hội chứng tiền đình

HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH
BS LÊ TỰ PHƯƠNG THẢO
MỤC TIÊU
1. Nắm được dịnh nghĩa chóng mặt. Phân biệt chóng mặt với những trường hợp khác.
2. Phân biệt hội chứng tiền đình trung ương và hội chứng tiền đình ngoại biên.
3. Biết được các nguyên nhân thường gặp của hội chứng tiền đình ngoại biên và hội
chứng tiền đình trung ương.
Hội chứng tiền đình biểu hiện chủ yếu bằng triệu chứng chủ quan, đó là chóng mặt và đi
kèm với những dấu hiệu lâm sàng trong đó thường gặp nhất là rung giật nhãn cầu
(nystagmus).
Đối với người bác sĩ lâm sàng cần phải phân biệt :
1. Chóng mặt thật sự: là cảm giác đồ vật xoay quanh bệnh nhân hoặc bệnh nhân
xoay quanh đồ vật. Chóng mặt thật sự luôn luôn là một tổn thương tiền đình
(trung ương hoặc ngoại biên)
2. Cảm giác chóng mặt: là cảm giác bị dịch chuyển trong không gian, tuy không rõ
nét như chóng mặt thật sự nhưng nếu nó xảy ra chi khi quay đầu hoặc nặng lên rõ
rệt khi quay đầu thì tổn thương thường cũng có nguồn gốc từ tiền đình.
3. Cảm giác mất thăng bằng: cảm giác này không kèm theo bất kỳ cảm giác khác lạ
nào trong đầu. Nó có thể có nguồn gốc từ tiền đình, nhưng cũng có thể có nguồn
gốc từ tiểu não, từ cảm giác sâu (cảm giác bản thể), từ hệ thị giác.
4. Cảm giác sợ hãi muốn té xuống hầu như trong đa số trường hợp có nguồn gốc từ
tâm lý.
5. Cảm giác choáng váng, cảm giác hoa mắt thường tương ứng với những bệnh lý
tim mạch hoặc bệnh tâm thần.
Vì vậy mục đích chủ yếu trên lâm sàng và đặc biệt trong hỏi bệnh là:
1. Nhận biết cảm giác mà bệnh nhân mô tả dưới danh từ “chóng mặt” có đúng là có
nguồn gốc từ tiền đình hay không;
2. Phân biệt trong những rối loạn có nguồn gốc từ tiền đình cái nào có biểu lộ tổn
thương tiền đình ngọai biên (đây là mặt mạnh của bác sĩ tai mũi họng), và cái nào
có nguồn gốc từ thần kinh ảnh hưởng dây thần kinh tiền đình (tổn thương tiền
đình ngoại biên), nhân tiền đình hoặc các đường tiền đình trung ương (tổn thương

tiền đình trung ương).
I. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU
*** Cơ quan tiền đình gồm có:
Mê đạo màng: nằm trong mê đạo xương ở tai trong, chúa nội dịch. Bao gồm: ốc tai, soan
nang, cầu nang và các ống bán khuyên.
Ống bán khuyên: mỗi tai có 3 ống bán khuyên : bên, trước và sau, nằm thẳng góc
với nhau, phần phình ra mỗi ống đổ vào soan nang gọi là bóng (ampulla) chứa các thụ thể
1
kích thích khi xoay đầu. Ví dụ khi xoay đầu sang trái thì ống bán khuyên báo cho biết đầu
quay theo hướng nào và nhanh như thế nào.
Soan nang, cầu nang : có các thụ thể cho các cảm giác về trọng lực và gia tốc
thẳng. Ví dụ : nếu đầu nghiêng về một bên, các thụ thể sẽ báo góc nghiêng, đầu có
nghiêng ra trước hoặc ra sau klhông; Khi chạy xe gia tăng tốc độ, ngừng lại đen đỏ các
thụ thể sẽ cho cảm tưởng gia tăng tốc độ.
Cơ quan nhận cảm:
Mào: nằm trong bóng, được cấu tạo bởi các tế bào lông, phía trên các tế bào phủ một lớp
gelatin gọi là đài (cupula), lông của tế bào nằm trong đài gồm có lông rung (kinocilium)
và lông lập thể (stereocilia), còn đáy tế bào tiếp xúc với nơ-rôn của nhánh tiền đình.
Vết: ở trên soang nang và cầu nang được cấu tạo bởi các tế bào lông, phủ lên trên tế bào
lông là sỏi tai (otoliths).
Nhân tiền đình :
Các bộ phận nhận cảm của tiền đình ngoại biên nằm ở mê đạo màng, thân tế bào ở hạch
tiền đình, nhánh tiền đình của dây tiền đình ốc tai (dây VIII) đi đến nhân tiền đình nẵm
giữa cầu não và hành não.
Chức năng nhân tiền đình : (1) đồng nhất các thông tin đến từ mỗi bên của đầu (2) nhận
các tín hiệu và tiếp tục truyền tới tiểu não (3) nhận các tín hiệu và tiếp tục truyền tới vỏ
não cho nhận thức về giác quan vị trí và vận động (4) gởi mệnh lệnh đến các nhân vận
động nằm ở thân não và tủy sống, các lệnh được đưa đến dây sọ (III, IV, VI, XI), bó tiền
đình tủy sống chi phối trương lực cơ ngoại biên và bổ sung vận động đầu và cổ.
Đường dẫn truyền: thân tế bào của khoảng 19.000 neuron tiền đình ngoại biên xuất phát

từ mào và vết mỗi bên tập trung ở hạch tiền đình và chấm dứt ở nhân tiền đình (ranh giới
hành-cầu não) và thùy nhung nút của tiểu não. Các neuron tiền đình trung ương (từ nhân
tiền đình) đi xuống tủy sống theo bó tiền đình sống và đi lên thân não theo bó dọc giữa
đến các nhân dây thần kinh sọ điều khiển cử động mắt.
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CÁC KHẢO SÁT
1/ Triệu chứng chủ quan:
Chóng mặt là triệu chứng chủ yếu. BN có cảm giác bị dịch chuyển, mọi vật xung quanh
xoay tròn, hoặc chính bản thân BN xoay tròn so với những vật xung quanh. Trong những
trường hợp rõ ràng, cảm giác bị dịch chuyển rất rõ, có thể xảy ra trên mặt phẳng đứng dọc
hoặc mặt phẳng đứng ngang. Tuy nhiên trong một vài trường hợp chóng mặt không rõ
ràng, BN chỉ có cảm giác dịch chuyển hoặc lắc lư thân mình, hoặc cảm giác bay lên, rớt
xuống hoặc cảm giác mất thăng bằng.
Các dấu hiệu đi kèm thường hằng định : BN thường có cảm giác khó chịu, thường là sợ
hãi, mất thăng bằng. Té ngã có thể xảy ra lúc chóng mặt, lúc này BN không thể đứng
được. Ngoài ra BN có thể có rối loạn dáng đi. Buồn nôn, ói mửa xuất hiện khi làm những
cử động nhẹ nhàng và thường đi kèm các rối loạn vận mạch như da tái xanh, vã mồ hôi,
giảm nhịp tim.
Chúng ta cần lưu ý tất cả những đặc điểm của chóng mặt:
 Kiểu xuất hiện của chóng mặt: có thể xuất hiện đột ngột và có tính chất xoay tròn,
hoặc có thể xuất hiện từ từ với những cơn chóng mặt nhỏ nối tiếp nhau hoặc chỉ
mất thăng bằng nhẹ lúc đi lại và sau đó triệu chứng này trở thành mãn tính.
 Chóng mặt xảy ra lúc thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi không, chóng mặt có lệch
về một bên nào không?
2
 Các dấu hiệu đi kèm : quan trọng nhất là các dấu hiệu về thính lực (giảm thính lực,
ù tai, cảm giác tai bị đầy, điếc đặc), kế đến là các dấu hiệu về thần kinh thực vật
(buồn nôn, nôn ói, lo lắng). Lưu ý là bệnh nhân hoàn toàn không mất ý thức.
 Tiền sử của bệnh nhân về tai mũi họng (viêm tai kéo dài), về thần kinh, chấn
thương (chấn thương sọ não), về ngộ độc (ngộ độc thuốc, đặc biệt là các khgáng
sinh độc với tai), về mạch máu, về dị ứng.

 Đặc điểm diễn tiến và tần số cơn chóng mặt
Chóng mặt sinh lý :
Xảy ra khi
1. não có sự mất cân đối trong ba hệ thống giữ thăng bằng (hệ tiền đình, hệ thị giác,
hệ thống cảm giác bản thể hay còn gọi là hệ cảm giác sâu). Ví dụ như chóng mặt
do đi xe, chóng mặt do độ cao, chóng mặt thị giác khi nhìn một loạt cảnh chuyển
động nối tiếp nhau (do cảm giác thị giác ghi nhận những cử động của môi trường
bên ngoài không được đi cùng với những biến đổi kế tiếp của hệ tiền đình và hệ
cảm giác bản thể)
2. hệ tiền đình gặp những vận động đầu mà nó chưa thích nghi cả, ví dụ như say
sóng
3. tư thế bất thường của đầu và cổ, ví dụ như ngửa đầu ra quá mức khi sơn trần nhà.
Chóng mặt không gian (space sickness) là chóng mặt thoáng qua thường gặp, do vận
động chủ động của đầu trong môi trường không có trọng lực là một ví dụ của chóng mặt
sinh lý.
Chóng mặt bệnh lý : do tổn thương hệ thị giác, hệ cảm giác bản thể hoặc hệ tiền đình.
- Chóng mặt thị giác là do thấy những hình ảnh mới hoặc hình ảnh không
thích hợp, hoặc do xuất hiện liệt đột ngột cơ vận nhãn kèm theo song thị;
trong trường hợp này hệ thần kinh trung ương sẽ nhanh chóng bù trừ tình
trạng chóng mặt này.
- Chóng mặt do rối loạn cảm giác sâu hiếm khi là triệu chứng đơn độc.
Chóng mặt lúc này thường do bệnh lý thần kinh ngoại biên (có rối loạn
cảm giác sâu) làm giảm những xung động cảm giác cần thiếtđến hệ thống
bù trừ trung ương kèm với rối loạn chức năng của hệ tiền đình hoặc hệ thị
giác.
- Chóng mặt do rối loạn chức năng hệ tiền đình là nguyên nhân thường gặp
nhất, chóng mặt thường kèm theo buồn nôn, rung giật nhãn cầu, thất điều
dáng đi. Do chóng mặt tăng lên khi cử động đầu nhanh, bệnh nhân thường
có khuynh hướng giữ đầu nằm yên không nhúc nhích.
2/ Triệu chứng khách quan

a) Rung giật nhãn cầu (nystagmus): là triệu chứng chủ yếu
Rung giật nhãn cầu nhãn cầu do nguyên nhân tiền đình thường đánh theo nhịp. Đó là cử
động của nhãn cầu theo nhịp gồm sự nối tiếp nhau giữa hai pha: pha chậm đưa nhãn cầu
sang một phía (do tác động của hệ tiền đình), kế đến là pha nhanh đưa nhãn cầu theo
chiều ngược lại, đưa mắt về vị trí nghỉ ngơi (do tác động của chất lưới cầu não).
Khi có triệu chứng rung giật nhãn cầu, chúng ta cần xác định hướng, chiều và mức độ của
nó.
 Hướng (direstion): Rung giật nhãn cầu tiền đình được gọi tên theo hướng đánh
nhanh vì chiều này được thấy rõ nhất khi khám lâm sàng. Có thể là rung giật nhãn
3
cầu ngang, dọc hoặc xoay tròn (cùng chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim
đồng hồ), hoặc rung giật nhãn cầu hỗn hợp (ngang –xoay tròn).
Hướng của rung giật nhãn cầu phụ thuộc vào vòng bán khuyên bị kích thích, tức
là phụ thuộc vào vị trí của đầu trong lúc khám bệnh. Rung giật nhãn cầu được tạo
ra lúc đầu là do sự di chuyển của nội dịch: pha chậm của rung giật nhãn cầu đánh
theo hướng của dòng nội dịch.
Chóng mặt là hiện tượng bù trừ theo hướng ngược lại: hướng pha nhanh của
rung giật nhãn cầu
 Chiều (sens): sang (P), sang (T) đối với nystagmus ngang, lên trên, xuống dưới
đối với nystagmus dọc, cùng chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ
đối với nystagmus xoay tròn.
 Mức độ:
Độ I: xuất hiện nystagmus có chiều đánh cùng chiều với phía mà mắt liêc sang bên đó. Ví
dụ nystagmus đánh sang (P) khi mắt liếc sang (P).
Độ II: nystagmus xuất hiện cả khi mắt ở đường giữa.
Độ III: nystagmus đánh sang chiều ngược lại với phía mà mắt liếc sang. Ví dụ nystagmus
đánh sang (T) khi mắt liếc sang (P).
b) Rối loạn thăng bằng
* Các rối loạn tĩnh trạng: chú ý đến sự di lệch của thân, trục cơ thể: sự di lệch này đi
theo hướng của dòng nội dịch.

Dấu Romberg: khi BN đứng, hai chân khép lại, ta sẽ thấy thân mình BN nghiêng về một
bên, hiếm hơn là nghiêng ra phía trước hoặc phía sau nhưng thuờng là cùng một phía đối
với một BN. Rối loạn này tăng lên khi BN nhắm mắt (dấu Romberg tiền đình). Nếu
nặng hơn, BN có thể bị té ngã, đôi khi xảy ra đột ngột, lúc này đứng và đi không thể thực
hiện được.
Nghiệm pháp đi bộ (Unterberger test): bệnh nhân đi bộ trên một điểm trong một phút, hai
tay đưa thẳng ra trước mặt, đầu gối chân co lên phải đưa lên cao, nếu cần thiết cho bệnh
nhân đếm cùng lúc để tránh tập trung, nếu có tổn thương tiền đình bệnh nhân sẽ khởi đầu
quay trục của mình theo một hướng đặc biệt, quay hơn 45
0
trong 50 bước là bệnh lý.
Nghiệm pháp giơ thẳng hai tay: Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, hai mắt nhắm, hai tay
đua thẳng ra trước, hai ngón trỏ nhắm vào hai ngón trỏ tương ứng của người khám, ta ghi
nhận có sự di lệch chậm trên mặt p[hẳng ngang theo hướpng bên tiền đình bị bệnh đối với
bênh lý tiền đình ngoại biên.
*Rối loạn động trạng: sự di lệch của các chi theo hướng của dòng nội dịch
Nghiệm pháp bước đi hình sao (Test Babinski-Weil): yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, bước
tới 5 bước sau đó lùi lại 5 bước lập lại nhiều lần khoảng 30 giây. Nêu giảm chức năng
tiền đình một bên bệnh nhân có khuynh hướng lệch về một bên (bên bệnh) khi tiến lên và
lệch theo hướng ngược lại khi lùi ra sau vẽ nên hình ngôi sao.
Nghiệm pháp past pointing: Bệnh nhân giơ thẳng hai tay ra trước, ngón trỏ chạm vào
ngón trỏ của người khám, sau đó yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, đưa tay lên và hạ xuống
chạm vào tay người khám lần nữa. Đối với người có rối loạn tiền đình hai ngón trỏ không
4
chạm tay người khám mà bị di lệch sang một bên, chúng ta ghi nhận độ di lệch đó. Càng
làm nhiều lần, góc độ di lệch có thể càng tăng.
Trong khi khám luôn chú ý chiều của hướng đi lệch, hướng tay lệch và chiều chậm của
nystagmus xem có sự tương hợp, sự hài hòa hay không.
c) Nghiệm pháp nhiệt: đây là một nghiệm pháp dễ thực hiện, giúp chúng ta đánh giá
được hoạt động của từng cơ quan tiền đình riêng biệt. Cho BN nằm ngửa, đầu nâng cao ở

góc 30
0
độ, giữ ống bán khuyên bên ở vị trí thẳng đứng, bơm vào tai BN nước lạnh 33
0
hoặc nước nóng 44
0
trong thời gian khoảng 40 giây, thời gian tối thiểu giữa hai lần thử là
5 phút, nước ấm ít gây khó chịu hơn nước lạnh. Chú ý khám xem màng nhĩ có bị tổn
thương trước khi làm nghiệm pháp nhiệt (thủng màng nhĩ là chống chỉ định).
Ở BN tiền đình bình thường, kích thích nước lạnh xuất hiện rung giật nhãn cầu
với chiều chậm hướng về tai kích và chiều nhanh theo hướng ngược lại.
Ỡ BN tổn thương tiền đình một bên: kích thích không có rung giật nhãn cầu, hay
xuất hiện rung giật nhãn cầu chậm, có biên độ yếu và thời gian ngắn hơn so với bên lành.
d) Nghiệm pháp ghế quay (Bárány) : cho BN ngồi trên một ghế quay, đầu cúi ra phía
trước một góc 30 độ, cho ghế quay 10 vòng trong 20 giây, sau đó ngưng lại, quan sát các
phản ứng xuất hiện. Nếu chiều quay của ghế là sang bên phải thì sau khi ngưng quay BN
có rung giật nhãn cầu đánh ngang sang trái, khi đứng ngã về bên trái, ngón tay lệch về
bên trái.
Thường nghiệm pháp này dùng để khảo sát chức năng tiền đình hai bên ở những BN bị
điếc hoàn toàn.
e) Nghiệm pháp Nylen-Bárány : khi BN có chóng mặt tư thế lành tính, nghiệm pháp này
có mục đích làm tăng triệu chứng. Cho BN ngồi quay đầu sang phải, nhanh chóng cho
BN nằm ngửa đầu thấp hơn mặt phẳng ngang một góc 30
0
, quan sát có rung giật nhãn cầu
và chóng mặt. Sau đó đưa bệnh nhân ngồi dậy đầu vẫn tiếp tục dược giữ ở tư thế quay (P)
quan sát xem bệnh nhân có chóng mặt và rung giật nhãn cầu. Nghiệm pháp được lập lại
với đầu và mắt quay sang trái nằm xuống và nhìn thẳng nằm xuống.
Ngoài ra còn phải khám thêm về thần kinh xem bệnh nhân có tổn thương dây VIII thính
lực, dây VII, dây V, tổn thương tiểu não, và các tổn thương về vận động, cảm giác.

III. CÁC HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH :
1) Hội chứng tiền đình ngoại biên : tổn thương bộ phận cảm nhận hoặc dây TK tiền
đình.
Triệu chứng chủ quan: chóng mặt dữ dội, xảy ra từng cơn
Triệu chứng khách quan mang tính chất toàn diện và hòa hợp :
Toàn diện: tất cả các rối loạn tiền đình đều hiện diện như rung giật nhãn cầu
(ngang-xoay tròn), lệch các ngón tay, rối loạn tĩnh trạng, rối loạn dáng đi.
Hòa hợp : các triệu chứng đều cùng về một phía thường là bên bệnh
Thường kèm theo các rối loạn thính giác như ù tai, giảm thính lực.
2) Hội chứng tiền đình trung ương: tổn thương nhân tiền đình hoặc các đường liên hệ
nhân tiền đình với hệ TK trung ương.
5
Triệu chứng không điển hình như trong tổn thương tiền đình ngoại biên, có sự khác biệt
rõ rệt so với hội chứng tiền đình ngoại biên.
 Trước hết là do tổn thương nằm xa đường ốc tai và dây VII nên không có ù tai,
điếc tai hay tổn thương dây VII đi kèm. Thêm vào đó chóng mặt không là triệu
chứng chủ yếu mà chỉ là triệu chứng thứ yếu: chóng mặt ít hơn, không rõ như
trong hội chứng tiền đình ngoại biên. Trong khi đó mất thăng bằng mới là triệu
chứng quan trọng nhất.
 Các dấu hiệu khách quan thường là hằng định : rung giật nhãn cầu thường tự
phát và đơn thuần: đứng dọc trong tổn thương cuống não, ngang trong tổn thương
cầu não và xoay tròn trong tổn thương hành não.
 Triệu chứng không toàn diện vì không có đủ cùng lúc các dấu hiệu.
 Cuối cùng là sự mất hòa hợp rất ro vì rung giật nhãn cầu có thể có nhiều hướng
(multidirectionnel: đưa mắt sang (P), rung giật nhãn cầu đáng sang (P), : đưa mắt
sang (T), rung giật nhãn cầu đáng sang (T), : đưa mắt lên trên, rung giật nhãn cầu
đáng lên trên) chiều chậm của rung giật nhãn cầu có thể không cùng chiều với
ngón tay chỉ lệch, với chiều ngã về một bên trong nghiệm pháp Romberg.
 Ngoài ra còn có hiện diện các tổn thương thần kinh như dấu hiệu tiểu não, tổn
thương thân não (dấu hiệu tháp: yếu liệt, tổn thương vận nhãn)

III. CĂN NGUYÊN CÁC HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH
A. HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN
1. Cơn chóng mặt dữ dội xuất hiện cấp tính
Trong trường hợp này chẩn đoán tổn thương tiền đình không có gì khó khăn cả: chóng
mặt rất rõ, thường là xoay tròn và nặng lên khi cử động đầu. Chóng mặt đi kèm với buồn
nôn, ói mửa và rối loạn thăng bằng (chóng mặt thường gây nên té ngã, bệnh nhân đi
chệnh choạng hoặc không thể đi được). Khám lâm sàng ghi nhận có rung giật nhãn cầu và
ngón tay chỉ lệch.
1.1 Hội chứng tiền đình ngoại biên đi kèm với điếc tai
Bệnh Ménière hay hội chứng Menière là bệnh lý gồm những cơn chóng mặt lập đi lập
lại phối hợp với ù tai và điếc dần dần tai bên bệnh. Lúc đầu ù và/hoặc điếc tai có thể
không xuất hiện trong những cơn đầu của bệnh. Nhưng khi bệnh tiến triển thì các
triệu chứng này xuất hiện đều đặn và cường độ tăng dần lên trong cơn chóng mặt.
Cơn chóng mặt thường xảy ra đột ngột, kéo dài nhiều phút hoặc cả giờ đồng hồ.
Chóng mặt thường theo kiểu xoay tròn và ở mức độ nặng làm bệnh nhân không thể
đứng hoặc đi lại được. Chóng mặt thường đi kèm với buồn nôn, ói mửa, ù tai, cảm
giác đầy cả tai, và giảm thính lực (cường độ có thể tăng dần trong cơn).
Khám lâm sàng ghi nhận rung giật nhãn cầu có hướng ngang (có khi kèm thêm xoay
tròn). Pha chậm của rung giật nhãn cầu cũng như hướng ngón tay chỉ lệch, hướng
nghiêng người trong nghiệm pháp Romberg đều cùng phía với tai bệnh. Bệnh nhân có
khuynh hướng nằm nghiêng, tai bệnh hướng lên trên (nằm áp tai lành xuống mặt
giường) và không thích nhìn sang bên lành vì động tác này làm nặng thêm tình trạng
chóng mặt và rung giật nhãn cầu.
Các cơn thay đổi rất nhiều về mức độ nặng nhẹ và về tần số xuất hiện. Cơn có thể xảy
ra nhiều lần trong tuần và nhiều tuần liên tiếp, hoặc có khi chỉ tái phát sau nhiều năm
không có cơn.
Trong các thể nhẹ của bệnh, bệnh nhân thường có cảm giác nặng đầu, kém tập trung
chứ không phải chóng mặt đúng nghĩa, và có thể bị chẩn đoán lầm là lo lắng hoặc
trầm cảm.
6

Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 20 đến 50, nam nữ đều mắc bệnh như nhau
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
1. Có những cơn tương tự trước đó.
2. Tuổi thường gặp từ 30-50 tuổi.
3. Trong cơn có chóng mặt dữ dội đi kem với giảm thính lực một bên, ù tai hoặc cảm giác đặc cả tai
4. Khám lâm sàng ghi nhận rung giật nhãn cầu đánh về chiều ngược với bên tai bệnh, còn nghiệm
pháp ngón tay chỉ lệch và nghiệm pháp Romberg thì nghiêng về tai bệnh.
5. Không có các dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương.
6. Thính lực đồ ghi nhận điếc tiếp nhận một bên tai, chủ yếu ở những tần số cao và có hiện tượng
chọn lọc.
Cơ chế bệnh sinh chưa rõ, có thể là do tăng thể tích trong hệ thống nội dịch do giảm sự
hấp thu hoặc tắc nghẽn trong ống dẫn.
Điều trị:
Điều trị trong cơn cấp: nằm tại giường là phương pháp điều trị tốt nhất vì bệnh nhân có
thể tìm ra một tư thế thích hợp để chóng mặt ít xảy ra nhất.
Trong những cơn kéo dài có thể dùng dimenhydrinate, cyclizine, meclizine.
Chế độ ăn giảm muối cũng nên dùng dù rằng hiệu quả của chế độ ăn này khó mà đánh giá
được.
Có thể điều trị bằng phẫu thuật.
1.2 Hội chứng tiền đình ngoại biên không có điếc tai đi kèm
Khi không có điếc tai đi kèm chúng ta cần phân biệt giữa hội chứng tiền đình ngoại biên
và hội chứng tiền đình trung ương xảy ra đột ngột. Trong hội chứng tiền đình ngoại biên
sẽ không có các dấu hiệu tổn thương thân não hay tiểu não đi kèm.
Viêm thần kinh tiền đình
Cơn xảy ra kịch phát, thường chỉ có chóng mặt , không có ù tai, điếc tai đi kèm.
Thường gặp ở tuổi trung niên, xảy ra ở cả hai phái.
Cơn chóng mặt xảy ra sau khi bị nhiễm trùng ở đường hô hấp trên, do đó nghĩ nhiều đến
có thể do nhiễm siêu vi.
Chóng mặt tự thuyên giảm trong vòng vài giờ, vài ngày. Việc điều trị chỉ là ủ ấm. Nếu
kéo dài có thể sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng.

Cơn chóng mặt có thể chỉ là một đợt duy nhất hoặc có khi tái đi tái lại nhiều lần (gọi là
bệnh lý tiền đình mãn tính), nhưng luôn có tiên lượng tốt vì không ảnh hưởng đến ốc tai.
2. Chóng mặt ngoại biên xuất hiện mãn tính
Trong trường hợp này chóng mặt thường không rõ, xảy ra trong thời gian ngắn hoặc
thường gặp là cảm giác chóng mặt, cảm giác mất thăng bằng và thường khó phân biệt với
cảm giác sợ té, cảm giác hoa mắt.
2.1 Chóng mặt tư thế
Tất cả các trường hợp chóng mặt đều nặng lên khi có cử động của đầu, tuy nhiên gọi là
chóng mặt tư thế chỉ khi mà chóng mặt xuất hiện ở một tư thế định sẵn trong không gian.
Chóng mặt tư thế lành tính (Benign Positional Vertigo)
Bệnh có đặc điểm là cơn chóng mặt kịch phát và rung giật nhãn cầu xảy ra ở những tư thế
đặc biệt của đầu, nhất là khi nằm xuống, khi lật qua lật lại trên giường, khi ngóc đầu lên
và đứng dậy, khi ngửa đầu ra sau. Mỗi cơn kéo dài chưa đầy một phút, nhưng có thể có
nhiều cơn lập lại trong nhiều ngày, nhiều tháng hoặc hiếm hơn nhiều năm. Khám lâm
sàng hoàn toàn không phát hiện bất thường về thính lực, về tổn thương trong tai, hoặc bất
thường ở những nơi khác.
7
Chẩn đoán nhờ nghiệm pháp Nylen-Barany. Khi cho làm nghiệm pháp, bệnh nhân xuất
hiện cơn chóng mặt kịch phát (sau vài giây), bệnh nhân sợ hãi, nắm chặt tay người khám
hoặc thành giường và ngồi dậy. Chóng mặt thường kèm theo những cử động đong đưa
của mắt và rung giật nhãn cầu, chủ yếu theo kiểu ngang-xoay tròn, hướng xuống nền nhà.
Chóng mặt và rung giật nhãn cầu kéo dài không quá 30-40 giây (thường không quá 15
giây). Khi chuyển từ tư thế nằm sang tư thế ngồi thường bệnh nhân vẫn còn chóng mặt và
vẫn còn rung giật nhãn cầu.
Lập lại nghiệm pháp này, chóng mặt và rung giật nhãn cầu sẽ ít rõ ràng hơn, sau 3-4 lần
chúng ta sẽ không thấy xuất hiện chóng mặt và rung giật nhãn cầu nữa. Tuy nhiên sau khi
cho bệnh nhân nghỉ một thời gian, làm lại nghiệm pháp, chóng mặt và rung giật nhãn cầu
nhãn cầu có thể xuất hiện lại với mức độ trầm trọng như lúc đầu.
Lưu ý rằng nghiệm pháp Nylen-Barany âm tính vẫn không thể loại trừ chẩn đoán. Ở một
số bệnh nhân không có chóng mặt và rung giật nhãn cầu khi làm nghiệm pháp này, tuy

nhiên dựa vào bệnh sử và những yếu tố khác chúng ta vẫn phải nghĩ đến chóng mặt tư
thế lành tính.
Một biến thể khác của chóng mặt tư thế lành tính là chóng mặt xuất hiện vài giây khi đột
ngột xoay đầu. Những cơn chóng mặt kịch phát như vật có thể đến rồi đi xảy ra nhiều
năm, nhất là ở người già mà không cần điều trị gì cả.
2.2 Chóng mặt không theo tư thế: do viêm tai, do u thần kinh thính giác (neurinome).
3. Chóng mặt ngoại biên xảy ra trong các tình huống đặc biệt
Chóng mặt do thuốc: thuốc gây nên tổn thương độc tính lên tế bào nhận cảm và tổn
thương này mang tính chất không hồi phục.
* Thuốc thường gặp nhất là nhóm kháng sinh aminoglycoside (đặc biệt là streptomycine,
gentamycine, kanamycine).
Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tiền đình ngoại biên cấp tính.
Sử dụng các kháng sinh này 2-4 tuần có thể gây nên tổn thương vĩnh viễn hai bên mê đạo
(mất tính kích thích).
Cách điều trị duy nhất là phòng ngừa, không để xảy ra vì tổn thương này phụ thuộc vào
liều lượng, cơ địa bệnh nhân có suy thận hay không.
* Hai loại thuốc lợi tiểu – furosemide (Lasix) và acide étacrynic (Edecrine) – có thể gây
nên rối loạn tiền đình-ốc tai (chóng mặt, ù tai, điếc tai). Các rối loạn này thường là hồi
phục, nhưng trong một số trường hợp có thể không hồi phục. Tổn thương thường xảy ra
khi dùng liều cao, dường tĩnh mạch, chức năng thận suy giảm.
 Quinine và salicylate liều cao có thể gây ra chóng mặt kèm ù tai.
B. HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH TRUNG ƯƠNG
1. Cơn chóng mặt dữ dội cấp tính
Cơn chóng mặt kịch phát xảy ra mà không có tổn thương thính lực đi kèm, giúp
chúng ta có thể phân biệt được với hội chứng tiền đình ngoại biên.
Nguyên nhân mạch máu: nhồi máu thân não (hội chứng Wallenberg), nhồi máu tiểu
não biểu hiện bằng hội chứng tiền đình cấp tính như chóng mặt, buồn nôn, ói mửa.
Chẩn đoán dựa trên sự xuất hiện các dấu thần kinh khác (ví dụ như trtiệu chứng tiểu
não), tuy nhiên không phải lúc nào cũng có những dấu hiệu thần kinh này.
8

Bệnh xơ cứng rải rác (Multiple sclerosis): cũng có thể có những cơn chóng mặt cấp
tính dữ dội. Tuy nhiên ít khi nghĩ đến chẩn đoán này khi bệnh nhân chỉ có dơn thuần
cơn chóng mặt mà không kèm những tổn thương thần kinh khác (kiểu đa ổ) như triệu
chứnt tiểu não, liệt giữa nhân, triệu chứng tháp.
2. Chóng mặt trung ương xuất hiện mãn tính
2.1 Chóng mặt tư thế có nguồn gốc trung ương: hiếm gặp hơn chóng mặt tư thế ngoại
biên. Khác với chóng mặt tư thế ngoại biên là chóng mặt ở đây xảy ra ngay lập
tức ở những tư thế khác nhau khi làm nghiệm pháp Nylen-Barany; không có hiện
tượng quen dần khi lập lkại nghiệm pháp này nhiều lần. Rung giật nhãn cầu nhãn
cầu đánh nhiều hướng.
Thường do thiếu máu não động mạch cột sống thân nền hoặc hiếm hơn do u hố
sau.
2.2 Chóng mặt không theo tư thế: Ở bệnh nhân < 50 tuổi, thường có thể do u não,
hoặc hiếm hơn do bệnh xơ cứng rải rác.
3. Chóng mặt xuất hiện trong những tình huống đặc biệt
Do sử dụng thuốc làm tổn thương các đường tiền đình trung ương ví dụ như thuốc
chống động kinh (carbamazepine, phenytoin), thuốc hạ áp, thuốc giảm đau, thuốc an
thần.
Chóng mặt và Migraine: cơn chóng mặt có thể xảy ra lúc đầu cơn migraine. Chóng
mặt có thể là triệu chứng đơn độc hoặc đi kèm với những dấu hiệu tổn thương hệ
động mạch cột sống thân nền.
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chủ yếu chẩn đoán phân biệt với cảm giác sợ té, cảm giác mất thăng bằng, cảm giác
choáng váng do nguyên nhân tâm lý.
Dưới danh từ “chóng mặt” bệnh nhân có thể mô tả một số biểu hiện về tâm lý mà
chúng ta dễ dàng chẩn đoán phân biệt với rối loạn tiền đình.
Để nhận dạng nguyên nhân tâm lý chúng ta cần lưu ý:
- Khi cảm giác bất thường là cảm giác sợ té ngã, bệnh nhân sợ ngã nhưng
không bao giờ bệnh nhân bị té ngã cả. Ngược lại, bệnh nhân có tổn thương
tiền đình thật sự cũng có cảm giác sợ té ngã và thực tế đã té ngã một hoặc

nhiều lần.
- Khi cảm giác bất thường đi kèm với rối loạn tri giác: choáng váng, hoa
mắt, xỉu  có thể là nguyên nhân tâm lý.
Phân biệt chóng mặt và hoa mắt
Hoa mắt gồm những cảm giác bệnh nhân thường mô tả như đầu óc quay cuồng, xỉu, hay
choáng váng, không kết hợp ảo giác vận động (trái ngược với chóng mặt). Những cảm
giác này xảy ra trong điều kiện não bị rối loạn cung cấp máu, ví dụ: như kích thích thần
kinh X quá mức, hạ huyết áp tư thế, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, hạ oxy máu, hạ
đường máu và có thể lên đến cực điểm là mất ý thức, choáng.
9
Chúng ta sẽ gặp khó khăn hơn khi phải chẩn đoán phân biệt chóng mặt với cảm giác mất
thăng bằng, đứng không vững, cảm giác đầu trống rỗng.
Các yếu tố giúp chúng ta nghĩ đến nguyên nhân tâm lý là:
- xảy ra nơi công cộng, đông người, không bao giờ xảy ra khi chỉ có một
mình.
- Không có sự thay đổi gì cả khi làm các động tác xoay đầu.
- Khi làm nghiệm pháp Romberg, xuất hiện ngay lập tức sau khi cho bệnh
nhân nhắm mắt hiện tượng chao đảo lắc lư.
Những biểu hiện này thường xảy ra trong tình trng lo lắng, căng thẳng thần kinh hoặc có
thể đi kèm với một bệnh tâm thần (loạn thần …)

VI. ĐIỀU TRỊ
Tùy vào nguyên nhân mà cách điều trị của chúng ta khác nhau.
Đối với điều trị triệu chứng chóng mặt, chúng ta có các nhóm sau:
1. Antihistamine
Meclizine (Antivert, Bonine): 25-50mg mỗi 4-6 giờ
Dimenhydrinate: 50mg uống, tiêm, bắp mỗi 4-6 giờ
2. Anticholinergic
Scopolamine: 0,6mg uống mỗi 4-6 giờ
3. Sympathomimetic: Amphetamine, Ephedrine

CÂU HỎI ÔN TẬP
1. Chóng mặt: định nghĩa và cách hỏi bệnh sử.
2. Chóng mặt sinh lý, chóng mặt bệnh lý
3. Rung giật nhãn cầu nhãn cầu
4. Khám rối loạn thăng bằng và rối loạn động trạng
5. Nghiệm pháp Nylen-Barany
6. Phân biệt hội chứng tiền đình ngoại biên và hội chứng tiền đình trung ương
7. Bệnh Ménière: nêu các đặc điểm chủ yếu
8. Chóng mặt lành tính tư thế: nêu các điểm chủ yếu.
9. Chóng mặt do thuốc
10. Chẩn đoán phân biệt chóng mặt.
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM
1. Bệnh nhân nữ 35 tuổi, từ 5 tuần nay có những đợt chóng mặt dữ dội kéo dài nhiều
giờ. Mỗi đợt chóng mặt kèm theo ù tai (P) và cảm giác đặc tai (P), và trong cơn cấp
tính này, bệnh nhân thường có khuynh hướng nằm nghiêng sang (T). Khám trong cơn
chóng mặt ghi nhận bệnh nhân có nystagmus biên độ nhỏ, kiểu xoay tròn, biểu hiện rõ
nhất khi nhìn sang (T). Không có liệt vận nhãn, không có tổn thương các dây thần
kinh sọ, không có tổn thương các đường cảm giác, vận động. Thính lực đồ ghi nhận
mất thính lực ở khu vực tần số cao, có sự tuyển chọn âm thanh nhưng không có sự
mất thính lực toàn bộ một tần số nào cả.
Chẩn đoán có khả năng nhiều nhất trong trường hợp này là:
10
A. Viêm mê đạo
B. Bệnh Ménière
C. Thiểu năng ĐM đốt sống – thân nền
D. Neurinome (u dây thần kinh) dây thần kinh thính giác
E. Bệnh xơ cứng rải rác (multiple sclerosis)
2. Một bệnh nhân hôn mê được khám hệ tiền đình bằng nghiệm pháp kích thích
nhiệt. Kích thích nhiệt bằng nước lạnh ống tai ngoài bên (P) làm cho cả hai mắt lệch
về bên (P) 2mm, sau đó mắt trở về đường giữa một cách chậm chạp. Dấu hiệu này

thường gặp trong tổn thương của:
A. Mê đạo bên (P)
B. Trung não (midbrain)
C. Hành não
D. Cầu não
E. Bán cầu đại não
4. Bệnh nhân than phiền mất thăng bằng khi đi lại, kèm kiểu đi dạng chân đế, khi
đứng có lắc lư ra trước và ra sau. Thăng bằng không thể giữ được khi bệnh nhân
đứng chụm chân lại kể cả khi mở mắt lẫn khi nhắm mắt. Những điều này phù hợp
với một hoặc nhiều tổn thương ở:
A. Hệ tiền đình
B. Tiểu não đường giữa
C. Tiểu não vùng trung gian
D. Tiểu não vùng bên
E. Vỏ não vùng trán
ĐÁP ÁN
Câu 1. B. Triệu chứng và dấu hiệu kể trên phù hợp với bệnh Ménière. Trong bệnh
này, cơn chóng mặt kịch phát do tổn thương tiền đình thường đi lèm vớibuồn nôn,
nôn ói, nystagmus kiểu xoay tròn, ù tai, giảm thính lực ở tần số cao có sự tuyển
chọn tần số và điển hình nhất là điếc đặc tai. Viêm mê đạo là chẩn đoán không
phù hợp vì bệnh nhân có giảm thính lực và bệnh cảnh biểu hiện thành nhiều đợt.
Thiểu năng ĐM đốt sống – thân nền và bệnh xơ cứng rải rác thường có các dấu
hiệu của thân não đi kèm. Neurinome dây thần kinh thính giác hiếm khi có chóng
mặt là triệu chứng đầu tiên, và chóng mặt thường là nhẹ và biểu hiện thành từng
đợt.
Câu 2. E. Cử động phối hợp hai mắtvề phía kích thích nhiệt cho thấy các đường đi
từ hành não đến trung não vẫn còn toàn vẹn (trung não là nơi xuất phát của dây
III). Sự thiếu vắng pha nhanh sửa chữa lại cử động mắt biểu hiện bằng mắt chuyển
động giống như nystagmus hướng sang (T) cho thấy có tổn thương hai bên bán
cầu.

Câu 3. Thoái hóa tiểu não do rượu là một ví dụ cho tổn thương chủ yếu đường
giữa tiểu não (thùy giun – vermis). Rối loạn dáng đi tiểu não biểu hiện bằng cách
đứng, dáng đi dạng chân đế và không thể đứing chụm chân cả khi mở mắt lẫn khi
nhắm mắt. Bệnh nhân thường than phiền bị mất thăng bằng và cố gắng nắm lấy
những đồ vật xung quanh khi đi lại. Tuy nhiên, không giống như các bệnh lý tiểu
11
não có mức độ lan tỏa nhiều hơn, thoái hóa tiểu não do rượu thường không có thất
điều chi và không có nystagmus.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1/-Adams RD. Priciples of neurology. 6
th
Ed. McGrawhill, Inc.1997.
2/- DeJong’s The Neurologic examination. 5
th
Ed. Lippincott Raven, 1992.
3/-Lê văn Thành . Bệnh học thần kinh. Nhà xuất bản Y học .Tp HCM. 1990.
4/- Bebear J.P., Dauman R. Syndrome vestibulaire. Encycl. Med. Chir,
Neurologie, 17042 A
10
, 8p, 1998
5/- Cambier J., Masson M., Dehen H. et al. Neurologie. 7eme edn, Masson, Paris
1994.
12