Luận án Tiến sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cơn co cứng co giật và kết quả điều trị trầm cảm bằng Fluoxetin

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Bùi Quang Huy
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Ngô Ngọc Tản
Những người thầy trực tiếp chỉ dẫn cho tôi trong suốt q trình học tập,
triển khai nghiên cứu và hồn thành luận án: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cơn co cứng - co giật và kết quả điều trị
trầm cảm bằng Fluoxetin”.
Xin chân thành cảm ơn GS.TS. Cao Tiến Đức, PGS.TS. Nguyễn Văn
Ngân, PGS.TS. Nguyễn Sinh Phúc, PGS.TS. Nguyễn Văn Nhận…và các
thầy cô Bộ môn Tâm Thần và Tâm lý y học - Học viện Quân y đã tận tình chỉ
bảo và giúp đỡ tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng sau đại học - Học viện
Quân y, đã tạo điều kiện cho tơi được học tập, nghiên cứu và hồn thành khóa
học.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các bác sĩ và cán bộ viên
chức khoa Tâm Thần - Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Tâm Thần Hải
Phòng, Khoa miễn dịch dị ứng lâm sàng - Bệnh viện Trung ương Quân đội
108 đã giúp đỡ tôi triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè, những người thân và
gia đình đã ln hết lịng tạo mọi điều kiện cho tơi trong suốt q trình nghiên
cứu và hồn thành luận án.
Xin trân trọng cảm ơn!
NGHIÊN CỨU SINH

Đàm Đức Thắng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đàm Đức Thắng, nghiên cứu sinh khóa năm 2011- 2015, Học
viện Quân y, chuyên ngành Khoa học thần kinh, xin cam đoan:
- Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Bùi Quang Huy và PGS.TS. Ngô Ngọc Tản.
- Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
này.
Hà Nội, ngày

tháng

Người viết cam đoan

Đàm Đức Thắng

năm


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

3

ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CO CỨNG - CO GIẬT 3

1.1.1. Khái niệm về động kinh

3

1.1.2. Một số nghiên cứu lâm sàng về động kinh toàn thể co cứng - co giật3
1.1.3. Điện não đồ trong động kinh toàn thể co cứng - co giật 5
1.1.4. Chẩn đốn động kinh tồn thể co cứng -co giật 6
1.1.5. Điều trị động kinh toàn thể co cứng - co giật bằng hóa dược 7
1.2.

RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH TOÀN THỂ
CO CỨNG - CO GIẬT 9

1.2.1. Khái niệm về trầm cảm và trầm cảm ở bệnh nhân động kinh 9
1.2.2. Phân loại trầm cảm ở bệnh nhân động kinh

11

1.2.3. Một số nghiên cứu về bệnh nguyên, bệnh sinh trầm cảm ở bệnh nhân
động kinh 12
1.2.4. Các triệu chứng lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh

19

1.2.5. Một số nghiên cứu triệu chứng cận lâm sàng của trầm cảm

23

1.2.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm ở bệnh nhân động kinh

25

1.2.7. Chẩn đoán phân biệt

26

1.2.8. Một số công cụ hỗ trợ đánh giá trầm cảm 27


1.2.9. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân động kinh
28
1.3.

ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH 30

1.3.1. Các bước đánh giá và điều trị trầm cảm ở bệnh nhân động kinh
30
1.3.2. Điều trị bằng thuốc chống trầm cảm31
1.3.3. Các phương pháp điều trị trầm cảm khơng sử dụng thuốc
1.4.

PHỊNG NGỪA TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH 39

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

38
41

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

2.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 41
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu 41
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
2.2.

44

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.

45

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

45

45

2.2.3. Cơng cụ chẩn đốn và đánh giá kết quả điều trị trầm cảm ở nhóm
bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng - co giật được nghiên cứu

46
2.2.4. Mô tả đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở nhóm bệnh nhân động kinh
tồn thể co cứng - co giật được nghiên cứu

46

2.2.5. Định lượng nồng độ Serotonin trong huyết tương và nhận xét mối
liên quan giữa lâm sàng của rối loạn trầm cảm và đặc điểm động
kinh toàn thể co cứng – co giật.

52

2.2.6. Kết quả điều trị trầm cảm ở bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng co giật bằng Fluoxetin và thuốc kháng động kinh
2.3.

56

PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
58


2.4.

ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 59

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

61

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.2.

61

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRẦM CẢM Ở NHĨM BỆNH NHÂN
ĐỘNG KINH TỒN THỂ CO CỨNG - CO GIẬT ĐƯỢC NGHIÊN
CỨU 64

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh toàn thể co
cứng- co giật được nghiên cứu

64

3.2.2. Các triệu chứng rối loạn tâm thần ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
69
3.3.

KẾT QUẢ ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ SEROTONIN TRONG
HUYẾT TƯƠNG VÀ NHẬN XÉT MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM
SÀNG CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM VÀ ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG KINH
TOÀN THỂ CO CỨNG – CO GIẬT Ở NHÓM BỆNH NHÂN
NGHIÊN CỨU

74

3.3.1. Kết quả định lượng nồng độ Serotonin trong huyết tương

74

3.3.2. Mối liên quan giữa lâm sàng của rối loạn trầm cảm và đặc điểm động

kinh toàn thể co cứng – co giật ở nhóm bệnh nhân được nghiên cứu
78
3.4.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM Ở NHĨM BỆNH NHÂN ĐỘNG
KINH TỒN THỂ CO CỨNG – CO GIẬT BẰNG FLUOXETIN KẾT
HỢP VỚI THUỐC KHÁNG ĐỘNG KINH 85

3.4.1. Kết quả sử dụng thuốc điều trị trầm cảm ở bệnh nhân động kinh toàn
thể co cứng - co giật

85

3.4.2. Kết quả điều trị trầm cảm ở nhóm bệnh nhân động kinh tồn thể co
cứng – co giật ở từng thời điểm khác nhau86
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1.

97

ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

97


4.2.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRẦM CẢM Ở NHÓM BỆNH NHÂN
ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CO CỨNG - CO GIẬT ĐƯỢC NGHIÊN
CỨU 100

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở nhóm bệnh nhân động kinh toàn thể
co cứng - co giật được nghiên cứu 100
4.2.2. Các triệu chứng rối loạn tâm thần ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
107
4.3.

KẾT QUẢ ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ SEROTONIN TRONG
HUYẾT TƯƠNG VÀ NHẬN XÉT MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM
SÀNG CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM VÀ ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG KINH
TỒN THỂ CO CỨNG – CO GIẬT Ở NHĨM BỆNH NHÂN
NGHIÊN CỨU

113

4.3.1. Kết quả định lượng nồng độ Serotonin trong huyết tương

113

4.3.2. Mối liên quan giữa lâm sàng của rối loạn trầm cảm và đặc điểm động
kinh toàn thể co cứng – co giật ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
118
4.4.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM Ở NHÓM BỆNH NHÂN ĐỘNG
KINH TOÀN THỂ CO CỨNG – CO GIẬT BẰNG FLUOXETIN KẾT
HỢP VỚI THUỐC KHÁNG ĐỘNG KINH

127

4.4.1. Kết quả sử dụng thuốc điều trị trầm cảm ở bệnh nhân động kinh toàn
thể co cứng – co giật 127
4.4.2. Kết quả điều trị trầm cảm ở nhóm bệnh nhân động kinh tồn thể co
cứng – co giật ở từng thời điểm khác nhau130
4.5.

MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

140

KẾT LUẬN 142
DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

145

TÀI LIỆU THAM KHẢO

146


PHỤ LỤC 165


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

5-HT

5-hydroxy tryptamine

2

BN

Bệnh nhân

3

Cs.

Cộng sự

4

DSM-IV

Diagnostic and statistical manual of mental
disorders - 4th Edition (Chẩn đoán và thống kê các
bệnh tâm thần - xuất bản lần thứ 4)

5

DSM-5

Diagnostic and statistical manual of mental
disorders - 5th Edition (Chẩn đoán và thống kê các
bệnh tâm thần - xuất bản lần thứ 5)

6

ĐK

Động kinh

7

ELISA

Enzyme Linked Immunosorbent Assay
(Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với
enzyme)

8

GABA

Gamma Amino Butyric Acide

9

HDRS

Hamilton Depression Rating Scale

(Thang đánh giá trầm cảm Hamilton)

10

ICD-10

International classification of diseases – 10th
revision (Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10)

11

ILAE

International League Against Epilepsy (Tổ chức
quốc tế chống động kinh)

12

KTTKPV

Kích thích thần kinh phế vị

13

SL

Số lượng

14

SNRI

Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors
(Các chất ức chế tái hâp thu Serotonin Noradrenaline)

15

SSRI

Selective Serotonin reuptake inhibitors
(Các chất ức chế tái hấp thu Serotonin)

16

TCA

Tricyclic antidepressant (Thuốc chống trầm cảm


TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ
ba vòng)

17

TCYTTG

Tổ chức Y tế Thế giới

18

PB, PTH,
VPA, CBZ

Phenobarbital, Phenytoin, Valproate,
Carbamazepin


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Tran
g

2.1

Các tiêu chí và điểm số của thang đánh giá trầm cảm
Hamilton

51

3.1

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

61

3.2

Nghề nghiệp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

62

3.3

Tình trạng hơn nhân của nhóm nghiên cứu

63

3.4

Một số triệu chứng khởi phát trầm cảm

64

3.5

Thời gian mắc trầm cảm ở bệnh nhân động kinh

65

3.6

Các triệu chứng phổ biến của trầm cảm

66

3.7

Các triệu chứng cơ thể khác

67

3.8

Đặc điểm trạng thái bệnh trầm cảm ở bệnh nhân động
kinh cơn co cứng - co giật

67

3.9

Khảo sát trầm cảm qua trắc nghiệm tâm lý Hamilton

68

3.10

Mức độ trầm cảm theo ICD-10 và trắc nghiệm tâm lý
Hamilton

69

3.11

Rối loạn giấc ngủ

69

3.12

Rối loạn cảm giác tri giác

70

3.13

Rối loạn hình thức duy

71

3.14

Rối loạn hoạt động có ý chí

71

3.15

Rối loạn chú ý

72

3.16

Rối loạn Trí nhớ - Trí tuệ

73

3.17

Một số triệu chứng rối loạn lo âu

73

3.18

Nồng độ Serotonin trong huyết tương tại thời điểm T0

74

3.19

Nồng độ Serotonin trong huyết tương và các trạng thái
bệnh của trầm cảm

3.20
3.21

75

Mối liên quan giữa nồng độ Serotonin trong huyết tương
với mức độ trầm cảm

75

Nồng độ Serotonin trong huyết tương và thời gian mắc

76


Bảng

Tên bảng

Tran
g

trầm cảm ở bệnh nhân động kinh
3.22

Nồng độ Serotonin trong huyết tương và thời gian bị bệnh
động kinh

3.23

Đánh giá nồng độ Serotonin trong huyết tương tại thời
điểm T0 và T8

3.24

77
77

Một số nguyên nhân gây bệnh động kinh cơn co cứng - co

giật

79

3.25

Liên quan trầm cảm với tần suất xuất hiện cơn động kinh

80

3.26

Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm với số năm bị động
kinh

82

3.27

Sử dụng phối hợp thuốc kháng động kinh

83

3.28

Liều lượng và thời gian sử dụng Phenobarbital

84

3.29

Liều lượng và thời gian sử dụng Phenytoin

84

3.30

Liều lượng thuốc chống trầm cảm Fluoxetin

85

3.31

Liều lượng các thuốc kháng động kinh

85

3.32

Diễn biến các triệu chứng điển hình của trầm cảm

86

3.33

Diễn biến triệu chứng phổ biến của rối loạn trầm cảm

87

3.34

Diễn biến các triệu chứng cơ thể khác

88

3.35

Diễn biến rối loạn giấc ngủ

89

3.36

Diễn biến loại rối loạn cảm giác tri giác

90

3.37

Diễn biến các rối loạn hình thức tư duy

90

3.38

Diễn biến các rối loạn cảm xúc

91

3.39

Diến biến các rối loạn hoạt động có ý chí

92

3.40

Diễn biến rối loạn hoạt động bản năng

92

3.41

Diễn biến rối loạn chú ý- trí nhớ

93

3.42

Diễn biến một số triệu chứng lo âu kèm theo

94

3.43

Tần suất xuất hiện cơn động kinh trong điều trị trầm cảm

95

3.44

Kết quả điều trị trầm cảm qua điểm số trên thang

95


Bảng

Tên bảng

Tran
g

Hamilton


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1

Giới tính ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

61

3.2

Trình độ học vấn ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

62

3.3

Các triệu chứng điển hình của trầm cảm

65

3.4

Mức độ trầm cảm theo ICD-10

68

3.5

Rối loạn cảm xúc

70

3.6

Rối loạn hoạt động bản năng

72

3.7

Thời gian mang bệnh bệnh động kinh cơn co cứng - co
giật

3.8

Tuổi khởi phát cơn động kinh ở bệnh nhân động kinh
toàn thể cơn co cứng - co giật

3.9

78
79

Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm với giới tính ở
bệnh nhân động kinh

81

3.10

Sử dụng thuốc kháng động kinh đơn thuần

83

3.11

Một số tác dụng không mong muốn của Fluoxetin

86

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
1.1

Tên hình
Vai trị của Serotonin trong bệnh sinh của trầm cảm ở
bệnh nhân động kinh

1.2

Trang
15

Sơ đồ vai trò của một số yếu tố nguy cơ liên quan đến
bệnh sinh của trầm cảm ở bệnh nhân động kinh

18


15

ĐẶT VẤN ĐỀ
Động kinh là một hội chứng bệnh lý của não do nhiều nguyên nhân gây
ra với đặc điểm sự xuất hiện tái diễn của các cơn kích thích hoạt động hệ thần
kinh do phóng lực quá mức của một tập hợp các tế bào thần kinh não. Động
kinh xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng 75% xuất hiện trước 20 tuổi [1], [2].
Theo thống kê của nhiều nước trên thế giới, tỷ lệ người bị động kinh
vào khoảng 0,5 -1% dân số, tỷ lệ mới mắc trung bình hàng năm là 20 -70

người trong 100.000 dân. Ở Việt Nam cứ 1000 người có 5-8 người bị động
kinh [2], [3], [4].
Động kinh toàn thể chiếm tỷ lệ khá cao trong số các bệnh nhân động kinh,
trong đó động kinh toàn thể co cứng - co giật là hay gặp nhất. Theo Iqbal K. M.
và cs. (2006) động kinh toàn thể co cứng - co giật chiếm 88,1% tổng số bệnh
nhân động kinh. Tại Việt Nam, theo Dương Huy Hoàng (2009) động kinh toàn
thể chiếm 69,4% số người động kinh trong đó động kinh tồn thể co cứng co giật
là 84,4%. Theo Lê Hữu Anh Hòa và cs. (2010) động kinh toàn thể co cứng - co
giật chiếm 76,74% trong số bệnh nhân động kinh ở trẻ em [5], [6].
Bệnh nhân động kinh thường có rối loạn trầm cảm đi kèm. LopezGomez M. và cs. (2005) nghiên cứu 241 bệnh nhân động kinh nhận thấy tỷ lệ
trầm cảm là 42,7%. Seminario N. A. và cs. (2009) nhận thấy tỷ lệ trầm cảm là
29,3%. Fiest K. M. và cs. (2013) nhận thấy tỷ lệ này là 23,1% [7], [8], [9].
Tần suất cơn động kinh, một số thuốc kháng động kinh (thời gian sử
dụng, liều lượng, tác dụng không mong muốn...), sự kỳ thị của cộng
đồng...liên quan đáng kể tới trầm cảm ở bệnh nhân động kinh [10].
So với những bệnh nhân động kinh khơng trầm cảm thì những bệnh
nhân động kinh có trầm cảm đi kèm có tần số cơn giật cao hơn, giảm sự hài
lòng trong cuộc sống, thất nghiệp nhiều hơn…[11], [12].


16
Triệu chứng lâm sàng của trầm cảm ở bệnh nhân động kinh thường
khơng điển hình nên khó chẩn đốn và đánh giá. Đặc biệt tự sát ở nhóm bệnh
nhân này cao gấp 4 - 5 lần trong dân số nói chung và 80% - 90% tự sát do sử
dụng thuốc kháng động kinh quá liều [13].
Nồng độ Serotonin trong huyết tương được cho là có liên quan đến
trầm cảm, ở bệnh nhân trầm cảm nồng độ Serotonin trong huyết tương giảm
rõ rệt có khi chỉ cịn bằng 30% so với người bình thường [14].
Việc điều trị trầm cảm ở bệnh nhân động kinh là cần thiết. Các nghiên
cứu gần đây cho thấy các thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu có chọn lọc

Serotonin (SSRI) như: Fluoxetin, Fluvoxamin, Sertralin, Paroxetin,…được lựa
chọn đầu tiên để điều trị trầm cảm ở bệnh nhân động kinh [15].
Ở Việt Nam, đã có một số cơng trình nghiên cứu về trầm cảm ở bệnh
nhân động kinh, nhưng vẫn chỉ là các thông báo khoa học lẻ tẻ. Việc xem xét
trầm cảm như một phạm trù riêng biệt của rối loạn cảm xúc ở bệnh nhân động
kinh, đặc biệt là điều trị chưa được quan tâm và nghiên cứu một cách kỹ
lưỡng. Với tầm quan trọng như vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cơn co
cứng - co giật và kết quả điều trị trầm cảm bằng Fluoxetin” với các mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở nhóm bệnh nhân động
kinh tồn thể co cứng - co giật được nghiên cứu.
2. Định lượng nồng độ Serotonin trong huyết tương và nhận xét mối
liên quan giữa lâm sàng của rối loạn trầm cảm và đặc điểm động kinh tồn thể
co cứng - co giật ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
3. Nhận xét kết quả điều trị rối loạn trầm cảm bằng Fluoxetin kết hợp
với thuốc kháng động kinh ở bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng - co giật.


17

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.

ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CO CỨNG - CO GIẬT
Khái niệm về động kinh
Động kinh (ĐK) là sự rối loạn chức năng thần kinh trung ương theo

từng cơn do sự phóng điện đột ngột quá mức của các neuron. Định nghĩa này

được cụ thể hóa bằng các đặc tính xuất hiện từng cơn ngắn từ vài giây đến
một vài phút, cơn có tính chất định hình, cơn sau giống cơn trước, xảy ra đột
ngột không kịp đề phòng, biểu hiện các chức năng thần kinh trung ương bị rối
loạn, mất ý thức là biểu hiện thường thấy của cơn ĐK...[1].
Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) và Tổ chức Quốc tế chống ĐK (ILAE)
xác định: ĐK là tình trạng được xác định bởi cơn ĐK khơng do sốt cao, tái phát
từ hai cơn trở lên, không bị kích thích lên cơn bởi các nguyên nhân được xác
định tức thì như các rối loạn chuyển hóa cấp tính hoặc sự ngừng thuốc hay
rượu đột ngột [1].
Cơn ĐK toàn thể: xuất hiện do sự phóng điện kịch phát lan tỏa trên cả
hai bán cầu liên quan đến kích thích trên tồn bộ vỏ não. Cơn có biểu hiện đối
xứng, đồng đều cả hai bên bán cầu thể hiện trên cả điện não đồ và lâm sàng [1].
Cơn ĐK cục bộ: xảy ra do sự phóng điện chỉ giới hạn ở một phần của
các neuron của vỏ não, cơn chỉ biểu hiện ở một phần cơ thể [1], [16].
Một số nghiên cứu lâm sàng về động kinh toàn thể co cứng - co giật
Động kinh toàn thể co cứng - co giật là loại động kinh tồn thể điển
hình. Trên lâm sàng cơn điễn biến khá điển hình với 3 giai đoạn kế tiếp
nhau co cứng, co giật và doãi mềm, kéo dài khoảng 40 - 70 giây hoặc lên
tới 90 giây [1].


18
1.1.2.1. Giai đoạn tiền triệu
Đa số cơn ĐK xảy ra khơng hề có biểu hiện gì trước đó. Một số ít bệnh
nhân (BN) có thể có tiền triệu trước cơn vài ngày hoặc vài giờ. Triệu chứng
trong giai đoạn này khơng có tính chất đặc hiệu, thường là các biểu hiện như
thay đổi tính tình, bồn chồn, lo lắng sợ sệt, rối loạn giấc ngủ [3].
Theo Cao Tiến Đức (1994) biểu hiện tiền triệu gặp 14,1% ở ĐK toàn
thể ở người trưởng thành, trong đó rối loạn cảm giác nơng là 6,4%, rối loạn
thần kinh thực vật là 7,7% [17].

1.1.2.2.Các giai đoạn của 1 cơn động kinh toàn thể co cứng – co giật
ĐK toàn thể co cứng - co giật xảy ra trình tự 3 giai đoạn: co cứng, co
giật, doãi mềm. Cơn thường kéo dài khoảng 2-3 phút, hiếm khi quá 5 phút [3]:
* Giai đoạn co cứng (tonic)
Các BN đang sinh hoạt bình thường bỗng hét lên một tiếng sau đó ngã
vật ra và lên cơn ĐK. Hầu hết các BN bị mất ý thức ngay, đột ngột co cứng,
mắt mở to, nhãn cầu xoay lên trên, miệng há vừa phải, đầu quay về một bên,
chân tay co, dang nhẹ và xoay ra ngồi. Các cơ hơ hấp cũng bị co cứng làm
mặt BN đầu tiên đỏ sau đó chuyển sang tím tái. Ngồi ra cịn có các biểu hiện
rối loạn thần kinh thực vật. Sau đó là tư thế duỗi cứng, ưỡn toàn bộ cơ thể,
miệng BN đang mở bỗng cắn chặt lại đột ngột, có thể cắn vào má hoặc lưỡi.
Giai đoạn co cứng kéo dài khoảng 20 - 30 giây, được thay thế bởi giai đoạn
co giật [3].
* Giai đoạn co giật (clonic)
Tiếp theo giai đoạn co cứng là giai đoạn co giật các cơ toàn thân, hai
tay hai chân co giật nhịp nhàng, lúc đầu nhịp chậm sau nhanh dần, cuối cơn
giật thưa rồi ngừng hẳn. Các cơ ở mặt cũng co giật, đầu BN giật nhịp nhàng
mặt quay về một bên, hai hàm răng nghiến chặt vào nhau, sùi bọt mép theo
các nhịp co giật, hai mắt trợn, đường kính đồng tử cũng thay đổi theo các nhịp
co giật. Giai đoạn co giật này BN cũng có nguy cơ cắn vào lưỡi và má, có


19
thể bài niệu vô thức. Giai đoạn co giật này kéo dài 30 giây đến 1 - 2 phút,
cũng có khi kéo dài 3- 5 phút, hiếm có trường hợp nào kéo dài hơn [3].
Hai giai đoạn trên BN gần như ngừng thở: mặt tím tái, mơi tím do thiếu
oxy, cuối giai đoạn này nhịp giật thưa và yếu dần [16].
* Giai đoạn doãi mềm
Sau khi ngừng co giật, các cơ ở trạng thái doãi mềm. BN vẫn mất ý
thức, thở sâu, đồng tử hai bên giãn nhẹ, thở lọc xọc. Giai đoạn này kéo dài 1

phút. Sau đó BN tỉnh lại, gọi hỏi BN đáp ứng nhưng có thể lú lẫn trong vài
phút. Khám có thể thấy tăng phản xạ gân xương, Babinski (+) 2 bên, có
trường hợp sau khi tỉnh lại thì chuyển sang ngủ sâu [3], [16].
Điện não đồ trong động kinh toàn thể co cứng - co giật
Điện não đồ giúp chẩn đốn chính xác bệnh ĐK, khư trú ổ ĐK và tiên
lượng bệnh, cũng như chẩn đoán phân biệt giữa động kinh với cơn co giật
Hysteria hoặc các cơn rối loạn ý thức kịch phát không phải ĐK [18].
Biến đổi điện não trong cơn ĐK toàn thể co cứng –co giật (cơn lớn)
xảy ra đồng thời với các sóng nhọn biên độ cao, các nhọn sóng, nằm lẫn lộn
hoặc chồng lên sóng chậm [18].
Ghi điện não giữa các cơn: khoảng 70 -80% trường hợp thấy loạn nhịp
lan tỏa hoặc khư trú, mức độ biến đổi điện não phụ thuộc vào tần số các cơn
động kinh [18].
Khoảng 20% BN ĐK cơn lớn khơng có biểu hiện bệnh lý trên điện não
đồ, số BN ĐK còn lại thường thấy loạn nhịp điện não xen kẽ sóng chậm (delta,
theta) biên độ lớn hoặc xen kẽ gai nhọn, có thể thấy hoạt động kịch phát trong
cơn [3].
Theo Tổ chức Quốc tế chống động kinh (ILAE) năm 1981 điện não đồ
trong cơn ĐK toàn thể co cứng - co giật xuất hiện các nhọn sóng 10 chu
kỳ/giây hoặc hơn, giảm tần số và tăng biên độ trong giai đoạn co cứng và bị
giãn đoạn trong co giật. Điện não đồ ngoài cơn biến đổi đặc hiệu với các dạng


20
sóng kịch phát, có thể thấy các loạt kịch phát nhọn sóng biên độ cao, tần số
nhanh trên tất cả các đạo trình…[19].
Theo Hồ Hữu Lương (2000) khoảng 20- 30% bệnh nhân ĐK cơn lớn có
điện não đồ bình thường [16].
Theo Cao Tiến Đức (1994) tỷ lệ sóng ĐK điển hình ở ĐK tồn thể là
47,1% ở trẻ em và 23,8% ở người lớn [17].

Chẩn đốn động kinh tồn thể co cứng -co giật
Theo TCYTTG (ICD-10) năm 2016, ĐK toàn thể co cứng - co giật
được phân loại ở chương VI các bệnh hệ thần kinh, nhóm bệnh chu kỳ và kịch
phát, mục G 40.30[20].
Theo Tổ chức Quốc tế chống động kinh (ILAE) năm (1981) ĐK toàn thể
co cứng - co giật xuất hiện do sự phóng điện kịch phát lan toả trên cả hai bán
cầu biểu hiện trên lâm sàng ngay từ cơn đầu tiên. Trên lâm sàng cơn diễn biến
khá điển hình với 3 giai đoạn kế tiếp nhau co cứng, co giật và doãi mềm, kéo
dài khoảng 40 - 70 giây hoặc lên tới 90 giây.
Điện não đồ trong cơn thường xuất hiện nhiều nhiễu của điện cơ. Trong
giai đoạn co cứng, các sóng biên độ thấp được quan sát trong các đạo trình
trước đó phát triển thành các điện thế kịch phát gai nhọn - sóng chậm biên độ
lớn kéo dài đến hết giai đoạn co giật.
Điện não đồ ngoài cơn biến đổi đặc hiệu: với các dạng sóng kịch phát, có
thể thấy các loạt kịch phát nhọn, nhọn sóng biên độ cao, tần số nhanh trên tất
cả các đạo trình. Điện não đồ khơng đặc hiệu: là các nhịp chậm, biên độ cao
và các sóng chậm, loạn nhịp điện não xen kẽ sóng chậm (delta, theta) biên độ
lớn hoặc các sóng nhọn…[19].
Theo Tổ chức Quốc tế chống động kinh (ILAE) năm 1993 chẩn đoán
bệnh ĐK phải dựa trên lâm sàng, tiền sử cơn ĐK. Việc chẩn đoán nên được
xác nhận bởi chuyên gia y tế với chuyên môn về bệnh ĐK, sử dụng bệnh sử y
tế có sẵn, mơ tả cơn ĐK và kiểm tra thần kinh. Điện não đồ và các kết quả


21
chẩn đốn hình ảnh khác cũng được sử dụng, nhưng thiếu các cơng cụ này
khơng loại trừ chẩn đốn bệnh ĐK [21].
Điều trị động kinh toàn thể co cứng - co giật bằng hóa dược
1.1.5.1. Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng động kinh
- Điều trị theo nguyên nhân (nếu có thể xác định được).

- Kết hợp thuốc và điều trị tồn diện (chăm sóc, quản lý BN, quản lý sử
dụng thuốc, đặc biệt là công tác tâm lý- tiếp xúc).
- Lựa chọn thuốc kháng ĐK phù hợp với từng loại cơn, phần lớn chỉ
dùng một loại thuốc, thuốc uống là chủ yếu.
- Liều lượng thuốc phù hợp với phương thức điều trị (đơn trị liệu hoặc đa
trị liệu), tuổi và trọng lượng cơ thể BN.
- Thuốc điều trị phải được dùng liên tục hàng ngày, không được ngừng
thuốc đột ngột.
- Phải theo dõi phản ứng có hại và tác dụng phụ của thuốc [3], [16].
1.1.5.2. Điều trị bằng thuốc kháng động kinh
Đối với cơn ĐK co giật toàn bộ nguyên phát Carbamazepin, Phenytoin
và Natri Valproat có hiệu quả ngang nhau là thuốc lựa chọn đầu tiên.
Những thuốc lựa chọn thứ hai là Barbiturat, Primidon và
Benzodiazepin thường được dùng như là thuốc điều trị bổ sung [16].
Đối với ĐK giật cơ tiến triển và ĐK giật cơ ở tuổi thiếu niên thì
Valproat là thuốc lựa chọn đầu tiên. Dùng kết hợp Valproat với Clonazepam
ngay cả với Phenobarbital hiệu quả hơn dùng đơn độc một thuốc [16].
Trường hợp ĐK toàn thể co cứng - co giật đi vào giấc ngủ quá sâu có
thể cho liều nhỏ Cafein vào ban đêm hay ban ngày tùy theo loại cơn ĐK [16].
Cơn toàn thể hoặc cục bộ phức tạp nếu có phối hợp thêm cơn vắng thì
Valproat có tác dụng hơn hẳn Ethosuximid do Valproat có phổ tác dụng với
tất cả các loại cơn [16].


22
Theo Goldenberg M. M. (2010) điều trị ĐK toàn thể co cứng – co giật
lựa chọn đầu tiên là Valproic acid, Lamotrigine, Topiramate, các thuốc thay
thế

gồm:

Zonisamide,

Phenytoin,

Carbamazepine,

Oxcarbazepine,

Phenobarbital, Primidone, Felbamate [22].
Thuốc dùng từ liều thấp đến liều cao, tăng dần liều lượng đến khi cắt
cơn, duy trì liều đó 3 năm hoặc lâu hơn nữa, nếu BN không lên cơn nữa mới
giảm liều dần rồi ngừng thuốc. Không được cắt thuốc đột ngột vì dễ xảy ra
trạng thái ĐK liên tục. Nếu đã tăng liều đến liều lượng tối đa của một thuốc
mà vẫn khơng cắt được cơn thì dùng thay thế bằng thuốc khác hoặc phối hợp
thuốc. Hơn nữa, cần lưu ý tương tác thuốc và theo dõi tác dụng phụ của thuốc
gây ra để khắc phục. Nếu BN lên cơn co giật liên tục thì cần dùng thuốc tiêm
để cắt cơn (cấp cứu trạng thái ĐK) [3].
* Chỉ định điều trị:
Nói chung, nếu cơn co giật xảy ra lần đầu tiên thì khơng cần thiết phải
điều trị, trừ khi nguy cơ tái phát cao hoặc khi hỏi bệnh sử phát hiện có cơn
vắng ý thức hoặc cơn giật cơ mà trước đó khơng được phát hiện chẩn đốn.
Quyết định điều trị là khi có cơn tái phát, tuỳ thuộc vào tần số cơn, mức độ
cơn và tình trạng BN. Các cơn co giật do cai rượu, rối loạn chuyển hoá hoặc
do uống thuốc thì khơng cần thiết phải điều trị với thuốc kháng ĐK lâu dài.
Không nên điều trị ngay khi chẩn đoán chưa rõ ràng [3].
Thuốc kháng ĐK thường là lựa chọn đầu tiên của điều trị, khoảng 70%
cơn ĐK được kiểm sốt bằng thuốc kháng ĐK [3].
Thơng thường, điều trị thuốc kháng ĐK sẽ bắt đầu khi BN có một cơn
ĐK thứ hai. Một số trường hợp, việc điều trị sẽ bắt đầu sau cơn ĐK đầu tiên

nếu: điện não đồ cho thấy hoạt động của não liên quan đến ĐK, hình ảnh cộng
hưởng từ cho thấy tổn thương não, BN có tiền sử tổn thương não như đột quỵ.


23
Đối với một số BN, phẫu thuật có thể là một lựa chọn trong trường hợp
nếu loại bỏ các vùng não nơi hoạt động ĐK bắt đầu và sẽ không gây ra thiệt
hại hoặc khuyết tật [3].
* Đơn trị liệu và đa trị liệu
Khi sử dụng một loại thuốc kháng ĐK mà thất bại do khơng có hiệu
quả hoặc có tác dụng phụ nghiêm trọng thì cần phải thay bằng thuốc khác.
Trước khi quyết định thay thuốc nên xem xét lại chẩn đoán, liều lượng thuốc
dùng và khả năng dung nạp. Nếu dùng liều cao mà khơng có tác dụng thì nên
thay bằng thuốc khác trước khi điều trị phối hợp với thuốc kháng ĐK thứ hai.
Khi phối hợp thuốc mà cơn co giật được kiểm sốt thì thuốc kháng ĐK thứ
nhất phải giảm liều dần. Nếu cơn co giật tái phát thì tốt nhất lại phối hợp
thuốc [3].
* Ngừng điều trị thuốc:
Điều trị ĐK được coi là kiểm soát tốt khi tần suất cơn hoặc mức độ
nghiêm trọng được giảm xuống ở mức chấp nhận được. Bệnh được gọi là ổn
định khi khơng cịn xuất hiện cơn ĐK, mặc dù các biểu hiện tiền triệu cảm
giác đơn giản (auras) có thể vẫn tồn tại [23].
Nên ngừng thuốc kháng ĐK khi BN hết cơn co giật từ 3- 4 năm [3].
2.

RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH TOÀN
THỂ CO CỨNG - CO GIẬT
Khái niệm về trầm cảm và trầm cảm ở bệnh nhân động kinh
Rối loạn trầm cảm là một loại rối loạn cảm xúc được đặc trưng bởi một

hoặc nhiều giai đoạn trầm cảm. BN khơng có tiền sử các giai đoạn hưng cảm,
hưng cảm nhẹ hoặc giai đoạn hỗn hợp [2].
Rối loạn trầm cảm được mô tả tương đối đồng nhất trong cả hai hệ
thống phân loại và chẩn đoán phổ biến hiện nay là ICD-10 (1992), ICD-10
(2016) của TCYTTG và DSM-5 (2013) của hội Tâm thần học Hoa Kỳ [2].


24
Theo DSM-5 (2013) rối loạn trầm cảm bao gồm giai đoạn trầm cảm,
loạn khí sắc, trầm cảm do sử dụng chất và trầm cảm do một bệnh cơ thể. Giai
đoạn trầm cảm điển hình được đặc trưng BN có ít nhất 5 triệu chứng điển hình
và phổ biến, trong đó có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng là khí sắc giảm và mất
hầu hết các hứng thú/sở thích. Giai đoạn trầm cảm phải kéo dài ít nhất 2 tuần
(ngắn hơn nếu triệu chứng bất thường và khởi phát nhanh). BN khơng được có
tiền sử lạm dụng chất (rượu, ma túy, thuốc) và chấn thương sọ não [24].
Loạn khí sắc đặc trưng bởi khí sắc giảm phối hợp với một số triệu
chứng trầm cảm mức độ nhẹ, kéo dài liên tục ít nhất 2 năm, trong đó khơng
có một giai đoạn nào dài trên 2 tháng mà BN khơng cịn các triệu chứng của
trầm cảm [24].
Trầm cảm do một chất được đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn
trầm cảm là hậu quả trực tiếp của việc sử dụng một chất (rượu, ma túy,
corticoid) [24].
Trầm cảm do một bệnh cơ thể được đặc trưng bởi một hay nhiều giai
đoạn trầm cảm là hậu quả trực tiếp của một bệnh cơ thể gây ra (có bằng
chứng từ tiền sử khám sức khỏe, xét nghiệm mà trầm cảm là hậu quả trực tiếp
của bệnh cơ thể) [24].
Rối loạn trầm cảm thực tổn là trầm cảm có liên quan trực tiếp đến tổn
thương thực thể ở tổ chức não do nhiều nguyên nhân khác nhau. Đó có thể là các
bệnh của não (u não, viêm não, tai biến mạch máu não…) nhưng phần nhiều là
các bệnh ngoài não (nhiễm khuẩn huyết, nhiễm độc, chấn thương sọ não, các

bệnh tim mạch, các bệnh gan, thận, nội tiết…). Biểu hiện lâm sàng là các triệu
chứng trầm cảm thường khơng điển hình, trầm cảm ẩn, các triệu chứng cơ thể
phức tạp như rối loạn hệ thống tim mạch, hệ thống tiêu hố, hơ hấp…[25].
Theo DSM - IV (1994) rối loạn trầm cảm do một bệnh cơ thể (VD:
động kinh) được chẩn đốn thích hợp nếu rối loạn trầm cảm được đánh giá
là hậu quả sinh lý trực tiếp của bệnh cơ thể. Quyết định chẩn đoán dựa trên


25
lịch sử phát triển của bệnh, phát hiện trong phòng thí nghiệm hoặc kiểm tra
sức khoẻ [26].
Theo Trivedi M. H. (2007) trầm cảm ở BN ĐK thường được mô tả
bởi các mối tương quan với thời gian của một cơn động kinh, trong đó trầm
cảm giữa các cơn động kinh là phổ biến nhất [27].
Trầm cảm ở BN ĐK được mơ tả trong khn khổ chung của mơ hình
ứng phó - stress: tiếp xúc stress mạn tính do “gánh nặng bệnh động kinh” và
sự bất lực do mối đe dọa tái phát cơn co giật như các sự kiện không thể đoán
trước là các yếu tố nguy cơ tâm lý cho sự phát triển trầm cảm [28], [29].
Những người không bị ĐK cũng bị ảnh hưởng bất lợi bởi cơn co giật
(Ví dụ: cha mẹ của BN ĐK và người bị co giật tâm sinh) có tỷ lệ trầm cảm
cao tương tự như BN ĐK. Tuy nhiên, cơn co giật, bất thường về thần kinh
và một số thuốc chống ĐK có thể gây ra trầm cảm cấp tính hoặc trầm cảm
trên cơ sở thuần túy sinh học thần kinh [28], [29].
Phân loại trầm cảm ở bệnh nhân động kinh
Căn cứ vào thời gian xuất hiện của cơn ĐK, trầm cảm ở BN ĐK được
phân loại: trầm cảm trước khi khởi phát cơn ĐK (preictal), trong cơn ĐK
(ictal) và ngoài cơn ĐK (interictal), trong đó trầm cảm ngồi cơn ĐK là hay
gặp nhất [15], [30].
Kandratavicius L. và cs. (2012) nhận thấy các triệu chứng trầm cảm ở BN
ĐK thường nhẹ hơn so với trầm cảm điển hình, được xếp vào 3 loại như: giai

đoạn trầm cảm, trầm cảm khơng điển hình hoặc loạn khí sắc và rối loạn giống
loạn khí sắc (dysthymic-like disorder) với các triệu chứng xuất hiện từng cơn
có thể nhẹ hơn so với trầm cảm điển hình [31].
Theo Kanner A. M. và cs. (2000) trầm cảm ở BN ĐK gồm trầm cảm tự
phát (Spontaneous depressive disorder) và trầm cảm y sinh (Iatrogenic