Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh gãy xương cẳng chân tại bệnh viện đa khoa thủy nguyên hải phòng năm 2022

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐINH

HOÀNG THỊ LIÊN
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT CHO NGƯỜI
BỆNH GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THỦY NGUYÊN HẢI PHÒNG NĂM 2022

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Nam Định, Năm 2022


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐINH

HOÀNG THỊ LIÊN
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT CHO NGƯỜI
BỆNH GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THỦY NGUYÊN HẢI PHÒNG NĂM 2022

Chuyên ngành: Ngoại người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
TS. Vũ Văn Đẩu

Nam Định, Năm 2022

i

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện chuyên đề, tôi đã nhận
được sựhướng dẫn giúp đỡ nhiệt tình của các thầy cơ giáo trường Đại học Điều
dưỡng Nam Định, các đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa Thủy Ngun và gia
đình, bạn bè.
Với sự kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân
thành tới: Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, các phòng ban và các thầy
cô giáoTrường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã truyền đạt cho tôi kiến thức,
những kinh nghiệm quý báu và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập
tại trường.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ts Vũ Văn Đẩu - Trường Đại học Điều dưỡng
Nam Định là người thầy đã dành nhiều tâm huyết, trách nhiệm tận tình chỉbảo,
hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành báo
cáochuyên đề một cách tốt nhất.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành nhất đến Ban Giám đốc, cùng toàn
thểcác anh, các chị, các bạn đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên,
đã tậntình giúp đỡ và tạo điều kiện để tơi có thể hồn thành tốt khóa học này.
Tơi cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, đồng
nghiệp, bạn bè và tập thể lớp Chuyên khoa cấp I khóa 9 những người đã dành cho
tơi tình cảmvà nguồn động viên khích lệ.
Xin trân trọng cảm ơn!


ii

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1: Giải phẫu hai xương cẳng chân

4

Hình 2: Mạch máu ni dưỡng xương chày

5

Hình 3: Thiết đồ cắt ngang 1/3 dưới cẳng chân

6

Hình 4: Sơ đồ các khoang cẳng chân

6

Hình 5: Quá trình liền xương

13

Hình 6: Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên

20


iii

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN

i

LỜI CAM ĐOAN

ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

iv

DANH MỤC BẢNG

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

vi

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

3

1. Cơ sở lý luận

3

1.1 Đặc điểm giải phẫu

3

1.2 Đặc điểm về phần mềm

5

1.3 Cấu trúc các khoang ở xương cẳng chân

6

2 Cơ sở thực tiễn

14

3 Chăm sóc người bệnh sau mổ kết hợp xương cẳng chân

16

CHƯƠNG II: MƠ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

20

I. Thơng tin chung về bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên

20

II. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy xương cẳng chân

21

tại Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên
CHƯƠNG III: ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP
KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

29


iv


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, ở nước ta cùng với sự phát triển kinh tế, sự bùng nổ của các
phương tiện giao thông tăng lên cả về số lượng và quy mơ. Vì vậy trong những
năm gần đây số lượng tai nạn giao thông ngày càng tăng cộng thêm tai nạn lao
động, tai nạn sinh hoạt làm cho khoa Ngoại chấn thương chỉnh hình ở khắp nơi
trở nên quá tải. Hậu quả của các tai nạn đó phần lớn là gãy xương, trong đó gãy
xương cẳng chân chiếm > 15%[3].
Ở cẳng chân, xương chày là xương chiụ lực chính, 9/10 trọng lượng cơ thể
đi lại đều dồn xuống xương chày, vì thế trong điều trị gãy 2 xương cẳng chân
người ta chỉ quan tâm đến việc nắn chỉnh và cố định ổ gãy xương chày mà ít khi
quan tâm tới việc nắn chỉnh và cố định ổ gãy xương mác[5].
Vùng 1/3 dưới cẳng chân là vùng mà các cơ đã chuyển thành gân, ống tuỷ
loe rộng, nuôi dưỡng kém nên khi gãy xương ở vùng này dễ gặp biến chứng chậm
liền xương, khớp giả[1].
Trong những năm gần đây, phương pháp kết xương đinh nội tủy có chốt
dần thay thế phương pháp kết xương bằng đinh Kuntscher và nẹp vít. Kết xương

bằngđinh nội tủy có chốt đảm bảo cố định vững ổ gãy, chống được di lệch xoay,
di lệchchồng theo trục và giảm được nguy cơ lộ ổ gãy và phương tiện kết xương.
Ở Việt nam, kết hợp xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy thân xương
chày đã được áp dụng rộng rãi tại nhiều bệnh viện với nhiều loại đinh có chốt
khác nhau như đinh SIGN, đinh Sanametal, đinh Xinrong Best, đinh IMF…và
kết quả thu được khá tốt[9].
Từ năm 2010 đến nay, khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện Đa khoa Thủy
Nguyên đã áp dụng phương pháp đóng đinh nội tuỷ SIGN để điều trị gãy kín thân
2 xươngcẳng chân và thu được kết quả rất khả quan.


2

Bên cạnh các phương pháp điều trị, việc chăm sóc sau mổ của điều dưỡng
viên cũng đóng góp một phần quan trọng. Cơng tác chăm sóc sau mổ như thay
băng vết mổ, hướng dẫn tập luyện phục hồi chức năng chi sau mổ... thao tác
không đúng kĩ thuật là một trong những nguyên nhân dẫn đến biến chứng nguy
hiểm. Chính vì thế, trong chăm sóc sau mổ kết hợp xương cẳng chân địi hỏi
người điều dưỡng viên phải có trình độ chuyên môn giỏi, kỹ năng thực hành thành
thạo để góp một phần vào việc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh.
Được như vậy, hàng năm xã hội và gia đình giảm bớt một phần do biến chứng
của gãy xương gây ra.
Đã có nhiều đề tài y khoa nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả
trong điều trị gãy xương cẳng chân, nhưng rất ít đề tài nghiên cứu về cơng tác
chăm sóc điều dưỡng. Chính vì vậy, học viên tiến hành nghiên cứu nội dung:
“Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh gãy xương cẳng chân
tại Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên Hải Phịng năm 2022” với 2 mục tiêu
sau:
1. Mơ tả thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh gãy xương cẳng
chân tại Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên Hải Phòng năm 2022.

2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao cơng tác chăm sóc sau phẫu thuật
cho người bệnh gãy xương cẳng chân tại Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên Hải
Phòng.


3

CHƯƠNG I
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1. Cơ sở lý luận
1.1 Đặc điểm giải phẫu
Xương chày là xương dài ở phía trong cẳng chân tiếp giáp với xương đùi,
ởtrên hơi cong ra ngoài, ở dưới cong vào trong nên xương chày hơi cong hình
chữ S.
Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác trên to, dưới nhỏ và đến 1/3
dưới thì chuyển thành hình trịn, đây chính là điểm yếu dễ gãy xương. Xương
chày có ba mặt (mặt trong, mặt ngồi và mặt sau).Mặt trong chỉ có da che phủ,
khơng có gân cơ.Mặt ngồi có các cơ khu cẳng chân trước che phủ. Mặt sau
xương chày ở 1/3 trên có một gờ chếch xuống dưới vào trong gọi là đường bám
cơ dép hay đường chếch ở ngay dưới đường chếch có lỗ ni xương, nơi động
mạch ni xương chày (tách từ động mạch chày sau) đi vào nuôi xương chày[6],
[8].
+ Bờ trước: có mào xương chày là mốc xác định khi nắn xương.
+ Bờ trong: chỉ có da, bờ ngồi có cân liên cốt rất dày và dính vào bờ này.
+ Đầu trên xương chày có hình khối vng, có mâm chày khớp với lồi cầu
xương đùi, giữa khớp có sụn chêm trong và sụn chêm ngồi.
Hai mâm chày ở phía sau cách xa nhau, nhưng ở phía trước nối liền nhau
bởimột diện tam giác có nhiều lỗ, ở phía dưới có lồi củ chày có dây chằng bánh
chè bám vào[6], [8].
Đầu dưới xương chày hơi nhỏ hơn đầu trên nhưng có hình khối vng. Mặt

dưới tiếp giáp với xương sên, mặt trước có gân các cơ duỗi đi qua, mặt sau có
rãnh chéo, có gân cơ gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt ngồi có diện khớp với
xươngmác, mặt trong là mắt cá trong[6], [8].


4

Hình 1: Giải phẫu 2 xương cẳng chân
Xương chày to ở hai đầu chỉ có eo hẹp ngắn ở giữa, hai đầu là xương xốp,
ở giữa là xương cứng. Theo Campbell, kết xương bằng đinh nội tủy chỉ phù hợp
với gãy 1/3 giữa với đường gãy ngang. Xương chày người Việt Nam có độ dài
trung bình là 33,2 cm. Ống tủy ở đoạn đầu dưới xương chày không phải là hình
khối trụ trịn, đường kính trước - sau ngắn hơn đường kính trong - ngồi. Đường
kính trung bình từ trên xuống ở các vị trí: cách sụn trần chày 6 cm thì đường kính
trước - sau là 16,95 ± 1,99 mm, đường kính trong - ngồi là 15,98 ± 2,24 mm;
cách 4 cm thì đường kính trước - sau là 20,18 ±2,11mm, đường kính trong – ngồi
20,47 ± 2,41mm; cách 2cm thì đường kính trước – sau là 27,25 ± 2,99mm, đường
kính trong ngồi 28,36 ± 2,71mm[6], [8], [9].
Xương mác nằm ở phía ngồi xương chày, là một xương dài thân mảnh hai
đầu phình to.Đầu trên là chỏm xương mác, nơi có thần kinh mác đi qua, do vậy
rất dễ tổn thương khi gãy vị trí này.Đầu dưới phình to tạo nên mắt cá ngoài.Xương
mác chỉ chịu 1/6 - 1/10 trọng lực tỳ đè của cơ thể.Khi gãy 2 xương cẳng chân,
xương mác liền nhanh hơn xương chày đôi khi sự liền xương mác ảnh hưởng đến
sự liền xương của xương chày. Khi gãy xương chày đơn độc di lệch, rất khó nắn
chỉnh[6] .
Ở cẳng chân, xương chày là xương chịu lực chính, 9/10 trọng lực của cơ


5

thể. Do đó trong điều trị gãy thân xương chày người ta chỉ quan tâm tới nắn chỉnh
và cố định ổ gãy xương chày[6] [8] .
* Mạch máu nuôi dưỡng xương chày gồm 3 nguồn mạch:
- Động mạch nuôi xương: đi vào lỗ xương ở mặt sau chỗ nối 1/3giữa và 1/3
trên xương chày.
- Động mạch hành xương.
- Động mạch màng xương từ động mạch cơ.
Nói chung mạch máu ni xương rất nghèo. Do đó, gãy xương chày điều
trịgặp nhiều khó khăn, nhất là gãy 1/3 dưới thân xương chày, dễ dẫn đến lộ xương,
khó liền [6] [8].

Hình 2: Mạch máu nuôi dưỡng xương chày
1.2 Đặc điểm về phần mềm
Sự phân bố không điều các cơ cẳng chân tạo ra sự bất lợi khi bị chấn
thương.Bờ trước và mặt trong xương chày nằm sát ngay dưới da khơng có cơ che
phủ. Lớp da ở mặt trong cẳng chân nhất là ở đoạn 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân
nằm ngay trên bềmặt xương cứng như nằm trên một cái đe, không có đệm ở dưới,
vì thế khi gãy xươnglớp da ở đây dễ bị bầm dập, bong lóc rộng. Các đầu xương


6

gãy làm căng lớp da nhưcăng trống, dễ gây rối loạn dinh dưỡng, hoại tử thứ phát,
lộ xương, viêm xương. [5] [7].

Hình 3: Thiết đồ cắt ngang 1/3 dưới cẳng chân
1.3 Cấu trúc các khoang ở cẳng chân
Cẳng chân có 4 khoang:
 Khoang cẳng chân trước ngoài.
 Khoang cẳng chân trước.

 Khoang cẳng chân sau nông.
 Khoang cẳng chân sau sâu

Hình 4: Sơ đồ các khoang cẳng chân


7

Thành của các khoang là tổ chức kém đàn hồi (vách liên cơ, lớp cân nông
cẳng chân, màng liên cốt) hoặc không đàn hồi (xương chày và xương mác). Khi
gãy 2 xương cẳng chân hay gãy thân xương chày đơn độc máu từ ổ gãy đổ vào
các khoang, sự di lệch chồng của hai đầu xương gãy, sự sưng nề của các cơ trong
khoang do chấn thương đã làm tăng thể tích thành phần trong khoang. Do thành
các khoang dày, chắc, kém đàn hồi nên đã làm tăng áp lực trong các khoang; dễ
đưa đến hội chứng chèn ép khoang (CEK).
1.4 Cơ chế chấn thương
1.4.1 Cơ chế chấn thương gây gãy xương chày hoặc kèm theo gãy xương mác
Bao gồm: cơ chế chấn thương trực tiếp và cơ chế gián tiếp.
* Cơ chế trực tiếp: Lực chấn thương tác động trực tiếp vào cẳng chân ở vị trí gãy,
thường gây gãy ngang cả xương chày và xương mác gãy cùng một mức. Trong
cơ chế chấn thương trực tiếp, phần mềm quanh ổ gãy cũng bị tổn thương nhiều
hơn, nguy cơ nhiễm khuẩn hoại tử da nếu gãy hở hoặc điều trị phẫu thuật kết
xương là cao hơn.
* Cơ chế chấn thương gián tiếp: Lực chấn thương tác động từ xa theo cơ chế xoắn
vặn gây gãy xương do đó thường thấy xương chày gãy xoắn vát và vị trí hay gặp
là chỗ tiếp nối 1/3G và 1/3D xương chày.
Xương mác gãy thứ phát sau gãy xương chày và thường gãy cao hơn mức
gãy xương chày.So với cơ chế chấn thương trực tiếp thì trong cơ chế gián tiếp
phần mềm ít bị tổn thương hơn.
Vì vậy nắm được bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thương là rất quan trọng

để có thể đánh giá được mức tổn thương, trên cơ sở đó chọn phương pháp điều
trị cho phù hợp.Theo Chapman và cộng sự, mức độ tổn thương phần mềm trong
gãy kín xương chày là điều phải chú ý để tiên lượng và dự phòng biến chứng[3].
1.4.2 Phân loại gãy thân xương chày


8

Phân loại gãy xương có vai trị rất quan trọng, giúp phẫu thuật viên chỉnh
hình tiên lượng được tình trạng tổn thương xương, tổn thương phần mềm, diễn
biến tại ổ gãy và những biến chứng có thể xảy ra.Trên cơ sở đó lựa chọn một
phương pháp điều trị thích hợp.Phân loại gãy xương cũng là cơ sở để so sánh kết
quả các phương pháp điều trị.Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy
thân xương chày đang được áp dụng[3].
Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy kín thân xương chày
đang được áp dụng.
Theo AO/ ASIP cho các trường hơp gãy kín 2 xương cẳng chân:
* Độ A: xương chày gãy đơn giản.
A1 : gãy chéo vát > 300
A2 : gãy chéo vát < 300
A3 : gãy ngang
* Độ B: xương chày gãy có mảnh rời gồm:
B1 gãy xoắn vặn có mảnh rời
B2 gãy có mảnh rời chéo vát.
B3 gãy có nhiều mảnh rời nhỏ.
* Độ C : xương chày gãy phức tạp gồm:
C1 : gãy chéo xoắn nhiều mảnh.
C2: gãy 3 đoạn.
C3 : gãy vụn cả một đoạn xương
* Kèm theo nếu:

(-1 ): không gãy xương mác.


9

(-2 ): gãy xương mác không cùng mức.
(-3): gãy xương mác cùng mức
1.5 Biến chứng
1.5.1 Biến chứng toàn thân
Sốc là biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày mà nguyên nhân
là do đau đớn và mất máu.Sốc có thể xảy ra ngay sau khi bị thương hoặc xuất
hiện sau gãy xương khoảng 4 - 5 giờ.
Biểu hiện của sốc: Bệnh nhân nằm yên hay vật vã, da xanh, niêm mạc nhợt
nhạt, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ trên 120 lần/phút, huyết áp tối đa < 90
mmHg, có khi kẹt.
Biến chứng tắc mạch do mỡ rất hiếm gặp, nhưng nặng vì tỷ lệ tử vong
cao[3].
1.5.2 Biến chứng tại chơ
Biến chứng gãy xương kín thành gãy xương hở, nguyên nhân của biến
chứng này là do sau khi gãy xương không được sơ cứu cố định tạm thời ổ gãy
ngay, vì thế các cơ tiếp tục co làm cho đầu gãy sắc nhọn chọc thủng da gây gãy
xương hở.
Biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh khi gãy thân xương chày.
Biến chứng chèn ép khoang cấp tính.Đây là biến chứng chính, cấp tính có
thể gặp trong gãy thân xương chày kể cả gãy kín hoặc gãy hở.
Nguyên nhân của biến chứng này là: Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu vùng
cẳng chân gồm 4 khoang mà thành của các khoang là vách xương cứng hoặc
màng liên cốt, vách liên cơ kém đàn hồi. Khi gãy xương, máu từ ổ gãy chảy vào
trong các khoang, đặc biệt là khoang sau sâu và di lệch chồng của hai đoạn xương
gãy.Các cơ bị chấn thương, phù nề sẽ làm cho thể tích các thành phần trong

10

khoang tăng lên dần dần dẫn đến chèn ép vào bó mạch thần kinh, gây ra tình trạng
thiếu máu tồn bộ các cơ vùng cẳng chân. Các trường hợp gãy 2 xương cẳng
chân, khi có sưng nề lớn, bó bột quá chặt hoặc khi mổ đóng cả lớp cân sẽ làm
tăng nguy cơ biến chứng CEK.
Vị trí hay gặp biến chứng CEK là những trường hợp gãy ở đầu trên hoặc
1/3T và 1/3G xương chày. Các gãy xương chày ở 1/3D ít gặp biến chứng này.
Hội chứng này bắt đầu xuất hiện từ giờ thứ 2 đến giờ thứ 6 sau chấn thương
và đỉnh cao nhất là giờ thứ 15 - 30.
* Các biểu hiện CEK
- Đau: BN đau dữ dội tăng dần, dùng thuốc giảm đau không đỡ như là bóp chặt
lấy bàn chân, mặc dù đã nắn chỉnh cố định.
- Rối loạn cảm giác ở cẳng bàn chân: lúc đầu thấy tê bì, sau thì mất hẳn cảm giác.
- Khi kéo gấp các ngón chân BN đau tăng.
- Sờ thấy bắp chân căng cứng, mạch mu chân và mạch ống gót yếu hơn bên lành
và nếu muộn hơn thì khơng bắt được. Bàn chân và ngón chân tím lạnh, dấu hiệu
hồi lưu tuần hoàn kém hơn so với bên lành.
- Khi đo áp lực khoang thấy tăng, nếu > 20 mmHg là phải theo rõi, nếu tăng đến
30mmHg thì chỉ định rạch mở khoang. Lúc bình thường áp lực trong khoang bằng
0 hoặc âm tính.
Khi có dấu hiệu CEK gần phải theo dõi sát, nếu nghi ngờ nhiều nên can
thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt, tốt nhất trong 24 giờ kết hợp rạch tháo cân
giải phóng CEK và cố định gãy xương[5].
1.5.3 Các biến chứng muộn


11

Di lệch thứ phát, teo cơ, cứng khớp là biến chứng thường gặp trong điều
trị gãy kín 1/3D thân xương chày bằng phương pháp bó bột.Các biến chứng chậm
liền xương, khớp giả, liền xương lệch.
Biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ và viêm xương tuỷ xương đã gây khơng
ít khó khăn trong điều trị, đặc biệt là viêm khuyết phần mềm lộ xương [1], [2],
[3], [12].
1.6 Điều trị
1.6.1 Điều trị không phẫu thuật
a. Nắn chỉnh bó bột
Đây là phương pháp kinh điển điều trị gãy kín thân xương chày đơn thuần
hoặc gãy cả 2 xương cẳng chân đã được áp dụng từ lâu trên thế giới cũng như ở
Việt Nam.
Chỉ định của phương pháp là gãy kín thân xương chày ở trẻ em khơng có
biến chứng, gãy kín khơng di lệch và gãy vững ở người lớn.Điều trị bảo tồn, bó
bột đùi bàn chân 12 - 15 tuần [1], [2].
b. Kéo liên tục
Với những trường hợp gãy kín thân xương chày khơng vững, gãy có nhiều
mảnh rời, gãy xương mà cẳng chân sưng nề nhiều hoặc cần theo dõi biến chứng
chèn ép khoang, các tác giả chủ trương tiến hành xuyên đinh qua xương gót kéo
liên tục với trọng lượng kéo từ 2 – 5kg, trong vòng từ 5 - 7 ngày vừa để nắn chỉnh
các di lệch, vừa để theo dõi diễn biến tại chỗ. Khi hết giai đoạn theo dõi các biến
chứngcấp tính có thể xảy ra, sẽ tiến hành bó bột trịn kín ngay trên giá kéo, sau
khi đã kiểm tra kết quả nắn chỉnh ổ gãy bằng X quang[1], [2].
1.6.2 Điều trị bằng phẫu thuật
a. Kết xương bằng cố định ngoài


12

Kết xương bằng cố định ngoài là phương pháp kết xương xa ổ gãy, không
đưa phương tiện kết xương kim loại vào tại ổ gãy.Áp dụng trong các trường hợp
gãy phức tạp hoặc gãy với tổn thương phần mềm nhiều.
b. Kết xương bên trong
Kết xương bằng nẹp vít: Trước đây khi chưa có đinh nội tủy cẳng chân, đối
với các truờng hợp gãy kín 2 XCC, kết xương nẹp vít là một phương pháp được
chỉ định khá phổ biến.
Kết xương nẹp khóa.
Kết xương bằng đinh nội tuỷ[7].
1.7 Q trình liền xương và các yếu tố ảnh hưởng đến liền xương
1.7.1 Quá trình liền xương
- Giai đoạn tụ máu tại ổ gãy: ngay sau khi gãy xương, tại ổ gãy máu chảy ra tụ lại
thành ổ máu tụ ở giữa hai đầu gãy và tổ chức xung quanh. Nó có vai trò quan
trọng cấu tạo thành xương sau này từ màng lưới fibrin.
- Giai đoạn can xương liên kết: các tế bào liên kết ở tuỷ xương, ở ống Havers và
màng xương xâm nhập vào khối máu tụ, tạo thành màng lưới tổ chức liên kết thay
thế máu tụ.
- Giai đoạn can xương nguyên phát: từ màng lưới tổ chức liên kết, muối vôi sẽ
lắng đọng dần, tạo thành xương non nguyên phát ( gọi là can non ) vào khoảng
ngày thứ 20-30 sau khi gãy xương.
- Giai đoạn can xương vĩnh viễn: ống tuỷ lập lại nguyên vẹn, hệ thống Havers lập
lại dần, tạo thành can xương vĩnh viễn, ổ gãy được liền tốt sau 8- 10 tháng.


13

Hình 5: Quá trình liền xương
1.7.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến q trình liền xương[10]
a. Yếu tố tồn thân
- Tuổi: tuổi trẻ, người đang giai đoạn lao động, hoạt động tích cực nhanh liền hơn

người già.
- Những người đang mặc các bệnh lý ảnh hưởng đến sức khoẻ toàn thân: bệnh
lao, đái tháo đường, loét dạ dày tá tràng, xơ gan hoặc phụ nữ đang thời kỳ con
bú, người ăn uống thiếu chất đạm làm chậm quá trình liền xương.
b. Yếu tố tại chỗ
• Gãy xương ở vùng đầu xương xốp, vùng xương có nhiều cơ bám được ni
dưỡng tốt thì xương liền nhanh hơn và ngược lại. Gãy xương kín có tỉ lệ liền
xương nhanh và tốt hơn gãy xương hở.
• Ổ gãy được nắn chỉnh tốt, vững chắc giúp cho người bệnh tập vận động tì nén
sớm sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho quá chình liền xương.Nếu bất động không tốt
sẽ gây cử động ổ gãy, làm tổn thương mạch máu nhỏ gây ra các vùng hoại tử nhỏ
làm chậm quá trình liền xương. Cử động của ổ gãy làm tăng khối lượng sụn trong
can xương. Chính sụn sẽ làm cho q trình liền xương lâu hơn
• Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thơng qua việc giải phóng ra
những sản phẩm phân giải protein, gây sưng nề và phá hủy, chít tắc mạch ni
dưỡng dần tới hoại tử xương và xương chết.Mủ ngăn không cho tạo tổ chức can
sợi đầy đủ tại chỗ gãy. Điều tồi tệ nhất trong phẫu thuật là nhiễm khuẩn.


14

• Vai trị của phẫu thuật: Mổ xẻ bộc lộ ổ gãy quá nhiều thì ức chế quá trình liền
xương. Việc bóc tách dập nát cốt mạc và tổ chức phần mềm xung quanh cũng
như phải bỏ đi khối máu tụ và các yếu tố tạo can xương tại ổ gãy sẽ ảnh hưởng
đến q trình hình thành can xương
• Việc sử dụng kim loại làm kết xương cũng ảnh hưởng lớn đến quá trình liền
xương. Nên kim loại sử dụng để kết xương phải là những kim loại không rỉ ở
ngồi trời cũng như ở trong cơ thể; khơng gây dịng điện hoặc phản ứng có hại
cho xương.
2. Cơ sở thực tiễn

2.1 Trên thế giới
- Năm 1940, Kuntscher G lần đầu tiên báo cáo một trường hợp đóng đinh nội tủy
điều trị gãy thân xương đùi trước hội nghị ngoại khoa Đức. [7]
- Năm 1942, Rocher thực hiện phương pháp ĐĐNT kín đầu tiên ở Pháp.[9]
- Tiếp theo đó có nhiều cơng trình nghiên cứu điều trị gãy thân xương chày và
xương đùi bằng đinh nội tuỷ được công bố.
- Năm 1960, Creyssel, Mourger ở Lyon báo cáo về phương pháp đóng ĐNT mở
ổ gãy với kỹ thuật đóng ngược dịng và đóng xi dịng. [11]
- Do đặc điểm giải phẫu của ống tủy xương chày có một đoạn hẹp đều ở 1/3G dài
khoảng 8 - 10cm nên đối với đinh Kuntscher chỉ định tốt nhất là các gãy ngang
hoặc gãy chéo vát ngắn ở vị trí 1/3G. Việc đóng ĐNT khơng có chốt ngang bộc
lộ nhược điểm là cố định không vững chắc với các trường hợp gãy ở vị trí 1/3T,
1/3D xương chày và gãy khơng vững ở 1/3 giữa, do vậy sau mổ kết xương vẫn
phải bó bột tăng cường để chống di lệch xoay. [4]
- Năm 1966, Kuntscher đã đề xuất phương pháp đóng ĐNT có chốt ngang. Năm
1970, Klemm và Schellman bổ sung rồi sau đó Kempf và Grosse (1974) hồn


15

thiện thêm và cho ứng dụng trong lâm sàng một loại đinh nội tuỷ có chốt do hãng
Howmedia sản xuất. [5]
- Đến nay đã có nhiều loại đinh nội tuỷ có chốt được nghiên cứu chế tạo và ứng
dụng vào lâm sàng khá rộng rãi. Nhờ những nghiên cứu hoàn thiện về đinh nội
tủy, khung ngắm để bắt chốt và sự chuyển giao kỹ thuật mà phương pháp đóng
ĐNT có chốt ngày càng phát triển và được áp dụng rộng rãi trên toàn cầu.
2.2. Tại Việt Nam
Ở Việt nam, từ thập niên 90 trở lại đây, tại các cơ sở chuyên khoa CTCH
có đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm, với đầy đủ trang thiết bị đồng bộ đã
tiến hành kết xương bằng ĐNTCC trong gãy kín 2XCC và gãy hở độ I, độ II đến

sớm cho kết quả khả quan. [8]
Năm 2015, Lê Mộng Tuyền (Bệnh viện Quân y 120) đã ĐĐNT SIGN điều
trị 55 bệnh nhân gãy thân 2XCC. Kết quả liền xương và PHCN tốt đạt 100%,
khơng có trường hợp nào nhiễm khuẩn, viêm xương. [11]
Năm 2013 Nguyễn Quốc Hùng và cộng sự điều trị 56 trường hợp gãy thân
2XCC bằng phương pháp nắn chỉnh bó bột. Kết quả 10,8% di lệch gập góc ( có
trường hợp tới 30 độ), ngắn chi trên 1cm chiếm 28,3% (15,8% ngắn chi trên 2cm)
hạn chế vận động khớp cổ chân 39,1%, nhiễm khuẩn 4,11% tại bệnh viện Việt
Đức. [7]
Năm 2003, Nguyễn Lê Hoàng và cộng sự đã báo cáo kết quả điều trị 81
bệnh nhân với 84 ổ gãy thân xương chày, trong đó có 41 bệnh nhân gãy hở. Kết
quả liền xương đạt 97,6%, viêm xương 1,2% và chậm liền xương 1,2% tại BV
Việt Đức. [10]
Qua các công trình nghiên cứu trên đây, các tác giả đều khẳng định phương
pháp kết xương bằng đinh nội tủy chốt là cách lựa chọn hợp lý nhất xét về mặt cơ
học trong điều trị gãy thân xương dài nói chung và xương chày nói riêng. Đinh


16

nội tủy nằm trong ống tủy có khả năng chịu tải tốt và lực tải dàn đều khắp mặt
gãy, tạo nên lực tỳ nén sinh lý rất có lợi cho q trình liền xương.
3. Chăm sóc NB sau mổ kết hợp xương cẳng chân [6]
3.1 Nhận định
- Toàn thân
+ Nhận định xem người bệnh có hội chứng sốc hay khơng?
+ Có hội chứng thiếu máu khơng?
+ Có hội chứng nhiễm trùng khơng?
+ Có tổn thương phối hợp khơng?
- Tại chỗ

+ Xem mức độ sưng nề của chi tổn thương nhiều hay ít?
+ Dẫn lưu chảy dịch nhiều hay ít?
+ Vết mổ có khơ hay nhiễm trùng?
+ Vận động chi tổn thương?
- Cận lâm sàng: Các kết quả cận lâm sàng có liên quan đến chăm sóc
- Nhận định tiền sử bệnh, hoàn cảnh kinh tế , tâm lý người bệnh.
3.2 Chẩn đốn chăm sóc
- Biến loạn dấu hiệu sinh tồn do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn, do nhiễm trùng
– nhiễm độc
- Ống dẫn lưu hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống
- Nguy cơ viêm xương do gãy hở
- Sưng nề chi gãy do ứ trệ tuần hoàn


17

- Vận động, dinh dưỡng kém do đau, do mệt mỏi.
3.3 Lập KHCS
- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn
- Chăm sóc vết mổ và ống dẫn lưu
- Giảm nguy cơ viêm xương
- Giảm sưng nề chi bị tổn thương
- Chăm sóc về dinh dưỡng, chế độ tập vận động
- Thực hiện y lệnh điều trị.
3.4 Các can thiệp điều dưỡng
* Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn tùy theo tình trạng bệnh
- Cần chú ý theo dõi phát hiện sớm các tai biến của gây mê báo cho thầy thuốc
biết để xử trí kịp thời.
* Chăm sóc vết mổ và ống dẫn lưu

- Thay băng vết mổ vơ khuẩn
- Chú ý phát hiện sớm tình trạng nhiễm trùng vết mổ.
- Rút dẫn lưu sau 24- 48 giờ.
* Giảm nguy cơ viêm xương
- Vệ sinh chi tổn thương sạch sẽ
- Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh theo y lệnh
* Giảm đau sưngnề:
- Gác cao chân tổn thương trên khung Braune.


18

- Dùng thuốc giảm nề theo chỉ định
* Hướng dẫn chế độ tập vận động
- Khi người bệnh đỡ đau hướng dẫn tập vận động chủ động tại giường, vận động
bàn ngón chân, cổ chân, gấp duỗi gối.
- Người bệnh kết hợp xương chi dưới bằng nẹp vis trong khoảng 2 tháng đầu đi
lại bằng nạng nhưng không tỳ chân tổn thương xuống, 3 tháng trở đi tập đi lại
bình thường, lưu ý không dồn trọng lực vào chân tổn thương trước. Đối với kết
hợp xương bằng đinh nội tủy chi dưới thì sau khoảng 1 tháng có thể cho bệnh
nhân đi lại bình thường.
* Chăm sóc về dinh dưỡng
- Chế độ ăn tăng đạm cho người bệnh sau phẫu thuật xương
- Ăn tăng Vitamin và khoáng chất để giúp cho q trình liền xương nhanh chóng.
3.5 Đánh giá
Người bệnh gãy xương chi dưới đánh giá được chăm sóc tốt khi
- Phát hiện điều trị kịp thời các biến chứng.
- Chăm sóc tốt trong q trình bó bột, trước, trong, sau khi phẫu thuật xương.
- Được hướng dẫn tập vận động phục hồi chức năng tốt sau khi điều trị.
3.6 Giáo dục sức khỏe

- Giải thích, động viện người bệnh yên tâm điều trị
- Phổ biến nội quy khoa phòng để người bệnh thực hiện
- Giáo dục cộng đồng thận trọng trong lao động, sinh hoạt, tham gia giao thông
để tránh gãy xương.