Tiếp cận tăng men gan

Tiếp cận
BS Phạm Trần Ngân
Dương


NỘI DUNG

1

MEN GAN LÀ GÌ

2

TIẾP CẬN TĂNG MEN GAN

3

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG


1. MEN GAN
LÀ GÌ?


MEN GAN
Gan tổng hợp bao nhiêu enzyme?
Gan là nơi tổng hợp nhiều enzyme, trong đó bao
gồm:
 Chuyển hóa carbonhydrat: Glucose-6-

ALT

AST

phosphatase, fructose-1,6-bisphosphatase.
 Chuyển hóa lipid: Acetyl-coa carboxylase,
fatty acid synthase.
 Chuyển hóa protein: Transaminases,
glutathione synthase.
 Chuyển hóa thuốc: Cytochrome P450
enzymes, glucuronosyltransferases

ALP
GGT


ALANINE AMINOTRANSFERASE - ALT
• CHỨC NĂNG: Chuyển nhóm α-amino
của alanine cho nhóm α-keto của
ketoglutamic  Nên ALT cịn được gọi là
Serum glutamic pyruvic transaminase
(SGPT).
• NGUỒN GỐC: ALT chủ yếu ở tế bào
gan nên rất đặc hiệu cho gan
• NGƯỠNG BÌNH THƯỜNG (ULN) tùy
thuộc vào giới tính, tuổi và BMI:
Nam: 29-33 U/L
Nữ: 19-25 U/L

(1) Lawrence S Friedman. Approach to the patient with abnormal liver
biochemica and function tests. Uptodate. 2022
(2) Nguyễn Bình Thư. Sinh lý gan. Sinh lý học y khoa Đại học Y Dược thành

phố Hồ Chí Minh. 2022


ASPARTATE AMINOTRANSFERASE - AST

(1) Lawrence S Friedman. Approach to the patient with abnormal liver
biochemica and function tests. Uptodate. 2022
(2) Nguyễn Bình Thư. Sinh lý gan. Sinh lý học y khoa Đại học Y Dược thành
phố Hồ Chí Minh. 2022

• CHỨC NĂNG: Chuyển nhóm α-amino
của L-acid aspartic cho nhóm α-keto của
ketoglutamic  Nên AST cịn được gọi là
Serum glutamic oxaloacetic
transaminase (SGOT).
• NGUỒN GỐC: AST có ở nhiều cơ quan
(gan, tim, xương, thận, não, tủy, phổi,
BC, HC) nên không đặc hiệu như ALT.
• NGƯỠNG BÌNH THƯỜNG (ULN) tùy
thuộc vào giới tính, tuổi và BMI:
Nam: 10-40 U/L
Nữ: 9-32 U/L
• THỜI GIAN BÁN HỦY: 17 giờ


ALKALINE PHOSPHATASE - ALP
• CHỨC NĂNG: Khử nhóm phosphat của
nhiều hợp chất ở pH kiềm.
• NGUỒN GỐC: ALP là một nhóm
isoenzyme bao gồm 4 nhóm chính: ALP

trong ruột, ALP nhau thai, ALP tế bào
mầm, ALP gan/xương/thận. Trong đó,
nguồn gốc chính của ALP trong huyết
tương người là từ gan và xương. Ở gan,
ALP có trong tế bào gan và màng tiểu
quản mật.
• NGƯỠNG BÌNH THƯỜNG (ULN) tùy
thuộc vào tuổi và giới:
Nam: 45-115 U/L
Nữ: 30-100 U/L
• THỜI GIAN BÁN HỦY: 7 ngày

(1) Lawrence S Friedman. Approach to the patient with abnormal liver biochemica and function tests.
Uptodate. 2022
(2) Nguyễn Bình Thư. Sinh lý gan. Sinh lý học y khoa Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 2022

Ngưỡng bình thường của ALP: Nam
(màu xanh) và Nữ (màu đỏ).


GAMMA GLUTAMYL TRANSPEPTIDASE - GGT
• CHỨC NĂNG: GGT có nhiều chức năng trong cơ thể, chủ yếu liên quan đến
chuyển hóa γ-glutamyl dư thừa trong cơ thể thành acid amin hoặc vận chuyển
acid amin thơng qua chu trình gamma-glutamyl…
• NGUỒN GỐC: GGT được tìm thấy trên màng của nhiều mơ trong cơ thể: gan (tế
bào gan và tế bào biểu mô ống mật), thận, tụy, lách, tim, não  Không có trong
xương và khơng tăng lên trong thai kỳ nên được dùng để lý giải nguồn gốc của
ALP.
• NGƯỠNG BÌNH THƯỜNG (ULN):

Nam: 8-61 U/L
Nữ: 5-36 U/L

• THỜI GIAN BÁN HỦY: 26 ngày
GUIDELINES: Given its lack of specificity for liver disease, GGT

should not be used as a screening test for underlying liver disease in
the absence of other abnormal liver chemistries
(1) Lawrence S Friedman. Approach to the patient with abnormal liver biochemica and function tests. Uptodate. 2022
(2) Nguyễn Bình Thư. Sinh lý gan. Sinh lý học y khoa Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 2022
(3) Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Official journal of the American College of Gastroenterology | ACG. 2017;112(1):18-35.


NHẬN RA TÌNH
TRẠNG TĂNG MEN
GAN

2. TIẾP CẬN
TĂNG MEN
GAN

TIẾP CẬN TÌM RA
NGUYÊN NHÂN
Hỏi bệnh
Khám bệnh
Phân tích
men gan


NHẬN RA TÌNH TRẠNG TĂNG MEN GAN

• Tăng ALT

Ngưỡng bình thường của ALT rất quan

Nam: 29-33 U/L

trọng và cần thống nhất, do:

Nữ: 19-25 U/L

(1) ALT rất đặc hiệu cho gan

• Tăng AST
Nam: 10-40 U/L
Nữ: 9-32 U/L
• Tăng ALP

(2) ALT thường là thơng số dùng để chẩn
đốn bệnh, tiêu chuẩn điều trị (ví dụ
điều trị VGB)
 Cần thống nhất giữa các guidelines

Nam: 45-115 U/L
Nữ: 30-100 U/L
Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Official journal of the American College of Gastroenterology | ACG. 2017;112(1):18-35.



HỎI BỆNH – KHÁM BỆNH

Hỏi
bệnh

Khám
bệnh

• Các bệnh lý nền tại gan
• Các thuốc đang dùng, kể cả thực phẩm chức năng, thảo
dược
• Sử dụng rượu
• Tiền căn truyền máu, dùng thuốc đường tĩnh mạch BN
vàng da: tiền căn bệnh lý huyết học gợi ý tán huyết
• BN ứ mật: ngứa, nước tiểu sậm, phân bạc màu
• Bệnh lý kèm theo: ĐTĐ, bệnh tự miễn…
• Tiền căn gia đình: bệnh Wilson, thiếu alpha-1-antitrypsin,
• Các triệu chứng bệnh lý gan mạn: dấu sao mạch, lịng
ứ sắt…
bàn tay son, gan lách to…
• Vàng da
• Đau bụng
Lawrence S Friedman. Approach to the patient with abnormal liver biochemica and function tests. Uptodate. 2022


PHÂN TÍCH MEN GAN
Gan có rất nhiều bệnh lý:
 Viêm gan siêu vi
 Viêm gan tự miễn
 Tổn thương gan do thuốc
 Bệnh gan nhiễm mỡ do rượu
 Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến

chuyển hóa
 Bệnh Wilson
 Tắc nghẽn mạch máu (Budd-Chiari)





TỔN THƯƠNG NHU
MÔ GAN  ALT/AST

Tắc mật trong và ngoài gan
TỔN THƯƠNG
Viêm đường mật ứ mật nguyên phát
ĐƯỜNG MẬT  ALP
Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát
Thâm nhiễm:Lawrence
amiloid,
lao, abcess, ung
S Friedman. Approach to the patient with abnormal liver biochemica and function tests. Uptodate. 2022


PHÂN LOẠI KIỂU TỔN THƯƠNG GAN
Kiểu ứ mật:
• Tăng ALP khơng tương
xứng so với
aminotransferase (ALP
tăng ≥4 lần ULN)
• ± Bilirubin tăng
• Các xét nghiệm về

chức năng tổng hợp có
thể bất thường

Kiểu tổn thương tế bào
gan:
• Tăng ALT/AST huyết
thanh khơng tương
xứng so với ALP (ALP
tăng <4 lần ULN)
• ± Bilirubin tăng
• Các xét nghiệm về
chức năng tổng hợp có
thể bất thường

Tăng GGT đơn
độc

Tăng bilirubin
đơn độc

Bilirubin không giúp phân biệt tổn thương ở nhu mô gan hay
ống mật
Lawrence S Friedman. Approach to the patient with abnormal liver biochemica and function tests. Uptodate. 2022


VÌ SAO ALP TĂNG CAO HƠN KHI Ứ MẬT SO VỚI KHI
TỔN THƯƠNG TẾ BÀO GAN?

 Trong ứ mật:
Gan tăng sản

xuất ALP
 Tổn thương
tế bào gan:
Rò rỉ ALP


CHỈ SỐ R
Chỉ số R giúp phân biệt kiểu tổn thương tế bào gan
hay ứ mật
𝐴𝐿𝑇 ÷ 𝑈𝐿𝑁
𝑅=
𝐴𝐿𝑃 ÷𝑈𝐿𝑁
Diễn giải:
≥5: Tổn thương tế bào gan
>2 đến <5: Tổn thương kiểu hỗn hợp
≤2: Tổn thương ứ mật
Lawrence S Friedman. Approach to the patient with abnormal liver biochemica and function tests. Uptodate. 2022


PHÂN TÍCH MEN GAN
Tính chỉ số
R
Ứ mật

Tổn thương TB
gan

Tiếp cận
theo hướng
tăng ALP

1. Tỉ số
AST/ALT
2. Mức độ tăng


TIẾP CẬN KIỂU Ứ MẬT - TĂNG ALP
Khi ALP tăng cao (≥4 lần ULN) thì nguồn gốc chủ yếu từ xương
và gan
Do GGT khơng có trong xương nên

Làm sao
để phân
biệt ALP
tăng do
nguyên
nhân nào?

Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries.
Official journal of the American College of Gastroenterology | ACG. 2017;112(1):18-35.

ALP tăng đồng thời với GGT gợi ý
ALP có nguồn gốc từ gan.

GUIDELINES: If the ALP is
elevated in the presence of other
elevated liver chemistries,
confirmation of hepatic origin is
not required. With isolated ALP
elevation, confirmation with GGT,

or fractionation of alkaline
phosphatase isoenzymes can be
used to help differentiate liver ALP
from non-liver sources.


CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG ALP ≥4 LẦN
ULN
Tắc nghẽn đường mt ngoi ganả
ã Si ng mt (thng gp nht)
ã U ác tính
• Hẹp đường mật
• Nhiễm trùng: sán lá gan, giun đũa, viêm
đường mật ở BN AIDS
Ứ mật trong gan Δ
• Thuốc và chất độc gây tổn thương ứ mật
• Viêm đường mật ứ mật nguyên phát
• Viêm đường mật xơ hóa ngun phát
• Bệnh lý thâm nhiễm (Amyloidosis,
Lymphoma, lao, abcess)
• Ung thư biểu mơ di căn đến gan

GUIDELINES: Right upper
quadrant ultrasound should be
performed in the setting of an
elevation of alkaline phosphatase;
if normal, evaluation for
intrahepatic causes should be
considered, including PBC, PSC,
and drug induced liver injury.

(Strong recommendation, very low
Biliary
suggests an
level ofdilatation
evidence).
extrahepatic cause. A non-dilated
biliary system suggests that the
cause of elevated alkaline
phosphatase is intrahepatic

Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Official journal of the American College of Gastroenterology | ACG. 2017;112(1):18-35.


SƠ ĐỒ TIẾP CẬN TĂNG
ALP

TĂNG ALP
Xác định nguồn gốc ALP: nếu có kèm tăng
transaminase hoặc tăng GGT  Bệnh lý tại
gan
Bệnh sử, khám, siêu âm bụng
• Nếu đường mật dãn  ERCP, MRCP
• Đường mật khơng dãn  AMA, ANA, antiSMA
Nếu AMA dương tính 
đánh giá tắc mật do viêm
đường mật ứ mật nguyên
phát

Đánh giá trên âm
tính và ALP >2x ULN

 cân nhắc sinh thiết
gan

Đánh giá trên âm tính và
ALP 1-2x ULN  Theo dõi

Tăng ALP dai dẳng sau 6
tháng quan sát  cân
nhắc sinh thiết

Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Official journal of the American College of Gastroenterology | ACG. 2017;112(1):18-35.