thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật nội soi cho người bệnh thủng dạ dày – tá tràng tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình năm 2022

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ THANH LUYẾN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
CHO NGƯỜI BỆNH THỦNG DẠ DÀY – TÁ TRÀNG TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH NĂM 2022

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2022


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ THANH LUYẾN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
CHO NGƯỜI BỆNH THỦNG DẠ DÀY – TÁ TRÀNG TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH NĂM 2022
Chuyên ngành: Điều dưỡng Ngoại người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
ThS.BS. Trần Hữu Hiếu

NAM ĐỊNH - 2022


i

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành
tới:
Ban Giám hiệu, Phịng Quản lý Đào tạo Sau đại học,Thầy, Cơ giáo Trường Đại
học Điều dưỡng Nam Định đã trực tiếp hướng dẫn, trang bị kiến thức cho tôi trong suốt
quá trình học tập tại trường.
Ban Giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viên Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình đã
giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tơi trong thời gian tiến hành thu thập số liệu tại bệnh
viện.
Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới ThS.BS. Trần Hữu
Hiếulà giảng viên hướng dẫn đã tận tình chỉ bảo hướng dẫn tơi hồn thành chuyên đề
tốt nghiệp này.
Tôi xin trân trọng biết ơn các Thầy, Cơ trong Hội đồng đã đóng góp những ý kiến
q báu giúp tơi hồn thiện chun đề này được tốt hơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp và người bệnh điều trị tại Khoa
Ngoại tổng hợp đã tạo điều kiện để tơi có được số liệu cho chuyên đề này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè cùng tập thể lớp đã động
viên, giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập và làm chuyên đề.
Ninh Bình, ngày

tháng 10 năm 2022

Học viên

Nguyễn Thị Thanh Luyến


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và được hướng dẫn của ThS.
Trần Hữu Hiếu. Tất cả nội dung trong báo cáo này là trung thực chưa được báo cáo
trong bất kỳ hình thức nào trước đây. Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tơi xin
hồn tồn chịu trách nhiệm về nội dung của chuyên đề của mình
Ninh Bình, ngày

tháng 10 năm 2022

Người cam đoan

Nguyễn Thị Thanh Luyến


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ..............................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.................................................................................. iii
DANH MỤC CÁC BẢNG ......................................................................................... iv
DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ .......................................................................... v
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN.......................................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận ..................................................................................................... 3
1.2. Cơ sở thực tiễn ................................................................................................ 17
Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT.................................................... 19
2.1. Giới thiệu sơ lược về bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình ................................. 19
2.2. Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật nội soi cho người bệnh thủng dạ dày - tá
tràng tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2022............................................ 20
Chương 3: BÀN LUẬN ............................................................................................. 28
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 28

3.2. Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật nội soi thủng dạ dày – tá tràng tại bệnh viện
Đa khoa tỉnh Ninh Bình .......................................................................................... 28
3.3. Ưu điểm, hạn chế tại đơn vị ............................................................................. 31
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 33
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục
PHIẾU KHẢO SÁT


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
1.

BS

: Bác sĩ

2.

DHST

: Dấu hiệu sinh tồn

3.

DD – TT

: Dạ dày – tá tràng

4.

ĐD

: Điều dưỡng

5.

NB

: Người bệnh

6.

VM

: Vết mổ


iv

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Đặc điểm nhóm tuổi và giới tính người bệnh ............................................. 20
Bảng 2.2. Thực trạng chăm sóc về giấc ngủ và nghỉ ngơi của điều dưỡng .................. 22
Bảng 2.3. Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân cho người bệnh của điều
dưỡng ..................................................................................................... 22
Bảng 2.4. Thực trạng theo dõi đánh giá người bệnh của điều dưỡng .......................... 23
Bảng 2.5. Toàn trạng người bệnh trong thời gian hậu phẫu ........................................ 23
Bảng 2.6. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 6 giờ đầu sau phẫu thuật .................................. 24
Bảng 2.7: Theo dõi tình trạng đau sau phẫu thuật....................................................... 24

Bảng 2.8: Theo dõi tình trạng chướng bụng sau phẫu thuật ........ Error! Bookmark not
defined.
Bảng 2.9: Theo dõi thời gian trung tiện sau phẫu thuật .............................................. 25
Bảng 2.10: Theo dõi thời gian rút sonde dạ dày sau phẫu thuật .................................. 25
Bảng 2.11: Theo dõi tình trạng vết mổ sau phẫu thuật................................................ 25
Bảng 2.11: Chăm sóc vận động sau phẫu thuật .......................................................... 26
Bảng 2.12: Tỷ lệ người bệnh đổi loại kháng sinh sau phẫu thuật ................................ 26
Bảng 2.13: Theo dõi dinh dưỡng của người bệnh sau rút sonde dạ dày ...................... 26
Bảng 2.14. Theo dõi giấc ngủ người bệnh sau phẫu thuật .......................................... 27
Bảng 2.15: Tư vấn giáo dục sức khỏe sau phẫu thuật ................................................. 27
Bảng 2.16: Sự hài lòng của người bệnh........................................................................27


v

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: Dạ dày.......................................................................................................... 3
Hình 1.2 : Giải phẫu dạ dày ......................................................................................... 5
Hình 1.3: Giải phẫu tá tràng ......................................................................................... 7
Hình 2.4: Liềm hơi dưới cơ hoành ............................................................................. 10


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thủng dạ dày – tá tràng (DD – TT) xếp thứ 2- 4 trong các bệnh lý cấp cứu ngoại
khoa sau viêm ruột thừa cấp, tắc ruột, viêm tụy cấp[1]. Nếu người bệnh (NB) đến muộn,
hậu quả chủ yếu của thủng là viêm phúc mạc cấp tính tồn thể, dễ gây tử vong, nên cần
được phát hiện sớm và phẫu thuật kịp thời. Nếu bệnh được phẫu thuật kịp thời, tiên
lượng tốt thì tỉ lệ tử vong thấp[3]. Theo y văn với thống kê của nhiều tác giả người bệnh

thủng ổ loét DD – TT mổ muộn tỷ lệ tử vong từ 2,5 – 10%. Ở người bệnh già yếu tỷ lệ
tử vong đến 30%[7].
Có rất nhiều nguyên nhân gây thủng dạ dày - tá tràng như thủng do loét dạ dày
tá tràng, thủng do ung thư dạ dày và thủng do loét miệng nối[2]….Thủng dạ dày- tá
tràng là một biến chứng cấp tính thường gặp của bệnh lý loét dạ dày – tá tràng và loét
dạ dày - tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất của thủng dạ dày-tá tràng, chiếm
96%.Thủng dạ dày - tá tràng ở nam giới gặp nhiều hơn nữ giới. Các thống kê khác nhau
nhưng đại đa số thấy rằng tỉ lệ khoảng 90% cho nam giới và 10% cho nữ giới [7].
Thủng dạ dày – tá tràng nếu không được đưa đến bệnh viện cấp cứu kịp thời sẽ
có nguy cơ cao đe dọa tính mạng của người bệnh. Phẫu thuật để cô lập lỗ thủng là
phương pháp điều trị phổ biến hiện nay.Phẫu thuật phải được tiến hành càng sớm càng
tốt. Nếu người bệnh được mổ trước 12h tỷ lệ tử vong khoảng 0-0,5%, sau 12h là 15%,
và nếu muộn hơn 24h ở những người bệnh già yếu thì tỷ lệ tử vong lên đến 30%[4], [5].
Với sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật cùng các phương pháp phẫu thuật thủng dạ
dày- tá tràng đã đem lại sự sống chonhiều người bệnh,tuy nhiên vẫn còn một số biến
chứng trong q trình chăm sóc điều trị sau phẫu thuật thủng dạ dày- tá tràng như: sốc,
chảy máu, thủng tái phát, nhiễm trùng vết mổ…Để hạn chế biến chứng, nâng cao chất
lượng cuộc sống người bệnh cần phải được điều trị, chăm sóc, theo dõi kịp thời trong
q trình điều trị nhằm phát hiện sớm, đặc biệt là việc chăm sóc sau phẫu thuật.Cơng
tác chăm sóc sau phẫu thuật địi hỏi điều dưỡng phải tiên lượng trước các biến chứng có
thể xảy ra, đáp ứng nhu cầu cần thiết về thể chất và tinh thần cho người bệnh nhằm tiến
tới chăm sóc tồn diện[7].
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình là địa chỉ tin cậy của người bệnh, điều trị và
chăm sóc cho người bệnh thủng dạ dày – tá tràng bằng phương pháp phẫu thuật nội soi
vẫn thường diễn ra tại bệnh viện. Đã có nhiều nghiên cứu về phương pháp điều trị nhưng


2
chưa có một đánh giá nào về thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi
thủng dạ dày - tá tràng. Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn những người

bệnh sau phẫu thuật nội soi thủng dạ dày-tá tràng cũng như củng cố những bằng chứng
cho điều dưỡng trong q trình chăm sóc, tơi tiến hành làm chuyên đề: “Thực trạng
chăm sóc sau phẫu thuật nội soi cho người bệnh thủng dạ dày - tá tràng tại bệnh
viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2022” với hai mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật nội soi cho người bệnh thủng dạ dày

– tá tràng tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2022.
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao cơng tác chăm sóc sau phẫu thuật nội soi

cho người bệnh thủng dạ dày- tá tràng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình.


3

Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Sơ lược giải phẫu của dạ dày-tá tràng
Dạ dày
1.1.1.1. Vị trí, hình thể ngồi và liên quan
Dạ dày là phần phình to nhất của ống tiêu hóa, nằm ở vùng thượng vị và hạ sườn
trái, ngay dưới vòm hồnh trái. Dạ dày rỗng có hình chữ J đối với hai thành trước và
sau, hai bờ cong nhỏ và lớn, hai đầu là tâm vị ở trên và môn vị ở dưới. Các phần của dạ
dày kể từ trên xuống dưới là tâm vị, thân vị, phần đáy vị và môn vị. Tâm vị là vùng dạ
dày vây quanh lỗ tâm vị. Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu ở bên trái lỗ tâm vị và
cách thực quản bởi khuyết tâm vị. Thân vị nằm giữa đáy vị và môn vị. Môn vị thông với
tá tràng qua lỗ mơn vị [2].

Hình 1.1. Dạ dày.
Dạ dày gồm có:

 Hai phần:
- Phần đứng: chiếm 2/3 dạ dày, chếch xuống dưới và ra trước, nằm dọc sườn trái

cột sống, gồm có:
+ Phình vị lớn: lên đến xương xườn V bên trái, chứa khơng khí.


4
+ Thân vị: nằm giữa hai đường cạnh xương ức trái và đường nách trước trái.
+ Đáy vị: Xuống đến rốn, có khi tới đường liên mào chậu.
- Phần ngang: chạy chếch sang phải, nằm vắt ngang cột sống thắt lưng. Phần này
hẹp dần đến môn vị gọi là hang vị [8].
 Hai mặt:
- Mặt trước: ở phía trên liên quan với phổi, màng phổi và thành ngực trái. Ở bên

phải liên quan với thùy trái của gan. Ở phía dưới liên quan tới thành bụng trước.
- Mặt sau:

+ Phình vị lớn liên quan tới hồnh trái, có dây chằng treo vị treo và cơ hoành
+ Phần dưới liên quan chủ yếu với tuyến tụy nên ổ loét lạ dày có thể thủngvà dính
vào tụy gây viêm tụy. Ngồi ra phần dưới còn áp ngay lên tùy, tuyến thượng thận và
thận trái.
 Hai bờ cong [2]:
- Bờ cong nhỏ: nối với gan bởi mạc nối nhỏ, có vịng động mạch bờ cong nhỏ

nên loét bờ cong nhỏ dễ bị chảy máu dạ dày và ở phần hang vị dễ bị ung thư hóa.
- Bờ cong lớn: Nối với tỳ bởi mạc nối vị tỳ, nối với kết tràng ngang bởi mạc nối

lớn. Sát bờ cong có vịng động mạch bờ cong lớn.
 Hai lỗ [2]:

- Lỗ tâm vị: ở trên có thực quản, có một nếp van đậy khơng kín nhưng được cơ

hoành thắt lại, nằm tương ứng với khớp ức sườn VII trái ở phía trước và với đột sống
ngực IX phía sau.
- Lỗ mơn vị: ở giữa thơng với ruột tá, có cơ thắt vịng rất mạnh, nằm tương ứng

với phía phải đốt sống thắt lưng I. Khi có ổ lt ở mơn vị dễ gây tắc hẹp môn vị và làm
giãn dạ dày.
1.1.1.2. Cấu tạo: kể từ ngồi vào trong dạ dày có 4 lớp [8]:
- Lớp thanh mạc: bọc cả hai mặt dạ dày và liên tiếp với các mạc nối.
- Lớp cơ: rất dày, có 3 loại thớ: thớ dọc ở ngồi, thớ vịng ở giữa, nhiều nhất ở

môn vị tạo thành cơ thắt môn vị và thớ chéo ở trong.
- Lớp dưới niêm mạc: có nhiều mạch máu.
- Lớp niêm mạc: khi dạ dày rỗng, lớp niêm mạc mạnh gấp nếp theo chiều dọc

thành chỗ lồi, chỗ lõm. Trên niêm mạc cịn có một số hốc dạ dày, là chỗ của tuyến dạ


5
dày vào dạ dày
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh:
- Động mạch: được ni dưỡng bởi hai vịng động mạch là vòng độn mạch bờ

cong lớn và vòng động mạch bờ cong nhỏ. Vòng động mạch bờ cong nhỏ do động mạch
vị trái, nhánh động mạch thân tạng, tiếp nối với động mạch vị phải, nhánh của động
mạch gan chung, ở dọc bờ cong nhỏ. Vòng mạch quanh bờ cong lớn do động mạch vị
mạc nối phải, nhánh của động mạch vị tá tràng, nối tiếp với động mạch vị mạc nối trái,
nhánh của động mạch tỳ, ở dọc bờ cong lớn[6].
- Tĩnh mạch: đi kèm và có tên giống động mạch. Chúng trực tiếp hoặc gián tiếp

đổ vào tĩnh mạch cửa.
- Bạch huyết: gồm 3 chuỗi lớn: chuỗi vành vị, chuỗi tỳ và chuỗi gan vị mạc nối.

Vì vậy khi ung thư dạ dày có di căn thì các chuỗi hạch bạch mạch này sẽ

sưng to.

- Thần kinh chi phối: là hai dây thần kinh phế vị (dây X) phải và trái và đám rối

dương. Vì vậy, người ta có thể chữa bệnh dạ dày bằng cách cắt hai dây phế vị[11].

Hình 1.2: Giải phẫu dạ dày


6
Tá tràng[10]
Vị trí, hình thể ngồi và liên quan:
Tá tràng là đoạn đầu ruột non đi từ môn vị đến góc tá-hỗng tràng, nằm trong ổ
bụng và ở ngang đốt sống thắt lưng I-IV, có hình chữ C, dài khoảng 25cm, đường kính
khoảng 3- 4cm, quây quanh đầu tụy và chia làm 4 khúc:
 Khúc I: dài khoảng 5cm nằm dưới gan và ở ngang đốt sống thắt lưng I-II, chạy

chếch sang phải, lên trên và ra sau, chia làm 2 đoạn: 2/3 đầu của khúc I phình ra và di
động gọi là hành tá tràng. Cịn lại dính vào thành bụng sau. Liên quan với động mạch
môn vị ở bờ trên, động mạch vị mạc nối phải ở bờ dưới, mặt dưới gan và túi mật ở phía
trước.
 Khúc II: dài khoảng 8cm, chạy dọc bờ phải các đốt thắt sống thắt lưng, nằm

trong rãnh của đầu tụy và dính chặt vào đầu tụy. Ở lớp niêm mạc khúc II có cục ruột

nhỏ và to. Ở cục ruột nhỏ là nơi ống tụy phụ thuộc đổ vào, còn cụcruột to là nơi ống mật
chủ và ống tụy chính đổ vào. Khúc II liên quan tới thùy phải gan và túi mật ở mặt trước,
thận và niệu quản phải ở mặt sau.
 Khúc III: dài khoảng 6cm, đi từ phải sang trái, nằm vắt ngang đốt sống thắt lưng

IV và ngay dưới tụy. Liên quan với động mạch mạc treo tràng trên và các quai ruột hỗng
hồi ở mặt trước, động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới ở mặt sau.
 Khúc IV: dài khoảng 6cm,chạy ngược lên trên, tới góc tá-hỗng tràng quây quanh

đầu tụy, hành tá tràng ở phía trước đầu tụy. Từ góc này trở xuống ruột non thành di
động. Liên quan với màng bụng phía trước, thân trái, niệu quản trái, động mạch chủ
bụng và động mạch mạc treo tràng dưới ở phía sau.
1.1.1.4. Cấu tạo:
Kể từ ngoài vào trong gồm 4 lớp: lớp thanh mạc ở ngoài cùng, lớp cơ trơn: thớ
dọc ở ngoài, thớ vòng ở trong. Lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc: có các mao tràng
và hai cục ruột.
1.1.1.5. Động mạch và thần kinh:
- Động mạch: cấp máu là nhánh động mạch tách ra từ động mạch vị tá tràng,

động mạch này tách ra từ động mạch gan chung.
- Thần kinh: do các nhánh của đám dối dương.


7

Hình 1.3: Giải phẫu tá tràng
1.1.2. Giải phẫu bệnh, triệu chứng, diễn biến thủng dạ dày-tá tràng.
Lỗ thủng [1]
Thường có một lỗ thủng, ít khi có hai hay nhiều lỗ thủng. Vị trí ổ loét thủng hay
gặp ở tá tràng nhiều hơn ở dạ dày. Ổ loét thủng thường ở mặt trước hành tá tràng và bờ

cong nhỏ. Lỗ thủng nhiều khi phù nề, co kéo và viêm dính. Các ổ loét ở mặt sau dạ dày,
tá tràng có thể không thủng vào ổ bụng mà thủng vào hậu cung mạc nối hoặc sau phúc
mạc cho nên khi thăm dò, nếu không thấy lỗ thủng mặt trước phải mở mạc nối dạ dàyđại tràng đi vào hậu cung mạc nối để tìm lỗ thủng ở mặt sau.
Lỗ thủng có thể ở một ổ loét non hoặc ổ loét đã xơ chai. Lỗ thủng ổ lt dạ dày
thường có kích thước lớn hơn ở tá tràng và thường thấy ở bờ cong nhỏ.
1.1.2.1. Thủng ổ loét tá tràng [3]
- Vị trí: đa số ở mặt trước tá tràng, cũng có khi ở sát bờ trên tá tràng.
- Đường kính lỗ thủng: to nhỏ tùy trường hợp.
- Bờ ổ loét thủng có hai hình thái:

+ Bờ mềm mại, xung quanh phù nề nhẹ(loét non).
+ Bờ dày cứng làm biến dạng tá tràng(ổloét xơ chai).
1.1.2.2. Thủng ổ loét dạ dày [7].
- Vị trí: đa số gặp ở bờ cong nhỏ, rất ít khi mặt trước hay mặt sau dạ dày.
- Cũng như ổ loét tá tràng, ổ loét thủng dạ dày có thể to hay nhỏ khác nhau, mềm


8
mại hay chai cứng tùy thuộc vào loét non hay loét xơ chai nhưng đáng lưu ý ở đây là
không phân định được chắc chắn ổ loét lành tính thủng hay ổ loét ác tính thủng.
1.1.2.3. Thủng trên vị trí ung thư dạ dày [9]
-Vị trí: vị trí thường gặp trùng với vị trí của ung thư dạ dày nói chung, các vị trí
khác rất hiếm gặp.
-Có thể nhận biết dễ dàng là lỗ thủng trên một NB ung thư: toàn bộ vùng hang vị
là một khối u chắc, sần sùi như vỏ quả mướp đắng, ở giữa khối u có một lỗ thủng rộng,
thành mỏng.
-Có khi khơng phân biệt được với thủng do ổ loét, mạn tính (trường hợp vị trí bờ
cong nhỏ dạ dày).
* Tình trạng ổ bụng.
- Ổ bụng sạch hay bẩn tùy theo người bệnh đến sớm hay muộn, thủng gần hay xa

bữa ăn, tùy theo mơn vị có hẹp hay khơng.
+ Đa số có hơi và nước trong ổ bụng.
+ Nước trong ổ bụng khi mới có thủng sạch, chưa nhiễm khuẩn, màu lờ mờ đục
hay vàng nhạt, khơng có mùi hay hơi chua chua, nước lỗng hay nhầy nhầy, có thể thấy
lẫn cặn thức ăn.
+ Trường hợp thủng xảy ra xa ở một người hẹp mơn vị, thấy trong ổ bụng có rất
nhiều nước màu đen bẩn.
+Trường hợp thủng đến muộn, nước trong ổ bụng nhiễm khuẩn thành mủ, có
nhiều giả mạc dính vào các tạng, có quai ruột, nhiều nhất là xung quanh lỗ thủng.
* Nguyên nhân[12].
1.1.2.4. Thủng do loét dạ dày-tá tràng mạn tính.
- Đây là nguyên nhân gây thủng dạ dày- tá tràng thường gặp nhất, chiếm 96%.
- Thủng do loét tá tràng chiếm đa số (97%) trong nguyên nhân này.

1.1.2.5. Thủng do ung thư dạ dày.
- Nguyên nhân này ít gặp, tỉ lệ tử vong do phẫu thuật cao.
- Thủng dạ dày- tá tràng là biểu hiện muộn của ung thư dạ dà vì vậy tiên lượng

nặng.
1.1.2.6. Thủng do loét miệng nối.
- Thủng là biến chứng ít gặp của loét miệng nối.


9
- Có thể thủng do loét miệng nối vị tràng đơn thuần hoặc miệng nối vị tràng sau

cắt đoạn dạ dày.
- Thủng do loét miệng nối có tiên lượng rất nặng.

* Triệu chứng.
1.1.2.7. Triệu chứng cơ năng[4].
- Đau bụng: đau bụng thường xuất hiện đột ngột, dữ dội vùng thượng vị. Người

ta thường dùng cụm từ “đau như dao đâm” để mơ tả tính chất đau. NB bị đau dữ dội nên
thường gập người về phía trước khi đi, hai chân ép vào bụng khi nằm,vẻ mặt hốt hoảng,
toát mồ hơi, chi lạnh.
- Vị trí đau: thường là vùng mũi ức, trên rốn, có thể là ở vùng giữa bụng hoặc

chếch sang phải một chút. Triệu chứng này gặp trên 80% trường hợp. Đây là triệu chứng
rất có giá trị chẩn đốn.
- Nơn: NB có thể nơn hoặc buồn nơn. Khoảng 15% NB có nơn. Nơn ra dịch màu

nâu đen nếu NB có hẹp mơn vị, rất ít khi nơn ra máu, nếu có thì trường hợp rất
nặng, tiên lượng xấu, cần xử trí kịp thời.
- Bí trung đại tiện: ít có giá trị vì dấu hiệu muộn, đã có viêm phúc mạc làm liệt

ruột.
- Tiền sử loét dạ dày: đa số NB có tiền sử loét dạ dày tá tràng nhiều năm.

Nhiều NB, thủng dạ dày là dấu hiệu đầu tiên của bệnh.
1.1.2.8. Triệu chứng thực thể[5].
- Co cứng thành bụng: NB có biếu hiện co cứng tồn bộ thành bụng trước, co

cứng liên tục, ngồi ý muốn.
- Nhìn: NB thở nông, bụng nằm im, không di động theo nhịp thở, NB thở hồn

tồn bằng ngực, có khi bụng hơi chướng. Hai cơ thẳng to nổi rõ,các vách cân ngang cắt
thành từng múi. Ở hai bên thành bụng thấy rõ nếp chéo của hai cơ chéo.
- Nắn bụng căng cứng như gỗ nếu người bệnh đến sớm. Nếu đến muộn bụng nắn

mềm hơn.
- Cảm ứng phúc mạc: ấn vào chỗ nào trên thành bụng trước người bệnh cũng kêu

đau.
- Gõ bụng vang, vùng đục trước gan mất, gõ đục vùng thấp.
- Thăm trực tràng, túi cùng Douglas phồng và đau.


10

1.1.2.9. Triệu chứng toàn thân[8]
- Ngay sau khi thủng, thường có biểu hiện sốc: mặt xanh tái vã mồ hơi, mạch

nhanh nhỏ, huyết áp tụt, chân tay lạnh. Những biểu hiện này thoáng qua, người bệnh hồi
phục dần.
- Nếu đến muộn: có tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, NB trong tình trạng

sốc thật sự.
1.1.2.10. Cận lâm sàng[7].
- Xét nghiệm:

+ Máu: Số lượng bạch cầu có thể tăng >10.000- 20.000/mm3. Bạch cầu đa nhân
trung tính tăng. Dung tích hồng cầu tăng trong những giờ đầu do giảm thể tích huyết
tương.
+ Xét nghiệm khác: Định lượng Urê và Creatinin giúp đánh giá tình trạng suy
thận cấp mà bao giờ cũng có trong những trường hợp viêm phúc mạc nặng. Điện giải
đồ cần thiết cho công tác hồi sức trước, trong và sau mổ.
- X-quang bụng đứng khơng chuẩn bị: Có thể thấy hình ảnh “liềm hơi dưới cơ

hồnh” một bên hay cả hai bên. Có thể gặp trong khoảng 80% trường hợp.

Hình 2.4: Liềm hơi dưới cơ hồnh
-Siêu âm: Hình ảnh hơi tự do và dịch trong ổ phúc mạc.
* Diễn biến.
Viêm phúc mạc toàn thể
- Thường sau 12-24 giờ sẽ tiến triển thành viêm phúc mạc toàn thể.
- Nếu để muộn hơn nữa, NB lâm vào tình trạng trụy mạch, nước tiểu ít, có khi vơ


11
niệu. Có thể tử vong trong tình trạng trụy mạch do sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc.
Ổ áp xe
- Ổ áp xe thường hình thành một hay hai tuần sau khi thủng nhưng cũng có khi

sớm hơn. Có thể có một hay nhiều ổ áp xe khu trú xung quanh dạ dày, hố chậu hay tiểu
khung nhưng thường gặp hơn cả là áp xe dưới hồnh.
Thể lâm sàng
Thể thủng bít
- Ngay sau khi thủng, lỗ thủng có thể được bít lại. NB cũng đau dữ dội, đột ngột
như trong thể điển hình rồi sau đấy, tình trạng tồn thân trở lại bình thường. NB đỡ
đau, cảm thấy dễ chịu.
Thủng ổ loét mặt sau
- Chẩn đốn có khó khăn hơn và nhiều khi rất khó với các triệu chứng sau đấy:
đau co cứng giới hạn vùng trên rốn và đặc biệt vùng này chướng lên, có khi bên trái
chướng nhiều hơn.
Các thể bệnh khác
- Thủng là dấu hiệu đầu tiên của ổ lt. Trong tiền sử NB hồn tồn khơng có

triệu chứng gì và cũng có thể sau khi khâu lỗ thủng, bệnh sẽ khỏi hồn tồn.

- Thể bán cấp tính: các triệu chứng không rõ ràng, diễn biến chậm chạp.
- Thể tối cấp tính: NB chết trong vịng 6-12 giờ ngay sau khi thủng.
- Thể giống như đau ngực: NB vẻ mặt lo âu, khó thở tím tái, đau ở vai, là do

những ổ loét ở cao.
Chẩn đoán.
Chẩn đoán xác định.
- Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị.
- Bụng co cứng như gỗ.
- Tiền sử đau loét dạ dày- tá tràng: khoảng 80-90% NB thủng dạ dày- tá tràng có

tiền sử bệnh loét hay được điều trị bệnh loét dạ dày- tá tràng.
- X - quang bụng đứng không chuẩn bị: 80% NB có hình ảnh liềm hơi dưới cơ

hồnh.
Chẩn đốn phân biệt
Khi triệu chứng của thủng dạ dày khơng rõ ràng cần phân biệt một số trường hợp


12
đau bụng ở vùng trên rốn có thể đưa đến nhầm lẫn thủng dạ dày- tá tràng:
- Viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm gan, áp xe gan trái, cơn đau do loét dạ dày

- tá tràng.
- Viêm tụy cấp do giun hoặc chảy máu: Đau bụng lăn lộn, nôn nhiều và NB vùng

vẫy chứ không chịu nằm yên. Bụng trướng là chính. Dấu hiệu co cứng thành bụng không
rõ ràng. Các men tuỵ tăng cao trong máu. X-quang khơng có hình ảnh liềm hơi dưới cơ
hồnh.
- Áp xe gan vỡ hoặc ung gan vỡ gây co cứng thành bụng: NB có bệnh sử trước

đó với sốt, nhiễm trùng, đau vùng gan sau đó lan ra tồn bụng. Siêu âm bụng giúp ích
nhiều cho chẩn đốn.
- Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa: NB đau đầu tiên ở hố chậu phải sau lan ra

toàn bụng. Triệu chứng nhiễm trùng thường rõ ràng.
- Thủng một tạng khác: Thủng ruột do thương hàn, viêm túi thừa Meckel. Thường

mổ ra mới chẩn đốn được.
- Tắc ruột: NB đau bụng từng cơn, nơn nhiều. Khám thấy dấu rắn bò, quai ruột

nổi và tăng âm ruột. X-quang có hình ảnh các mức hơi dịch.
Bệnh phổi cấp tính khu trú ở đáy phổi...
* Điều trị [13]
- Phương pháp hút liên tục không mổ:Năm 1935 Wangensteen và Turner công
bố những kết quả đầu tiên. Năm 1946 Taylor mở rộng các chỉ định dùng cho các trường
hợp đến sớm: Hút sạch dạ dày, để lỗ thủng tự bít, dùng kháng sinh chống nhiễm trùng,
chỉ định:
+Chắc chắn có thủng.
+NB đến sớm.
+Thủng xa bữa ăn, bụng ít hơi, ít dịch.
+Theo dõi chu đáo.
Đây là phương pháp đơn giản nhưng có nhiều nhược điểm nên chỉ định rất giới
hạn.
- Các phương pháp phẫu thuật
+ Khâu lỗ thủng: Người đầu tiên khâu lỗ thủng trong cấp cứu là Mikulicz (1897),
hoặc chỉ định: Ổ loét nhỏ, ổ loét non, NB trẻ, thủng đến muộn. Đây là một phẫu thuật


13

tương đối phổ biến. Tuy nhiên nó khó khỏi hồn tồn, ngun nhân gây lt cịn tồn tại.
+ Cắt dạ dày cấp cứu: Là phương pháp điều trị triệt để vì cùng lúc giải quyết ổ
loét và lỗ thủng. Chỉ định:
Ổ loét xơ chai, khâu khó khăn.
Ổ loét thủng lần hai, hay có chảy máu hoặc hẹp mơn vị.
NB đến sớm trước 12 giờ, ổ bụng sạch, chưa có viêm phúc mạc. Toàn trạng tốt.
+ Lỗ thủng + cắt dây thần kinh X:
Dùng cho thủng tá tràng.
Ổ bụng sạch.
Làm các phẫu thuật dẫn lưu phối hợp như nối vị tràng hoặc mở rộng
môn vị.
+ Dẫn lưu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng theo phương pháp Newmann:
được chỉ định trong các trường hợp NB đến muộn.
1.1.3.Quy trình chăm sóc sau phẫu thuật nội soi thủng dạ dày-tá tràng[7].
* Nhận định
- Toàn thân: Nhận định về tri giác? Dấu hiệu sinh tồn(DHST)? Có hội chứng

nhiễm trùng-nhiễm độc khơng? Có hội chứng mất nước, mất máu không? Thể trạng
người bệnh có tốt khơng?
- Nhận định về cơ năng, thực thể:

+ Có đau vết mổ(VM) khơng? VM có bị chảy máu, có bị nhiểm khuẩn khơng?
+ Nhận định tình trạng ổ bụng: xem bụng có trướng khơng? Có di động theo nhịp
thở không?
+ Cần xem ống dẫn lưu phúc mạc, ống dẫn lưu dạ dày có hoạt động tốt khơng?
Nhận định về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu? Có máu chảy ra
ống dẫn lưu khơng? Ống dẫn lưu loại nào? Được đặt ở đâu?
+Nhận định lưu thơng tiêu hố: xem người bệnh trung tiện, đại tiện được chưa?
+Về dinh dưỡng: cần xem người bệnh đã ăn uống được gì?
+Nhận định về vận động.Hỏi NB xem có ngủ được hay khơng?

+Nhận định về tư tưởng của người bệnh, hồn cảnh kinh tế gia đình, những
bệnh mạn tính?


14
* Chẩn đoán điều dưỡng và lập kế hoạch chăm sóc.
Chẩn đốn điều dưỡng

Lập kế hoạch chăm sóc

-Nguy cơ biến loạn DHST, suy hơ hấp do -Bồi phụ tuần hồn đào thải thuốc vơ
cịn tác dụng của thuốc vơ cảm, do nhiễm cảm, chống nhiễm trùng- nhiễm độc
trùng- nhiễm độc
Mục tiêu: Giảm được nguy cơ biến loạn -Chăm sóc vận động, đặt và chăm sóc ơng
dấu hiệu sinh tồn

thơng dạ dày

-Chướng bụng, nơn do chưa có nhu
động ruột.

-Chăm sóc ống dẫn lưu: tránh tắc, gập

Mục tiêu: Giảm hoặc hết chướng bụng
-Ống dẫn lưu, ống thông dạ dày không
hoạt động tốt do tắc, gập.

-Chăm sóc VM, ống thơng dạ dày

Mục tiêu: ống dẫn lưu, ống thông hoạt

động tốt.
-Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm -Chăm sóc,cung cấp đầy đủ dinh dưỡng
khuẩn ngược dòng do đặt sonde dạ dày. cho NB.
Mục tiêu: Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết
mổ

-Giảm đau vết mổ.

-Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống
kém.
Mục tiêu: NB không thiếu hụt dinh dưỡng -Giáo dục sức khỏe.
-NB vận động kém do đau tại vết mổ.
Mục tiêu: Người bệnh vận động tốt
-NB thiếu kiến thức chăm sóc sau phẫu
thuật.
Mục tiêu: NB có kiến thức chăm sóc bệnh
* Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn

+ Nếu có khó thở, nhịp thở tăng, điều dưỡng phải kiểm tra đường hơ hấp xem có
cản trở nào khơng và cho thở oxy.


15
+ Nếu mạch nhanh dần, huyết áp giảm dần phải báo ngay với thầy thuốc (đề
phòng sốc do mất máu).
- Chăm sóc ống thơng dạ dày: phải theo dõi thường xuyên tránh tắc nghẽn, cần

cho hút ngắt quãng. Không được rút sớm ống hút dạ dày, chỉ rút khi có nhu động ruột.
- Theo dõi tình trạng ổ bụng. Nếu ngày thứ 4 - 5 sau mổ mà bụng trướng, kèm

theo có đau khắp bụng, bí trung đại tiện, tồn thân có nhiễm trùng thì cần báo ngay với
thầy thuốc (thường do viêm phúc mạc thứ phát do bục nơi khâu lỗ thủng).
- Chăm sóc ống dẫn lưu

+ Ống dẫn lưu ổ bụng phải được nối xuống túi vô khuẩn hoặc chai vơ khuẩn có
đựng dung dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng.
Cho người bệnh nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thốt ra được dễ
dàng.
+ Tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu.
+ Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngồi.
Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra dịch với số lượng ít dần và khơng hôi.
+ Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu cần báo cáo ngay với thầy
thuốc.
+ Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu, thay túi đựng dịch
dẫn lưu hằng ngày.
+ Ống dẫn lưu thường được rút khi người bệnh có trung tiện.
- Chăm sóc ống thơng niệu đạo – bàng quang: sau mổ, ống dẫn lưu niệu đạo -

bàng quang cần được rút sớm để tránh nhiễm khuẩn ngược dịng.
-Chăm sóc vết mổ:
+ Đảm bảo thay băng vơ khuẩn.
+ Bình thường cắt chỉ vào ngày thứ 7. Đối với người già, suy dinh dưỡng, thành
bụng yếu thì cắt chỉ muộn hơn (ngày thứ 10).
-Chăm sóc dinh dưỡng:
+ Khi chưa có nhu động ruột, ni dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
+ Khi đã có nhu động ruột thì bắt đầu cho NB uống, sau đó cho ăn từ lỏng
tớiđặc.

16
+ Các ngày sau đó, thức ăn vẫn là các loại thức ăn mềm, dễ tiêu. Nên chiathành
6-8 bữa nhỏ trong ngày thay vì 3 bữa/ngày như thơng thường.
+ Khi được sự đồng ý của bác sĩ, có thể tăng dần lượng thức ăn và giảm dần số
bữa trong ngày để tránh hội chứng dạ dày bé.
+ Loại bỏ hoàn tồn các loại thực phẩm cay nóng, thức uống cay nóng, thực phẩm
khơng hợp vệ sinh.
+ Phối hợp nhiều nhóm thực phẩm để bổ sung lại chất dinh dưỡng. Thường xuyên
thay đổi món ăn để tăng thêm khẩu vị cho người bệnh.
- Trường hợp người bệnh phẫu thuật cắt đoạn dạ dày

+ Điều dưỡng cần theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, vì người bệnh chịu một phẫu thuật
lớn trong điều kiện mổ cấp cứu, thời gian chuẩn bị ngắn vì vậy dễ có tai biến xảy ra.
+Nếu cắt dây thần kinh X, nối vị tràng, điều dưỡng cần theo dõi ống hút dạ dày
kỹ hơn, tránh trướng bụng.
- Theo dõi các biến chứng

+ Sốc: thường do giảm khối lượng tuần hồn, do đau.
+ Nơn: thường xảy ra trong những giờ đầu, trong trường hợp ống hút dịch dạ dày
không hoạt động tốt, người bệnh thường nôn ra dịch nâu đen. Cần cho nằm đầu nghiêng
về một bên để chất nôn không lọt vào đường hô hấp.
+ Chảy máu nơi khâu lỗ thủng hoặc miệng nối: thường người bệnh nôn ra máutươi.
+ Biến chứng phổi: nhất là ở người bệnh già yếu.
+ Nhiễm trùng vết mổ.
- Giáo dục sức khỏe

Hướng dẫn cho người bệnh chế độ ăn, uống khi xuất viện.
- Ăn lỏng dễ tiêu, giàu dinh dưỡng. Giai đoạn đầu ăn nhiều bữa trong ngày, nhất

là trường hợp cắt đoạn dạ dày (6 đến 8 bữa), mỗi bữa ăn với số lượng ít.

- Sau đó giảm dần số bữa và tăng số lượng mỗi bữa.
- Hạn chế ăn, uống các chất kích thích (rượu, chè, cà phê, ớt, nước có ga...)
- Khi xuất hiện các dấu hiệu bất thường (đau bụng dữ dội, nôn, nôn ra máu) cần

đến bệnh viện ngay.
Đánh giá
Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi:


17
- Người bệnh được hồi sức tốt trước mổ.
- Người bệnh được chăm sóc tốt sau mổ.
- Sau mổ khơng có biến chứng xảy ra.

-Người bệnh ổn định, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng.
-Người bệnh trở về với gia đình an toàn.
-Người bệnh hiểu được việc thực hiện thuốc điều trị khi xuất viện.
-Người bệnh phòng ngừa được loét tái phát và điều trị sớm.
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới.
Sau phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét dạ dày- tá tràng, việc đặt ống thông
giúp giảm áp lực dạ dày, tạo điều kiện liền sẹo. Tuy vậy, vai trị của ống thơng dạ dày
vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau. Một số nghiên cứu rút ngắn thời gian lưu ống thơng
dạ dày, thậm chí là rút ống thơng khi người bệnh tỉnh trong phịng mổ. Theo nghiên cứu
đối chứng ngẫu nhiên của Boey và cộng sự (2007) đối với các BN thủng ổ loét dạ dàytá tràng với các tiêu chuẩn liên quan gồm kích thước lỗ thủng khoảng 10mm, ASA ≤ 2,
khơng có sốc khi nhập viện. Chia làm 2 nhóm: nhóm nghiên cứu thúc đẩy hồi phục sớm
sau phẫu thuật (Enhanced postoperative recovery) và nhóm chứng. Nhóm nghiên cứu
được rút ống thơng dạ dày ngay sau khi NB tỉnh trong phòng mổ, hậu phẫu cho ăn thức
ăn lỏng trở lại ngay vào ngày thứ nhất sau mổ, rút ống dẫn lưu ổ phúc mạc ngay khi có
nhu động ruột trở lại, sau đó cho ăn và rút ống dẫn lưu. Kết quả cho thấy nhóm nghiên

cứu có thời gian nằm viện ngắn hơn (3,8 ngày so với 6,9 ngày, p=0,0001), không khác
biệt về tỉ lệ biến chứng rò chỗ khâu, về tỉ lệ tử vong sau mổ. Tác giả kết luận lưu ống
thông dạ dày để giảm áp lực một cách hệ thống và chậm cho ăn trở lại sau mổ có thể
không cần thiết[10].
Thời gian nằm viện phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật, biến chứng sau mổ
và sự chăm sóc của người điều dưỡng. Theo nghiên cứu của tác giả Baumer và cộng sự
giảm đau cho người bệnh sau mổ có nhiều phương pháp phụ thuộc vào mức độ đau sau
mổ. Nhưng sử dụng thuốc giảm đau sau mổ cần được ưu tiên ở 48 giờ đầu sau mổ. Điểm
đau trung bình sau mổ khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng qua phẫu thuật nội soi kinh
điển theo thang điểm VAS ngày thứ nhất sau mổ là 3,8, ngày thứ 3 sau mổ là 1,9. Thời
gian dùng thuốc giảm đau trung bình là 2,8 ± 0,8 ngày. Thời gian nằm viện sau mổ trung