Tiếp cận lâm sàng bệnh nhi tiêu chảy cấp

TIẾP CẬN LÂM SÀNG
BỆNH NHI TIÊU CHẢY CẤP
ThS BS Nguyễn Trọng Trí
Mục tiêu
1. Biết cách khai thác bệnh sử bệnh nhi TCC.
2. Biết cách khai thác tiền sử yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy trên bệnh nhi TCC.
3. Biết cách thăm khám lâm sàng bệnh nhi TCC.
4. Biết cách xác định chẩn đoán.
5. Biết lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp cho bệnh nhi TCC.
6. Biết tham vấn phòng ngừa tiêu chảy dựa trên tiền sử về yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy.
Bệnh sử
•
Hỏi về các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân.
•
Hỏi về Ho và khó thở.
•
Hỏi về các đặc điểm của tiêu chảy:
Trẻ tiêu bao nhiêu lần trong 1 ngày?
Trẻ đã đi tiêu chảy mấy ngày?
Tính chất phân như thế nào?
•
Hỏi về các triệu chứng đi kèm: sốt, nôn ói, ăn uống…
Tiền sử
Chú ý đánh giá yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy:
–
Bú mẹ hay bú bình
–
Vệ sinh cá nhân và vệ sinh khi chăm sóc bé
–
Rửa tay thường quy
–

Nguồn nước sử dụng
–
Nguồn thực phẩm
–
Xử lý phân
Khám lâm sàng
1. Thăm khám toàn diện, đánh giá tình trạng sinh hiệu bệnh nhi ổn định hay không ổn định.
2. Đánh giá tình trạng mất nước.
3. Đánh giá các biến chứng khác: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm, suy thận
cấp, suy dinh dưỡng…
4. Đánh giá các bệnh nhiễm trùng khác đi kèm.
Khám lâm sàng
•
Hạ đường huyết: gặp trên trẻ nôn ói nhiều, ăn uống kém. Trẻ mệt, da xanh tái, vã mồ hôi, chi
mát, nhịp tim nhanh nhưng huyết áp vẫn ổn định trong giai đoạn sớm.
•
Hạ Kali máu: trẻ nhợn ói nhiều, nôn ói, chướng bụng do liệt ruột. Sức cơ giảm, trẻ mệt mỏi, nằm
nhiều, ít chịu vận động. Nghe nhu động ruột giảm. Hạ Kali máu nặng trẻ có rối loạn hô hấp, rối
loạn nhịp tim.
•
Tăng Natri máu: trẻ mất nước ưu trương, kích thích nhiều, khát nhiều, da khô, niêm mạc khô.
Khám lâm sàng
•
Hạ Natri máu: trẻ mất nước nhược trương, tri giác lừ đừ nhiều, trẻ ít chịu uống nước, da ẩm, dễ suy
sụp tuần hoàn.
•
Toan chuyển hóa: môi khô đỏ, trẻ thở nhanh sâu, âm phế bào thô.
•
Suy dinh dưỡng: đánh giá dựa vào chỉ số nhân trắc sau khi trẻ hết mất nước.
Khám lâm sàng

Trẻ bị bệnh tiêu chảy hay tiêu chảy chỉ là một triệu chứng trong bệnh cảnh khác?
•
Trẻ < 3 tháng tuổi, nếu tiêu chảy kèm:
Có mất nước
Suy dinh dưỡng nặng
Suy giảm miễn dịch
Phải chú ý khả năng Nhiễm trùng huyết
•
Trẻ > 3 tháng tuổi: sốt cao liên tục, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc, hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, rối
loạn điện giải, toan chuyển hóa, co giật, rối loạn tri giác
Phải chú ý khả năng nhiễm khuẩn máu, não, phổi, tai, đường niệu, ruột thừa
Chẩn đoán
Yếu tố LS giúp phân biệt tác nhân siêu vi hay vi trùng:
–
Tiêu chảy phân có máu
–
Sốt kèm vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.
–
Hạ đường huyết, Toan chuyển hóa, Rối loạn điện giải .
–
Trẻ < 3 tháng tuổi tiêu chảy có mất nước, cơ địa suy dinh dưỡng nặng, suy giảm miễn dịch.
Chẩn đoán
Yếu tố CLS:
–
Bilan nhiễm trùng: CTM, CRP
–
Soi phân có HC – BC
–
Cấy phân
Điều trị

Đánh giá nguy cơ gây thất bại bù dịch đường uống:
–
Trẻ không uống được
–
Trẻ nôn ói nhiều, liên tục
–
Tốc độ thải phân cao
–
Bụng chướng nhiều
–
Bất dung nạp thành phần Glucose trong ORS
Điều trị
Chỉ định truyền dịch trên bệnh nhi tiêu chảy:
–
Mất nước nặng
–
Có mất nước:
Thất bại liệu pháp bù dịch qua đường uống
Sau 6 giờ bù dịch theo phác đồ B mà còn mất nước
Kèm biến chứng toan chuyển hóa, rối loạn điện giải…
–
Không mất nước:
Thất bại liệu pháp bù dịch qua đường uống
Có các biến chứng khác: toan CH, rối loạn điện giải…
Điều trị
Bù dịch trên những cơ địa đặc biệt:
–
Suy tim, suy thận, suy hô hấp: đo CVP
–
Suy dinh dưỡng nặng:

SDD nặng + tiêu chảy = có mất nước
Có sốc: đo CVP
Không sốc: bù bằng dd Resomal qua miệng hoặc sonde dạ dày
Điều trị
Bù dịch trên những cơ địa đặc biệt:
–
Suy dinh dưỡng nặng: dd Resomal
(1 gói ORS, 2 L nước, 50g Sucrose, 45ml KCl 10%)
5 ml/kg/30phút trong 2 giờ đầu tiên
5 – 10 ml/kg/giờ trong 4 – 10 giờ tiếp theo.
Điều trị
Bù dịch trên những cơ địa đặc biệt:
–
Trẻ béo phì: do sự tích tụ mỡ quá mức nên trẻ béo phì dễ bị bỏ sót dấu hiệu mất nước, thể
tích lòng mạch không tương xứng với trọng lượng cơ thể nên khi trẻ có biểu hiện mất nước
rõ là đã mất nước nặng, dễ có biến chứng toan chuyển hóa và tăng Natri/máu. Đánh giá mất
nước chủ yếu dựa vào dấu hiệu vật vã kích thích và uống háo hức. Chỉ định truyền dịch sớm
khi trẻ có biểu hiện uống háo hức.
Điều trị
Chỉ định kháng sinh trên bệnh nhân tiêu chảy
–
Tiêu chảy phân có máu.
–
Nghi ngờ tả (Yếu tố dịch tễ, phân tanh, đục như nước vo gạo, tốc độ thải phân cao, soi tươi
tìm tả).
–
Bệnh nhiễm khuẩn nơi khác đi kèm.
–
Cơ địa đặc biệt: SDD nặng, SGMD
Điều trị

Lựa chọn kháng sinh:
–
Lỵ trực trùng:
Ciprofloxacine 30mg/kg/ngày chia 2 lần trong 3 – 5 ngày.
Trẻ < 2 tháng: Ceftriaxon 80 – 100 mg/kg/ngày
–
Lỵ amib:
Metronidazole 30mg/kg/ngày chia 3 lần – 5 ngày
–
Nhiễm trùng nơi khác: tùy vị trí nhiễm trùng
Điều trị
Thành phần gói ORS chuẩn cũ và gói ORS giảm áp lực thẩm thấu theo trọng lượng:
Thành phần ORS chuẩn cũ (g/L) ORS giảm thẩm thấu
NaCl 3.5g 2.6g
KCl 1.5g 1.5g
Trisodium Citrate 2.9g 2.9g
Glucose khan 20g 13.5g
Điều trị
Thành phần gói ORS chuẩn cũ và gói ORS giảm áp lực thẩm thấu theo nồng độ phân tử:
Thành phần ORS chuẩn cũ (mqE/L) ORS giảm thẩm thấu
Glucose 111 75
Natri 90 75
Chloride 80 65
Kali 20 20
Citrate 10 10
Nồng độ thẩm thấu 311 245
Chỉ định nhập viện
•
Tiêu chảy cấp mất nước nặng hoặc có mất nước.
•

TCC không mất nước nhưng có các biến chứng khác.
•
TCC không mất nước kèm yếu tố nguy cơ gây thất bại bù dịch bằng đường uống.
•
Tiêu chảy kèm bệnh lý nặng khác: NTH, Viêm phổi nặng, Viêm màng não…
•
Tiêu chảy kéo dài kèm SDD nặng, có mất nước, nhiễm khuẩn, trẻ < 4 tháng tuổi.
Trẻ tiêu lỏng
1. Đánh giá dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
2. Trẻ có bị bệnh tiêu chảy không?
3. Phân loại và đánh giá nguyên nhân Tiêu chảy.
4. Trẻ có mất nước hoặc có biến chứng khác không?
5. Trẻ có nhiễm khuẩn nào khác đi kèm không?
6. Trẻ có cần điều trị cấp cứu?
Trẻ có cần nhập viện không?
7. Trẻ có nguy cơ thất bại với liệu pháp bù dịch bằng đường uống
không?
MẤT NƯỚC NẶNG
Phác đồ C
CÓ MẤT NƯỚC
Phác đồ B
KHÔNG MẤT NƯỚC
Phác đồ A
Trẻ có cần dùng KS Tham vấn phòng ngừa tiêu
chảy
Chỉ định truyền dịch
Khám hỏi:
1. Trẻ tiêu mấy lần/ngày?
2. Trẻ tiêu chảy mấy ngày?
3. Tính chất phân thế nào?

Tài liệu tham khảo
1. Bs Lê Thị Phan Oanh: Bệnh tiêu chảy – Bài giảng Nhi khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học 2004.
2. Ths Nguyễn Hoài Phong: Tiếp cận bệnh tiêu chảy – Tài liệu hướng dẫn thực hành lâm sàng chuyên khoa Nhi, Nhà xuất bản Y
học 2011.
3. Ts Trần Anh Tuấn: Bệnh tiêu chảy – Bài giảng Y 4.
4. Tài liệu hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em – Bộ Y tế - Năm 2009.
5. WHO: The treatment of diarrhea – 2005.