BỆNH án sản THAI lưu

BỆNH ÁN A4 – BA THAI LƯU
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: Đào Thanh T
Tuổi: 38 tuổi
Giới: nữ
Dân tộc: kinh
Nghề nghiệp: bán bảo hiểm
Địa chỉ: Liễu Giai, Ba Đình
Người liên lạc: chồng Nguyễn Văn Nam, số điện thoại: 0978808xxx
Ngày vào viện: 30/01/2023
Ngày làm bệnh án: 01/02/2023
Giường/ phòng bệnh/ khoa: G12, Buồng 404, Khoa A4, BV Phụ sản HN

II.
CHUYÊN MÔN
1. LÝ DO VÀO VIỆN: con rạ, ra máu âm đạo nâu đen
2. TIỀN SỬ
2.1.
Tiền sử bản thân

a) Sản khoa
- PARA: 3023
- Lấy chồng năm 20 tuổi, mang thai tự nhiên
- (Nay có 3 con: 3 đẻ thường đủ tháng, 1 thai ngừng phát triển tuần thứ 7, một thai

đình chỉ thai do cúm)
- Trong quá trình mang thai thứ 3 bị đái tháo đường thai kỳ, sinh sớm thai 37 tuần
b) Nội khoa: chưa phát hiện bất thường
c) Ngoại khoa: Mổ đẻ 2 lần
d) Phụ khoa
- Kinh nguyệt
+ Bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi
+ Chu kỳ kinh: đều
+ Vòng kinh 29 ngày
+ Hành kinh 5 ngày
+ Lượng kinh kinh trung bình, màu đỏ tươi, thỉnh thoảng ít máu cục
+ Triệu chứng kèm theo: đau bụng, mỏi lưng
- Tiền sử các bệnh phụ khoa liên quan: có tiền sử viêm nhiễm phụ khoa, trong quá
trình mang thai viêm nhiễm phụ khoa đã điều trị ổn định
- Những phương pháp KHHGĐ đã thực hiện: bao cao su, thuốc ngừa thai
e) Dị ứng: chưa có tiền sử dị ứng
2.2.
Tiền sử gia đình
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan trong gia đình


3. BỆNH SỬ

Thai phụ con lần 4, thai 21 tuần 4 ngày, dự kiến sinh 08/06/2023 theo siêu âm 11 tuần.
Quản lý thai nghén tại Phòng khám tư. Trong Quý 1, sản phụ nghén nhẹ, khơng nơn, làm

tầm sốt NIPT test vào tuần thứ 12, kết quả không gợi ý nguy cơ mắc dị tật thai nhi. XN
máu và siêu âm 3 tháng đầu không phát hiện bất thường, thai phát triển bình thường.
Trong Quý 2, sản phụ làm tầm sốt Triple test vào tuần thứ 16, kết quả khơng gợi ý nguy
cơ mắc dị tật thai nhi, xét nghiệm máu và siêu âm tuần thứ 16 thai không phát hiện bất
thường, XN đường huyết máu mao mạch ở tuần 12 trong ngưỡng, không tăng huyết áp,
không phù. Sản phụ chưa tiêm uốn ván, có uống bổ sung sắt và calci. Sản phụ tăng 2.5 kg
từ lúc phát hiện có thai đến thời điểm nhập viện. Sản phụ chưa thấy thai máy
Vào tuần thứ 16 (26/01/2023), Sản phụ xuất hiện ra máu âm đạo nâu đen số lượng ít,
khơng đau bụng, sau đó tự hết. 3 ngày sau (29/01/2023), ra máu xuất hiện lại, máu âm
đạo đỏ sẫm, số lượng nhiều hơn, kèm đau tức bụng dưới -> 30/01 đi khám tại phịng
khám tư được làm siêu âm, chẩn đốn theo dõi thai chết lưu -> sản phụ vào bệnh viện sản
HN trong tình trạng
- BN tỉnh, huyết động ổn.
- Tim phổi bình thường
- Mạch: 80l/phút, HA: 110/70 mmHg, T độ: 37 độ C
- khơng có cơn co tử cung
- Không thấy thai máy
- Âm đạo không ra máu, không ra nước
- Cổ tử cung đóng
4. Khám bệnh

4.1. Khám tồn thân
- BN tỉnh, huyết động ổn
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không XHDD
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Mạch: 82l/phút
Huyết áp: 110/70mmHg
Nhiệt độ: 36.8 độ

Nhịp thở: 20l/phút
- Chiều cao/ cân nặng trước mang thai: 1m65, nặng 51 kg
- Tăng 2.5 kg trong 20 tuần
4.2. Khám sản khoa
4.2.1. Khám bụng:
Nhìn: Tử cung hình trứng, sẹo mổ ngang dưới rốn 15cm, khơng tuần hồn bàng hệ
Sờ:
+ Sờ thấy 1 thai, ngôi đầu, cao
+ Cơn co tử cung: chưa ghi nhận
+ Tim thai: chưa ghi nhận
Đo: Chiều cao tử cung: 12 cm, vịng bụng 80cm
4.2.2. Khám ngồi:
+ Âm hộ bình thường
+ Tầng sinh mơn chắc
4.2.3. Khám trong:
+ Âm đạo: không tổn thương, không vách ngăn, không chảy máu, dịch
+ CTC: đóng, trục trung gian
+ Ối: ối cịn, phồng hình quả lê
4.3 Khám cơ quan bộ phận
4.3.1. Tuần hồn
-Lồng ngực cân đối, khơng sẹo mổ cũ, khơng ổ đập bất thường.
-Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn trái.
-Tim đều, khơng có tiếng thổi bệnh lý.
-Huyết áp: 110/70 mmHg.
4.3.2. Hô hấp
-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, khơng co kéo cơ hơ hấp phụ.
-Rì rào phế nang rõ, không rales.

-Rung thanh rõ, đều 2 bên.
4.3.3. Tiêu hóa
-Bụng khơng sẹo mổ cũ, khơng có tuần hồn bàng hệ.
-Khơng có điểm đau khu trú.
-Gan lách không sờ chạm
-Đại tiện phân vàng, khuôn
4.3.4. Thận – tiết niệu
-Hai hố thắt lưng không sưng nóng đỏ.
-Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
-Tiểu tiện bình thường, vàng trong, khơng có bọt, khơng tiểu buốt rắt.
4.3.5. Thần kinh – Tứ chi
-Khơng đau đầu.
-Khơng nhìn mờ.
-Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.
-Vận động, cảm giác, phản xạ bình thường
5. Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 38 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh, PARA 3023. Con lần 4 thai 22 tuần, quản lý thai
nghén tại Phòng khám tư tại Hà Nội, quá trình mang thai chưa phát hiện bất thường, vào
viện vì ra máu âm đạo nâu đen. Qua thăm khám và hỏi bệnh, phát hiện các hội chứng và
triệu chứng sau:
- BN tỉnh, toàn trạng ổn định
- Da niêm mạc hồng
- Mạch: 80l/phút, HA: 110/70 mmHg, T độ: 37 độ C
- Khơng đau đầu, khơng nhìn mờ, khơng đau thượng vị
- Tim đều, phổi RRPN rõ
- Bụng mềm
- Sản khoa:
+

Cơn co tử cung: Không ghi nhận


+
+
+
+
+
+
6.

Tim thai: Không ghi nhận
Chiều cao tử cung: 12 cm < Tuổi thai dự kiến 16 cm
Âm hộ bình thường, tầng sinh môn chắc
Âm đạo: Không ra máu, nước
Cổ tử cung: Đóng
Ối cịn, phồng hình quả lê
Chẩn đốn sơ bộ:

Con lần 4, thai 21 tuần 4 ngày - Thai lưu
7. Chẩn đốn phân biệt (phải có)

- Thai cịn sống trong tử cung
- Chửa ngoài tử cung
- Chửa trứng
8. Cận lâm sàng

8.1. Đề xuất cận lâm sàng
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Hóa sinh máu: Bilan viêm, Creatinin, Ure, Đường máu, AST, ALT

- Tổng phân tích nước tiểu, B-HCG trong nước tiểu
- Đông máu cơ bản
- Siêu âm thai cơ bản
8.2. Kết quả đã có
a. Tổng phân tích nước tiểu: Chưa phát hiện bất thường
b. Sinh hóa:
- ure, creatinin: giảm
- triglycerid, cholesterol: tăng
- Glucose: 5.62 mmol/l
- AST: 13.68 U/L

BT

ALT: 5.83 U/L

BT

- Protein máu: 70.88 g/l
- Albumin máu: 38.31 g/l
c. Điện giải đồ: Chưa phát hiện bất thường


d. Đông máu cơ bản: Chưa phát hiện bất thường
Fibrinogen: 3.57 g/l
APTT. PT, INR, PT%
e. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: chưa phát hiện bất thường
- Hồng cầu: 4.02 T/L (Giảm)
- HST: 123 g/L (Giảm)
- Hematocrit: 0.365 L/L (Giảm)
- MCV: 90 fl

MCHC: 333 g/l

MCH: 30 pg

- Bạch cầu: 8.6 G/L
- Tiểu cầu: 246 G/L
f. Siêu âm thai:
- Số lượng thai trong tử cung: 01
- Đầu: Lưỡng đỉnh 29mm

Chu vi (HC): 117.81mm = 183 gr

- Ngực: Vị trí tim trong lồng ngực trái,
- Nhịp tim: Khơng có hoạt động tim thai
- Bụng: Chu vi bụng (AC) 111 mm
- Xương đùi (FL): 25.73mm
- Dịch ối: Góc ối sâu nhất 30mm
- Bánh rau: Mặt trước
- Cân nặng: 183 grams
- Kết luận: Thai tương đương 16 tuần 4 ngày theo Siêu âm. Thai ngừng phát triển, ối ít so
với tuổi
9. Chẩn đốn xác định
Con lần 1, thai 22 tuần 1 ngày – Thai lưu
10. Hướng điều trị
- Tư vấn cho sản phụ biết về tình trạng thai nhi
- Theo dõi bệnh nhân tình trạng đau bụng, ra máu âm đạo, cơn co tử cung và ối


- Phương pháp chấm dứt thai kì bằng sử dụng Misoprostol theo phác đồ

- Đề phòng nhiễm khuẩn cho BN sau vỡ ối và rối loạn đông cầm máu
- Chăm sóc sức khỏe tâm lý tinh thần cho sản phụ
9. Điều trị cụ thể
- Misoprostol (đặt âm đạo/ uống): 200 mcg mỗi 12 giờ
- Theo dõi sát sao các triệu chứng của sản phụ: Đau bụng, ra nước/máu âm đạo, cơn co tử
cung
- Giải thích cặn kẽ, động viên thai phụ