Kết quả tầm soát ung thư cổ tử cung các trường hợp ascus hoặc lsil có nhiễm hpv tại bệnh viện từ dũ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.47 MB, 120 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRỊNH NGỌC HÀ THƯ
KẾT QUẢ TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG CÁC
TRƯỜNG HỢP ASCUS HOẶC LSIL CÓ NHIỄM HPV TẠI
BỆNH VIỆN TỪ DŨ
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRỊNH NGỌC HÀ THƯ
KẾT QUẢ TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG CÁC
TRƯỜNG HỢP ASCUS HOẶC LSIL CÓ NHIỄM HPV TẠI
BỆNH VIỆN TỪ DŨ
NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: 8720105
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: TS. BÙI CHÍ THƯƠNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là luận văn nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kết
quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.
Tác giả
Trịnh Ngọc Hà Thư
.
.
MỤC LỤC
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt ............................................................................................. i
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt ..................................................................... ii
Danh mục bảng...................................................................................................... iii
Danh mục sơ đồ, biểu đồ........................................................................................ v
Danh mục hình ...................................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 4
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 5
1.1. Giải phẫu học cổ tử cung ................................................................................ 5
1.2. Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung và các yếu tố liên quan ........................... 7
1.3. Tế bào học cổ tử cung ................................................................................... 13
1.4. Human papilloma virus ................................................................................. 17
1.5. Vai trò của đồng xét nghiệm tầm soát ung thư cổ tử cung (Co-testing) ....... 20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 26
2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................... 26
2.2. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................... 26
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu................................................................. 27
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ................................................................................. 27
2.5. Các biến số .................................................................................................... 29
2.6. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu ..................................................... 34
2.7. Vai trò của nghiên cứu viên .......................................................................... 40
2.8. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu .................................................... 40
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................. 41
.
.
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 43
3.1. Đặc điểm dân số xã hội của mẫu nghiên cứu................................................ 43
3.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu....................................................... 48
3.3. Kết quả tân sinh trong biểu mô cổ tử cung ................................................... 51
3.4. Các yếu tố liên quan đến tân sinh trong biểu mô cổ tử cung ........................ 58
Chương 4. BÀN LUẬN ...................................................................................... 70
4.1. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu........................................................... 70
4.2. Bàn luận về kết quả nghiên cứu .................................................................... 71
4.3. Hạn chế của luận văn .................................................................................... 84
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 86
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Phiếu thu thập số liệu.
Phụ lục 2. Bảng thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu.
Đơn tình nguyện tham gia nghiên cứu.
Phụ lục 3. Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu.
Phụ lục 4. Các văn bản pháp lý có liên quan.
.
.
i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BCS
Bao cao su
CTC
Cổ tử cung
GPB
Giải phẫu bệnh
KCĐ
Kht chóp điện
NXB
Nhà xuất bản
QHTD
Quan hệ tình dục
TP. HCM
Thành phố Hồ Chí Minh
TBH
Tế bào học
UTCTC
Ung thư cổ tử cung
.
.
ii
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Atypical Glandular Cells - Tế bào tuyến khơng điển
AGC
hình
AIS
Adenocarcinoma In Situ – Ung thư tế bào tuyến tại chỗ
ALTS
ASCUS-LSIL Triage Study – Nghiên cứu phân tầng
ASCUS-LSIL
Atypical Squamous Cell cannot exclude HSIL – Tế bào gai
ASC-H
khơng điển hình khơng loại trừ HSIL
ASC-US
Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance - Tế
bào gai khơng điển hình có ý nghĩa không xác định
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology –
ASCCP
Hiệp hội soi cổ tử cung và bệnh học cổ tử cung Hoa Kỳ.
Cervical Intraepithelial neoplasia – Tân sinh trong biểu mô cổ
CIN
tử cung.
HPV
Human Papilloma virus – Virus sinh u nhú ở người
HSIL
High Grade Squamous Intraepithelial Lesion - Tổn thương biểu
mô tế bào gai mức độ cao
International Agency for Research on Cancer – Trung tâm
IARC
nghiên cứu quốc tế về ung thư
Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion - Tổn thương biểu
LSIL
mô tế bào gai mức độ thấp
WHO
World Health Organization - Tổ chức y tế thế giới.
.
.
iii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm kinh tế - xã hội của đối tượng nghiên cứu .......................... 44
Bảng 3.2. Đặc điểm sinh hoạt tình dục của các đối tượng nghiên cứu ................ 46
Bảng 3.3. Đặc điểm sản khoa của đối tượng nghiên cứu..................................... 48
Bảng 3.4. Phân bố bấm sinh thiết CTC và khoét chóp điện ................................ 48
Bảng 3.5. Phân bố bất thường tế bào học, nhiễm HPV ....................................... 49
Bảng 3.6. Đặc điểm nhiễm các tuýp HPV ........................................................... 50
Bảng 3.7. Biến đổi tế bào học sau 12 tháng ......................................................... 51
Bảng 3.8. Phân bố các mức độ tổn thương biểu mô cổ tử cung .......................... 52
Bảng 3.9. Phân bố bất thường tế bào học và tân sinh trong biểu mô cổ tử cung. 53
Bảng 3.10. Phân bố mức độ tân sinh trong biểu mô cổ tử cung được phát hiện bằng
nạo kênh, sinh thiết và khoét chóp điện ....................................................... 54
Bảng 3.11. Đối chiếu mức độ tổn thương ở CTC của nạo kênh và sinh thiết ..... 55
Bảng 3.12. Đối chiếu các tổn thương CTC của nạo kênh và khoét chóp điện .... 56
Bảng 3.13. Đối chiếu các tổn thương CTC của sinh thiết và khoét chóp điện .... 56
Bảng 3.14. Liên quan giữa kinh tế-xã hội và tân sinh trong biểu mô CTC ......... 58
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa đặc điểm sinh hoạt tình dục và tân sinh trong biểu
mơ cổ tử cung ............................................................................................... 59
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa đặc điểm sản khoa và tân sinh trong biểu mô cổ tử
cung .............................................................................................................. 60
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thói quen sinh hoạt và tân sinh trong biểu mô cổ tử
cung .............................................................................................................. 61
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tuýp HPV và tế bào học với tân sinh trong biểu mô
cổ tử cung ..................................................................................................... 62
.
.
iv
Bảng 3.19. Phân tích đơn biến mối liên quan giữa tân sinh trong biểu mô cổ tử
cung và các yếu tố ........................................................................................ 64
Bảng 3.20. Phân tích mơ hình hồi quy đa biến các yếu tố và tình trạng tân sinh
trong biểu mô cổ tử cung ............................................................................. 67
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ tân sinh trong biểu mô cổ tử cung giữa các nghiên cứu khác
...................................................................................................................... 74
.
.
v
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Phác đồ theo dõi bệnh nhân ASCUS có nhiễm HPV tại Bệnh viện Từ
Dũ ................................................................................................................. 38
Sơ đồ 2. 2. Phác đồ theo dõi bệnh nhân LSIL có nhiễm HPV tại Bệnh viện Từ Dũ
...................................................................................................................... 39
Sơ đồ 2.3. Quy trình thực hiện nghiên cứu .......................................................... 42
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ tân sinh trong biểu mô cổ tử cung các trường hợp ASCUS hoặc
LSIL có nhiễm HPV nguy cơ cao ................................................................ 52
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ tân sinh trong biểu mô cổ tử cung theo tuổi trung bình .......... 57
.
.
vi
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo của cổ tử cung ........................................................................... 5
Hình 1.2. Biểu mơ lát cổ tử cung ........................................................................... 6
Hình 1.3. Diễn tiến tân sinh trong biểu mơ cổ tử cung .......................................... 8
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 4 trong các bệnh
lý ung thư của phụ nữ và đứng thứ 2 trong các bệnh lý phụ khoa ác tính ở nữ giới.
Trên thế giới, năm 2012 ước tính có 266.000 phụ nữ tử vong vì ung thư cổ tử
cung, tương đương cứ mỗi 2 phút có 1 phụ nữ tử vong. Và 90% trong số đó ở các
nước thu nhập thấp và trung bình, trong đó có Việt Nam [97]. UTCTC xảy ra trên
toàn cầu nhưng tỉ lệ nhiều nhất ở khu vực Nam Mỹ, Tây Thái Bình Dương và
Nam-Đơng Nam Á [99].
Tại Việt Nam, năm 2018 ước tính số ca mới mắc là 164.671 (0,17% dân số)
và số ca tử vong do UTCTC là 114.871 ca (0,12% dân số). Tỉ lệ mắc mới UTCTC
là 7,1/100.000 dân và tử vong là 4,0/100.000 dân [71]. Tại TP.HCM, tỉ lệ mắc
UTCTC có xu hướng tăng dần, có 2.046 ca mắc UTCTC năm 2005-2009 nhưng
từ năm 2010 - 2014 số ca mắc là 2.666 ca [3]. Tỉ lệ này còn gia tăng nhanh nếu
các biện pháp tầm sốt và phịng ngừa khơng được thực hiện [72]. Hầu hết tử vong
do UTCTC có thể phịng tránh được nếu tất cả thanh thiếu niên được tiêm ngừa
HPV và việc tầm soát UTCTC, điều trị những tổn thương tiền ung thư được thực
hiện ở tất cả phụ nữ [97]. Một chương trình tầm sốt UTCTC giúp phát hiện, điều
trị sớm các tân sinh trong biểu mô CTC (CIN) bằng phết tế bào cổ tử cung, xét
nghiệm Human Papilloma virus (HPV), soi CTC, nạo kênh và sinh thiết CTC để
chẩn đoán là nhiệm vụ quan trọng nhằm giảm tỉ lệ tử vong do ung thư CTC [11].
Human Papilloma virus (HPV) là một trong những tác nhân quan trọng gây
tiến triển thành UTCTC [1], [4], đặc biệt là các tuýp HPV nguy cơ cao 16, 18, 31
và 45 thường gặp trong các tế bào ác tính của UTCTC [51] [98]. HPV tuýp 16 và
18 chịu trách nhiệm đến 70% trường hợp UTCTC [1] [4]. Nhiễm HPV nguy cơ
cao rất phổ biến ở phụ nữ trẻ nhưng hầu hết sẽ tự phục hồi, chỉ có một tỉ lệ nhỏ
.
.
2
tồn tại qua nhiều năm có thể dẫn đến UTCTC. UTCTC phát triển chậm, mất
khoảng 10-20 năm để một tổn thương tiền ung thư tiến triển thành UTCTC, vì thế
UTCTC hiếm khi xảy ra trước 30 tuổi. Nên WHO khuyến cáo tầm sốt nên được
thực hiện ít nhất 1 lần ở nhóm tuổi mục tiêu là 30-49 tuổi [99].
Xét nghiệm tế bào học CTC là phương tiện tầm soát sơ cấp kinh điển
UTCTC. Tế bào học ASCUS và LSIL là những bất thường CTC mức độ thấp,
thường gặp nhất của kết quả tế bào học CTC, nguy cơ tiến triển thành ung thư
thấp. Tuy nhiên nghiên cứu tại Arabia cho thấy, tải lượng vi-rút HPV có liên quan
đến các mức độ bất thường tế bào học và nhiễm HPV sẽ làm tăng mức độ bất
thường tế bào học CTC [30]. Hiện nay trên thế giới, các phác đồ tầm soát UTCTC
cho phụ nữ từ 30 tuổi trở lên ưu tiên thực hiện cotesting (xét nghiệm HPV và tế
bào học CTC) [17]. Các trường hợp có tế bào học CTC là ASCUS hoặc LSIL kèm
theo kết quả HPV dương tính nhóm nguy cơ cao sẽ được soi cổ tử cung, nạo kênh
CTC và/hoặc sinh thiết CTC khi có sang thương [81].
Những phụ nữ có tế bào học ASCUS/LSIL kèm nhiễm HPV làm tăng tỉ lệ
tân sinh trong biểu mô cổ tử cung [24]. Theo y văn thế giới, tỉ lệ CIN ở phụ nữ có
bất thường tế bào học mức độ thấp kèm nhiễm HPV tương đối cao và biên độ dao
động còn khá lớn từ 4,8% đến 25,8% [29] [47] [24] [26]. Tại Việt Nam, đã có khá
nhiều nghiên cứu về tân sinh trong biểu mô cổ tử cung. Tuy nhiên, các nghiên cứu
đa phần tập trung vào điều trị và tiên lượng sau điều trị của các nhóm bệnh hoặc
mối liên quan với HPV nhưng chưa có nghiên cứu về tân sinh trong biểu mơ CTC
ở nhóm bất thường tế bào học mức độ thấp kèm nhiễm vi rút HPV. Nghiên cứu
của chúng tơi thực hiện nhằm tìm ra tỉ lệ tân sinh trong biểu mô cổ tử cung ở nhóm
bất thường tế bào học mức độ thấp có nhiễm HPV nguy cơ cao tại Việt Nam nhằm
.
.
3
cung cấp thông tin về tiên lượng các tổn thương tiền ung thư và theo dõi chặt chẽ
các tổn thương này để hạn chế tỉ lệ tiến triển thành ung thư cổ tử cung.
Vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Kết quả tầm soát ung
thư cổ tử cung các trường hợp ASCUS hoặc LSIL có nhiễm HPV tại Bệnh
viện Từ Dũ”.
.
.
4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính
Xác định tỉ lệ tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ 2 trở lên ở phụ nữ từ 30
tuổi trở lên có tế bào học ASCUS hoặc LSIL có nhiễm HPV nhóm nguy cơ cao.
Mục tiêu phụ
Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ
2 trở lên ở phụ nữ từ 30 tuổi trở lên có tế bào học ASCUS hoặc LSIL có nhiễm
HPV nhóm nguy cơ cao.
.
.
5
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học cổ tử cung
Hình 1.1. Cấu tạo của cổ tử cung
Nguồn: Ross and Wilson Anatomy and Physiology in Health and Illness, 11e
Cổ tử cung có hình nón cụt dài khoảng 2,5-3cm là phần dưới tiếp nối với thân
tử cung, gồm có 2 phần: phần trên âm đạo và phần dưới nằm trong âm đạo cịn gọi
là cổ ngồi. Kích cỡ và hình dạng cổ tử cung thay đổi tuỳ thuộc vào độ tuổi, nội
tiết tố và số lần sinh con. Trong lòng cổ tử cung có một ống nối lịng tử cung với
âm đạo gọi là kênh cổ tử cung. Phần trên tiếp giáp với thân tử cung bằng eo tử
cung gọi là cổ trong. Kênh cổ tử cung được lát bởi biểu mô tuyến chế tiết nhầy
chiếm đa số. Mô học của cổ tử cung tương đối phức tạp.
Phần cổ ngoài được bao phủ bởi biểu mô lát tầng. Biểu mô lát tầng có khoảng
15-20 lớp tế bào đi từ đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần về độ trưởng
thành, gồm các lớp đáy, lớp cận đáy, trung gian và bề mặt.
.
.
6
- Lớp tế bào đáy cấu tạo bởi những tế bào nhỏ nhất của biểu mơ gai, dạng
trịn hoặc bầu dục, tế bào chất nhuộm xanh đậm, nhân to tròn hoặc bầu dục có
nhiều hạt nhiễm sắc mịn.
- Lớp tế bào trung gian: Được phát triển từ lớp tế bào cận đáy, tế bào dẹt,
hình đa giác, bào tương lớn chứa nhiều glycogen, nhân nhỏ tròn ở trung tâm.
- Lớp cận đáy được cấu tạo bởi những tế bào nối với nhau bằng những cầu
liên bào nên còn gọi là tế bào gai.
- Lớp bề mặt là lớp trưởng thành nhất và được sừng hố dưới ảnh hưởng của
estrogen.
Hình 1.2. Biểu mô lát cổ tử cung
Nguồn: Kistner’s Gynecology and Woman’s Health, 7th edition-1999
Nơi tiếp giáp của biểu mô lát tầng với biểu mô trụ tạo thành ranh giới lát trụ.
Vùng chuyển tiếp là vùng biểu mô chuyển sản nằm giữa ranh giới lát trụ nguyên
thuỷ và ranh giới lát trụ mới [1], [10], [45]. Vùng chuyển tiếp rất quan trọng trong
lâm sàng vì vùng này có khả năng xuất hiện hơn 90% các tân sinh trong biểu mô
.
.
7
cổ tử cung. Do ở độ tuổi thanh thiếu niên, tỉ lệ chuyển sản cao ở vùng chuyển tiếp
và tỉ lệ tế bào cổ tử cung non và chưa trưởng thành ở vùng này cao hơn [20].
1.2. Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung và các yếu tố liên quan
1.2.1. Định nghĩa tân sinh trong biểu mô cổ tử cung
Tân sinh trong biểu mơ cổ tử cung hay cịn gọi là tổn thương tiền xâm lấn
của ung thư cổ tử cung bắt đầu từ các thay đổi rất nhẹ của biểu mô lát, tiến triển
dần thành các tổn thương trong biểu mơ có mức độc cao hơn và cuối cùng thành
ung thư.
Dựa trên các biến đổi mô bệnh học quan sát thấy trên mẫu sinh thiết, nạo
kênh, khoét chóp điện, người ta phân thành ba mức độ tổn thương của tân sinh
trong biểu mô cổ tử cung:
- CIN1: tổn thương với các tế bào bất thường chiếm 1/3 dưới của biểu mô lát.
- CIN2: tổn thương với các tế bào bất thường đã đạt đến 2/3 độ dày của tồn
lớp biểu mơ lát.
- CIN3: khi tồn bộ bề dày của biểu mô lát bị phá vỡ cấu trúc và thay bằng
các tế bào bất thường [5] [1] [59].
.
.
Nhiễm HPV
~90% sạch nhiễm
8
~70% thối triển
Xâm lấn
Ung thư
Bình thường
Nhiễm vi rút
Hình 1.3. Diễn tiến tân sinh trong biểu mơ cổ tử cung
Nguồn: Causin, R. L (2021). A Systematic Review of MicroRNAs Involved
in Cervical Cancer Progression. Cells, 10(3), pp. 668.
Những tổn thương tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ 1 có thể được theo
dõi bằng soi cổ tử cung, sinh thiết (nếu cần) đối với phụ nữ trưởng thành. Tuy
nhiên, đối với những tổn thương tân sinh trong biểu mơ cổ tử cung độ 2 và nặng
hơn thì được khuyến khích điều trị [62]. Tân sinh trong biểu mơ CTC độ 2 và 3 có
những đặc điểm về hình thái học tế bào, mức độ bất thường bào tương, tiềm năng
tân sinh trong biểu mô CTC và ung thư xâm lấn tương tự nhau nên được xếp vào
cùng nhóm [13].
Mặc dù nhiều nghiên cứu được thực hiện trong các thập kỷ nhưng lịch sử tự
nhiên của tân sinh trong biểu mơ cổ tử cung vẫn chưa được hiểu hồn toàn. Khái
niệm từng được phổ biến rộng rãi là diễn tiến tự nhiên của tân sinh trong biểu mô
.
.
9
cổ tử cung tuần tự từ các tổn thương mức độ thấp (CIN1) đến tổn thương mức độ
cao (CIN2, CIN3) và UTCTC xâm lấn. Nhưng một số tác giả quan sát thấy nhiều
phụ nữ hiện diện CIN 2/3 mà không có tổn thương CIN 1 trước đó [20]. Một số
nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt rõ rệt giữa các mức độ CIN và loại HPV khi
mà CIN1 có tỉ lệ thối triển cao (90%) nên có thể xem CIN1 là biểu hiện cấp tính
của nhiễm HPV thống qua. Còn CIN2 và CIN3 được coi là tổn thương tiền ung
thư thực sự [5] [82] [60]. Tỉ lệ CIN1 tiến triển thành CIN2 hoặc CIN3 sau 2 năm
là 13%, tỉ lệ CIN2 tiến triển thành CIN3 là 16% sau 2 năm và 25% trong 5 năm
và tỉ lệ thoái triển gần 40% trong 2 năm. Ngược lại, rất hiếm khi CIN3 tự thoái
triển [60] [5].
1.2.2. Chẩn đoán tân sinh trong biểu mô cổ tử cung
Các nhà nghiên cứu vẫn luôn nỗ lực trong việc phân tầng quản lý các biến
đổi tế bào học và mô bệnh học ở tử cung được đề xuất nhiều nhằm làm giảm nguy
cơ tiến triển thành ung thư cổ tử cung. Ung thư cổ tử cung là một trong những ung
thư phụ khoa ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống và tính mạng của người phụ nữ, các
nhà nghiên cứu ln nổ lực tìm ra phương pháp tầm sốt và những can thiệp có
thể phát hiện sớm ung thư CTC. Các thủ thuật soi cổ tử cung, nạo kênh cổ tử cung,
bấm sinh thiết và khoét chóp điện được ghi nhận. Mơ bệnh học là tiêu chuẩn vàng
để xác định tổn thương tiền ung thư CTC và ung thư CTC [88]. Soi cổ tử cung với
sinh thiết trực tiếp đã là tiêu chuẩn phát hiện bệnh và vẫn là kỹ thuật được lựa chọn
để quyết định điều trị. Thông qua soi cổ tử cung, các khu vực có những thay đổi
nghi ngờ với loạn sản CTC được xác định, cho phép sinh thiết trực tiếp (tức là sinh
thiết khu vực có nhiều khả năng bị loạn sản CTC) [20].
.
.
10
Tuy nhiên, soi cổ tử cung vẫn còn những hạn chế liên quan đến những thay
đổi ở cổ tử cung trong độ tuổi sinh sản và vị trí bấm sinh thiết [61]. Một vài nghiên
cứu kết luận rằng soi cổ tử cung và bấm sinh thiết có thể bỏ sót 30%-50% tỉ lệ tổn
thương tiền ung thư mức độ cao [90]. Soi cổ tử cung đạt yêu cầu khi quan sát được
toàn bộ vùng chuyển tiếp, với những trường hợp không đạt yêu cầu cần cách đánh
giá khác như nạo kênh CTC. Để đánh giá bệnh lý tiềm ẩn bên trong kênh CTC mà
soi CTC và bấm sinh thiết không phát hiện được, các tác giả đề xuất nạo kênh
CTC. Sinh thiết CTC và nạo kênh CTC sau đó được đề xuất riêng để đánh giá
bệnh lý ở CTC [20]. Để cải thiện độ chính xác của soi cổ tử cung-bấm sinh thiết,
bấm sinh thiết đa vị trí và nạo kênh cổ tử cung được đề xuất. Mặc dù vậy, giá trị
cụ thể cho nạo kênh vẫn còn hạn chế, có nhiều ý kiến đồng tình về những lợi ích
cao hơn khi thực hiện nạo kênh ở phụ nữ lớn tuổi, đặc biệt những trường hợp soi
cổ tử cung không quan sát hoặc quan sát khơng hồn tồn vùng chuyển tiếp [61].
Các nghiên cứu về nạo kênh cổ tử cung thường quy không đồng nhất về phương
pháp luận, thiết kế nghiên cứu và báo cáo một loạt CIN 2+ cho kết quả từ 1,0%
đến 15% [39].
Các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng nạo kênh có kết quả CIN 2+ là kết quả
sinh thiết duy nhất để đưa ra chẩn đốn CIN 2+ trong 0,5-1,7% trường hợp có soi
cổ tử cung [39], [74]. Bên cạnh đó, nạo kênh CTC phát hiện CIN 2+ thường gặp
ở những phụ nữ lớn tuổi hơn và có soi cổ tử cung khơng thoả đáng. Các nhà nghiên
cứu kết luận nên thực hiện soi cổ tử cung và nạo kênh cổ tử cung ở những phụ nữ
từ 25 tuổi trở lên hoặc có soi cổ tử cung bất thường, không thoả đáng [73] [75].
Liu A.H kết luận rằng xác định tổn thương ở cổ tử cung bằng nạo kênh khi soi cổ
tử cung có thể làm tăng độ nhạy của soi cổ tử cung, bấm sinh thiết CTC và gợi ý
chọn lựa phương thức điều trị [18]. Robert ghi nhận tỉ lệ phát hiện CIN 2+ ở cả
.
.
11
sinh thiết và nạo kênh cổ tử cung là 19,9% cao hơn nạo kênh cổ tử cung đơn độc
9,7% [75].
1.2.3. Các yếu tố liên quan đến tân sinh trong biểu mô cổ tử cung
Mặc dù nhiễm HPV nguy cơ cao là nguyên nhân chính yếu được biết đến
nhiều nhất nhưng có thể là yếu tố nguy cơ thống qua, cụ thể là HPV 16 và 18 là
2 tuýp làm tăng nguy cơ mắc bệnh dai dẳng [66]. Người ta nhận thấy nhiều phụ
nữ có nhiễm HPV nguy cơ cao nhưng phần lớn không phát triển thành ung thư cổ
tử cung. Vì thế, một số yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá được đặt ra như là
một yếu tố nguy cơ đồng tác với nhiễm HPV [37]. Qua một số nghiên cứu, các
yếu tố khác dự báo ung thư cổ tử cung đã được đề cập đến bao gồm tuổi, hút thuốc
lá, số lượng bạn tình, quan hệ tình dục sớm, tiền căn bệnh lý lây truyền qua tình
dục, màu sắc da, số lượng và mức độ thường xuyên của các xét nghiệm tế bào học,
suy yếu hệ thống miễn dịch (nhiễm HIV) và sử dụng lâu dài thuốc uống tránh thai
[94] [20].
Tuổi
Nghiên cứu của tác giả T. Giannopoulos có tỉ lệ tân sinh trong biểu mơ cổ tử
cung ở độ tuổi dưới 20 tuổi là cao nhất, điều này có thể liên quan đến tình trạng
nhiễm HPV cao nhất ở độ tuổi sinh hoạt tình dục mạnh mẽ. Tuy nhiên, ở độ tuổi
này chủ yếu là tân sinh mức độ nhẹ (CIN 1) và khả năng thoái triển các tân sinh
trong biểu mô cổ tử cung dù không có điều trị ở nhóm tuổi dưới 25 tuổi này tương
đối cao [40]. Riêng đối với độ tuổi từ 30 tuổi trở lên, thì nguy cơ mắc tân sinh
trong biểu mô cổ tử cung thường xảy ra nhiều nhất ở độ tuổi 30-39 tuổi [42].
Những phụ nữ càng lớn tuổi càng có nguy cơ mắc tân sinh trong biểu mơ cổ tử
.
.
12
cung hơn những phụ nữ trẻ tuổi. Nghiên cứu của Yungfeng Fu [38] cũng ghi nhận
tỉ lệ mắc CIN 2+ ở độ tuổi > 35 tuổi cao hơn độ tuổi từ 13-35 tuổi .
Số bạn tình
Các nghiên cứu trên thế giới đa phần ghi nhận những phụ nữ có nhiều hơn 1
bạn tình hoặc bạn tình nam có nhiều hơn 1 bạn tình nữ khác là 2 yếu tố làm tăng
nguy cơ có tân sinh trong biểu mơ cổ tử cung [20]. Tác giả Clements [27] thực
hiện nghiên cứu trên 614 phụ nữ trẻ tuổi ghi nhận những phụ nữ có từ 4 bạn tình
trở lên có nguy cơ mắc CIN 3 cao hơn 2,11 lần so với những phụ nữ có dưới 4 bạn
tình trong suốt đời sống tình dục. Những phụ nữ có nhiều bạn tình sẽ tăng nguy
cơ tiếp xúc với vi rút HPV cũng như nguy cơ đồng nhiễm các tuýp HPV khác
nhau.
Tuổi bắt đầu giao hợp
Đối với những phụ nữ có độ tuổi bắt đầu giao hợp sớm (dưới 18 tuổi) sẽ là
yếu tố nguy cơ đối với tân sinh trong biểu mô cổ tử cung. Bởi vì ở độ tuổi thanh
thiếu niên, tỉ lệ chuyển sản cao ở vùng chuyển tiếp và tỉ lệ tế bào cổ tử cung non
và chưa trưởng thành ở vùng này cao hơn, do đó ung thư cổ tử cung cũng xuất
phát từ vùng chuyển tiếp [20]. Tác giả Neerja Bhatla [21] ghi nhận có 61 ca có tân
sinh trong biểu mơ cổ tử cung trong 152 ca có tuổi bắt đầu giao hợp dưới 18 tuổi.
Tác giả nhận thấy có mối liên quan giữa phụ nữ giao hợp lần đầu dưới 18 tuổi với
tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (p=0,012).
Hút thuốc lá
Như chúng ta đã biết hút thuốc lá làm cản trở quá trình thanh thải vi rút HPV
từ đó có thể làm tăng tỉ lệ tân sinh trong biểu mơ cổ tử cung [93]. Vì thế hút thuốc
.
.
13
lá được xem như là một yếu tố nguy cơ đồng thời với nhiễm HPV trong ung thư
cổ tử cung. Nghiên cứu hợp tác quốc tế về nghiên cứu dịch tễ của ung thư cổ tử
cung [28] cho thấy hút thuốc lá có liên quan đến tân sinh trong biểu mô cổ tử cung
độ 3 và ung thư cổ tử cung. Đã có rất nhiều nghiên cứu xác định mối liên quan
giữa hút thuốc lá và ung thư cổ tử cung nhưng hầu hết chỉ tập trung vào hút thuốc
lá chủ động. Mối liên quan giữa hút thuốc lá thụ động và tân sinh trong biểu mô
cổ tử cung vẫn chưa được nghiên cứu rõ ràng. Mặc dù nghiên cứu trước đây đã
thất bại trong việc kiểm chứng mối liên quan này nhưng các nghiên cứu gần đây
đã nhận thấy có mối liên quan nhưng chưa nhất quán. Một nghiên cứu dựa trên
phân tích tổng hợp từ các nghiên cứu bệnh chứng đa trung tâm thuộc Trung tâm
nghiên cứu quốc tế về ung thư (IARC) kiến nghị rằng không thể xem hút thuốc lá
thụ động là một yếu tố nguy cơ đôc lập đối với ung thư cổ tử cung nếu vắng mặt
yếu tố hút thuốc lá chủ động [58]. Tuy nhiên, những nghiên cứu khác đánh giá hút
thuốc lá thụ động là yếu tố nguy cơ tiềm năng của tân sinh trong biểu mô cổ tử
cung. Những quốc gia châu Á với khía cạnh sử dụng thuốc lá tương tự như Việt
Nam cũng nhận thấy ảnh hưởng của hút thuốc lá thụ động đến tân sinh trong biểu
mô cổ tử cung [69].
1.3. Tế bào học cổ tử cung
Phương pháp sàng lọc CTC bằng tế bào học được áp dụng từ năm 1941 do
Papanicolaou. Phương pháp này là dựa vào sự thay đổi niêm mạc âm đạo, CTC
bong ra liên tục, nhất là khối u ác tính. Các trường hợp tân sinh trong biểu mơ
CTC hoặc ung thư CTC có biến đổi tế bào khơng điển hình liên quan đến việc mất
tính trưởng thành của biểu mơ, theo hướng sinh khối u để phát triển thành ung thư.
Khi thực hiện xét nghiệm tế bào học, các đối tượng không được thụt rửa âm đạo,
không đặt thuốc hoặc giao hợp trong vịng 24 giờ hoặc đang hành kinh hay có
.
.
14
viêm nhiễm âm đạo, viêm CTC nặng. Ngoài ra, bệnh nhân không khám âm đạo
trước khi đặt mỏ vịt, không được bôi trơn âm đạo. Đây là kỹ thuật rất quan trọng
để có chẩn đốn chính xác được vấn đề CTC [6].
Bất thường của các tế bào lớp dưới cùng của biểu mơ sẽ làm thay đổi đặc tính
của các tế bào nằm ở lớp trên cùng ở ngay bên trên nó. Sự thay đổi trên lớp tế bào
mặt này sẽ được quan sát thấy trên phết tế bào học cổ tử cung [5]. Các bất thường
này được phân loại theo hệ thống Bethesda 2014 như sau:
Tế bào lát
• Tế bào lát khơng điển hình
Tế bào lát khơng điển hình có ý nghĩa khơng xác định (ASC-US).
Tế bào lát khơng điển hình khơng loại trừ HSIL (ASC-H).
•
Tổn thương biểu mơ lát mức độ thấp (LSIL) bao gồm HPV/ loạn sản
nhẹ/CIN1.
•
Tổn thương biểu mô lát mức độ cao (HSIL) bao gồm loạn sản vừa và nặng/
ung thư tại chỗ/CIN2 và CIN3.
•
Ung thư tế bào lát xâm lấn.
Tế bào tuyến
•
Tế bào tuyến khơng điển hình (AGS).
Tế bào tuyến khơng điển hình có ý nghĩa khơng xác định (AGUS).
•
Tế bào tuyến khơng điển hình hướng về tăng sản tuyến .
.
