Đánh giá thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc theo nghị định 63/2005/ NĐ- CP

Bảo hiểm x hội việt nam









đề án

đánh gía thực hiện BHYT
bắt buộc theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP



Nhóm nghiên cứu:
Bs. Tạ Văn Bằng Chủ nhiệm đề án
Bs. Vũ Xuân Bằng Th ký đề án
Bs. Nguyễn Thị Minh Lan Thành viên








7139
20/02/2009

hà nội, 2006

2
Chữ viết tắt trong đề án

BHXH: Bảo hiểm xã hội
BHYT: Bảo hiểm y tế
ĐT: Đối tợng
BB: Bắt buộc
TN: Tự nguyện
BV: Bệnh viện
BQ: Bình quân
CP: Chi phí
KCB: Khám chữa bệnh
NgT: Ngoại trú
NT: Nội trú
PTTT: Phơng thức thanh toán
TT21: Thông t số 21 của liên Bộ Y tế Tài chính ngày 27/7/2005
NĐ 63: Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính Phủ
NĐ 58: Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính Phủ
TW: Trung ơng
TC: Thực chi
TTYT: Trung tâm y tế
L/thẻ: Lợt khám chữa bệnh trên thẻ
CP/thẻ: Chi phí khám chữa bệnh bình quân trên thẻ
VNĐ: Việt Nam đồng
ĐTr: Điều trị
DVKT: Dịch vụ kỹ thuật
VTYTTH: Vật t y tế tiêu hao
Trớc 63: Từ tháng 01/7/2004 đến 30/ 6/2005

Sau 63: Từ tháng 01/7/2005 đến 30/6/2006
Năm 2005 gồm 4 quý: Quý 3,4/2004 + quý 1,2/2005
Năm 2006 gồm 4 quý: Quý 3,4/2005 + quý 1,2/2006

Đánh giá sau một năm thực hiện NĐ 63

3
mục lục
trang
I
Đặt Vấn đề
4
II
Mục tiêu nghiên cứu
5
III
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
5
IV
Nội dung nghiên cứu
7

Chơng I: Tổng quan
7
1 Sự cần thiết ban hành NĐ 63 7
2 Nội dung cơ bản của NĐ 63 10
Chơng 2: đánh giá thực trạng việc thực hiện
BHYT bắt buộc theo NĐ 63
13
1

Thực trạng việc mở rộng đối tợng tham gia BHYT bắt buộc
13
2
Thực trạng việc mở rộng quyền lợi trong KCB BHYT
18
3
Thực trạng việc thanh toán chi phí KCB BHYT
22
4
Thực trạng việc xác định quỹ KCB BHYT cho các cơ sở KCB
39
5
Thực trạng thực hiện các phơng thức thanh toán chi phí KCB
BHYT
40
Chơng 3: các giải pháp hoàn thiện 42
1
Các giải pháp hoàn thiện về chính sách BHYT
42
2
Các giải pháp về cân đối quỹ KCB BHYT
45
V kết luận và Kiến nghị 49
1
Kết luận
49
2
Kiến nghị
50
VI Tài liệu tham khảo 53

4
I. Đặt vấn đề
Chính sách BHYT đợc hình thành và phát triển gần 15 năm qua đã
minh chứng cho một hớng đi đúng của Đảng và Nhà nớc ta về vấn đề chăm
sóc sức khoẻ cho nhân dân. BHYT ra đời đã cung cấp một nguồn tài chính lớn
cho ngành y tế để chăm sóc sức khoẻ cho đối tợng tham gia BHYT, diện bao
phủ BHYT chiếm gần 40% dân số cả nớc. Mỗi năm ngành BHXH quản lý,
chi trên 3000 tỷ đồng khám chữa bệnh cho các đối tợng và trên 30 triệu lợt
ngời đi khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú. Chính sách BHYT đã đi vào
cuộc sống của nhân dân, đợc nhiều tầng lớp nhân dân ủng hộ và đã trở thành
nhu cầu thiết thực của xã hội.
Thực hiện Nghị quyết Trung ơng Đảng khoá IX về định hớng phát triển
BHYT toàn dân vào năm 2010, ngày 16/5/2005 Chính phủ đã có Nghị định số
63/2005/NĐ-CP ban hành kèm theo Điều lệ BHYT mới. Theo Nghị định này,
đối tợng tham gia BHYT bắt buộc đợc mở rộng thêm 7 nhóm, trong đó toàn
bộ ngời nghèo khoảng gần 20 triệu ngời, đối tợng là thân nhân sỹ quan
Quân đội, Công an và một số đối tợng u đãi xã hội khác cũng đợc tham gia
BHYT bắt buộc. Theo định hớng của Chính phủ, đến năm 2007-2008 đối
tợng tham gia BHYT bắt buộc sẽ đợc mở rộng thêm cho học sinh, sinh viên
(khoảng 19-20 triệu ngời) và trẻ em dới 6 tuổi (gần 10 triệu ngời). Nh
vậy, về diện bao phủ BHYT dự tính đến năm 2008 chiếm trên 70% dân số cả
nớc. Quyền lợi trong KCB đợc mở rộng, ngời bệnh có thẻ BHYT không
phải thực hiện cùng chi trả chi phí KCB kể cả khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật
cao có chi phí dới 7 triệu đồng. Quỹ KCB BHYT đợc xác định cho các cơ sở
KCB có thẻ đăng ký KCB ban đầu để chủ động trong việc điều hành và quản
lý kinh phí KCB cho bệnh nhân có thẻ BHYT. Bên cạnh những u điểm của
Điều lệ BHYT mới cũng đã bắt đầu phát sinh những khó khăn, vớng mắc
trong quá trình thực hiện nh: Chi phí KCB ngày càng gia tăng và khó kiểm
soát; cùng một chẩn đoán nhng bệnh nhân đi KCB tuyến trên (ngoài nơi đăng

ký KCB ban đầu) thì đợc chỉ định nhiều dịch vụ y tế và chi phí điều trị gấp
Đánh giá sau một năm thực hiện NĐ 63

5
nhiều lần đối với bệnh nhân điều trị tại nơi đăng ký KCB ban đầu dẫn đến chi
phí KCB tại các cơ sở KCB tuyến 2 (tuyến không có thẻ BHYT đăng ký KCB
ban đầu) tăng nhanh, cơ cấu chi phí KCB sẽ bị thay đổi và nguy cơ mất cân đối
(bội chi quỹ BHYT) ngày càng cao. Để có cơ sở đánh giá kết quả sau một năm
thực hiện Điều lệ BHYT mới của Nghị định 63/2005/NĐ-CP và các Thông t
hớng dẫn thực hiện BHYT, đồng thời có những kiến nghị đề xuất nhằm ngày
càng hoàn thiện chính sách BHYT tại Việt Nam tiến tới BHYT toàn dân,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề án này nhằm các mục tiêu sau:
II. Mục tiêu nghiên cứu của đề án
2.1. Nghiên cứu phân tích thực trạng thực hiện Điều lệ BHYT theo Nghị
định số 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ và các Thông t hớng dẫn về
BHYT bắt buộc.
2.2. Đề xuất các giải pháp khắc phục những bất cập trong quá trình thực
hiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ và các Thông t hớng
dẫn về BHYT bắt buộc.
III. Đối tợng, phơng pháp và phạm vi nghiên cứu:
3.1. Đối tợng nghiên cứu:
- Nghị định số 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ và Thông t liên Bộ
số 21/2005/TTLT về việc hớng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.
- Khung giá thu một phần viện phí theo TTLB số 14, TTLT số 03
và QĐ số 36 về danh mục DVKT cao của Bộ Y tế
- Các văn bản quy định về khám chữa bệnh BHYT
- Số liệu của quý 3,4/2004 + quý 1,2/2005 (năm 2005) là một năm
trớc khi thực hiện NĐ 63, số liệu của quý 3,4/2005 + quý
1,2/2006 (năm 2006) là số một năm thc hiện NĐ 63.
- Số liệu thống kê tổng hợp tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam

6
- Cơ quan BHXH cấp tỉnh, huyện
- Một số cơ sở KCB tuyến TW, tuyến tỉnh, tuyến huyện
- Năm 2005 gồm 4 quý: Quý 3,4/2004 + quý 1,2/2005
- Năm 2006 gồm 4 quý: Quý 3,4/2005 + quý 1,2/2006
3.2. Phơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang và hồi cứu
- Hồi cứu số liệu thứ cấp
- Tổng hợp phân tích
- Xử lý số liệu bằng phơng thức thông kê thông thờng
3.3. Phạm vị nghiên cứu:
- Đánh giá tình hình chi phí KCB BHYT bắt buộc trớc và sau một
năm thực hiện NĐ số 63 (từ 1/7/2005 đến hết 30/6/2006)
- Các quy định về KCB BHYT theo Nghị định số 58 và Nghị định
số 63 của Chính phủ
- Số liệu của quý 3,4/2004 + quý 1,2/2005 (năm 2005) là một năm
trớc khi thực hiện NĐ 63, số liệu của quý 3,4/2005 + quý
1,2/2006 (năm 2006) là số một năm thc hiện NĐ 63.
- Số liệu thống kê tổng hợp tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam
- Cơ quan BHXH cấp tỉnh, huyện
- Một số cơ sở KCB tuyến TW, tuyến tỉnh, tuyến huyện




Đánh giá sau một năm thực hiện NĐ 63

7
IV. Nội dung nghiên cứu:
Chơng 1:

Tổng quan
1.1. Sự cần thiết ban hành Nghị định số 63
Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ có hiệu lực
thay thế Nghị định số 299/NĐ- HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ
trởng (nay là Chính phủ), theo đó, hệ thống BHYT đợc tổ chức thống nhất
chặt chẽ từ Trung ơng đến địa phơng một cách toàn diện, giải quyết đợc cơ
bản những bất cập của Nghị định số 299; Hệ thống BHYT đã đi vào ổn định,
chính sách BHYT đợc thực hiện thống nhất, không còn tình trạng mỗi địa
phơng thực hiện chính sách theo một kiểu. Quỹ KCB BHYT đợc quản lý
thống nhất và điều tiết chung toàn quốc, hiện tợng bội chi quỹ KCB BHYT
của các tỉnh đã đợc giải quyết và ngày càng có kết d, tính đến hết năm 2004
toàn quốc quỹ KCB BHYT có kết d trên 2000 tỷ đồng. Đối tợng tham gia
BHYT ngày càng tăng, với năm 1998 số ngời tham gia BHYT bắt buộc và tự
nguyện chỉ trên 11 triệu ngời, chiếm gần 15% dân số thì đến năm 2005 số
ngời tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện đã lên trên 22 triệu ngời, chiếm
gần 30% dân số cả nớc. Số thu BHYT cũng tăng đáng kể, năm 1998 số thu từ
695 tỷ đồng thì đến năm 2005 số thu đã tăng trên 3000 tỷ đồng, chiếm trên
30% tổng chi ngân sách cấp cho ngành y tế và đây cũng là nguồn thu ổn định
của các cơ sở KCB, đồng thời cơ chế thu BHYT đã đợc mở rộng. Quyền lợi
của ngời có thẻ BHYT trong KCB không ngừng đợc mở rộng, một số dịch
vụ kỹ thuật cao đã đợc chi trả nh mổ tim, đặt Stens động mạch vành, mổ
Phaco Nhiều ngời có thẻ BHYT đã đợc quỹ KCB BHYT chi hàng trăm
triệu đồng cho một lần chữa bệnh. Việc thực hiện cùng chi trả chi phí KCB ở
mức rất thấp (20%), tối đa không quá 6 tháng lơng tối thiểu và chỉ tập trung
vào một số đối tợng đang lao động có thu nhập ổn định đã giúp cơ quan quản
lý quỹ KCB BHYT kiểm soát tốt chi phí KCB BHYT, giảm đáng kể những chi

8
phí KCB cha cần thiết trong điều trị, góp phần bảo toàn quỹ KCB nhng vẫn
đảm bảo đợc quyền lợi trong KCB của ngời có thẻ BHYT. Các cơ sở KCB

phối hợp với cơ quan BHXH quản lý quỹ KCB BHYT để cung cấp dịch vụ y tế
cho ngời có thẻ BHYT theo đúng các quy định về chế độ KCB BHYT và
ngày càng đảm bảo công bằng trong KCB. Bên cạnh những kết quả rất lớn của
Nghị định số 58 đã đạt đợc, nhng do đòi hỏi thực tế và sự phát triển của đất
nớc, nhiều đối tợng cần đợc Nhà nớc bảo hộ về KCB nh ngời nghèo,
những ngời vùng sâu vùng xa, ngời bị nhiễm chất độc hoá học , cần phải
đa dạng hoá các loại hình BHYT đề đông đảo các tầng lớp nhân dân tham gia
BHYT. Quyền lợi trong KCB BHYT cần đợc mở rộng đáp ứng sự tiến bộ của
khoa học kỹ thuật trong y học. Ngoài ra, Nghị định 58 cũng đã bộc lộ những
bất cập cần điều chỉnh kịp thời nh:
Cơ quan BHYT đang trực thuộc Bộ Y tế đợc chuyển sang cơ quan BHXH
trực thuộc Chính phủ thì cha có cơ sở pháp lý đầy đủ thể hiện quyền và trách
nhiện của các cơ quan quản lý nhà nớc về chính sách BHYT. Các đối tợng
đợc điều chỉnh bổ sung theo Điều lệ BHXH của Nghị định 01/2003/NĐ-CP
ban hành ngày 09/01/2003 cha thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc nên khó
thực hiện khi thu BHYT và thu BHXH của các đối tợng này. Mục tiêu mở
rộng đối tợng tham gia BHYT nhng cha có cơ chế cụ thể cho việc phát
triển BHYT tự nguyện theo nhiều loại hình tham gia khác nhau và sự tơng
đồng giữa mức đóng với mức hởng BHYT. Mặt khác, Nghị định số 58 cha
quy định rõ phạm vi, mức độ quyền lợi mà ngời tham gia BHYT đợc hởng.
Các văn bản không thể hiện rõ và đầy đủ những dịch vụ kỹ thụât trong điều trị
mà ngời bệnh đợc hởng với việc thanh toán BHYT theo các quy định (mặc
dù các quy định này đã lạc hậu nh khung giá của TTLB số 14) trong khi tiến
bộ khoa học trong y học ngày càng tăng nhanh, các cơ sở KCB tăng cờng áp
dụng và chỉ định trong điều trị dẫn đến bệnh viện thu thêm tiền các dịch vụ kỹ
thuật cao của ngời bệnh BHYT, gây lên sự hiểu cha đúng về chính sách
BHYT.
Đánh giá sau một năm thực hiện NĐ 63

9

Phơng thức đồng chi trả chi phí KCB (20%) cha đồng nhất giữa các đối
tợng và không công bằng khi đối tợng có mức đóng BHYT cao (những
ngời đang lao động) nhng chi phí KCB lại thấp thì phải thực hiện cùng chi
trả 20% chi phí KCB, những đối tợng có mức đóng thấp, chi phí KCB cao,
nguy cơ lạm dụng nhiều thì không phải thực hiện cùng chi trả, đứng ở góc độ
nào đó có thể nói là không bình đẳng giữa mức đóng và mức hởng. Trong khi
đó mức đóng bình quân giữa các đối tợng có sự khác biệt lớn, (năm 2004
ngời nghèo 50.000đồng/thẻ/năm, các đối tợng khác trên
300.000đồng/thẻ/năm). Một thực tế nữa là quỹ KCB BHYT tính đến hết năm
2004 kết d trên 2000 tỷ nhng quyền lợi của các đối tợng cha đợc đảm
bảo, ngời có thẻ BHYT khi đi KCB đợc thực hiện các dịch vụ y tế phải trả
thêm tiền nh: Vât t y tế tiêu hao, vật t thay thế (do khung giá thu viện
phí cha đợc liên Bộ sửa đổi). Giá thu các dịch vụ y tế của các cơ sở KCB cao
hơn nhiều so với giá thu viện phí (năm 2005 tại bệnh viện Chợ Rẫy Tp HCM
và một số bệnh viện khác tiền công khám bệnh khu dịch vụ thu từ 30.000-
50.000đồng/lợt, trong khi đó theo khung giá BHXH thanh toán tối đa
10.000đồng/lợt). Các văn bản quy định một phơng thức thanh toán chi phí
KCB BHYT là phơng thức thanh toán theo phí dịch vụ, phơng thức này đã
góp phần đẩy chi phí KCB ngày càng tăng, không khuyến khích các cơ sở
KCB tiết kiệm chi phí trong KCB, nâng cao hiệu quả trong điều trị, không tạo
điều kiện cho các cơ sở KCB chủ động nguồn kinh phí trong KCB.
Việc thực hiện BHYT cho ngời nghèo không đồng bộ, một số địa phơng
thực hiện theo hình thức mua thẻ BHYT còn lại nhiều địa phơng đã áp dụng
hình thức miễn giảm viện phí hoặc cấp thẻ KCB ngời nghèo, dẫn đến tình
trạng nhiều ng
ời nghèo không tiếp cận đợc với các dịch vụ y tế, có sự phân
biệt rõ trong khi đi KCB và quỹ KCB ngời nghèo khó kiểm soát. Những
ngời nghèo thực sự có nhu cầu KCB lại không có điều kiện tiếp cận các dịch
vụ y tế nên chủ chơng của Đảng và Nhà nớc cha thực hiện đầy đủ.

10
Để giải quyết những bất cập cơ bản của Nghị định số 58, ngày 16/5/2005
Chính phủ đã ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP kèm theo Điều lệ BHYT
sửa đổi; Liên Bộ Y tế Tài chính đã ban hành Thông t số 21/2005/TTLT/
BYT-BTC ngày 27/7/2005 về hớng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc. Nội dung
cơ bản của Nghị định và các Thông t hớng dẫn đợc tập trung vào những
vấn đề sau:
1.2. Nội dung cơ bản của Nghị định số 63
Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ gồm; 9
chơng và 35 Điều đã sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số
58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998, trong đó tập trung cơ bản một số nội dung
sau:
1.2.1. Bộ Y tế là cơ quan quản lý nhà nớc về chính sách BHYT và Bảo
hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan thực hiện chính sách BHYT. Nh
vậy, Bộ Y tế sẽ phải chịu trách nhiệm trớc Chính phủ và Quốc hội
mọi vấn đề liên quan đến chính sách BHYT tại Việt Nam.
1.2.2. Việc mở rộng đối tợng tham gia BHYT: Theo nghị định số 58 đối
tợng tham gia BHYT bắt buộc chỉ có 6 nhóm bao gồm: đối tợng
thuộc khối Hành chính sự nghiệp đang hởng lơng từ ngân sách nhà
nớc, đối tợng doanh nghiệp nhà nớc và doanh nghiệp t nhân (gọi
chung là Doanh nghiệp), đối tợng là những ngời hu trí, mất sức
lao động đang hởng lơng hàng tháng từ BHXH, cán bộ xã,
phờng, thị trấn hởng sinh hoạt phí hàng tháng theo Nghị định số
09 của Chính phủ, những ngời làm việc trong các cơ quan dân cử từ
Trung ơng đến xã, phờng (Hội đồng nhân dân các cấp và Quốc
hội), đối tợng là ngời có công theo pháp lệnh
u đãi ngời hoạt
động cách mạng, gia đình liệt sỹ, bệnh binh, thơng binh trong các
cuộc kháng chiến. Nghị định số 63 đã bổ sung thêm 7 nhóm đối
tợng, nâng số đối tợng tham gia BHYT bắt buộc lên 13 nhóm; bổ

Đánh giá sau một năm thực hiện NĐ 63

11
sung thêm các đối tợng của Nghị định số 01/2003/NĐ-CP ngày
09/01/2003 nh ngời lao động có hợp đồng lao động từ 03 tháng trở
lên, giáo viên trong các cơ sở bán công, t thục, giáo viên các trờng
mầm non, cán bộ y tế xã phờng, ngời bị nhiễm chất độc hoá học
mầu da cam theo quyết định số 26/2000/QĐ-CP, thân nhân sỹ quan
tại ngũ của ngành Quân đội, Công an, ngời nghèo theo Quyết định
139/2000/QĐ-CP, ngời già trên 90 tuổi, cựu chiến binh trong hai
cuộc kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ. Ngoài ra, Nghị định còn
mở rộng thêm cơ chế cho phát triển BHYT tự nguyện với nhiều hình
thức tham gia BHYT khác nhau và định hớng dần tiến tới BHYT
toàn dân.
1.2.3. Quyền lợi của ngời tham gia BHYT bắt buộc: Nghị định số 63 đã
bỏ việc thực hiện đồng chi trả (20%) chi phí KCB của ngời tham gia
BHYT theo Nghị định số 58, đồng thời cũng bỏ luôn trần thanh toán
nội trú của các cơ sở KCB và mở rộng thêm quyền lợi cho ngời có
thẻ BHYT nh: ngời có thẻ BHYT khi đi KCB tự chọn ở nớc ngoài
đợc cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB theo mức chi phí bình
quân của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp, những xét nghiệm
sàng lọc HIV Cơ quan BHXH thanh toán mọi chi phí của ngời có
thẻ BHYT đã sử dụng tại cơ sở KCB theo danh mục thuốc, danh mục
vật t y tế tiêu hao, danh mục dịch vụ kỹ thuật cao của Bộ Y tế, liên
Bộ và khung giá thu một phần viện phí của cấp có thẩm quyền phê
duyệt. Riêng đối với những dịch vụ kỹ thuật cao, có chi phí lớn thì
những chi phí từ 7 triệu đồng trở xuống ngời bệnh đợc hởng
100%, chi phí trên 7 triệu đồng đợc chia làm 3 nhóm đối tợng, có
các mức hởng khác nhau (những đối tợng chính sách xã hội đợc
hởng 100%, một số đối tợng đợc hởng tối đa không quá 20 triệu

đồng và một số đối t
ợng hởng 60% tối đa không quá 20 triệu
đồng). Một số dịch vụ kỹ thuật chi phí lớn thờng xuyên của ngời

12
bệnh nhng không nằm trong danh mục dịch vụ kỹ thuật cao nh
chạy thận nhân tạo chu kỳ, co chi phí bình quân trên 60 triệu
đồng/ngời/năm hoặc thẩm phân phúc mạc gần 100 triệu/ngời/năm,
thuốc chống ung th, thuốc chống thải ghép Ngoài quyền lợi
khám chữa bệnh nội, ngoại trú ở các cơ sở y tế Nhà nớc và t nhân
có ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội, ngời có thẻ BHYT
còn đợc hởng chi phí điều trị tai nạn giao thông, chi phí vận
chuyển, bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh.
1.2.4. Nguyên tắc quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT: Thông t liên tịch
số 21/2005/TTLT-BYT-BTC quy định quỹ khám chữa bệnh tại các
cơ sở khám chữa bệnh đợc xác định bằng 90% theo mức phí bình
quân toàn tỉnh. Toàn bộ chi phí khám chữa bệnh của ngời bệnh
đợc khấu trừ vào quỹ của cơ sở KCB nơi ngời bệnh đăng ký khám,
chữa bệnh ban đầu.
1.2.5. Phơng thức thanh toán chi phí KCB BHYT: Theo quy định của
Nghị định số 58 và Thông t số 17/1998/TT-BYT ngày 19/12/1998
của Bộ Y tế thì chi phí KCB BHYT đợc thanh toán theo phí dịch vụ
có trần nhng sang Nghị định 63 thì phơng thức thanh toán là theo
phí dịch vụ hoàn toàn không có trần và thêm phơng thức thanh toán
theo định suất, theo chẩn đoán nếu cơ sở KCB thống nhất cùng thực
hiện. Nh vậy, về phơng thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo
nghị định số 63 đợc mở rộng và thông thoáng hơn trớc.
1.2.6. Trách nhiệm của cơ sở KCB và cơ quan BHXH: Tổ chức triển khai
thực hiện nghị định số 63 và các Thông t hớng dẫn về việc KCB
theo chế độ BHYT và phát hành thẻ BHYT cho các đối tợng tham

gia.


Đánh giá sau một năm thực hiện NĐ 63

13
Chơng 2:
Đánh giá thực trạng việc thực hiện BHYT bắt buộc
theo Nghị định số 63
2.1. Thực trạng việc thực hiện mở rộng đối tợng BHYT bắt buộc
2.1.1. Các nhóm đối tợng BHYT bắt buộc đợc mở rộng theo Nghị định
số 63 (7 nhóm ĐT)
Một trong những u điểm nổi bật của Nghị định số 63/2005/NĐ-CP là mở
rộng đối tợng tham gia BHYT. Nghị định số 58/1998/NĐ-CP trớc đây quy
định có 6 nhóm đối tợng tham gia BHYT bắt buộc, Nghị định số
63/2005/NĐ-CP mở rộng thêm 7 nhóm đối tợng tham gia BHYT bắt buộc,
trong đó toàn bộ ngời nghèo (chiếm hơn 20% dân số) là đối tợng của BHYT
bắt buộc; ngời có công với cách mạng; cán bộ xã phờng thị trấn; đại biểu
hội đồng nhân dân; thân nhân sỹ quan công an; cựu chiến binh thời kỳ chống
Pháp, chống Mỹ; ngời cao tuổi từ 90 tuổi trở lên đợc tham gia BHYT bắt
buộc.
2.1.2. Kết quả thực hiện
Bảng 1. Kết quả phát hành thẻ BHYT của 07 đối tợng mở rộng.
STT Nhóm đối tợng đợc mở rộng Số thẻ BHYT
1 Lu học sinh ngời nớc ngoài 2.573
2 Ngời cao tuổi 57.519
3 Ngời bị nhiễm chất độc HH màu da cam 91.491
4 Thân nhân sĩ quan Quân đội, Công an 295.789
5 Ngời nghèo theo QĐ 139/2002/QĐ-TTg 12.396.161
6 Cán bộ xã phờng theo QĐ 130/CP 215.519

7 Cựu chiến binh kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ 127.694
Tổng cộng: 13.367.464
Nguồn: Tổng hợp báo cáo tình hình phát hành thẻ BHYT của các tỉnh.

14
Nhận xét:
- Ngời nghèo là nhóm có số thẻ chiếm tỷ trọng cao nhất vì đối
tợng này đã và đang đợc KCB do quỹ KCB ngời nghèo quản
lý nên khi triển khai mua BHYT thuận lợi hơn (đến 30/6/2006 có
trên 12,3 triệu thẻ BHYT ngời nghèo).
- Các nhóm đối tợng khác mới chiếm gần 50% so với số phải phát
hành thẻ BHYT theo quy định, các cơ quan chức năng triển khai
cha đợc đồng bộ.
Biểu 1. Số thẻ BHYT bắt buộc phát hành một năm trớc và sau thực
hiện NĐ63
8.6
4.948
13.548
10.131
12.396
22.527
0
5
10
15
20
25
Trớc 63 Sau 63
Bắt buộc
Ngời nghèo

Cộng

Nguồn: Tổng hợp báo cáo tình hình phát hành thẻ BHYT của BHXH các tỉnh
Nhận xét:
Với quy định mở rộng đối tợng tham gia BHYT, chỉ trong thời gian ngắn
số đối tợng tham gia BHYT tăng nhanh trong năm 2006. Theo báo cáo của
BHXH các tỉnh, kết thúc thời điểm Nghị định số 58/1998/NĐ-CP (30/6/ 2005)
cả nớc có 13,548 triệu tham gia BHYT, sau một năm thực hiện số ngời tham
gia BHYT đã lên trên 22,527 triệu ngời tăng gần 10 triệu ngời, bằng 166,6%
so với cùng kỳ năm trớc, trong đó số ngời nghèo mua thẻ BHYT tăng nhanh
Đánh giá sau một năm thực hiện NĐ 63

15
từ 4,9 triệu lên 12,3 triệu ngời ( đến 30/6/2006 vẫn còn 7 tỉnh cha thực hiện
mua thẻ BHYT cho ngời nghèo.
Biêu 2. Mức đóng bình quân của các nhóm đối tợng tham gia BHYT(đ)
287.470
50.000
200.442
301.885
55.000
157.248
0.000
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000

trớc 63 Sau 63
BB
NN
BQ chung
Nguồn: Báo cáo mức thu BHYT hàng năm của BHXHVN
Nhận xét:
- Mức đóng bình quân của ngời nghèo tăng từ 50.000đ lên
60.000đ/ngời/năm vào thời điểm từ tháng 1/2006 theo quy định
của Chính phủ nên số thực thu tăng chỉ ở quý I,II/2006.
- Đối tợng bắt buộc đợc mở rộng theo NĐ 63 (trừ ngời nghèo)
nh: thân nhân sỹ quan Quân đôi, Công an; Cán bộ xã phờng
theo QĐ số:130/QĐ-CP, Cựu chiến binh, ngời cao tuổicó mức
đóng bằng 3% lơng tối thiểu nên mức đóng bình quân chung
thấp. Tháng 10/2004 Nhà nớc có quy định điều chỉnh hệ số
lơng nhng nhiều địa phơng đến cuối năm 2005 mới thu đợc
BHYT theo mức lơng mới đợc điều chỉnh, cho nên mức đóng
bình quân thẻ của đối tợng bắt buộc (trừ ngời nghèo) năm 2006
có tăng nhng không đáng kể.
Mức đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Nghị định số 63/2005/NĐ-CP
không thay đổi nhiều so với Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, nhng tổng số thu
BHYT tăng là do số đối tợng mới tham gia BHYT. Tính đến hết 30/6/2006

16
với số thẻ BHYT bắt buộc là 22,527 triệu ngời tham gia, số thu BHYT bắt
buộc đạt trên 3.542 tỷ đồng tăng trên 36% so với năm 2005. Mức đóng bình
quân chung của đối tợng BHYT bắt buộc giảm, chỉ bằng 78% mức đóng bình
quân chung một thẻ của năm 2005 (giảm 22%). Trong khhi đó đối tợng tham
gia BHYT bắt buộc đợc mở rộng chủ yếu là ngời nghèo (60.000đ/ng/năm)
và những ngời có mức đóng chỉ bằng 3% lơng tối thiểu,vì vậy dễ dẫn tới
nguy cơ mất cân đối quỹ KCB BHYT .

2.1.3. Những khó khăn vớng mắc trong quá trình thực hiện
- Bộ Quốc phòng, Bộ Công an ban hành Thông t hớng dẫn quy trình
lập hồ sơ, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho thân nhân sĩ quan cha kịp thời, nên việc
cấp phát thẻ bảo hiểm y tế cho hai đối tợng này chậm so với thời gian có hiệu
lực. Hội Cựu chiến binh Việt Nam đến nay vẫn cha có văn bản hớng dẫn
thực hiện bảo hiểm y tế cho Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, Mỹ nên việc
cấp, phát thẻ bảo hiểm y tế của đối tợng này cha triển khai thực hiện tại các
địa phơng. Việc ban hành không đồng bộ, kịp thời các văn bản hớng dẫn đã
và đang ảnh hởng không tốt tới kết quả thực hiện Nghị định 63 của Chính
phủ cũng nh quyền lợi của ngời tham gia bảo hiểm y tế.
Đối tợng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc trong Nghị định số 63 đã mở
rộng nhiều so với Nghị định số 58, nhng diện bao phủ bảo hiểm y tế còn thấp,
tính đến hết 30/6/2006 khoảng 40% dân số có BHYT, (trong đó BHYT bắt
buộc chiếm gần 30% dân số). Mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2010
sẽ khó thực hiện nếu không tiếp tục nghiên cứu xây dựng chính sách mở rộng
thêm đối tợng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.
2.2. Thực trạng việc mở rộng quyền lợi trong KCB BHYT
2.2.1. Thực trạng việc thực hiện nội dung mở rộng quyền lợi trong KCB
BHYT bắt buộc theo NĐ63
Đánh giá sau một năm thực hiện NĐ 63

17
Một trong những u điểm nổi bật của chính sách BHYT theo Nghị định số
63/2005/NĐ-CP của Chính phủ là phạm vi, quyền lợi của ngời tham gia
BHYT đợc mở rộng so với quyền lợi quy định tại Nghị định số 58/1998/NĐ-
CP. Ngoài quyền lợi khám chữa bệnh nội ngoại trú ở các cơ sở y tế Nhà nớc
và t nhân có ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội, ngời có thẻ BHYT
còn đợc hởng chi phí tai nạn giao thông, xét nghiệm sàng lọc HIV, chi phí
vận chuyển, chi phí dịch vụ kỹ thuật cao, bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh;
khám chữa bệnh ở nớc ngoài; bỏ chế độ cùng chi trả 20% chi phí khám chữa

bệnh; đối tợng bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh, sinh viên còn đợc chăm
sóc sức khoẻ ban đầu tại trờng học và đợc trợ cấp tử vong.
Ngày 31/10/2005 Bộ Y tế đã có Quyết định số 36/2005/QĐ-BYT ban
hành Danh mục dịch vụ kỹ thật cao (177 dịch vụ kỹ thuật) đợc thanh toán
BHYT và ngày 26/1/2006 liên Bộ Y tế Tài chính Lao động thơng binh &
Xã hội tiếp tục có Thông t số 03/2006/TTLT ban hành khung giá bổ sung gần
1000 các dịch vụ kỹ thuật cha có trong Thông t số 14/TTLB ngày 30/9/1995
của liên Bộ. Nh vậy, theo quy định hiện nay hầu hết các dịch vụ kỹ thuật y tế
(gần 1400 loại) từ thông thờng đến dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn đang
thực hiện tại các cơ sở KCB đã đợc các cấp có thẩm quyền phê duyệt giá đều
đợc thanh toán BHYT.
Bảng 2. So sánh quyền lợi KCB đợc mở rộng trớc và sau thực hiện NĐ 63
STT Diễn giải
Trớc
NĐ 63
NĐ 63
1 Cùng chi trả 20% chi phí KCB Có Không
2 Trần thanh toán nội trú Có Không
3 Tại nạn giao thông Không Có
4 KCB tại các cơ sở t nhân Không Có
5 Điều trị bệnh bẩn sinh, dị tật bẩm Không Có

18
sinh
6 KCB ở nớc ngoài Không Có
7 *Chi phí vận chuyển Không Có
8 Dịch vụ kỹ thuật BHXH thanh toán TT14 TT14, TT03 >(1000)
9 *Dịch vụ kỹ thuật cao Không 177
10 Xét nghiệm sàng lọc HIV Không Có
* Chi phí vận chuyển chỉ đợc áp dụng cho một số nhóm đối tợng là

ngời nghèo, ngời vùng sâu, vùng xa có BHYT.
* Dịch vụ kỹ thuật cao dới 7 triệu không thực hiện cùng chi trả, trên 7
triệu thực hiện chi trả tối đa không quá 20 triệu đồng/một lần sử dụng DVKT
cho một số nhóm đối tợng.
2.2.2. Những khó khăn, vớng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện
Mở rộng quyền lợi, kết hợp với bỏ 20% cùng chi trả, bỏ trần thanh toán,
tạo thông thoáng trong khám chữa bệnh, là chủ trơng tích cực phù hợp với
nguyện vọng của bệnh nhân và cơ sở khám chữa bệnh, song do mở rộng quyền
lợi khám chữa bệnh cho nên chỉ sau thời gian ngắn thực hiện, chi phí khám
chữa bệnh đã gia tăng quá nhanh; khả năng thâm hụt quỹ khám chữa bệnh
BHYT bắt buộc là rất lớn (khoảng 468 tỷ đồng).
Theo Nghị định số 58 thực hiện cùng chi trả 20% chi phí KCB BHYT,
ngời bệnh luôn quan tâm đến những chỉ định điều trị của Bác sỹ và đến số
tiền chi phí trong quá trình điều trị, có ngời bệnh đã kiểm tra đối chiếu từng
khoản mà họ đã đợc sử dụng vì bản thân họ phải trả một khoản tiền trớc khi
ra viện. Bác sỹ khi chỉ định điều trị cho bệnh nhân cũng đắn đo cân nhắc sao
cho hiệu quả cao nhng chi phí lại tiết kiệm hơn. Chi phí KCB BHYT luôn
đợc ngời bệnh kiểm soát một cách chặt chẽ và chính xác, góp phần cùng cơ
quan BHXH trong việc kiểm tra, giám sát những chi phí KCB BHYT, đồng
Đánh giá sau một năm thực hiện NĐ 63

19
thời ngời bệnh cũng biết đợc những chi phí thực trong quá trình điều trị
đợc cơ quan BHXH thanh toán, có ngời lên đến hàng trăm triệu đồng và
ngời bệnh cũng hiểu thêm về tính nhân đạo của BHYT để tuyên truyền cho
chính sách BHYT.
Thực hiện Nghị định số 63 đã bỏ cùng chi trả 20% chi phí KCB BHYT, do
đó ngời bệnh có thẻ BHYT không cần quan tâm đến chi phí KCB trong quá
trình điều trị, không biết đợc cơ quan BHXH đã phải chi trả bao nhiêu tiền
viện phí cho bệnh nhân trong quá trình điều trị (có ngời tới hàng chục triệu

trong một đợt điều trị) nhng vẫn kêu ca, đòi hỏi về chế độ BHYT, thờng
xuyên yêu cầu thầy thuốc chỉ định thêm các dịch vụ kỹ thuật (vì không phải
mất tiền). Mặt khác, thầy thuốc cũng tăng cờng chỉ định những dịch vụ kỹ
thuật không cần thiết, nhiều khi còn lạm dụng trong chỉ định điều trị để tăng
thêm thu nhập và làm hài lòng ngời bệnh, đối với các bệnh viện do liên kết
với các hãng hoặc các cổ đông đặt máy tại bệnh viện đã cùng nhau khai thác
tiền BHYT dẫn đến việc lạm dụng càng trở nên trầm trọng. Ngời bệnh do ít
hiểu biết chuyên môn nên cũng chịu hậu quả khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật
không cần thiết, làm ảnh hởng đến sức khoẻ trớc mắt hoặc sau này mà
không hề biết. Đứng góc độ nào đó nhận xét, thì chúng ta đang lãng phí cả về
nhân lực và tiền bạc của xã hội, trong khi cần phải tiết kiệm sức khoẻ và tiền
bạc của nhân dân để xây dựng đất nớc. Theo quy định của Nghị định số 63
ngời có thẻ BHYT đợc hởng chi phí KCB tai nạn giao thông, chi phí vận
chuyển, cũng đã gây khó khăn trong thanh toán và đẩy chi phí KCB BHYT
tăng nhanh.
Việc Bộ Y tế và liên Bộ ban hành các văn bản hớng dẫn thực hiện Nghị
định số 63 chậm so với hiệu lực của NĐ và thiếu đồng bộ đã dẫn đến tình
trạng Nghị định số 63 có hiệu lực nhng ngời có thẻ BHYT cha đợc hởng
quyền lợi KCB mở rộng, đến khi Thông t hớng dẫn có hiệu lực mới đợc
h
ởng. Do vậy, nhiều ngời đã có đơn th gửi các cấp, các ngành đề nghị giải
quyết quyền lợi cha đợc hởng trong khoảng thời gian này, song đến nay

20
vẫn cha đợc giải quyết. Bộ Y tế ban hành danh mục các dịch vụ kỹ thuật cao
(177 DVKT) đợc cơ quan BHXH thanh toán, trong khi đó giá của các dịch vụ
kỹ thuật cha có nên cơ quan BHXH không có cơ sở để thanh toán, dẫn đến
các cơ sở KCB tiếp tục thu tiền của bệnh nhân và ngời bệnh yêu cầu cơ quan
BHXH thanh toán. Thông t số 03/2006/TTLT của liên Bộ Y tế-Bộ Tài chính-
Bộ Lao động thơng binh & Xã hội ngày 26/01/2006 về việc ban hành khung

giá bổ sung Thông t số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ có hiệu lực từ
ngày 02/3/2006 nhng đến hết 30/5/2006 hầu hết UBND các tỉnh cha phê
duỵêt giá (vì TT03 chỉ ban hành khung giá làm căn cứ để UBND các tỉnh xây
dựng và phê duyệt giá cụ thể của từng tỉnh) nên các địa phơng vẫn cha thực
hiện đợc. Để khắc phục tình trạng này và tạo điều kiện cho các địa phơng
sớm có cơ sở thanh toán theo TT 03, ngày 08/5/2006 Bộ Y tế đã có công văn
số 3438/BYT-KH-TC, đề nghị UBND các tỉnh tạm thời phê duyệt giá tối thiểu
để các cơ sở KCB thực hiện và không ảnh hởng đến quyền lợi của ngời bệnh
BHYT. Đến 30/6/2006 một số tỉnh đã phê duyệt giá, nhng tập trung ở mức từ
80% đến 100% giá tối đa và thời gian thực hiện trớc khi có Quyết định của
UBND tỉnh từ 1 đến 2 tháng. Quyết định của UBND các tỉnh đã đa ngời dân
địa phơng đến tình trạng phải trả tiền viện phí cao hơn nhiều so với thực tế
thu nhập và sự phát triển kinh tế của địa phơng, đẩy những ngời dân không
có thẻ BHYT không may bị ốm đau sẽ nhanh chóng chở thành ngời nghèo.
Cơ quan BHXH sẽ rất khó khăn trong việc thống kê chi phí KCB của những
bệnh nhân BHYT đã đợc điều trị ra viện trớc khi Quyết định đợc ban hành
và những chi phí này ngời bệnh BHYT đã phải tự trả cho cơ sở KCB, nh vậy
có khả năng cơ sở KCB vừa thu tiền viện phí của ngời bệnh BHYT và vừa
thanh toán với cơ quan BHXH. Quỹ KCB BHYT đã có nguy cơ bị bội chi cao
sau khi quyền lợi KCB đợc mở rộng, thêm vào đó Quyết định của UBND các
tỉnh lấy mức cao của khung giá để thực hiện dẫn tới chi phí KCB của bệnh
nhân BHYT càng tăng cao và nguy cơ bội chi quỹ BHYT ngày càng lớn, năm
2006 sẽ bội chi quỹ KCB BHYT bắt buộc trên 468 tỷ đồng.
Đánh giá sau một năm thực hiện NĐ 63

21
2.3. Thực trạng việc thanh toán chi phí KCB BHYT .
Điều lệ Bảo hiểm y tế theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP quy định cơ sở
khám chữa bệnh công lập và ngoài công lập đủ điều kiện chuyên môn theo quy
định của Bộ Y tế đều đợc ký hợp đồng và thanh toán chi phí khám chữa bệnh

bảo hiểm y tế. Quy định này tạo điều kiện cho ngời tham gia bảo hiểm y tế có
quyền lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh phù hợp, đáp ứng yêu cầu chuyên môn
để khám chữa bệnh. Đến nay cơ quan bảo hiểm xã hội các tỉnh đã ký hợp đồng
khám chữa bệnh với 1.820 cơ sở khám chữa bệnh trong cả nớc từ phòng
khám đa khoa khu vực đến các bệnh viện chuyên khoa tuyến Trung ơng.
Theo quy định hiện nay, cơ sở thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế là giá viện phí theo Thông t liên Bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995,
Thông t liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH bổ sung Thông
t liên Bộ số 14/TTLB về việc thu một phần viện phí. Danh mục dịch vụ kỹ
thuật cao, danh mục Vật t y tế tiêu hao, danh mục thuốc của Bộ Y tế, đều
đợc quy định sử dụng cho cả bệnh nhân BHYT và bệnh nhân nộp viện phí.
Ngay từ khi Nghị định 63 có hiệu lực, BHXH các cấp đã phối hợp tốt với các
cơ sở KCB tuyên truyền giải thích cho bệnh nhân BHYT đang điều trị về
quyền lợi đợc mở rộng và việc thanh toán chi phí KCB BHYT không gặp
nhiều khó khăn.
2.3.1. Về số lợt ngời có thẻ BHYT đi KCB
Do đợc mở rộng quyền lợi, từ ngày 01/7/2005 số lợt ngời có thẻ bảo
hiểm y tế đi khám chữa bệnh ngày càng tăng, riêng đối tợng có thẻ BHYT bắt
buộc sau một năm thực hiện NĐ số 63 đã tăng trên 8 triệu lợt ngời so với
cùng kỳ năm trớc.

22
Biểu 3. So sánh số lợt KCB ngoại, nội trú một năm trớc và sau thực hiện
NĐ 63 (triệu lợt)
22,101
4,643
26,745
26,575
8,160
34,736

0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
35,000
Trớc 63 Sau 63
BB
NN
Cộng

Nhận xét:
- Một năm trớc khi có NĐ 63 số ngời có thẻ BHYT bắt buộc đi
KCB là trên 26,7 triệu lợt, nhng sau một năm thực hiện nghị
định số 63 số lợt KCB BHYT bắt buộc là 34,7 triệu lợt
- Số lợt KCB của đối tợng bắt buộc tăng 30% so với cùng kỳ
năm trớc trong đó tăng nhiều là đối tợng ngời nghèo 76% còn
lại các đối tợng khắc tăng gần 20% .
Biểu 4. Tần suất KCB của đối tợng BHYT bắt buộc một năm trớc và
sau thực hiện NĐ 63
2.57
0.94
1.97
2.62
0.66
1.54
0.00
0.50

1.00
1.50
2.00
2.50
3.00
Trớc 63 Sau 63
BB
NN
Cộng

Đánh giá sau một năm thực hiện NĐ 63

23
Nhận xét:
- Tần suất KCB BHYT chung của các nhóm đối tợng có thẻ
BHYT bắt buộc giảm so với cùng kỳ năm trớc. Nguyên nhân
chủ yếu do khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế của những đối
tợng đợc mở rộng theo NĐ63 còn thấp.
- Nhóm đối tợng BHYT bắt buộc khác (trừ ngời nghèo) có tần
suất KCB tăng (gần 10%). Tần suất KCB của ngời nghèo thấp
hơn so với cùng kỳ năm trớc vì sau khi có NĐ 63 số thẻ BHYT
ngời nghèo tăng đột biến (bằng 250%), cha tơng đồng với số
lợt KCB.
Bảng 3. So sánh số thẻ BHYT phát hành và số lợt KCB :
Số thẻ BHYT Số lợt KCB Tần suất KCB Stt Đối tợng
Trớc 63 Sau 63 Trớc 63 Sau 63 Trớc 63 Sau 63
1 Ngời nghèo 4.948 12.396 4.643 8.160 0,94 0,66
2 Bắt buộc khác 8.600 10.131 22.102 26.575 2,57 2,62
Cộng 13.548 22.527 26.745 34.736 1,97 1,54
Biểu 5. Số lợt KCB ngoại trú một năm trớc và sau thực hiện NĐ 63

(triệu)
20,508
4,371
24,879
24,744
7,535
32,279
0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
35,000
Trớc 63 Sau 63
BB
NN
Cộng


24
Nhận xét :
- Số lợt KCB ngoại trú của các đối tợng BHYT bắt buộc tăng từ
trên 24, 879 triệu lợt (của một năm trớc khi thực hiện 63) lên
32,279 triệu lợt (sau một năm thực hiện 63) tăng 30% so cùng
kỳ năm trớc.
- Nguyên nhân tăng KCB ngoại trú là do quyền lợi KCB đợc mở
rộng, ngời bệnh không phải thực hiện cùng chi trả 20% chi phí
KCB và một phần do một số đối tợng tham gia BHYT bắt buộc

đợc mở rộng theo NĐ mới.
- Số lợt KCB tăng ngoại trú tăng do nhóm đối tợng ngời nghèo
tăng nhanh từ trên 4, 9 triệu thẻ sau khi thực hiện NĐ 63 lên trên
12 triệu thẻ BHYT.
Biểu 6. So sánh Tần suất KCB ngoại trú một năm trớc và sau thực hiện
NĐ 63
2.38
0.88
1.84
2.44
0.61
1.43
0.00
0.50
1.00
1.50
2.00
2.50
Trớc 63 Sau 63
BB
NN
Cộng

Nhận xét:
- Tần suất KCB ngoại trú của các đối tợng tham gia BHYT bắt
buộc nói chung, sau khi thực hiện Nghị định số 63 không tăng có
phần giảm từ 1,84 xuống 1,43 lợt/thẻ/năm.
Đánh giá sau một năm thực hiện NĐ 63

25

- Thực tế số lợt KCB tăng nhng do số thẻ BHYT tăng nhanh nên
tần suất KCB không tăng, vì từ 01/01/2006 nhiều địa phơng mới
đồng loạt thực hiện BHYT ngời nghèo nên thẻ đến tay ngời
bệnh chậm và khả năng khai thác dịch vụ y tế còn thấp.
- Do tần suất KCB ngoại trú của ngời nghèo thấp (0,61) nên đã
kéo tần suất KCB chung giảm xuống. Còn tần suất KCB ngoại trú
của các đối tợng bắt buộc (trừ ngời nghèo) vẫn tăng so với cùng
kỳ năm trớc, kể cả cộng thêm trên 1 triệu thẻ BHYT của nhóm
mới đợc mở rộng theo Nghị định 63.
- Nguyên nhân chính do số lợng thẻ BHYT tăng nhanh (ngời
nghèo), số lợt KCB ngoại trú tăng không tơng đồng với số thẻ
(do khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế của các đối tợng này cha
đợc tốt).
Biểu 7. Số lợt KCB nội trú của BHYT bắt buộc một năm trớc và sau
thực hiện NĐ 63 (triệu)
1,593
273
1,866
1,832
625
2,457
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
Trớc 63 Sau 63
BB
NN

Cộng