Bệnh án sốt xuất huyết

Trường Đại học Trà Vinh
Khoa Y dược

Lớp DA18YKB-Nhóm 8LS
Họ và tên sinh viên: Trần Thiên Phú
MSSV:116018196

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
KHOA: TRUYỀN NHIỄM

I/ HÀNH CHÍNH:
- Họ tên bệnh nhân: PHAN GIA Đ.
- Tuổi: 16 tuổi
- Giới tính: Nam
- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Học sinh
- Địa chỉ: ấp An Thủy, xã An Thuận, huyện Thạnh Phú, tỉnh Bến Tre
- Ngày giờ nhập viện: 20 giờ, ngày 05/01/2023
- Ngày làm bệnh án: 08 giờ, 08/01/2023
- Người thân liên hệ: Phan Gia Tài (cha). SDT: 0772841242
II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt ngày 4.
III/ QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ:
1. Bệnh sử:
Bệnh 4 ngày.
Ngày 1: Sau khi học về, bệnh nhân đột ngột cảm thấy nóng sốt liên tục, tự đo nhiệt độ bằng
nhiệt kế thủy ngân kết quả 38,5°C kèm lạnh run, đau đầu, đau cơ tồn thân bệnh nhân tự uống
một viên paracetamol 500mg thì giảm sốt trong 3 - 4 giờ, sau đó sốt trở lại 39°C tối cùng
ngày bệnh nhân được người nhà lau mát và uống thêm một viên paracetamol 500mg thì ngủ
được.
Ngày 2, 3: Bệnh sốt cao liên tục (nhiệt độ dao động 39 - 39,5°C) với các triệu chứng kèm theo
tương tự ngày 1, nôn 3 - 4 lần/ngày, nôn ra thức ăn và nước không nhầy máu, sau nôn cảm

giác chóng mặt kiểu tối sầm, nghỉ ngơi giảm. Chảy máu chân răng mới xuất hiện khi đánh
răng. Bệnh nhân tiếp tục uống thuốc hạ sốt và đáp ứng tương tự.
Ngày 4: Cùng ngày nhập viện bệnh nhân vẫn còn sốt nhiệt độ dao động 38 - 39°C, đau nhức
cơ nhiều, đau hạ sườn (P), đau đầu, đau 2 hố mắt, nơn 4 - 5 lần/ngày, với tính chất tương tự
nên được người nhà đưa đến khám và nhập viện tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu.
Trong quá trình bệnh từ N1 - N4: Bệnh nhân tỉnh, chán ăn, tiêu phân vàng, không nhầy máu,
tiêu tiểu vàng trong, không gắt buốt, lượng #1000ml/24h (ngày 1 - 3), #500ml/24h.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh lừ đừ, tiếp xúc được
Thở dễ/khí trời
Chi ấm, mạch quay rõ
Đau hạ sườn (P)
Đau nhức cơ toàn thân, đau đầu, đau 2 hố mắt
Buồn nôn
Xuất huyết rải rác vùng ngực do giác hơi #6 vết 3x4cm
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm


Sinh hiệu:
+ Mạch: 80 lần/phút
+ Huyết áp: 120/80 mmHg
+ Nhiệt độ: 39°C
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
- Diễn tiến bệnh phòng (Ngày 5 – 6, hồi cứu hồ sơ):
Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
Thở dễ/khí trời
Chi ấm, mạch quay rõ
Giảm đau hạ sườn (P)

Giảm đau nhức cơ tồn thân, đau đầu, khơng đau 2 hố mắt
Không buồn nôn
Vết bầm xuất huyết rải rác vùng ngực do giác hơi #6 vết 3x4cm
Tim đều
Phổi trong, không rale
Bụng mềm
Sinh hiệu:
+ Mạch: 80 lần/phút
+ Huyết áp: 120/80 mmHg
+ Nhiệt độ: 38°C
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
- Tình trạng hiện tại: (08/01/2023 ngày 7 của bệnh)
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Thở dễ/khí trời
Chi ấm, mạch quay rõ
Khơng đau hạ sườn (P)
Không đau cơ, không đau đầu
Không buồn nôn, không nôn
Vết bầm vùng ngực do giác hơi #6 vết 3x4cm
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm
Sinh hiệu:
+ Mạch: 70 lần/phút
+ Huyết áp: 120/80 mmHg
+ Nhiệt độ: 37°C
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân
* Nội khoa:

- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý THA, ĐTĐ, bệnh gan, viêm loét dạ dày tá tràng....
- Khơng có tiền căn mắc các bệnh về máu (Thiếu máu, Thalassemia, Xuất huyết giảm tiểu
cầu vô căn...)
- Chưa từng xuất hiện các vết bầm máu hay chấm xuất huyết bất thường trước đây.
- Chưa từng mắc sốt xuất huyết.
* Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật ngoại khoa.
* Thói quen:
- Khơng hút thuốc lá, khơng sử dụng rượu bia
- Khơng có sở thích ăn thức ăn chua cay nóng, khơng thức khuya.
* Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn, phấn hoa, lơng chó mèo...


2. Gia đình: Khơng ghi nhận trường hợp người nhà mắc SXH hay tiếp xúc với người mắc
SXH gần đây, không ghi nhận trường hợp mắc bệnh lý huyết học.
3. Dịch tễ:
- Xung quanh nhà có 01 ca mắc bệnh sốt xuất huyết vừa xuất viện
- Đã tiêm ngừa 4 mũi vaccin covid – 19, mũi gần nhất cách nay 1 tháng.
IV. KHÁM LÂM SÀNG: ( Ngày 7 của bệnh): Lúc 8h, ngày 08/01/2023 tại khoa Nhiễm
1. Khám tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình BMI= 21,04kg/m2 (cân nặng 63kg, chiều cao 173cm)
=> CN lý tưởng = 50 + 0,91 x (173 - 152,4) = 68,746 kg
- Da niêm hồng
- Ban hồi phục ở 2 cẳng - bàn chân.
- Mắt không trũng, kết mạc mắt không xung huyết, củng mạc mắt không vàng
- Vết bầm xuất huyết vùng ngực rải rác #6 vết 3x4cm2
- Không phù, môi không khô lưỡi không dơ
- CRT<2s
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm

- Sinh hiệu:
+ Mạch: 70 lần/phút
+ Huyết áp: 120/80 mmHg
+ Nhiệt độ 37oC
+ Nhịp thở 20 lần/phút
2. Khám từng cơ quan:
a. Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
- Không dấu sao mạch, không sẹo mổ cũ
- Mỏm tim nằm khoang liên sườn V đường trung đòn (T)
- Rung miu (-), hardzer (-), dấu nẩy ngực (-)
- T1,T2 đều rõ, tần số 70 lần/phút, không âm thổi
b. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
c. Tiêu hố:
- Bụng cân đối, khơng bè, khơng chướng
- Khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ
- Nhu động ruột 6 lần/phút
- Gõ trong, không vùng đục bất thường
- Chiều cao gan #8cm
- Bụng mềm, ấn không đau
- Gan lách sờ không chạm
d. Thận - Tiết niệu:
- Hai hố thắt lưng không sưng, không đau
- Ấn các điểm đau niệu quản trên, giữa không đau
- Chạm thận (-)
- Không cầu bàng quang

e. Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Cổ mềm
- Không dấu thần kinh khu trú


f. Cơ xương khớp
- Các khớp khơng sưng nóng đỏ
- Không biến dạng khớp, không teo cơ, không lệch trục chi
- Không giới hạn vận động các khớp
g. Tai mũi họng:
- Họng sạch, không đỏ lở loét, không đau họng, không chảy máu chân răng
- Tai không ù, không đau, không tiết dịch
- Mũi không chảy máu, không nghẹt
h. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 16 tuổi vào viện vì sốt ngày 4, qua thăm khám, hỏi bệnh, hồi cứu hồ sơ ghi
nhận:
- Hội chứng xuất huyết:
+ Vết bầm vùng ngực do giác hơi
+ Chảy máu chân răng khi đánh răng
- Triệu chứng nhiễm siêu vi: sốt cao đột ngột, liên tục, đau nhức cơ toàn thân, đau 2 hố mắt,
đau đầu.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Buồn nôn, nôn 4 – 5 lần/ngày
+ Đau hạ sườn (P)
+ Tiểu ít
- Triệu chứng thực thể:
+ Bụng mềm ấn đau hạ sườn (P)
+ Ban hồi phục 2 cẳng - bàn chân

+ Sinh hiệu ngày 7 ổn
- Dịch tễ: xung quanh nhà bệnh nhân có 01 trường hợp sốt xuất huyết vừa xuất viện
Đã tiêm vaccin covid 19
VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Sốt xuất Dengue N4 có dấu hiệu cảnh báo, hiện tại ngày 7 tạm ổn
VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn
- Sốt phát ban do siêu vi
VIII. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
- Nghĩ nhiều bệnh nhân bị sốt xuất huyết Dengue ngày 4 có dấu hiệu cảnh báo vì:
+ Dịch tễ: Xung quanh nhà bệnh nhân có trường hợp sốt xuất huyết gần đây
+ Lâm sàng ghi nhận: Sốt cao liên tục 4 ngày (<7 ngày), đau nhức cơ toàn thân, đau
hạ sườn (P), hội chứng xuất huyết, tình trạng lúc nhập viện lừ đừ.
+ Bệnh nhân có các dấu hiệu cảnh báo: lừ đừ, đau bụng vùng gan, nôn nhiều, tiểu ít
#500ml/24h (ngày4).
- Hiện tạm ổn vì mạch huyết áp ổn, bệnh nhân ăn uống ngon miệng, giảm đau hạ sườn (P),
xuất hiện ban hồi phục ở 2 cẳng - bàn chân vào ngày 7
- Nghĩ đến xuất huyết giảm tiểu cầu vơ căn vì bệnh nhân có hội chứng xuất huyết, nhưng
bệnh nhân và gia đình chưa từng ghi nhận tiền sử bệnh lý huyết học và xuất huyết xảy ra cùng
với sốt nên ít nghĩ.
- Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm siêu vi + phát ban 2 cẳng chân trở xuống nên không loại
trừ sốt phát ban do siêu vi
IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Xét nghiệm đơng cầm máu
- Sinh hoá: AST, ALT, Ure, Creatinine, Glucose
- Ion đồ (Na, K, Cl)
- Dengue virus NS1Ag test nhanh

- Siêu âm bụng
- Xquang ngực thẳng
X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
1. Miễn dịch NS1Ag test nhanh (21:18 06/01/2023): Dương tính
2.Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (20:46 6/01/2023)
Tên xét nghiệm
Kết quả
CSBT
WBC
2,32
10^9/L
4,5 - 13
NEU%
29,7
%
40 - 70
NEU#
0,69
10^9/L
2,2 - 7.0
LYM%
52,2
%
20 - 40
LYM#
1,21
10^9/L
1,0 - 4,0
BASO#
0,06

10^9/L
0,0 - 0,2
MONO#
0,35
10^9/L
0,05 - 0,60
EOS%
0,4
%
0 - 10
EOS#
0,01
10^9/L
0-2
RBC
5,24
10^12/L
4,18 - 6,1
HGB
137
g/L
128 - 160
HCT
0,433
l/l
0,37 - 0,42
MCV
82,6
fL
80 - 100

MCH
26,1
pg
27 - 32
MCHC
316
g/L
320 - 360
RDW
13,8
%
11 - 16
PLT
19
10^9/L
150 - 500
- Số lượng bạch cầu giảm phù hợp trên bệnh nhân sốt xuất huyết.
- Số lượng, hình dáng, màu sắc hồng cầu chưa ghi nhận bất thường, không thiếu máu
Hct (20:46 6/01/2023): 43,3%, tăng < 20% so với giá trị trung bình của dân số cùng tuổi chưa
có trình trạng cơ đặc máu
- Tiểu cầu (20:46 6/01/2023) 19. 10^9/L giảm nhanh có nguy cơ xuất huyết và trên lâm sàng
bệnh nhân có vết xung huyết xuất hiện sau giác hơi.
*Thời gian đông cầm máu:
- Thời gian Prothrombin (PT): 67 (>70%)
- Thời gian Pro Thrombin (PTs): 14,5 (<14s)
- Thời gian Pro Thrombin (IRN): 1.32 (0.8 – 1.2)
- TG thromboplastin một phần hoạt hóa (APTT):1.66 (<1.3)
- TG thromboplastin một phần hoạt hóa (APTTs): 49,7 (<43s)
=> Kéo dài thời gian đơng máu, bệnh nhân có giảm tiểu cầu nhưng khơng có tiền căn bệnh
lý về máu hay xuất huyết trước đó, chẩn đốn xuất huyết giảm tiểu cầu là chẩn đoán khi đã

loại trừ được các nguyên nhân khác, trên bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán SXH Dengue
nên khơng nghĩ.
3.Sinh hố máu (21:18 06/01/2023)
Ure

3,6

2.5 - 7.5 mmol/l

Creatinin

78

44 – 88 umol/l

Glucose

6,5

3.7 – 6.4 mmol/l

AST(U/L)

142

10 – 35 U/L

ALT(U/L)

71

10 – 35 U/L


Ion đồ
Natri ion

132 mmol/l

135 - 145 mmol/L

Kali ion

3,9 mmol/l

3.5 - .5.0 mmol/l

Chloride

102 mmol/l

89 – 106 mmol/l

=>Tăng men gan mức độ nhẹ, phù hợp bệnh cảnh sốt xuất huyết.
Xét nghiệm điện giải đồ có Na+ giảm nhẹ có thể do bệnh nhân nơn ói ảnh hưởng cân bằng
điện giải trên bệnh nhân
4. Xquang: Chưa ghi nhận bất thường về đường dẫn khí, xương, bóng tim, nhu mơ phổi, vịm
hồnh
5.Siêu âm bụng: Chưa thực hiện.
XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Sốt xuất huyết Dengue ngày 4 có dấu hiệu cảnh báo, hiện tại ngày 7, tạm ổn.
XII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị triệu chứng
+ Sốt: Hạ sốt khi thân nhiệt >38,5oC
+ Đau cơ, đau bụng: Giảm đau
+ Nơn ói: Bù dịch đường uống Oresol, truyền dịch khi có chỉ định
+ Theo dõi mạch, huyết áp, các dấu hiệu cảnh báo sốc
+ Chế độ ăn mềm, lỏng, uống nhiều nước trái cây, khơng ăn thức ăn có màu nâu - đỏ
XIII. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ:
Paracetamol 500mg 01v uống khi sốt >38,5oC
Uống nhiều nước
Theo dõi sinh hiệu mỗi 4 – 6 giờ.
XIV. TIÊN LƯỢNG:
Gần: Khá. Bệnh cải thiện, giảm đau bụng, ăn uống được, có ban hồi phục.
Xa: Trung bình. Bệnh trẻ tuổi, khơng có bệnh nền kèm theo, tuy nhiên vì đã mắc 1 lần hiện tại
+ yếu tố dịch tễ tại địa phương: nguy cơ diễn tiến nặng nếu tái nhiễm lần 2.
XV. PHỊNG BỆNH
Diệt lăng quăng: dọn dẹp mơi trường, cây cối, nước tù đọng, che đậy dụng cụ chứa nước, thả
cá
Tránh muỗi đốt: ngủ mùng kể cả ban ngày, mặc áo dài tay, sản phẩm đuổi - diệt muỗi(nhang,
xịt, thuốc thoa…)
Tham khảo các dấu hiệu, khám phát hiện sớm kịp thời, tránh diễn tiến nặng, lây lan thành ổ
dịch