Khảo sát tỉ lệ mới mắc sảng và một số yếu tố liên quan ở người bệnh cao tuổi điều trị nội trú 1

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN VINH ĐIỀN

KHẢO SÁT TỈ LỆ MỚI MẮC SẢNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở
NGƢỜI BỆNH CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN VINH ĐIỀN

KHẢO SÁT TỈ LỆ MỚI MẮC SẢNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở
NGƢỜI BỆNH CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

Ngành: NỘI KHOA (LÃO KHOA)
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS. NGUYỄN ĐỨC CƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kì cơng trình
nào khác.
Ký tên

Nguyễn Vinh Điền


.

MỤC LỤC
MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ................................................................. iii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ .............................................................................................. vii
DANH MỤC HÌNH ............................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Định nghĩa sảng....................................................................................................4
1.2. Dịch tễ học sảng ở người cao tuổi ........................................................................4
1.2.1. Tần suất sảng ................................................................................................4
1.2.2. Tiên lượng sảng nội viện ..............................................................................6
1.3. Sinh lý bệnh ..........................................................................................................8
1.4. Yếu tố liên quan - Bệnh nguyên...........................................................................8
1.4.1. Yếu tố liên quan ............................................................................................8
1.4.2. Sử dụng thuốc và sảng ................................................................................10
1.4.3. Sảng và sa sút trí tuệ ở người cao tuổi ........................................................12
1.5. Đánh giá sảng ở bệnh nhân cao tuổi ..................................................................16
1.5.1. Đặc trưng lâm sàng .....................................................................................16


.

1.5.2. Thể lâm sàng ...............................................................................................17
1.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán sảng .........................................................................18
1.5.4. Chẩn đoán phân biệt ...................................................................................21
1.6. Các nghiên cứu liên quan ...................................................................................23
1.6.1. Nghiên cứu nước ngoài ...............................................................................23
1.6.2. Nghiên cứu Việt Nam .................................................................................24

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................26
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................26
2.2. Dân số nghiên cứu ..............................................................................................26
2.2.1. Dân số mục tiêu ..........................................................................................26
2.2.2. Dân số chọn mẫu.........................................................................................26
2.3. Cỡ mẫu ...............................................................................................................26
2.4. Kỹ thuật chọn mẫu .............................................................................................27
2.5. Tiêu chuẩn chọn mẫu .........................................................................................27
2.5.1. Tiêu chuẩn nhận vào ...................................................................................27
2.5.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................27
2.6. Thu thập số liệu ..................................................................................................27
2.6.1. Địa điểm ......................................................................................................27
2.6.2. Thời gian .....................................................................................................27
2.6.3. Tiến trình thu thập số liệu ...........................................................................27
2.6.4. Cơng cụ thu thập số liệu .............................................................................29
2.6.5. Kiểm sốt sai lệch số liệu ...........................................................................29
2.7. Liệt kê và định nghĩa biến số .............................................................................30


.

2.7.1. Biến số nhân khẩu học ................................................................................30
2.7.2. Biến số liên quan đặc điểm lâm sàng và bệnh lý ........................................30
2.7.3. Biến số liên quan đến sảng .........................................................................37
2.7.4. Biến số kết cục lâm sàng nội viện ..............................................................37
2.8. Quản lý số liệu ...................................................................................................37
2.9. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................................38
2.10. Y đức ................................................................................................................38
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ .........................................................................................40
3.1. Đặc điểm nhân khẩu học ....................................................................................40

3.1.1. Tuổi .............................................................................................................40
3.1.2. Giới tính ......................................................................................................41
3.1.3. Địa điểm cư trú ...........................................................................................41
3.1.4. Hoàn cảnh sống ...........................................................................................42
3.2. Đặc điểm sảng mới mắc trong mẫu nghiên cứu .................................................42
3.2.1. Tỉ lệ mới mắc sảng nội viện........................................................................42
3.2.2. Thể lâm sàng sảng.......................................................................................43
3.2.3. Thời gian khởi phát sảng từ lúc nhập viện .................................................43
3.2.4. Thời điểm khởi phát cơn sảng đầu tiên trong ngày ....................................44
3.3. Một số yếu tố liên quan đến sảng .......................................................................44
3.3.1. Mối liên quan giữa sảng và đặc điểm nhân khẩu học .................................44
3.3.2. Mối liên quan giữa sảng và thời gian nằm viện ..........................................47
3.3.3. Mối liên quan giữa sảng và một số bệnh lý ................................................48
3.3.4. Mối liên quan giữa sảng và thuốc điều trị trong bệnh viện ........................50


.

3.3.5. Mối liên quan giữa sảng và một số thủ thuật trong điều trị ........................52
3.3.6. Mối liên quan giữa sảng và một số yếu tố khác .........................................53
3.3.7. Phân tích hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập sảng
mới mắc trong bệnh viện ......................................................................................55
3.4. Kết cục lâm sàng nội viện ..................................................................................58
3.4.1. Thời gian nằm viện .....................................................................................58
3.4.2. Tình trạng chuyển khoa điều trị ..................................................................59
3.4.3. Tử vong nội viện .........................................................................................60
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................61
4.1. Đặc điểm nhân khẩu của mẫu nghiên cứu .........................................................61
4.1.1. Tuổi .............................................................................................................61
4.1.2. Giới tính ......................................................................................................61

4.1.3. Địa đểm cư trú ............................................................................................61
4.1.4. Hoàn cảnh sống ...........................................................................................62
4.2. Đặc điểm sảng mới mắc trong bệnh viện ...........................................................62
4.2.1. Tỉ lệ mới mắc sảng nội viện........................................................................62
4.2.2. Thể lâm sàng sảng.......................................................................................64
4.2.3. Thời gian khởi phát sảng ............................................................................65
4.2.4. Thời điểm khởi phát sảng ...........................................................................65
4.3. Một số yếu tố liên quan đến sảng mới mắc ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú
...................................................................................................................................66
4.3.1. Mối liên quan giữa sảng và đặc điểm nhân khẩu học .................................66
4.3.2. Mối liên quan giữa sảng và tình trạng bệnh lý ...........................................68
4.3.3. Mối liên quan giữa sảng và sa sút trí tuệ ....................................................69


.

4.3.4. Mối liên quan giữa sảng và thuốc ...............................................................70
4.3.5. Mối liên quan giữa sảng và một số yếu tố khác .........................................73
4.4. Kết cục lâm sàng nội viện ..................................................................................75
4.4.1. Thời gian nằm viện .....................................................................................75
4.4.2. Tình trạng chuyển khoa điều trị ..................................................................76
4.4.3. Tình trạng tử vong nội viện ........................................................................76
KẾT LUẬN ..............................................................................................................78
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ........................................................................................80
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập số liệu 1
PHỤ LỤC 2: Phiếu thu thập số liệu 2
PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu tại bệnh viện Nhân
Dân Gia Định

.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

BN

Bệnh nhân

CTC

Chống trầm cảm

KS

Kháng sinh

KTC

Khoảng tin cậy

NCT

Người cao tuổi

SSTT

Sa sút trí tuệ

TM

Tĩnh mạch

TMCB

Thiếu máu cục bộ

THA

Tăng huyết áp

ƯCMC

Ức chế men chuyển

ƯCTT

Ức chế thụ thể

XHTH

Xuất huyết tiêu hóa

TIẾNG ANH
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

ADL

Activities of Daily Living

BMI

Body Mass Index

BZD

Benzodiazepine

CAM

Confusion Assessment Method


.

ii

CSHA

Canadian Study of Health and Ageing

DSM

Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders

GABA

Gamma Aminobutyric Acid

IADL

Instrumental Activities of Daily Living

ICU

Intensive Care Unit

MMSE

Mini Mental Status Examination

NSAID

Non-steroid Anti-Inflammation Drugs

OR

Odds Ratio

PPI

Proton Pump Inhibitor

RR

Risk Ratio


.

iii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

ADL

Hoạt động sống cơ bản hàng ngày

BMI

Chỉ số khối cơ thể

CAM

Phương pháp đánh giá lú lẫn

DSM

Sổ tay Thống kê và Chẩn đoán các rối loạn tâm thần

IADL

Hoạt động sống sinh hoạt hàng ngày

ICU

Đơn vị chăm sóc tích cực

MMSE

Kiểm tra trạng thái tâm thần tối thiểu

NSAIDs

Thuốc kháng viêm không steroid

OR

Tỉ số Odds

PPI

Ức chế bơm proton

RR

Tỉ số nguy cơ

.

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tỉ lệ và kết cục lâm sàng của sảng ở bệnh nhân cao tuổi ...........................5
Bảng 1.2: Hậu quả của sảng đối với người cao tuổi ...................................................7
Bảng 1.3: Tóm tắt yếu tố liên quan của sảng ..............................................................9
Bảng 1.4: Thuốc liên quan sảng ................................................................................11
Bảng 1.5: Tiêu chuẩn chẩn đoán sảng theo Hội Tâm thần Hoa Kỳ dựa vào DSM-5
...................................................................................................................................18
Bảng 1.6: Một vài cơng cụ tầm sốt và chẩn doán sảng được nghiên cứu ...............20
Bảng 1.7: Đặc điểm một số bệnh lý chẩn đoán phân biệt với sảng ..........................21
Bảng 1.8: Chẩn đốn phân biệt tình trạng thay đổi trạng thái tâm thần ...................22
Bảng 2.1: Thang điểm suy yếu lâm sàng Canada .....................................................31
Bảng 2.2: Nội dung thang điểm Katz đánh giá ADLs ..............................................32
Bảng 2.3: Thang điểm Lawton đánh giá IADLs .......................................................33
Bảng 3.1: Thể lâm sàng sảng mới mắc nội viện .......................................................43
Bảng 3.2: Thời gian khởi phát sảng từ lúc nhập viện ...............................................43
Bảng 3.3: Thời điểm khởi phát cơn sảng đầu tiên trong ngày ..................................44
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa sảng và thời gian nằm viện .......................................47
Bảng 3.5: Tỉ lệ một số bệnh lý BN được chẩn đoán từ lúc nhập viện đến trước khởi
phát sảng ....................................................................................................................48
Bảng 3.6: Tỉ lệ một số thuốc thiết yếu BN sử dụng từ lúc nhập viện đến trước khởi
phát sảng ....................................................................................................................50
Bảng 3.7: Đặc điểm một số thủ thuật trong điều trị ..................................................52
Bảng 3.8: Đặc điểm một số yếu tố lúc nhập viện .....................................................53

.

v

Bảng 3.9: Hồi quy đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập sảng mới mắc trong
bệnh viện ở bệnh nhân cao tuổi .................................................................................55
Bảng 3.10: Tình trạng chuyển khoa điều trị..............................................................59
Bảng 3.11: Tỉ lệ bệnh nhân tử vong nội viện ............................................................60
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa sảng mới mắc và tử vong nội viện ..........................60
Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ mới mắc sảng giữa một số nghiên cứu ................................62


.

vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nhóm tuổi .....................................................................................40
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ giới tính ........................................................................................41
Biểu đồ 3.3: Tình trạng nơi cư trú .............................................................................41
Biểu đồ 3.4: Tình trạng hoàn cảnh sống ...................................................................42
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ BN mới mắc sảng nội viện ...........................................................42
Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ BN mới mắc sảng nội viện theo nhóm tuổi .................................45
Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ BN mới mắc sảng nội viện theo hoàn cảnh sống .........................46
Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ BN mới mắc sảng nội viện theo BMI ..........................................46
Biểu đồ 3.9: Thời gian nằm viện của hai nhóm bệnh nhân mới mắc sảng và không
mắc sảng ....................................................................................................................58
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ chuyển khoa điều trị giữa hai nhóm BN mới mắc sảng và không
mắc sảng ....................................................................................................................59

.

vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Tiến trình nghiên cứu...............................................................................29


.

viii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sự gia tăng tần suất SSTT theo thời gian..................................................12
Hình 1.2: Tầm sốt SSTT bằng trắc nghiệm Mini-Cog ............................................15
Hình 1.3: Một số mẫu vẽ đồng hồ khi yêu cầu vẽ đồng hồ chỉ 2 giờ 45 phút ..........15


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Liên Hợp Quốc, những người lớn hơn hoặc bằng
60 tuổi được xác định là người cao tuổi (NCT) [1], [5]. Hiện nay tỉ lệ NCT ngày
càng tăng ở nhiều nước trên thế giới, bao gồm Việt Nam. Tốc độ lão hóa dân số
ngày càng tăng nhanh làm tăng nguy cơ bệnh tật và tàn phế, do đó tăng gánh nặng
cho toàn xã hội. Những số liệu thực tế cho thấy Việt Nam đã bước vào giai đoạn già
hóa dân số vào năm 2012 với tỉ lệ NCT chiếm 10,20% [2], [6], [40], đạt mức

15,41% vào năm 2025 và 28,45% vào năm 2050 [2], [3], [4].
Đối với NCT, sảng là tình trạng bệnh phổ biến trong quá trình nằm viện, chiếm tỉ
lệ hiện mắc khoảng 14% - 24% và tỉ lệ mới mắc 6% - 56% [26], [40]. Tỉ lệ này cao
hơn ở khoa cấp cứu, đơn vị chăm sóc tích cực và đặc biệt bệnh nhân (BN) giai đoạn
cuối đời. Sảng làm tăng thời gian nằm viện và khả năng tái nhập viện, giảm nhận
thức dài hạn, suy giảm các chức năng dẫn đến mất khả năng độc lập, tăng tỉ suất tử
vong nội viện tương đương với nhồi máu cơ tim cấp và sốc nhiễm trùng [38], [52],
[85]. Cùng với sự lão hóa dân số tại Mỹ, sảng làm gia tăng chi phí y tế đáng kể,
tăng thêm 2500 đô-la Mỹ (USD) đối với mỗi bệnh nhân và 6,9 tỉ USD viện phí
(2004) [12], [40].
Số liệu thống kê từ nhiều nghiên cứu trong hơn hai thập kỷ qua cho thấy mức độ
quan trọng của sảng trong lâm sàng và những tác động của sảng đến chăm sóc sức
khoẻ NCT [59]. Mặc dù nhận biết và điều trị sớm sảng sẽ mang lại nhiều lợi ích,
bác sĩ và nhân viên y tế thường bỏ sót chẩn đốn này với tỉ lệ có thể đến 70% trong
một số nghiên cứu [72]. Chẩn đốn sai hay bỏ sót sảng có thể do nhiều nguyên nhân
như tính dao động của bệnh, sự chồng lấp với sa sút trí tuệ, thiếu sự đánh giá tình
trạng nhận thức hay đánh giá thấp kết cục lâm sàng của sảng [39].
Tại Việt Nam, nhiều đơn vị và trung tâm y tế chăm sóc sức khoẻ dành cho NCT
đã được thành lập và đi vào hoạt động trong những năm gần đây, tuy nhiên có rất ít


.

2

nghiên cứu về sảng ở bệnh nhân điều trị nội trú và chúng tơi chưa ghi nhận có
nghiên cứu về sảng ở NCT được thực hiện. Vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu
này nhằm tìm hiểu về tỉ lệ mới mắc, các yếu tố liên quan đến sảng và tác động của
hội chứng này đến kết cục lâm sàng ở bệnh nhân cao tuổi nội viện tại Việt Nam.
Nghiên cứu này sẽ giúp có bức tranh tổng quát về sảng ở BN cao tuổi, tăng sự cảnh

giác đối với sảng từ đó tác động đến hệ thống chăm sóc sức khoẻ, đồng thời cải
thiện khả năng nhận biết BN nguy cơ cao mắc sảng để có chiến lược phịng ngừa
tiên phát hiệu quả nhằm giảm tối đa sự xuất hiện và các kết cục bất lợi của sảng.
Chúng tôi nêu ra ba câu hỏi nghiên cứu cần trả lời như sau:
1. Tỉ lệ mới mắc sảng ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện tại khoa lão tổng quát là
bao nhiêu?
2. Các yếu tố liên quan đến sảng ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú là gì?
3. Sảng liên quan như thế nào đến các kết cục lâm sàng nội viện của bệnh nhân
cao tuổi điều trị nội trú?


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
 Mục tiêu tổng quát:
Xác định tỉ lệ mới mắc, một số yếu tố liên quan đến sảng và ảnh hưởng của sảng
đến các kết cục lâm sàng nội viện ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại khoa lão
bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 1/2019 đến tháng 5/2019.

 Mục tiêu chuyên biệt:
1. Xác định tỉ lệ mới mắc và một số đặc điểm của sảng ở bệnh nhân cao tuổi tại
khoa lão tổng quát.
2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến sảng thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi tại
khoa lão tổng quát.
3. Xác định mối liên quan giữa sảng và các kết cục lâm sàng nội viện (thời gian
nằm viện, chuyển khoa chăm sóc tích cực, tử vong nội viện) ở bệnh nhân cao
tuổi tại khoa lão tổng quát.

.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa sảng
Sảng hay trạng thái lú lẫn cấp là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sự suy giảm
cấp tính và dao động về nhận thức và sự chú ý, thường gặp ở người cao tuổi, có khả
năng đe dọa tính mạng, tăng tỉ lệ tử vong và tăng chi phí y tế [7], [61]. Sảng phản
ánh một trạng thái rối loạn thực thể của cơ thể do không đáp ứng được với sự thay
đổi bên trong hoặc bên ngoài cơ thể.

1.2. Dịch tễ học sảng ở ngƣời cao tuổi
1.2.1. Tần suất sảng
Sảng là một trong những nguyên nhân nhập viện phổ biến nhất ở người cao tuổi,
cũng như rất thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi nằm viện. Hầu hết các nghiên cứu
dịch tễ học của sảng liên quan với bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú. Khoảng 1/3
người từ 70 tuổi trở lên nhập viện có sảng [52]. Những nghiên cứu trước đây cho
kết quả tỉ lệ hiện mắc sảng tại thời điểm nhập viện và tỉ lệ mới mắc sảng trong thời
gian điều trị nội trú ở bệnh nhân cao tuổi lần lượt là 14% - 24% và 6% - 56% [26],
[40]. Đơn vị chăm sóc tích cực (Intensive Care Unit - ICU) là một trong những khoa
điều trị nội trú có tỉ lệ bệnh nhân sảng cao nhất. Tỉ lệ bệnh nhân cao tuổi mắc sảng
tại ICU chiếm từ 19% đến 80%, trong khi đó những nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ
lệ này có thể cao hơn với mức chứng cứ mạnh [65], [82].
Sảng là biến chứng hậu phẫu thường gặp nhất ở người cao tuổi, tỉ lệ mới mắc
chiếm 15% - 25% sau phẫu thuật chương trình và 50% sau phẫu thuật nguy cơ cao
như chỉnh hình sau gãy xương hơng và phẫu thuật tim [51]. Nghiên cứu của tác giả
Kennedy cho thấy sảng hiện diện 10% - 15% người cao tuổi nhập khoa cấp cứu
[45]. Đối với bệnh nhân trong giai đoạn cuối đời, tỉ lệ mắc sảng có thể lên đến 85%

tại các đơn vị chăm sóc giảm nhẹ [38].


.

5

Tỉ lệ mắc sảng ở bệnh nhân cao tuổi phụ thuộc vào một số yếu tố như đối tượng
bệnh nhân, đơn vị chăm sóc, phương pháp nghiên cứu và mức độ đa dạng bệnh nền
kèm theo. Nhìn chung tỉ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi, đồng thời mức độ nặng của
bệnh cũng tăng lên.
Bảng 1.1: Tỉ lệ và kết cục lâm sàng của sảng ở bệnh nhân cao tuổi

Khoa

Tỉ lệ
hiện mắc
(%)

Tỉ lệ
mới mắc
(%)

Kết cục
(Nguy cơ tƣơng đối hiệu chỉnh,
Relative Risk – RR)

Phẫu thuật
Phẫu thuật
tim

11 - 46

Phẫu thuật
ngoài tim

13 - 50

Chỉnh hình

17

12 - 51

18 - 35

11 - 14

Suy giảm nhận thức (RR = 1,7)
Suy giảm chức năng (RR = 1,9)
Suy giảm nhận thức (RR = 2,1)
Suy giảm chức năng (RR = 1,6)
Suy giảm nhận thức (RR = 6,4 - 41,2)
Chuyển cơ sở chăm sóc (RR = 5,6)

Điều trị nội
Nội tổng
quát

Tử vong (RR = 1,5 – 1,6)

Suy giảm chức năng (RR = 1,5)
Té ngã (RR = 1,3)

Lão khoa

25

20 – 29

Tử vong (RR = 1,9)
Chuyển cơ sở chăm sóc (RR = 2,5)

Chăm sóc
tích cực

Tử vong (RR = 1,4 – 13,0)
7 – 50

19 - 82

Thời gian nằm viện kéo dài (RR = 1,4 – 2,1)
Thở máy kéo dài (RR = 8,6)

Chăm sóc
cuối đời

47
“Nguồn: Inouye, 2014” [38]

.

6

1.2.2. Tiên lƣợng sảng nội viện
Sảng liên quan đến những kết cục sức khỏe xấu ngắn hạn, trung hạn lẫn dài hạn
[36], [74]. Trong bệnh viện, sảng là yếu tố nguy cơ tiềm tàng dẫn đến những biến
chứng nặng hơn, kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỉ lệ chuyển đến chăm sóc tại
các viện dưỡng lão sau xuất viện [31], [38], [51], [52]. Mức độ nặng của sảng có thể
liên quan đến tăng nguy cơ tử vong hoặc nhập viện dưỡng lão chăm sóc [37]. Sảng
làm gia tăng tỉ lệ tử vong 22% - 76%, ngang với tỉ lệ tử vong của nhồi máu cơ tim
cấp hay nhiễm trùng huyết. Tỉ lệ tử vong trong một năm theo dõi sau nhập viện ở
những trường hợp sảng là 35% - 40% [40].
Trước đây người ta cho rằng có thể đảo ngược được những kết cục lâm sàng xấu
do sảng gây ra, nhưng các kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy sảng có thể gây tổn
thương não kéo dài như suy giảm nhận thức sau nhập viện 3 tháng và 12 tháng.
Thời gian sảng kéo dài liên quan mức độ suy giảm nhận thức nặng hơn [63]. Phân
tích gộp trên 3000 BN được theo dõi trung bình 22,7 tháng cho thấy sảng có liên
quan độc lập với tăng nguy cơ tử vong (Odds Ratio (OR) = 2,0; khoảng tin cậy 95%
(KTC 95%) 1,5 - 2,5) và tăng tỉ lệ mới mắc sa sút trí tuệ (OR = 12,5; KTC 95%
11,9 - 84,2) [85]. Tác giả Saczynski và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên những
bệnh nhân phẫu thuật tim đưa ra kết luận sảng liên quan đến suy giảm nhận thức
cấp tính và thời gian hồi phục sau mổ chậm hơn. Tình trạng suy giảm nhận thức này
khơng hồi phục hồn tồn về mức nền trước mổ trong vịng 1 tháng sau đó [74].
Nghiên cứu khác trên đối tượng bệnh nhân tại ICU của tác giả Pandharipande
không đo lường mức độ nhận thức nền của BN, nhưng cho thấy có suy giảm nhận
thức mức độ nhẹ sau xuất hiện sảng ở BN nhỏ hơn 50 tuổi [63].


.

7

Bảng 1.2: Hậu quả của sảng đối với người cao tuổi
 Biến chứng khi nằm viện (chăm sóc khó khăn, té ngã, hỏng đường truyền
tĩnh mạch)
 Giảm hoạt động chức năng
 Tăng chăm sóc y tế sau nhập viện
 Tăng thời gian nằm viện
 Tăng tỉ lệ tử vong
 Suy giảm nhận thức dài hạn
 Trầm cảm
 Tăng chi phí y tế
“Nguồn: Flaherty, 2017” [23]
Mặc dù tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong liên quan đến sảng khá cao và đáng báo
động, những bằng chứng rõ ràng cho thấy hệ thống chăm sóc sức khỏe đã khơng
quan tâm đúng mức đến vấn đề sảng, bao gồm cả chuyên gia chăm sóc sức khỏe lẫn
hệ thống chăm sóc sức khỏe, công ty bảo hiểm và nhà tài trợ nghiên cứu.
 Sảng xảy ra ở khoảng 25% bệnh nhân cao tuổi nhập viện nhưng đội ngũ nhân
viên y tế không nhận diện được sảng đến 75% trường hợp, và chẩn đốn sảng
chỉ được mã hóa trong hồ sơ bệnh án khoảng 0,2% [33], [70].
 Chứng cứ từ các thử nghiệm kiểm sốt có đối chứng trong hơn 20 năm qua
chứng minh sảng có thể phịng ngừa, nhưng thực tế có rất ít cơ sở chăm sóc y
tế thực hiện đầy đủ chương trình phịng ngừa sảng có hệ thống [59].
 Sảng và những tác động xấu của sảng ảnh hưởng gần bốn triệu bệnh nhân cao
tuổi nằm viện mỗi năm, tiêu tốn nhiều chi phí chăm sóc y tế. Tuy nhiên, Viện
Sức khoẻ Quốc Gia Hoa Kỳ năm 2016 chỉ tài trợ 22 triệu đô-la Mỹ dành cho
sảng, thấp hơn khá nhiều so với chi phí dành cho sa sút trí tuệ và chứng tiểu
khơng kiểm sốt lần lượt là 991 và 47 triệu đô-la Mỹ [60].

.

8

1.3. Sinh lý bệnh
Có nhiều giả thiết về cơ chế sinh lý bệnh thần kinh của sảng, hầu hết trong số đó
liên quan đến sự mất cân bằng của các q trình phóng thích, thối hóa và tổng hợp
chất dẫn truyền thần kinh trong não. Sự thay đổi chất dẫn truyền thần kinh mạnh
nhất có lẽ xảy ra trong hệ thống dopamin, nhưng các chất dẫn truyền thần kinh khác
như serotonin, acetylcholine, acid g-aminobutyric, glutamine và norepinephrine
cũng có thể liên quan đến cơ chế hình thành sảng, hoặc kết hợp với hệ thống
dopaminergic, hoặc đóng vai trị hệ thống ngun phát. Giảm oxy hóa máu và tổn
thương thiếu máu cục bộ gây thiếu oxy cũng được đề xuất là một cơ chế sinh bệnh
[41]. Yếu tố di truyền cũng có thể đóng vai trị trong sự tiến triển sảng [81].
Sinh lý bệnh của sảng đến nay vẫn chưa được giải thích sáng tỏ, gây nhiều khó
khăn cho bác sĩ điều trị. Bác sĩ không thể xác định chất dẫn truyền thần kinh nào có
vai trị cơ chế bệnh sinh ưu thế trong trong từng trường hợp sảng cụ thể. Bằng cách
luôn ghi nhớ các hệ thống và cơ chế phức tạp khi cố gắng chẩn đoán hoặc quản lý
bệnh nhân sảng, bác sĩ lâm sàng có thể hiểu rõ hơn những thách thức trong việc
chẩn đốn chính xác (đặc biệt là khi bệnh nhân có sa sút trí tuệ đi kèm) và những
hạn chế đáng kể của thuốc điều trị sảng.

1.4. Yếu tố liên quan - Bệnh nguyên
1.4.1. Yếu tố liên quan
Sảng có cùng một số yếu tố liên quan với những hội chứng lão hóa khác như sa
sút trí tuệ, trầm cảm, suy dinh dưỡng, loét tì đè, tiểu khơng kiểm sốt, đau mạn tính
và té ngã. Một số quan điểm cho rằng suy yếu là một yếu tố liên quan độc lập của
sảng, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu có bằng chứng đủ mạnh để chứng minh
điều này [68].

.

9

Bảng 1.3: Tóm tắt yếu tố liên quan của sảng
Yếu tố nguy cơ

Yếu tố thúc đẩy

Bệnh đồng mắc

Bệnh lý cấp tính

- Nghiện rượu

- Mất nước

- Đau mạn tính

- Gãy xương

- Bệnh nền hiện tại: phổi, gan, thận, tim,

- Giảm oxy máu

não

- Nhiễm trùng

- Bệnh giai đoạn cuối

- Thiếu máu cục bộ (não, tim)

Nhân khẩu học

- Thuốc

- Tuổi > 65

- Rối loạn chuyển hóa

- Giới nam

- Dinh dưỡng kém

Hội chứng lão hóa

- Bệnh nặng

- Sa sút trí tuệ

- Sốc

- Trầm cảm

- Phẫu thuật

- Ngược đãi tuổi già

- Đau khơng kiểm sốt

- Té ngã

- Tiêu tiểu khó

- Tiền sử sảng

Nguy cơ mơi trƣờng

- Suy dinh dưỡng

- Đơn vị chăm sóc tích cực

- Đa thuốc

- Mất ngủ

- Lt tì đè

- Buộc dây (trói tay chân)

- Suy giảm hệ thống nhận cảm
Tình trạng trƣớc khi bệnh
- Bất hoạt
- Trạng thái chức năng kém
- Cách ly xã hội
“Nguồn: Kalish, 2014” [43]
Yếu tố liên quan của sảng được phân thành hai nhóm: yếu tố nguy cơ và yếu tố

thúc đẩy. Tuổi cao, sa sút trí tuệ, suy giảm các hoạt động chức năng và tình trạng đa
bệnh lý là các yếu tố nguy cơ thường gặp. Giới nam, suy giảm thị lực và thính lực,