch cầu tăng. Nếu bệnh nhân có
suy thận thì sẽ có ure, creatinin tăng, rối loạn ion đồ…Chụp Xquang hệ niệu
không chuẩn bị (KUB) và siêu âm giúp chẩn đoán vị trí sỏi, hình dạng và kích
thước viên sỏi. Niệu ký nội tĩnh mạch (UIV) giúp xác định hình thái và chức
năng thận [7], [26] [38].

Thần kinh
sinh dục đùi

Hình 1.2. Thần kinh sinh dục đùi
Nguồn: Interactive Atlas of Human Anatomy, Version 3.0 [30]


13

Nghiên cứu của Trần Tấn Xuyên với 240 trường hợp sỏi thận tiết niệu tại
BV Phổ Yên – Thái Nguyên năm 2008 cho thấy thời gian mắc bệnh dưới 1 năm
47,1%, trên 10 năm 10%. Triệu chứng lâm sàng hay gặp: đau thắt lưng 58,8%,
rối loạn tiểu tiện: 40%, sốt 20%, đau quăn thận 19,6%, đái máu 11,3%.... Về cận
lâm sàng: chụp Xquang hệ tiết niệu tỷ lệ phát hiện sỏi 99,55%, vị trí sỏi hay gặp
nhất là đài bể thận 1 bên đơn thuần chiếm 52,1%, Protein niệu + gặp 28,5% bệnh
nhân, hồng cầu niệu 52,3%, bạch cầu niệu 49,8%, thiếu máu vừa 3,51% [18].
Nghiên cứu của Nguyễn Vũ Phương với 130 trường hợp sỏi niệu quản được tán
sỏi nội soi ngược dòng tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên cũng cho
kết quả tương tự: lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 41 – 50 tuổi, tỷ lệ nam/nữ =
1/1.3, triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau âm ỉ vùng thắt lưng 68.5%, đau
quặn thận 17.7%, đái máu 6.2%. Chụp KUB thấy sỏi niệu quản tới 94.6%, kết
quả siêu âm và chụp UIV thấy ứ nước độ II chiếm tỷ lệ cao nhất [11].

Mohsen Akhavan Sepahi, Akram Heidari, Ahmad Shajari nghiên cứu 100
trường hợp sỏi thận ở trẻ < 14 tuổi nhận định: triệu chứng hàng đầu là đái máu
và 54% biểu hiện nhiễm trùng tiểu, 68% các trường hợp có rối loạn chuyển hóa
có citrate nước tiểu giảm [41].
Các nghiên cứu trên của các tác giả đều nhận định một số đặc điểm chung
của sỏi niệu quản như: đau lưng, đái máu, có biến đổi ở công thức máu, ion đồ,
creatinin, ure, các chỉ số phân tích nước tiểu và giá trị của hình ảnh học. Tuy
nhiên, các quan điểm trên chưa nhấn mạnh vai trò của cắt lớp điện toán trong
việc chẩn đoán sỏi niệu quản.
1.4.

Phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium:YAG Laser

1.4.1. Lịch sử tán sỏi nội soi

Lịch sử soi niệu quản bằng ống cứng bắt đầu từ Hugh Hampton Young


14

(1929) khi soi niệu quản bằng ống soi bàng quang [13], [17]. Mc. Govem và
Walzak soi niệu quản bằng ống soi mềm 9F thấy được sỏi niệu quản (1964).
Cuối thập niên 1970 Goodman và Lyon đã phát triển mạnh về nội soi niệu
quản [17]. Từ những năm 80 của thế kỷ XX chuyên ngành Niệu thế giới đã có
sự đột phá trong việc áp dụng khoa học kỹ thuật mới tạo ra phương pháp điều trị
sỏi tiết niệu hiệu quả và ít sang chấn đó là phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, tán
sỏi qua da.
Đặc biệt tán sỏi qua nội soi ống cứng do Perez Castro và Martinez - Pinero
thực hiện năm 1980 từ đó đến nay các tác giả đã đề xuất nhiều phương pháp tán
sỏi nội soi niệu quản khác nhau để phá vỡ viên sỏi như thủy điện lực, siêu âm, cơ

học, Laser [12], [14], [19].
1.4.2. Lịch sử sử dụng Laser trong điều trị sỏi niệu

Báo cáo đầu tiên về việc sử dụng Laser trong điều trị sỏi niệu là của
Dretler và cộng sự vào năm 1987. Tác giả quan sát 17 trường hợp bị sỏi niệu
quản được tán sỏi bằng Laser nhuộm màu tia dạng xung với kết quả 15 trường
hợp đạt kết quả tốt không có biến chứng, chỉ có 2 trường hợp có tổn thương niệu
quản khi soi niệu quản [27]. Tuy nhiên, những phản hồi trong giai đoạn đầu sử
dụng Laser trong điều trị sỏi niệu cho thấy đây còn là một kỹ thuật tốn kém và
vẫn chưa tán được các sỏi cứng như sỏi calcium oxalate monohydrate, cysteine
[29].
Giai đoạn tiếp theo, Laser alexandarite được giới thiệu vào năm 1991 và
qua nghiên cứu hồi cứu 137 trường hợp của Pearle MS và cộng sự (1998) cho
thấy loại Laser này có hiệu quả để tán sỏi niệu quản có kích thước 10mm. Tuy
nhiên, cho đến nay loại Laser vẫn không được ứng dụng rộng rãi ở các đầu que
tán [43].


15

Một loại Laser khác được phát minh và sử dụng để điều trị sỏi niệu là
Laser FREDDY (frequency doubled double-pulse Nd:YAG), là loại Laser có sự
kết hợp giữa tinh thể potassium-titanyl-phosphate (KTP) và Nd:YAG Laser. Loại
Laser này gồm 2 loại phát xung: 20% là ánh sáng màu xanh với bước sóng
532nm và tia hồng ngoại với bước sóng 1064nm. Theo báo cáo của Dubosq và
cộng sự (2006), loại Laser này vẫn còn hạn chế đối với sỏi cystine và không khả
năng điều trị các bệnh lý mô mềm như hẹp niệu quản hay bướu niệu mạc [28].
Sự tiến bộ trong kỹ thuật đã cho ra đời loại tia Laser mới, Laser
holmium:YAG (yttrium-aluminum-garnet) trong điều trị sỏi niệu, sử dụng bước
sóng 2150nm. Năm 1995, Matsuoka và cộng sự báo cáo một loạt cas đầu tiên

được tán sỏi nội soi sử dụng Laser với bước sóng trên và cho thấy sự hiệu quả,
an toàn của loại Laser này trong việc điều trị sỏi niệu [39].
Ở Việt Nam vào khoảng năm 2000, Lê Anh Tuấn và Nguyễn Tuấn Vinh
bắt đầu thực hiện phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium:YAG
Laser tại trung tâm y khoa Medic và báo cáo hồi cứu 175 trường hợp đầu tiên
[15].
1.4.3. Tổng quan về tia Laser

1.4.3.1. Cấu tạo
Nguyên lý cấu tạo chung của một máy Laser gồm có: buồng cộng hưởng
(gain medium) chứa hoạt chất Laser, nguồn nuôi (laser pumping energy) và hệ
thống dẫn quang. Trong đó buồng cộng hưởng với hoạt chất Laser là bộ phận
chủ yếu [34].
Buồng cộng hưởng chứa hoạt chất Laser, đó là một chất đặc biệt có khả
năng khuyếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức để tạo ra Laser. Khi 1 photon
tới va chạm vào hoạt chất này thì kéo theo đó là 1 photon khác bật ra bay theo


16

cùng hướng với photon tới. Mặt khác buồng công hưởng có 2 mặt chắn ở hai
đầu, một mặt phản xạ toàn phần các photon khi bay tới, mặt kia cho một phần
photon qua một phần phản xạ lại làm cho các hạt photon va chạm liên tục vào
hoạt chất Laser nhiều lần tạo mật độ photon lớn. Vì thế cường độ chùm Laser
được khuếch đại lên nhiều lần. Tính chất của Laser phụ thuộc vào hoạt chất đó,
do đó người ta căn cứ vào hoạt chất để phân loại Laser [34].

Hình 1.3. Cấu tạo cơ bản của Laser
1. Buồng cộng hưởng (vùng bị kích thích), 2. Nguồn nuôi (năng lượng bơm
vào vùng bị kích thích) 3.Gương phản xạ toàn phần, 4. Gương bán mạ, 5. tia

Laser
Nguồn: Laser [34]
1.4.3.2. Cơ chế
Laser thạch anh là một ví dụ điển hình cho cơ chế hoạt động của Laser.
Dưới sự tác động của hiệu điện thế cao, các electron của thạch anh di
chuyển từ mức năng lượng thấp lên mức năng lương cao tạo nên trạng thái
nghịch đảo mật độ tích lũy của electron.
Ở mức năng lượng cao, một số electron sẽ rơi ngẫu nhiên xuống mức năng
lượng thấp, giải phóng hạt ánh sáng được gọi là photon.


17

Các hạt photon này sẽ toả ra nhiều hướng khác nhau từ một nguyên tử, va
phải các nguyên tử khác, kích thích eletron ở các nguyên tử này rơi xuống tiếp,
sinh thêm các photon cùng tần số, cùng pha và cùng hướng bay, tạo nên một
phản ứng dây chuyền khuyếch đại dòng ánh sáng.
Các hạt photon bị phản xạ qua lại nhiều lần trong vật liệu, nhờ các gương
để tăng hiệu suất khuếch đại ánh sáng.
Một số photon ra ngoài nhờ có gương bán mạ tại một đầu của vật liệu. Tia
sáng đi ra chính là tia Laser [34].
1.4.3.3. Phân loại
Laser chất rắn
Có khoảng 200 chất rắn có khả năng dùng làm môi trường hoạt chất Laser.
Một số loại Laser chất rắn thông dụng:
YAG-Neodym: hoạt chất là Yttrium Aluminium Garnet (YAG) cộng thêm
2-5% Neodym, có bước sóng 1060nm thuộc phổ hồng ngoại gần. Có thể phát
liên tục tới 100W hoặc phát xung với tần số 1000-10000Hz.
Hồng ngọc (Rubi): hoạt chất là tinh thể Aluminium có gắn những ion
chrom, có bước sóng 694,3nm thuộc vùng đỏ của ánh sáng trắng.

Bán dẫn: loại thông dụng nhất là diot Gallium Arsen có bước sóng 890nm
thuộc phổ hồng ngoại gần [34].
Laser chất khí
He-Ne: hoạt chất là khí Heli và Neon, có bước sóng 632,8nm thuộc phổ
ánh sáng đỏ trong vùng nhìn thấy, công suất nhỏ từ một đến vài chục MW.
Argon: hoạt chất là khí argon, bước sóng 488 và 514,5nm.
CO2: bước sóng 10.600nm thuộc phổ hồng ngoại xa, công suất phát xạ có
thể tới megawatt (MW). Trong y học, Laser CO2 ứng dụng làm dao mổ [34].


18

Laser chất lỏng
Môi trường hoạt chất là chất lỏng, thông dụng nhất là Laser màu.[34]
1.4.3.4. Tính chất
Độ định hướng cao: tia Laser phát ra hầu như là chùm song song do đó
khả năng chiếu xa hàng nghìn km mà không bị phân tán.
Tính đơn sắc rất cao: chùm sáng chỉ có một màu (hay một bước sóng) duy
nhất. Do vậy chùm Laser không bị tán xạ khi đi qua mặt phân cách của hai môi
trường có chiết suất khác nhau. Đây là tính chất đặc biệt nhất mà không nguồn
sáng nào có.
Tính đồng bộ của các photon trong chùm tia Laser: Có khả năng phát xung
cực ngắn: cỡ mili giây (ms), nano giây, pico giây, cho phép tập trung năng lượng
tia Laser cực lớn trong thời gian cực ngắn [34].
1.4.3.5. Tác dụng sinh lý của Laser với cơ thể
Mức độ hấp thụ ánh sáng của một mô, cơ quan trong cơ thể không chỉ phụ
thuộc vào độ dài bước sóng của ánh sáng mà còn phụ thuộc vào mật độ, màu sắc,
tỷ lệ nước và lượng máu cung cấp cho cơ quan đó [40].
Các phân tử, protein, sắc tố hấp thụ ánh sáng ở các bước sóng khác nhau.
Ví dụ, hemoglobin hấp thụ tốt nhất năng lượng của các ánh sáng có bước sóng

trong khoảng 458-515 nm. CO2 hấp thụ năng lượng của tia hồng ngoại chủ yếu ở
10,600nm. Nước hấp thụ ánh sáng lượng ít khi ở bước sóng 300-2000 nm và nếu
bước sóng ánh sáng càng tăng thì nước càng hấp thụ nhiều năng lượng [40].
Lượng máu cung cấp cho cơ quan ảnh hưởng đến sự hấp thu năng lượng
ánh sáng theo 2 cơ chế. Thứ nhất, trong máu có nước, hemoglobin và các thành
phần khác, chúng tác động qua lại với nhau tạo nên mức độ hấp thụ ánh sáng


19

riêng của máu. Thứ hai, khi lượng máu tuần hoàn, chúng sẽ làm phân tán lượng
nhiệt vừa mới được hấp thụ tại cơ quan đó đi chỗ khác [40].
Laser được sử dụng trong phẫu thuật là do 4 hiệu ứng tác động đến mô:
nhiệt, cơ học, quang hóa và hàn mô. Phần lớn năng lượng ánh sáng hấp thụ sẽ
được chuyển sang năng lượng nhiệt. Lượng nhiệt sinh ra sẽ làm biến tính protein
ở 42-65°C, làm co động tĩnh mạch ở 700C, làm bốc hơi nước trong tế bào ở
1000C. Khi lượng nước trong tế bào biến mất, nhiệt độ sinh ra sẽ tăng nhanh và ở
2500C sẽ sinh ra khí CO2, 3000C sẽ làm bốc hơi tế bào [40].
Hiệu ứng cơ học xảy ra khi tia Laser làm tập trung một mật độ năng lượng
tại 1 điểm. Một dòng electron sẽ di chuyển tự do tại bề mặt của viên sỏi và tạo ra
các bong bóng plasma. Các bong bóng này nhanh chóng lan rộng theo bề mặt
viên sỏi và làm vỡ viên sỏi [40].
Hiệu ứng quang hóa được sử dụng để làm hoạt hóa các loại thuốc hay
phân tử đặc hiệu cho mô. Sau khi thuốc vào hệ tuần hoàn, nó sẽ tập trung tại một
mô nhất định và lúc đó tia Laser được sử dụng để hoạt hóa chúng, làm sản sinh
ra các gốc tự do gây độc tế bào bằng cách phá hủy các liên kết DNA. Hiệu ứng
này được sử dụng để điều trị các tổn thương ác tính ở da và niêm mạc [40].
Hiệu ứng hàn mô xảy ra khi cung cấp một lượng protein vật liệu cho một
tổ chức và sử dụng chùm tia Laser với bước sóng cụ thể để tạo các cầu nối
collagen tại tổ chức đó [40].

Riêng trường hợp đối với sỏi niệu, ngoài hiệu ứng cơ học kể trên, các tác
giả Dushinski (1998) và Wollin (1998) quan sát nhiều trường hợp cho thấy các
mảnh vụn sỏi hình thành trước khi các bóng plasma và sóng xung kích lan
truyền. Hơn nữa, tán sỏi bằng Laser trở nên có hiệu quả hơn khi thực hiện trong
điều kiện không khí, viên sỏi khô và những mảnh vụn sỏi sau tán có màu đỏ ửng


20

và rất nóng. Những điều này chứng tỏ bên cạnh hiệu ứng cơ học, hiệu ứng nhiệt
còn đóng vai trò quan trọng trong cơ chế tán sỏi bằng Laser [24], [46].
1.4.4. Các nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật tán sỏi niệu quản ngược
dòng bằng Holmium:YAG Laser
Trong nước
Năm 2004, trong đề tài báo cáo cấp cơ sở cho Sở y tế Thành phố Hồ Chí
Minh, Lê Anh Tuấn và Nguyễn Tuấn Vinh đã báo cáo hồi cứu 175 trường hợp
được tán sỏi Laser tại trung tâm Medic và thu được kết quả khả quan: tỷ lệ tán
sỏi thành công cao đối với sỏi niệu < 1.5cm, là một công cụ an toàn và cho phép
thời gian nằm viện ngắn [15].
Nguyễn Hoàng Đức và cộng sự (2009) trong một nghiên cứu tiến hành
trên 40 bệnh nhân tại bệnh viện Đại Học Y Dược cho thấy tán sỏi ngược dòng
bằng Holmium:YAG Laser là một phương pháp hiệu quả và an toàn, có tỷ lệ tiếp
cận được sỏi và tán thành công là 95% và tỷ lệ sạch sỏi 1 tháng sau phẫu thuật là
92.5%. Thời gian mổ trung bình là 30 phút ± 8. Tỷ lệ sạch sỏi sau xuất viện là
87.5%. Tỷ lệ bệnh nhân xuất viện ngay trong ngày phẫu thuật là 30% và xuất
viện 24 giờ sau mổ là 70% [4].
Nghiên cứu của Lê Kim Lộc, Nguyễn Kim Tuấn thực hiện trên 587 bệnh
nhân sỏi niệu quản nhập viện tại khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện Đa khoa Trung
ương Huế từ 8/2006 đến 10/2009 cho biết tán sỏi bằng Laser Holmium:YAG có
tỷ lệ thành công cao 93.87%. Ngoài ra khi so sánh với phương pháp tán sỏi bằng

xung hơi, tác giả cho biết, tán sỏi bằng Laser có tỷ lệ thành công và an toàn cao
hơn. Tán sỏi bằng Laser còn cho phép phẫu thuật viên tiếp cận với loại sỏi ở cao
mà phương pháp xung hơi không làm được. Kết quả cũng thu được tương tự với


21

những nghiên cứu của Mai Tiến Dũng và cộng sự thực hiện tại bệnh viện 198
hay của Nguyễn Minh Tuấn và cộng sự thực hiện tại bệnh viện E [2], [10].
Tất cả các nghiên cứu trên nhìn chung đều đánh giá cao tán sỏi nội soi
bằng Laser Holmium:YAG là một kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Laser có khả
năng tán được nhiều loại sỏi và cho phép phẫu thuật viên tiếp cận được với các
loại sỏi ở đoạn cao của niệu quản.
Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương (2008) còn
khẳng định tán sỏi nội soi bằng Laser, bệnh nhân có thể xuất viện an toàn trong
vòng 24 giờ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, các nghiên cứu chưa đề cập đến vấn đề
sử dụng Laser cho các loại sỏi ở thận và đặc biệt là kết hợp giữa hai phương
pháp tán sỏi nội soi bằng Laser và tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích
(ESWL) [5].
Riêng có một nghiên cứu của tác giả Đoàn Trí Dũng thực hiện trên 13 cas
bị sỏi bể thận tại bệnh viện cấp cứu Trưng Vương cho thấy tán sỏi nội soi ngược
dòng bằng Laser Holmium:YAG với ống soi bán cứng có thể điều trị thay thế
cho phẫu thuật qua da trong trường hợp sỏi bể thận. Nếu sử dụng ống soi mềm,
tán sỏi Laser có thể xử lý sỏi ở tất cả các vị trí bên trong thận. Tán sỏi nội soi
bằng Laser có tỷ lệ sạch sỏi tương đương với tán sỏi qua da nhưng cần phải nội
soi nhiều lần. Tác giả cũng đề nghị cần có nhiều nghiên cứu để đánh giá vai trò
này của tán sỏi Laser [3].
Nước ngoài
Hiệu quả tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium:YAG Laser rõ ràng có
hiệu quả hơn hẳn so với tán sỏi bằng xung hơi. Điều này đã được chứng minh

trong nghiên cứu của Binbay và cộng sự (2011). Tác giả thực hiện tán sỏi Laser
trên nhóm thử nghiệm với 40 trường hợp và nhóm chứng tán sỏi bằng xung hơi.


22

Kết quả cho thấy, thời gian phẫu thuật giảm hẳn ở nhóm sử dụng Laser (P =
0.001). Tỷ lệ sạch sỏi của nhóm thử nghiệm là 97.5% so với nhóm sử dụng xung
hơi là 80%. Bên cạnh đó, nhóm tán sỏi bằng xung hơi còn phải yêu cầu dùng
thông JJ nhiều hơn và cần thêm một số điều trị khác sau phẫu thuật [22].
Herrera – Gonzalez và cộng sự ( 2011) thực hiện nghiên cứu trên 125 bệnh
nhân có sỏi phức tạp ở thận được điều trị bằng tán sỏi ngược dòng
Holmium:YAG Laser với ống soi mềm. Tác giả cho biết tỷ lệ sạch sỏi với 1 lần
soi duy nhất là 74.4% đối với nhóm bệnh nhân có kích thước sỏi <100mm và
65,4% đối với nhóm bệnh nhân có kích thước sỏi ≥ 100mm. Tác giả kết luận với
tán sỏi Laser bằng ống soi mềm là một lựa chọn hữu hiệu và an toàn chỉ có một
số ít trường hợp bị nhiễm trùng niệu sau mổ hay thủng niệu quản. Tương tự, kết
quả nghiên cứu của Breada A và cộng sự (2009) cũng chứng minh rằng tán sỏi
nội soi ngược dòng bằng Holmium:YAG Laser đối với một số bệnh nhân bị sỏi
thận nhất định có thể thay thế cho tán sỏi qua da hay ESWL vì hiệu quả chấp
nhận được và ít biến chứng [23], [31].
Nghiên cứu của Atis và cộng sự (2012) so sánh giữa điều trị tán sỏi bể
thận bằng Laser Holmium:YAG bằng ống soi bán cứng và ống soi mềm. Tác giả
cho biết ống soi bán cứng hoàn toàn là một phương tiện khá hữu hiệu để tán sỏi
nội soi ngược dòng ở một số bệnh nhân nhất định. Tỷ lệ sạch sỏi ở những trường
hợp dùng ống soi bán cứng và ống soi mềm lần lượt là 72% và 81.8% [21].
Các nghiên cứu trên nhìn chung đều đánh giá cao vai trò của
Holmium:YAG Laser trong điều trị sỏi niệu quản và ngay cả sỏi thận trong một
số trường hợp nhất định. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh
giả hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp giữa tán sỏi nội soi ngược dòng

23

bằng Holmium:YAG Laser và ESWL trong một số trường hợp sỏi thận phức tạp,
có tỷ lệ sót sỏi cao nếu chỉ điều trị bằng Laser đơn thuần.


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng chọn mẫu:
Bệnh nhân đã được chỉ định nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa Thành Phố
Cần Thơ với chẩn đoán là sỏi niệu quản, được tán sỏi nội soi ngược dòng bằng
Holmium:YAG Laser trong khoảng thời gian từ 04/2017 – 10/2017. Không giới
hạn tuổi, giới, bệnh kèm theo.
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
Tất cả bệnh nhân có chỉ định thực hiện tán sỏi niệu quản nội soi ngược
dòng bằng Holmium:YAG Laser.
Tiêu chuẩn loại trừ:
-

Những bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt trường hợp bệnh.

2.2.2. Không gian, thời gian nghiên cứu và cỡ mẫu: tất cả các trường hợp
nhập viện Khoa Ngoại thận – Tiết niệu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu từ 04/2017 đến
10/2017 tại BVĐKTPCT.


25

2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân nhập viện BVĐKTPCT 04/2017 – 10/2017, chẩn đoán sỏi niệu

Bệnh nhân chẩn đoán sỏi niệu quản

Sỏi niệu ở các vị trí khác

Bệnh nhân được phẫu thuật tán sỏi ngược dòng bằng Laser

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Điều trị bằng phương pháp khác.

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Chọn mẫu

Không chọn mẫu

n tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng và thu thập từ hồ sơ bệnh án

Phẫu thuật tán sỏi Laser
Ghi nhận thông tin phẫu thuật

Đánh giá tỷ lệ sót sỏi tai biến, biến chứng sau phẫu thuật