Bệnh án nhi tiêu chảy cấp

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
***** �🙢 *****

BỆNH ÁN NHI KHOA


BỆNH ÁN NHI KHOA
I. Hành chính
1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN TRUNG D
2. Ngày sinh: 2 tuổi
3. Giới: Nữ
4. Địa chỉ: Thịnh Liệt- Hoàng Mai- Hà Nội
5. Dân tộc: Kinh
6. Người liên lạc: Nguyễn Quang Huy, sdt 0384957xx, cùng địa chỉ
7. Ngày vào viện: 21h00, 14/03/2023
8. Ngày làm bệnh án: 11h00, 15/03/2023
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: sốt, nơn, đại tiện phân lỏng tóe nước
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 2 ngày trẻ đi ngoài nhiều 5-6 lần phân lỏng, tóe nước, có lẫn nhầy
cặn, khơng ra máu, kèm sốt 38,5 oC, ăn uống kém,quấy khóc, gia đình đưa đi khám
tại phòng khám tư được kê đơn dùng thuốc hạ sốt, ORS, kháng sinh (không rõ liều
lượng) điều trị tại nhà. Ngày nay, trẻ nôn 5-6 lần sau ăn,nôn thức ăn và dịch nhầy,
đi ngồi phân lỏng tóe nước, màu vàng, khơng lẫn máu, số lượng ít, 10 lần/8h, kèm
sốt 39,3oC khơng co giật, khơng ho, khơng khó thở. Gia đình đưa khám và điều trị
tại Khoa Nhi- BV Bạch Mai
3. Tiền sử:
• Sản khoa: Con thứ hai, PARA: 2002, sinh thường, đủ tháng, khơng tai biến
sản khoa
• Dinh dưỡng, phát triển thể chất, tinh thần : Chưa phát hiện gì bất thường

• Bệnh tật: Chưa phát hiện gì bất thường
• Tiêm phịng : tiêm phịng đầy đủ
• Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
• Dịch tễ: chưa phát hiện bệnh lý liên quan
4. Khám bệnh:
4.0. Toàn thân
- Thể trạng: cân nặng : 11kg, chiều cao: 100 cm
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch :145 nhịp/phút, T: 39,3oC, nhịp thở: 35 lần/ phút
- Toàn trạng: trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều, có nước mắt
- Mắt trũng,
- Mơi khơ, nếp véo da mất chậm <2s
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi khơng sờ thấy
4.1. Tiêu hóa
- Trẻ ăn kém, uống nước háo hức
- Bụng mềm, chướng hơi


- Gan,lách không to, không điểm đau bất thường
- Phân lỏng tồn nước, lẫn cặn, vàng
- Tiểu ít
4.2. Tim mạch
•
•
•
•
•
•
•

Hình dáng lồng ngực cân đối

Vị trí mỏm tim khoang liên sườn V giao đườn giữa đòn trái
Tiếng tim T1, T2 đều rõ
Tần số tim 120 lần/phút, đều
Khơng có tiếng tim bất thường
Refill < 2s
Mạch ngoại vi: nhanh, đều 120 ck/phút

4.3. Hơ hấp
• Phổi thơng khí tốt, khơng sẹo mổ cũ
• Khơng rale, tần số 35 lần/phút

4.4. Thần kinh:
• Tri giác: A/AVPU
• Khơng có hội chứng màng não
• Khơng có hội chứng tăng áp lực nội sọ
• Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
4.5. Các cơ quan khác: tiết niệu, thần kinh, mắt, tai, xương chũm, (chưa phát hiện
bất thường)
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 2 tuổi tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì sốt, nơn, đại tiện phân tóe
nước nhiều lần, bệnh diễn biến 2 ngày nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện
các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng (+)
- Trẻ tỉnh, quấy khóc, mạch nhanh đều 132 ck/phút
- Nơn ngay sau ăn,số 5-6 lần/ ngày, lượng nhiều, nôn ra thức ăn, dịch
- Tiêu chảy phân tóe nước, màu vàng, khơng lẫn nhầy máu, 6-8 lần / ngày
- Mất nước mức độ vừa: uống háo hức, mắt trũng,có nước mắt, nếp véo da mất
chậm <2s
6. Chẩn đốn sơ bộ
Tiêu chảy cấp có mất nước

7. Đề xuất cận lâm sàng
- Siêu âm ổ bụng, Test Rota virus, soi phân
- Khí máu, tổng phân thích tế bào máu, điện giải đồ, hóa sinh máu


8. Kết quả cận lâm sàng đã có
a) Cơng thức máu
Công thức máu

Kết quả

Đơn vị
1012/L

Hồng cầu

4,79 (tăng)

Hb

124

HCT

0,386

%

MCV

80,9

fL

MCHC

327

g/L

g/L

Bạch cầu

17,3 (tăng)

109/L

%NEUT

76,3 (tăng)

%

%Lympho

12,1

%

Tiểu cầu

689

109/L

b) Hố sinh máu
Sinh hóa máu

Kết quả

Đơn vị

Ure
Glucose
Protein tồn phần
AST
ALT
CRP

3,23
4,63
66,51
33
19
13,5 (tăng)

mmol/L
mmol/L
g/L

U/L
U/L
ugl/L

Điện giải đồ

Kết quả

Đơn vị

Na+
K+

139
3,4

mmol/L
mmol/L

c) Điện giải đồ


Cl-

108

d) Siêu âm ổ bụng : Quai ruột chứa nhiều dịch, tăng nhu động
9. Chẩn đoán xác định
Tiêu chảy cấp có mất nước
10. Điều trị : Theo phác đồ B

Nguyên tắc điều trị:
- Bù nước và điện giải
- Men tiêu hóa
- Cơ đặc phân
Chế độ ăn và nghỉ ngồi
- Ăn uống đầy đủ các chất dinh dưỡng
- Ăn chín uống sôi, vệ sinh dụng cụ
Chế độ thuốc
- Truyền Riger lactat 500ml x1 chai truyền TM 200ml/ giờ
- Paracetamol ½ gói 250mg uống
- Enterogermina x0,2 ống

mmol/L