QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH (GOLD 2023)

Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

CHƯƠNG 4: QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH (GOLD 2023)
NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

•
•
•
•

Chiến lược quản lý COPD ổn định chủ yếu dựa trên đánh giá triệu chứng và tiền căn đợt cấp
Nên tích cực hỗ trợ, khuyến khích các bệnh nhân hút thuốc lá cai thuốc
Mục tiêu điều trị chính là giảm triệu chứng và nguy cơ bùng phát đợt cấp trong tương lai
Các chiến lược quản lý bao gồm can thiệp bằng thuốc và can thiệp không dùng thuốc

GIỚI THIỆU
Bệnh nhân COPD nên được đánh giá về mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí, triệu chứng, tiền căn bùng phát đợt
cấp, tiền căn tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và các bệnh đồng mắc (Hình 4.1) để có phương pháp quản lý phù hợp.
Chiến lược đánh giá được tóm tắt trong Chương 2.
Chúng tơi đề xuất tiếp cận khởi động điều trị dựa trên mức độ triệu chứng và nguy cơ bùng phát đợt cấp. Có thể
tăng hay hạ bậc điều trị tuỳ thuộc vào sự hiện diện của các triệu chứng chính liên quan đến khó thở, khả năng
gắng sức, và các đợt cấp vẫn tiếp diễn trong thời gian điều trị duy trì. Nền tảng của các khuyến cáo này được xây
dựng dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Tuy nhiên, mục đích của những khuyến nghị này là
nhằm hỗ trợ việc ra quyết định của bác sĩ lâm sàng nên chúng cũng cần được xem xét kết hợp với ý kiến của
chuyên gia dựa trên kinh nghiệm lâm sàng.
Điều quan trọng là phải làm cho bệnh nhân COPD hiểu được bản chất của bệnh, yếu tố nguy cơ dẫn tới diễn
tiến bệnh và vai trò của cả bệnh nhân cũng như nhân viên y tế để đạt sự tối ưu hoá trong quản lý và kết cục của
bệnh.
Sau khi đánh giá, quản lý ban đầu cũng nên tính tới việc giảm thiểu tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, trong đó có
cai thuốc lá. Bệnh nhân nên được tư vấn về tiêm ngừa, lối sống lành mạnh bao gồm cả việc ăn uống và chế độ

tập luyện thích hợp dành cho bệnh nhân COPD. Việc khởi đầu điều trị thuốc nên dựa trên phân nhóm GOLD
của bệnh nhân (Hình 4.2). Bệnh nhân nên được hướng dẫn cách tự xử trí khi khó thở, căng thẳng, và nên được
cung cấp bản kế hoạch hành động được viết cụ thể. Các bệnh đồng mắc được quản lý tùy theo từng guideline cụ
thể, độc lập với bệnh COPD (Hình 4.1).
Bệnh nhân nên được tái khám theo dõi định kỳ phù hợp tùy theo độ nặng của bệnh và mức độ triệu chứng hiện
tại (dựa trên thang điểm CAT hoặc mMRC) và tần suất bùng phát đợt cấp. Ngoài ra, cũng nên đánh giá thường

1


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

xuyên về hiệu quả điều trị, tác dụng phụ của thuốc và các bệnh đồng mắc.
Mỗi lần tái khám cần đánh giá về kĩ thuật hít, sự tuân thủ điều trị (cả liệu pháp dùng thuốc và khơng dùng
thuốc), tình trạng hút thuốc lá và tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ. Nên khuyến khích các hoạt động thể chất và
tư vấn về phục hồi chức năng phổi trên những bệnh nhân nặng. Nhu cầu thở oxy, thơng khí hỗ trợ, giảm thể
tích phổi và điều trị chăm sóc giảm nhẹ nên được xem xét trên từng bệnh nhân cụ thể. Đo hô hấp ký nên được
lặp lại ít nhất mỗi năm. Trường hợp bệnh nhân đang điều trị với thuốc giãn phế quản thì khơng nên ngưng
thuốc để đo hơ hấp ký.
Chúng tơi khơng cịn sử dụng khái niệm hội chứng chồng lấp hen và COPD (ACO), thay vào đó, chúng tơi nhấn
mạnh rằng hen và COPD là hai bệnh phân biệt nhau, dù hai bệnh có thể có vài đặc điểm chung trong điều trị
và lâm sàng (như tăng eosinophil, khả năng hồi phục ở một mức độ nào đó). Hen và COPD có thể hiện diện
trên cùng một bệnh nhân. Nếu có nghi ngờ đồng mắc hen thì việc sử dụng thuốc nên chủ yếu dựa theo các
hướng dẫn về hen, nhưng tình trạng COPD của bệnh nhân cũng cần được tiếp cận điều trị bằng các liệu pháp
sử dụng thuốc và không dùng thuốc.
Liệu pháp dùng thuốc và không dùng thuốc nên được theo dõi thường xuyên và điều chỉnh khi cần thiết.

Quản lý COPD

Hình 4.1

Chẩn đốn
• Triệu chứng
• Yếu tố nguy cơ
• Hơ hấp ký (lặp lại nếu giới hạn)

Đánh giá ban đầu
• FEV1 – GOLD 1 – 4
• Triệu chứng
GOLD
(CAT hoặc mMRC)
ABE
• Tiền căn đợt cấp
• Tình trạng hút thuốc lá
• α1 – antitrypsin
• Bệnh đồng mắc

Điều chỉnh
Đánh giá
•
•
•
•
•
•
•

•
•

•
•

Triệu chứng (CAT hoặc mMRC)
Đợt cấp
Tình trạng hút thuốc lá
Kĩ thuật hít và tuân thủ điều trị
Tập luyện thể chất
Nhu cầu phục hồi chức năng phổi
Kĩ năng tự quản lý
Khi lên cơn khó thở
Viết bản kế hoạch hành động
Nhu cầu oxy, NIV, giảm thể tích phổi,
chăm sóc giảm nhẹ
Tiêm chủng
Quản lý bệnh đồng mắc
Hơ hấp ký (ít nhất mỗi năm)

• Liệu pháp dùng thuốc
• Liệu pháp khơng dùng
thuốc

Quản lý ban đầu
Ngưng hút thuốc lá
Tiêm ngừa
Tập thể dục, cải thiện lối sống
Khởi đầu điều trị thuốc
Giáo dục bệnh nhân tự quản lý
§ Quản lý yếu tố nguy cơ
§ Kĩ thuật hít

§ Cơn khó th
Đ Bng k hoch hnh ng
ã Qun lý bnh ng mắc
•
•
•
•
•

2


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

Mục tiêu trong việc quản lý bệnh nhân COPD là giảm triệu chứng và giảm nguy cơ trong tương lai.

Mục tiêu điều trị COPD giai đoạn ổn định

•

Cải thiện triệu chứng

•

Cải thiện khả năng gắng sức

•

Cải thiện tình trạng sức khỏe

Bảng 4.1

GIẢM TRIỆU CHỨNG
VÀ

•

Phịng ngừa bệnh diễn tiến xấu

•

Phịng ngừa và điều trị đợt cấp

•

Cải thiện tỉ lệ sống còn

GIẢM NGUY CƠ

XÁC ĐỊNH VÀ HẠN CHẾ TIẾP XÚC VỚI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Xác định và hạn chế tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đóng vai trị quan trọng khơng chỉ trong việc phịng ngừa
mà còn là một phần trong chiến lược quản lý bệnh nhân COPD. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ thường gặp và
dễ xác định, và các bệnh nhân hút thuốc lá nên được khuyến khích cai thuốc một cách tích cực. Ngồi ra cũng
nên dặn dị bệnh nhân hạn chế tiếp xúc với khói bụi cơng nghiệp, các chất khí thải, chất ơ nhiễm khơng khí
trong hộ gia đình và ngồi mơi trường.

Hút thuốc lá
Cai thuốc là can thiệp chính đối với các bệnh nhân hút thuốc lá. Nhân viên y tế đóng vai trị chủ chốt trong việc
cung cấp thơng tin và ln nên khuyến khích bệnh nhân ngưng hút thuốc.

Bệnh nhân hút thuốc lá nên được tư vấn kỹ càng khi có mong muốn ngưng hút thuốc. Nếu có thể nên tư vấn
bệnh nhân tham gia chương trình giúp đỡ cai thuốc với phương pháp điều chỉnh hành vi để có thể hỗ trợ trong
việc gia tăng động lực, sự tự tin của bệnh nhân, giáo dục sức khỏe và các liệu pháp can thiệp dùng thuốc và không
dùng thuốc. Các khuyến cáo can thiệp đối với bệnh nhân hút thuốc lá được thể hiện trong Bảng 4.2

3


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xn Quỳnh

Ơ nhiễm khơng khí trong hộ gia đình và ngồi mơi trường
Để giảm thiểu việc tiếp xúc với sự ơ nhiễm khơng khí trong gia đình và ngồi mơi trường, cần sự kết hợp giữa
các chính sách cộng đồng, nguồn tài nguyên của địa phương và quốc gia, văn hóa, và ý thức bảo vệ của từng cá
nhân. Giảm các chất đốt sinh khối là mục tiêu cốt yếu nhằm làm giảm tỉ lệ mắc COPD trên tồn cầu. Thơng khí
hiệu quả, sử dụng các lị đốt không ô nhiễm. Các phương pháp để giảm sự phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được
tóm tắt trong bảng 4.3.

Chất phơi nhiễm liên quan tới nghề nghiệp
Hiện chưa có nghiên cứu nào chứng minh được can thiệp giảm thiểu tiếp xúc với các chất phơi nhiễm liên quan
tới nghề nghiệp có thể giảm được gánh nặng của COPD, nhưng sẽ có vẻ hợp lý hơn khi khuyến khích bệnh nhân
hạn chế sự phơi nhiễm với các chất kích thích tiềm năng này (khói bụi, khí gas, ...) nếu có thể.

Can thiệp hút thuốc lá và lệ thuộc thuốc lá:
Guideline – những kết quả và khuyến cáo chủ yếu

•
•
•
•

•
•
•

•
•

Bảng 4.2

Sự lệ thuộc vào thuốc lá là một vấn đề kinh niên cần phải điều trị lặp đi lặp lại cho đến khi bệnh
nhân duy trì được tình trạng bỏ thuốc lá hoặc tốt hơn là bỏ được thuốc lá vĩnh viễn
Có nhiều phương pháp điều trị hiệu quả cho tình trạng nghiện thuốc lá và vì thế tất cả những đối
tượng có hút thuốc lá nên áp dụng các phương pháp điều trị này
Các bác sỹ lâm sàng và hệ thống chăm sóc sức khoẻ phải tiến hành ghi nhận và điều trị cho từng
bệnh nhân hút thuốc lá ở mỗi lần tái khám
Tư vấn cai thuốc lá rất hiệu quả, vì thế các chun gia chăm sóc sức khỏe cần nỗ lực khuyến khích
bệnh nhân khi có cơ hội tiếp xúc với họ
Có mối liên hệ chặt chẽ về cường độ – đáp ứng giữa mức độ tư vấn cai thuốc và hiệu quả của nó.
Ba loại tư vấn đã cho thấy có hiệu quả đặc biệt: tư vấn thực hành, hỗ trợ xã hội từ gia đình và bạn
bè như là một phần của điều trị, và hỗ trợ xã hội được sắp xếp ngoài việc điều trị
Điều trị thuốc hàng đầu cho bệnh nhân nghiện thuốc lá: varenicline, bupropion phóng thích kéo
dài, kẹo cao su nicotin, thuốc hít nicotine, thuốc xịt mũi nicotine và miếng dán nicotine – đều có
hiệu quả và vì thế nên kê toa ít nhất một trong các loại thuốc này nếu không có chống chỉ định
Các chương trình hỗ trợ tài chính khi ngưng hút thuốc có thể giúp bệnh nhân cai thuốc lá
Các biện pháp điều trị lệ thuộc thuốc lá là những can thiệp có hiệu quả về chi phí

4


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP

Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

Xác định và giảm tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ

•
•
•

Bảng 4.3

Các can thiệp ngừng hút thuốc nên được thực hiện tích cực ở tất cả bệnh nhân COPD (Bằng chứng
loại A)
Cần khuyến cáo thơng khí hiệu quả, sử dụng bếp nấu không gây ô nhiễm và các biện pháp can
thiệp tương tự (Bằng chứng loại B)
Các bác sĩ lâm sàng nên khuyên bệnh nhân tránh tiếp xúc với các chất kích thích tiềm tàng nếu có
thể (Bằng chứng loại D)

ĐIỀU TRỊ THUỐC TRONG COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
Liệu pháp sử dụng thuốc trong COPD nhằm làm giảm triệu chứng, nguy cơ và độ nặng của đợt cấp, cải thiện
tình trạng sức khỏe và tăng khả năng gắng sức, và trong một số trường hợp còn cải thiện khả năng sống cịn của
bệnh nhân.
Các nhóm thuốc thường được dùng trong điều trị COPD được thể hiện ở Bảng 3.3, tác dụng cụ thể của từng
thuốc cũng đã được trình bày ở Chương 3. Việc lựa chọn nhóm thuốc được dựa trên sự sẵn có, đáp ứng và sự ưa
chuộng của bệnh nhân.

Quản lý bằng thuốc dạng hít
Hầu hết các loại thuốc trong đều trị COPD đều ở dạng hít. Do đó việc sử dụng thuốc hít phù hợp mang tính
quyết định trong việc tối ưu hóa sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ. Để đạt được mục đích này thì cần phải lựa
chọn cơng cụ hít phù hợp, giáo dục bệnh nhân, thường xuyên theo dõi, đánh giá việc sử dụng thuốc hít của bệnh
nhân và hướng dẫn, sử dụng các thiết bị hỗ trợ phù hợp (Bảng 4.4).

Lựa chọn cơng cụ hít
Bảng 4.5 tóm tắt các ngun lý chính để hướng dẫn chọn lựa cơng cụ hít phù hợp cho từng bệnh nhân.

5


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

Những nguyên lý cơ bản để lựa chọn cơng cụ hít

Bảng 4.5

•
•

Sự sẵn có của thiết bị

•

Số loại thiết bị hít nên được giảm thiểu tới mức thấp nhất. Tối ưu là chỉ sử dụng một dạng cơng
cụ hít duy nhất.

•

Khơng nên thay đổi loại cơng cụ hít khi chưa có đánh giá lâm sàng, tư vấn giáo dục, theo dõi bệnh
nhân kĩ càng.

•

•
•

Việc lựa chọn cơng cụ hít thích hợp nên có sự tham gia quyết định của bệnh nhân.

Cần cân nhắc tới niềm tin, sự hài lịng với cơng cụ hít hiện tại, trước đó và sự ưa chuộng của từng
bệnh nhân.

Cần cân nhắc tới nhận thức, sự khéo léo, và sức lực của bệnh nhân.
Cần đánh giá khả năng thực hiện động tác hít đúng kĩ thuật của bệnh nhân.
§ Bình hít bột khơ chỉ phù hợp khi bệnh nhân có thể hít vào mạnh và sâu. Nhìn kiểm tra xem
bệnh nhân có thể hít mạnh hết thiết bị khơng – khi nghi ngờ nên kiểm tra kĩ hơn hoặc chọn
loại dụng cụ khác.
§ Bình hít định liều hay bình hít hạt mịn cần có sự phối hợp giữa động tác xịt và hít, đồng thời
bệnh nhân cũng phải có khả năng hít chậm và sâu – nếu nghi ngờ nên xem xét phối hợp thêm
buồng đệm/VHC hoặc chọn loại dụng cụ khác.
§ Với những bệnh nhân khơng có khả năng dùng bình hít định liều (có hoặc khơng kèm theo
buồng đệm/VHC), bình hít bột khơ và bình hít bột mịn thì nên cân nhắc sử dụng phun khí dung.

•
•

Nên xem xét thêm về kích thước, giá cả và tính linh động.

•

Các bác sĩ chỉ nên kê các thiết bị mà họ (hoặc những đồng nghiệp cùng phối hợp chăm sóc người
bệnh) biết cách sử dụng.

Có thể cho bệnh nhân sử dụng các bình xịt thơng minh nếu gặp khó khăn về tn thủ dùng thuốc,

về sử dụng thuốc kéo dài hay về kĩ thuật dùng thuốc (một số thiết bị có thể kiểm tra kĩ thuật dùng
thuốc)

Bảng 4.6 trình bày những điểm chính trong việc sử dụng thuốc giãn phế quản. Bảng 4.7 trình bày những điểm
chính trong việc sử dụng thuốc kháng viêm. Bảng 4.8 trình bày những điểm chính trong việc sử dụng thuốc.

6


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

Những điểm chính trong sử dụng thuốc giãn phế quản

•

Bảng 4.6

LABAs và LAMAs được ưu tiên hơn so với những loại thuốc tác dụng nhanh, trừ các trường hợp:
bệnh nhân chỉ thỉnh thoảng bị khó thở (Bằng chứng loại A); cần giảm triệu chứng nhanh ở những
bệnh nhân đang điều trị duy trì bằng giãn phế quản tác dụng kéo dài.

•

Khi khởi đầu điều trị với liệu pháp giãn phế quản tác dụng kéo dài thì người ta ưu tiên kết hợp giữa
các thuốc kháng thụ thể muscarnic kéo dài và các thuốc đồng vận β2 tác dụng kéo dài. Ở những
bệnh nhân vẫn bị khó thở dai dẳng dù đã điều trị bằng một loại thuốc giãn phế quản kéo dài nên
được phối hợp thêm một loại thuốc nữa (Bằng chứng loại A). Có thể điều trị phối hợp bằng một
bình xịt thuốc hít hoặc phối hợp nhiều bình xịt thuốc hít.

•

Thuốc giãn phế quản dạng hít được khuyến cáo hơn so với thuốc dạng uống (Bằng chứng loại A).

•

Theophylline khơng được khuyến cáo sử dụng trừ trường hợp các loại thuốc điều trị dài hạn khác
khơng có sẵn hoặc giá q cao (Bằng chứng loại B)

7


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

Những điểm chính trong sử dụng thuốc kháng viêm

Bảng 4.7

•

Đơn trị liệu kéo dài với ICS khơng được khuyến cáo (Bằng chứng loại A)

•

Chúng tơi khơng khuyến cáo sử dụng kết hợp LABA + ICS trong điều trị COPD. Nếu có chỉ định phối
hợp, LABA+LAMA+ICS nên được ưu tiên hơn LABA+ICS do đã được chứng tỏ có nhiều lợi ích hơn.
Có thể điều trị phối hợp bằng một bình xịt thuốc hít hoặc phối hợp nhiều bình xịt thuốc hít.

•

Bệnh nhân COPD mang đặc điểm của hen nên ln được điều trị kết hợp với ICS.

•

Ở những bệnh nhân: bị giới hạn thơng khí nặng, rất nặng; viêm phế quản mạn; đang trong đợt cấp,
có thể cân nhắc điều trị phối hợp thuốc ức chế PDE4 và thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài có
kèm/khơng kèm theo ICS.

•

Kháng sinh nhóm macrolide (đặc biệt là azithromycin) nên được ưu tiên sử dụng ở bệnh nhân có
tiền căn hút thuốc lá trước đó (hiện đã bỏ - nhưng khơng chỉ riêng trên những đối tượng này) vẫn
cịn đợt kịch phát dù đã điều trị thích hợp (Bằng chứng loại B)

•

Điều trị bằng statin và/hoặc chẹn beta để dự phịng đợt cấp khơng được khuyến cáo (Bằng chứng
loại A)

Những điểm chính trong sử dụng các loại thuốc khác
•

Bảng 4.8

Bệnh nhân bị thiếu alpha-1 antitrypsin di truyền nặng và đã hình thành khí phế thũng có thể được
điều trị bằng liệu pháp làm tăng alpha-1 antitrypsin (Bằng chứng B)

•

Thuốc giảm ho khơng được khuyến cáo (Bằng chứng C)

•

Thuốc được dùng trong điều trị tăng áp phổi nguyên phát không được khuyến cáo cho bệnh nhân
bị tăng áp phổi thứ phát do COPD (Bằng chứng B)

•

Opioid liều thấp, tác dụng kéo dài đường uống hoặc tiêm có thể được cân nhắc để điều trị khó thở
ở bệnh nhân COPD bị bệnh nặng (Bằng chứng B)

Lưu đồ để đánh giá, khởi động và theo dõi điều trị thuốc
Khuyến cáo khởi đầu điều trị thuốc trong COPD được dựa trên việc phân nhóm đánh giá ABE được thể hiện ở

8


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xn Quỳnh

Hình 4.2. Hiện tại vẫn cịn thiếu bằng chứng có độ tin cậy cao như thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối
chứng để ủng hộ các chiến lược khởi đầu điều trị thuốc ở bệnh nhân mới được chẩn đoán COPD.

Khởi đầu điều trị thuốc

≥ 2 đợt cấp trung bình
hoặc ≥ 1 đợt cấp phải
nhập viện

0 hoặc 1 đợt cấp trung
bình (khơng cần nhập
viện)

Hình 4.2

Nhóm E

LABA + LAMA*
Cân nhắc LABA+LAMA+ICS nếu eos máu ≥ 300

Nhóm A

Một thuốc giãn
phế quản
mMRC 0-1, CAT < 10

Nhóm B

LABA + LAMA*

mMRC ≥ 2, CAT ≥ 10

*sử dụng một loại bình xịt có thể thuận tiện và mang nhiều lợi ích hơn so với sử dụng nhiều loại

Sau khi thiết lập điều trị, bệnh nhân nên được đánh giá lại xem có đạt được mục tiêu chưa, và xác định những
khó khăn làm cản trở việc điều trị thành cơng (Hình 4.3). Sau khi đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu, có thể
cần phải điều chỉnh thuốc.

9

Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xn Quỳnh

Chu trình quản lý

Hình 4.3

Đánh giá
• Triệu chứng:
Ø Khó thở
• Đợt cấp

Điều chỉnh

Kiểm tra
• Kĩ tht hít và tn thủ điều trị
• Liệu pháp khơng dùng thuốc (bao gồm
phục hồi chức năng phổi và giáo dục cách
tự xử trí)

• Tăng bậc
• Đổi dụng cụ hít
• Hạ bậc

Một lưu đồ khác dung để theo dõi điều trị, quản lý bệnh dựa hai đặc điểm chính: triệu chứng khó thở và sự bùng
phát đợt cấp (Hình 4.4). Các khuyến cáo sau đây hỗ trợ trong điều trị duy trì cho bệnh nhân, có thể sử dụng sớm
sau khi điều trị ban đầu hoặc nhiều năm sau trong quá trình theo dõi. Các khuyến cáo này phối hợp các bằng
chứng có sẵn từ các thử nghiệm lâm sàng, đồng thời dựa vào số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại biên để

định hướng cho việc sử dụng liệu pháp ICS nhằm phòng ngừa đợt cấp (xem thêm về vai trị của số lượng
eosinophil trong máu trong việc dự đốn hiệu quả của ICS trong Chương 3)

10


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

Theo dõi điều trị thuốc

Hình 4.4

❶ NẾU ĐÁP ỨNG PHÙ HỢP VỚI ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU, HÃY TIẾP TỤC DUY TRÌ
❷ NẾU KHƠNG:

•
•

•
•
•

Kiểm tra sự tn thủ, kĩ thuật hít và các bệnh đồng mắc có thể ảnh hưởng
Xem xét đặc điểm nổi bật ưu thế (khó thở hay nguy cơ đợt cấp) để định hướng điều trị
•
Điều trị theo hướng phịng ngừa đợt cấp nếu cả hai triệu chứng khó thở và
nguy cơ đợt cấp đều nổi bật.
Đặt bệnh nhân vào ô tương ứng với điều trị hiện tại và theo chỉ định
Đánh giá đáp ứng, điều chỉnh và kiểm tra lại.

Các khuyến cáo này không phụ thuộc vào phân nhóm ABE lúc chẩn đốn

KHĨ THỞ

ĐỢT CẤP

LABA hoặc LAMA

LABA hoặc LAMA
eos <300

LABA + LAMA*

eos ≥ 300
LABA + LAMA*
**
eos ≥ 100

• Cân nhắc đổi thiết bị hít
• Phối hợp hoặc tăng cường liệu
pháp khơng dùng thuốc
• Tìm và điều trị các nguyên
nhân khác gây khó thở

LABA + LAMA + ICS*

eos < 100

Roflumilast
FEV1 < 50% & có

viêm phế quản mạn

Azithromycin
Ưu tiên ở bệnh nhân có
tiền căn hút thuốc lá

*Sử dụng một loại bình xịt có thể thuận tiện và mang nhiều lợi ích hơn so với sử dụng nhiều loại
** Cân nhắc ngưng ICS nếu có viêm phổi hay các tác dụng phụ đáng kể. Trong trường hợp eosinophil ≥ 300/μL
khi ngưng thuốc nhiều khả năng sẽ dẫn tới bùng phát đợt cấp

Hình 4.4 trình bày chiến lược lên và xuống thang dựa trên các bằng chứng hiện có về tính an tồn và hiệu quả
của thuốc. Khi tăng bậc luôn phải kiểm tra sự đáp ứng với điều trị thuốc. Khi thay đổi điều trị, đặc biệt trong
trường hợp xuống thang điều trị luôn phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân. Chúng tôi cũng nhận biết được hiện tại
vẫn còn nhiều hạn chế: việc tăng bậc điều trị vẫn chưa được thử nghiệm kiểm tra một cách hệ thống và các thử

11


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

nghiệm lâm sàng về xuống thang điều trị vẫn chỉ giới hạn trong việc sử dụng ICS.

Khởi đầu điều trị thuốc
Mọi bệnh nhân đều nên được kê thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn để sử dụng khi cần cắt cơn.
Nhóm A
„ Mọi bệnh nhân nhóm A nên được sử dụng thuốc giãn phế quản để giảm triệu chứng khó thở. Có thể
lựa chọn thuốc có tác dụng ngắn hoặc tác dụng kéo dài, nhưng nên ưu tiên dạng tác dụng kéo dài nếu
có thể, trừ trường hợp bệnh nhân tần suất lên cơn khó thở của bệnh nhân rất thưa thớt.
„ Nếu ghi nhận được lợi ích thì nên tiếp tục duy trì liệu trình điều trị.

Nhóm B
„ Nên điều trị phối hợp LABA+LAMA ngay từ đầu. Một thử nghiệm lâm sàng đã chứng tỏ rằng: đối với
những bệnh nhân có ≤ 1 đợt cấp mức độ trung bình trong vịng 1 năm trước khi tham gia nghiên cứu
và điểm CAT ≥10 thì điều trị bằng LABA+LAMA mang lại nhiều lợi ích hơn so với đơn trị liệu với LAMA.
Do đó việc phối hợp điều trị được khuyến cáo hơn nếu không gặp vấn đề về sự sẵn có, giá cả hay tác
dụng phụ của thuốc.
„ Trong trường hợp tiến hành đơn trị liệu với giãn phế quản tác dụng kéo dài khi điều trị phối hợp bằng
LABA+LAMA khơng phù hợp, chưa có bằng chứng nào gợi ý cho việc nên ưu tiên nhóm thuốc nào hơn
giữa LABA và LAMA. Việc chọn lựa nên dựa trên đánh giá của chính bệnh nhân về hiệu quả giảm triệu
chứng của mỗi nhóm.
„ Bệnh nhân nhóm B nhiều khả năng có các bệnh đồng mắc làm nặng thêm triệu chứng và tiên lượng
bệnh, do đó các tình trạng này nên được kiểm tra cẩn thận và điều trị theo các guideline hiện hành trong
nước và quốc tế nếu có.
Nhóm E
„ Một bài phân tích tổng quan có hệ thống trên thư viện Cochrane đã so sánh giữa điều trị phối hợp và
đơn trị liệu với một nhóm giãn phế quản tác dụng kéo dài, cho thấy việc kết hợp LABA+LAMA có tác
dụng phịng ngừa đợt cấp hiệu quả nhất. Do đó, các bệnh nhân nhóm E nên được ưu tiên khởi đầu điều
trị bằng LABA+LAMA nếu không gặp vấn đề về tính sẵn có, giá cả và tác dụng phụ của thuốc.
„ Điều trị phối hợp LABA+ICS không được khuyến cáo trong COPD. Nếu có chỉ định sử dụng ICS, việc
kết hợp LABA+LAMA+ICS được khuyến cáo do đã chứng tỏ được hiệu quả cao hơn LABA+ICS.
„ Cân nhắc điều trị phối hợp LABA+LAMA+ICS đối với bệnh nhân nhóm E khi eosinophil máu ≥ 300 tế
bào/μL. Như đã trình bày ở Chương 3, hiệu quả phòng ngừa đợt cấp của ICS có liên quan tới số lượng
eosinophil trong máu. Do y văn hiện tại vẫn chưa chú trọng trực tiếp về các vấn đề khi khởi đầu điều trị
với 3 thuốc, chúng tôi nghĩ vẫn nên để dành liệu pháp này cho những bệnh nhân có eosinophil máu cao
(≥ 300 tế bào/μL).
„ Nếu bệnh nhân COPD có đồng mắc hen thì nên được điều trị như bệnh nhân hen phế quản. Trong
trường hợp này bắt buộc phải sử dụng ICS.

12

Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

Theo dõi điều trị thuốc
Lưu đồ theo dõi điều trị thuốc (Hình 4.4) có thể được áp dụng cho mọi bệnh nhân đang được điều trị duy trì,
khơng phân biệt nhóm GOLD lúc chẩn đốn. Mỗi bệnh nhân cần được đánh giá có cần thay đổi mục tiêu điều
trị nên theo hướng cải thiện triệu chứng khó thở/giới hạn vận động hay phịng ngừa đợt cấp khơng. Nếu cần
thay đổi thì sau đó lựa chọn lưu đồ tương ứng theo hướng khó thở (Hình 4.4 cột bên trái) hay đợt cấp (Hình 4.4
cột bên phải). Ngồi ra, nếu bệnh nhân cần thay đổi điều trị theo cả hai hướng thì nên thay đổi theo lưu đồ đợt
cấp. Đặt bệnh nhân vào ô tương ứng với điều trị hiện tại và làm theo hướng dẫn.
Việc theo dõi điều trị thuốc nên thực hiện dựa trên nguyên tắc đầu tiên là kiểm tra và đánh giá, sau đó điều chỉnh
nếu cần (Hình 4.3):
„ Đánh giá
§

Đánh giá triệu chứng (khó thở) và nguy cơ bùng phát đợt cấp (tiền căn, eosinophil trong máu)

„ Kiểm tra
§

Kiểm tra sự tuân thủ và kĩ thuật dùng thuốc, và các liệu trình điều trị khơng dùng thuốc (sẽ được
trình bày kĩ hơn ở phần sau)

„ Điều chỉnh
§

Điều chỉnh thuốc, bao gồm lên thang và xuống thang. Xem xét thay đổi loại thiết bị hít khi cần
thiết. Mọi điều chỉnh về điều trị cần được theo dõi đánh giá về đáp ứng lâm sàng và tác dụng
phụ.

Khó thở
„ Bệnh nhân vẫn cịn khó thở dai dẳng hay bị giới hạn vận động khi đang điều trị với một loại thuốc giãn
phế quản được khuyến cáo nên thay đổi thành điều trị phối hợp với hai loại thuốc giãn phế quản tác
dụng kéo dài.
§

Nếu đã thêm thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài thứ hai vẫn khơng cải thiện được triệu chứng
thì chúng tơi đề nghị đổi loại thiết bị hít.

„ Ở mọi giai đoạn, các ngun nhân gây khó thở khác (ngồi COPD) nên được kiểm tra và điều trị thích
hợp. Cách hít khơng đúng kĩ thuật và không tuân thủ điều trị cũng là nguyên nhân gây ra đáp ứng điều
trị không phù hợp.
Đợt cấp
„ Bệnh nhân vẫn còn bùng phát đợt cấp thường xuyên khi đang điều trị với một loại thuốc giãn phế quản
được khuyến cáo nên thay đổi thành LABA+LAMA.
„ Số lượng eosinophil trong máu có thể giúp nhận diện bệnh nhân có nhiều khả năng sẽ hưởng lợi khi
được điều trị bằng ICS. Ở các bệnh nhân vẫn còn bùng phát đợt cấp khi đang điều trị với một loại thuốc
giãn phế quản kéo dài kèm theo số lượng eosinophil máu ≥ 300 tế bào/μL nên xem xét tăng bậc lên
LABA+LAMA+ICS.

13


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

„ Với các bệnh nhân vẫn bùng phát đợt cấp dù đang được điều trị với LAMA+LABA thì chúng tơi đề xuất
hai hướng xử lý. Số lượng eosinophil <100 tế bào/μL là một yếu tố dự đoán bệnh nhân ít có khả năng
đáp ứng với điều trị ICS.

§

Tăng bậc lên LABA+LAMA+ICS. Bệnh nhân có số lượng eosinophil ≥ 100 tế bào/μL có nhiều
khả năng sẽ đáp ứng tốt với ICS, số lượng eosinophil càng nhiều thì khả năng đáp ứng càng cao.

„ Nếu bệnh nhân đang được điều trị với LABA+LAMA+ICS (hay bệnh nhân có eosinophil <100 tế
bào/μL) vẫn cịn bùng phát đợt cấp, có thể xem xét các hướng sau:
§

Bổ sung roflumilast: Xem xét khi bệnh nhân có FEV1 <50% giá trị dự đốn và viêm phế quản
mạn, đặc biệt khi bệnh nhân có một đợt cấp phải nhập viện trong một năm qua.

§

Bổ sung macrolide: Hiện tại azithromycin có nhiều bằng chứng ủng hộ nhất, đặc biệt những
bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá trước đó mà hiện đã ngưng hút. Khi bổ sung phải cân nhắc
tới yếu tố làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh.

§

Ngưng ICS: Có thể xem xét ngưng khi có viêm phổi hay tác dụng phụ đáng kể. Nếu số lượng
eosinophil ≥ 300 tế bào/μL thì việc ngưng thuốc nhiều khả năng sẽ dẫn tới bùng phát đợt cấp.
Khi dùng ICS cũng phải cân nhắc lựa chọn liều cẩn thận để giảm thiểu tác dụng phụ.

Bệnh nhân đang điều trị với LABA+ICS
„ Khi một bệnh nhân COPD khơng có đặc điểm của hen phế quản nhưng vì lý do nào đó đang được điều
trị với LABA+ICS:
§

Nếu triệu chứng khó thở và nguy cơ đợt cấp được kiểm soát tốt vẫn có thể duy trì LABA+ICS

§

Nếu bùng phát đợt cấp nhiều nên xem xét đổi thành LABA+LAMA+ICS

§

Nếu triệu chứng nhiều nên xem xét đổi thành LABA+LAMA

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC TRONG COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
Điều trị không dùng thuốc dùng để bổ sung cho điều trị thuốc và nên là một phần của của việc quản lý toàn diện
COPD.
Sau khi chẩn đoán COPD, bác sĩ nên cung cấp cho bệnh nhân các thơng tin về tình trạng bệnh. Và cần nhấn
mạnh thêm tầm quan trọng của môi trường không khói thuốc, chủng ngừa, việc tuân thủ điều trị thuốc, đảm
bảo kĩ thuật hít đúng cách, khuyến khích hoạt động thể chất và giới thiệu cho bệnh nhân về phục hồi chức năng
phổi.
Một số biện pháp không dùng thuốc dựa trên phân nhóm GOLD LÚC CHẨN ĐỐN được tóm tắt trong Bảng
4.9.

14


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

Quản lý không dùng thuốc của COPD*

Bảng 4.9

*Có thể bao gồm điều trị bằng thuốc

Việc THEO DÕI điều trị không dùng thuốc cũng được khuyến cáo dựa trên đặc điểm nổi bật của bệnh nhân:
triệu chứng và nguy cơ đợt cấp.

Giáo dục và tự quản lý
Giáo dục và tập huấn bệnh nhân tự quản lý dưới sự hướng dẫn của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe nên là
thành phần chính của “Mơ hình chăm sóc bệnh mạn tính” trong hệ thống dịch vụ cung cấp sức khỏe.
Mục đích của các can thiệp tự quản lý là thúc đẩy, tập huấn bệnh nhân thích nghi tích cực với hành vi sức khỏe
của họ và cải thiện kĩ năng quản lý triệu chứng COPD hằng ngày. Bác sĩ và nhân viên cung cấp dịch vụ chăm
sóc sức khỏe cần phải vượt ra ngoài các phương pháp giáo dục/khuyên nhủ thuần túy để giúp bệnh nhân học
hỏi và áp dụng kĩ năng tự quản lý bền vững. Cơ sở cho phép bệnh nhân trở thành đối tác tích cực trong chăm
sóc sức khỏe liên tục của họ là cải thiện kiến thức và kỹ năng. Điều quan trọng là phải nhận ra rằng giáo dục
bệnh nhân bản thân nó không thay đổi hành vi hoặc ngay cả việc thúc đẩy bệnh nhân, và nó khơng có tác động
đến việc cải thiện khả năng gắng sức hoặc chức năng phổi, nhưng nó có thể đóng một vai trị trong việc cải thiện
kỹ năng, khả năng đối phó với bệnh tật và tình trạng sức khỏe.

15


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xn Quỳnh

Theo dõi điều trị khơng dùng thuốc

Hình 4.10

1. Nếu đáp ứng phù hợp với điều trị ban đầu, hãy tiếp tục duy trì và đề nghị:
• Tiêm phòng cúm hằng năm và các loại vaccine được khuyến cáo khác theo hướng
dẫn
• Giáo dục tự xử trí

• Đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan tới hành vi như cai thuốc lá (nếu có) và các
yếu tố tiếp xúc ngồi mơi trường
Đảm bảo
• Duy trì chế độ tập thể dục và vận động thể chất tích cực
• Ngủ đủ giấc và ăn uống lành mạnh
2. Nếu không, xem xét đặc điểm nổi bật làm mục tiêu điều trị

KHĨ THỞ

ĐỢT CẤP

• Giáo dục tự xử trí (kế hoạch hành

• Giáo dục tự xử trí (kế hoạch hành

động bằng văn bản) bao gồm các vấn
đề
§ Khó thở, kỹ thuật tiết kiệm năng
lượng và chiến thuật quản lý stress
§ Chương trình phục hồi chức năng
phổi (PR) và/hoặc chương trình
gắng sức sau phục hồi chức năng
phổi

động bằng văn bản), cụ thể về các vấn
đề:
§ Tránh các yếu tố làm nặng thêm
bệnh
§ Cách theo dõi/quản lý triệu chứng
diễn tiến xấu đi

§ Thơng tin liên hệ trong trường hợp
bùng phát đợt cấp

Mọi bệnh nhân COPD nên được xem xét vấn đề hỗ trợ cuối đời và chăm sóc giảm nhẹ để tối ưu
hóa kiểm sốt triệu chứng và cung cấp đầy đủ thơng tin để hỗ trợ người bệnh và thân nhân ra
quyết định trong tương lai

Bệnh nhân có thể tham gia các lớp giáo dục điều trị cho cá nhân hay theo nhóm, trong đó nếu lựa chọn theo
nhóm nên tổ chức các chương trình yêu cầu bệnh nhân phải tham gia tích cực. Khi giao tiếp trực tiếp một-một
với bệnh nhân nên sử dụng phong cách giao tiếp truyền động lực, cách tiếp cận này cho phép bệnh nhân cảm
thấy có trách nhiệm hơn với sức khỏe và hạnh phúc của bản thân. Và trong cách tiếp cận này, bác sĩ và các nhân
viên y tế chỉ đóng vai trị hướng dẫn để hỗ trợ quá trình thay đổi hành vi.
Các chủ đề trong chương trình giáo dục nên bao gồm: ngưng hút thuốc lá; thông tin cơ bản về bệnh COPD;

16


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

nguyên tắc điều trị chung và các điểm đặc biệt lưu ý khi điều trị (cách sử dụng thiết bị hít); các chiến lược giúp
giảm triệu chứng khó thở; tư vấn khi nào nên tìm sự hỗ trợ từ nhân viên y tế; những quyết định phải cân nhắc
khi bùng phát đợt cấp và các vấn đề về chăm sóc cuối đời. Mức độ chi tiết của nội dung các chủ đề này tùy thuộc
vào độ nặng của bệnh nhân, mặc dù vẫn chưa rõ các tác động cụ thể của việc giáo dục sức khỏe này lên sự cải
thiện sau phục hồi chức năng phổi. Ngoài ra còn phải nhắc tới việc “hỗ trợ/tập huấn tự xử trí”, tức các chiến
lược, kĩ thuật, kĩ năng của nhân viên y tế nhằm trang bị kiến thức, sự tự tin, và kĩ năng cần thiết cho bệnh nhân
để có thể tự quản lý bệnh của bản thân một cách hiệu quả. Kế hoạch giáo dục tự quản lý này cũng phải được cá
thể hóa theo từng bệnh nhân tùy theo các đánh giá về yếu tố nguy cơ, nguy cơ khởi phát đợt cấp, nhu cầu và sở
thích, mục tiêu điều trị của riêng từng bệnh nhân.

Hoạt động thể chất
Các biện pháp phục hồi chức năng phổi đã được chứng tỏ lợi ích rõ ràng. Nhưng thử thách nằm ở chỗ khởi động
và duy trì chế độ tập luyện đều đặn. Nhiều bằng chứng cho thấy bệnh nhân COPD có giảm hoạt động thể chất.
Và việc giảm vận động này dẫn tới vòng xoắn bệnh lý làm giảm cả chất lượng sống, gia tăng tỉ lệ nhập viện và tử
vong. Do dó việc ứng dụng các can thiệp liệu pháp can thiệp hành vi để cải thiện hoạt động thể chất của bệnh
nhân được quan tâm rất nhiều và nên được khuyến khích thực hiện. Các biện pháp can thiệp bằng cơng nghệ
có tiềm năng giúp cải thiện về hiệu suất luyện tập, giáo dục và tạo động lực cho bệnh nhân nâng cao chất lượng
cuộc sống. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu hiện tại cung cấp rất ít hướng dẫn và cũng chưa được thống nhất
về kĩ thuật, cịn mơ hồ về nhiều khía cạnh cần thiết (như loại, chất lượng, thời gian, phương pháp nghiên cứu,
các công cụ được sử dụng, phương pháp đánh giá chất lượng, ...) để có thể tái hiện lại nghiên cứu cũng như ứng
dụng các phương pháp can thiệp vào lâm sàng. Một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả lâu dài
của can thiệp huấn luyện tập luyện thể chất cho bệnh nhân có tiền căn đợt cấp COPD khơng cho thấy lợi ích
trong quản lý đợt bệnh cấp hay trong cải thiện tỉ lệ sống còn. Một nghiên cứu khác về phương pháp can thiệp
có sự dụng máy đếm bước chân (chỉ sử dụng máy đếm bước chân hay máy đếm bước chân kèm feedback trên
website) cho thấy giảm được bùng phát đợt cấp trong khoảng thời gian theo dõi kéo dài 12-15 tháng. Các phương
pháp khác như thở chúm mơi và tập luyện cơ hồnh cũng cho thấy có sự cải thiện chức năng phổi và khả năng
gắng sức trên bệnh nhân COPD.

Chương trình phục hồi chức năng phổi
Bệnh nhân có nhiều triệu chứng và nguy cơ đợt cáp cao (Nhóm B và E) nên được khuyến khích tham gia vào
chương trình phục hồi chức năng nghiêm chỉnh bao gồm: xác định mục tiêu, thiết kế một hệ thống theo từng
đặc điểm cụ thể của bệnh COPD và bệnh đồng mắc khác cho bệnh nhân. Đăc biệt là các bệnh nhân lớn tuổi,
đối tượng là nữ giới, có bệnh đái tháo đường, có hen phế quản đồng mắc, hoặc có các bệnh đồng mắc khác gây
đau đớn cho bệnh nhân, các đối tượng hiện chưa được giới thiệu đến các chương trình phục hồi chức năng hơ
hấp.

Tập luyện thể lực
Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy rằng tập thể dục đơn thuần
hay có kèm theo tư vấn các hoạt động thể chất khác giúp cải thiện mức độ vận động thể chất trên bệnh nhân

17


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

COPD. Sự kết hợp của chế độ tập luyện với tải lực cố định (constant load training) hoặc tải lực thay đổi (interval
load training) với chế độ tập luyện tăng sức cơ đem lại hiệu quả hơn áp dụng đơn độc một chế độ tập luyện.
Khi có thể, nên áp dụng các bài tập tăng sức chịu đựng với mức giới hạn khoảng 60-80% mức độ làm xuất hiện
triệu chứng (có thể khó thở hoặc tăng nhịp tim), hoặc khoảng 4-6 điểm (trung bình tới nặng) trên thang đánh
giá khó thở/mệt mỏi Borg. Có thể tăng sức chịu đựng bằng các bài tập liên tục hoặc ngắt quãng. Luyện tập ngắt
quãng tức bệnh nhân vẫn tập luyện với tải lượng tương tự nhưng chia thành nhiều chu kỳ ngắt quãng với cường
độ cao, chế độ này dặc biệt hữu ích cho bệnh nhân bị nhiều giới hạn do các bệnh đồng mắc khác.
Ở một số nền văn hóa, các phương pháp tập luyện khác như bài tập Tai chi (Thái Cực quyền), sử dụng sự tập
trung của “tâm trí” để kiểm sốt hơi thở và cử động của cơ thể cũng cho thấy sự cải thiện về mức độ gắng sức so
với chế độ chăm sóc thơng thường trên bệnh nhân COPD. Nhưng từ phân tích tổng hợp này vẫn chưa kết luận
rõ ràng về hiệu quả của bài tập này lên việc giảm mức độ khó thở và cải thiện chất lượng cuộc sống. Trong tương
lai sẽ có các nghiên cứu làm rõ hơn về chủ đề này.
Thuốc giãn phế quản cũng có thể hỗ trợ cho việc tập luyện thể lực, LAMA và LABA đều cho thấy hiệu quả giảm
sự ứ đọng khí khi nghỉ ngơi và khi vận động. Tác động này làm tăng hiệu quả tập luyện. Việc kết hợp thêm các
bài tập tăng sức cơ hoặc aerobic có thể làm tăng thêm sức mạnh cơ bắp nhưng khơng giúp cải thiện tình trạng
sức khỏe hay khả năng gắng sức. Các bài tập tăng sức cơ và sức chịu đựng của chi trên có thể giúp tăng khả năng
gắng sức của chi trên. Khả năng gắng sức cũng có thể cải thiện bằng cách làm rung cả cơ thể.
Tập luyện tăng sức cơ của các cơ hô hấp không phải lúc nào cũng giúp cải thiện triệu chứng khó thở và chất
lượng cuộc sống.

Đánh giá và theo dõi
Đánh giá ban đầu và kết quả của chương trình phục hồi chức năng phổi nhằm mục đích xác định các hành vi
thích nghi khơng tốt (bao gồm cả động lực), các vấn đề về sức khỏe tinh thần, thể chất ảnh hưởng tới quá trình
tập luyện, mục tiêu, khả năng và những thành quả đạt được cũng như những mục cần cải thiện.

Việc đánh giá nên bao gồm các mục:
„ Chế độ tập luyện chi tiết
„ Đo chức năng hô hấp sau khi dùng thuốc giãn phế quản
„ Đánh giá khả năng gắng sức
„ Đánh giá tình trạng sức khỏe và ảnh hưởng của triệu chứng khó thở.
„ Đánh giá sức cơ hơ hấp và chi dưới ở những bệnh nhân teo cơ
„ Thảo luận về mục tiêu và mong muốn của bệnh nhân
Hai mục đầu tiên đóng vai trị quan trọng trong việc xác định khả năng thích nghi và chức năng nền nhưng
khơng dùng để đánh giá hiệu quả điều trị.
Khả năng gắng sức có thể được đánh giá bằng bài tập đạp xe đạp hay chạy băng truyền kết hợp kết hợp đánh giá

18


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

một vài thông số sinh lý như mức độ oxy tiêu thụ tối đa, nhịp tim tối đa, và tải lượng chịu được tối đa. Trên thực
hành lâm sàng ở một số nơi không đủ cơ sở vật chất có thể sử dụng bài test đi bộ có giới hạn thời gian, hoặc thời
gian đi được quãng đường nhất định(ví dụ như quãng đường đi được trong 6 phút). Các bài test đi bộ được canh
nhịp (shuttle walk test) đánh giá đầy đủ hơn so với khi bệnh nhân tự điều chỉnh tốc độ và đơn giản hơn test đi
bộ trên băng chuyền. Các bài tập đi bộ cần cho bệnh nhân thử trước một lần trước khi tiến hành ghi thơng số.
Có vài bộ câu hỏi để đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, một số được thiết kế đặc biệt hướng tới bệnh
nhân có bệnh lý hơ hấp. Tình trạng sức khỏe cũng có thể đánh giá bằng cơng cụ, nhưng biện pháp này không
nhạy bằng các bảng câu hỏi như CAT, CRQ hay SGRQ. Thang điểm rối loạn lo âu và trầm cảm ở bệnh viện
(HADS) và Đánh giá các bệnh tâm lý trong chăm sóc ban đầu (PRIME-MD) được dùng để cải thiện q trình
chẩn đốn và điều trị bệnh nhân trầm cảm và rối loạn lo âu.

Chăm sóc giảm nhẹ và chăm sóc cuối đời
Bác sĩ lâm sàng nên hỗ trợ các thông tin cần thiết để bệnh nhân và gia đình có thể đưa ra những quyết định phù

hợp với các giá trị của bệnh nhân. Cách tiếp cận đơn giản nhưng có cấu trúc, hệ thống để khởi đầu các cuộc thảo
luận này có thể giúp bệnh nhân cảm thấy việc giao tiếp có chất lượng, ý nghĩa.

Dinh dưỡng
Ở bệnh nhân COPD, khi bệnh càng diễn tiến thì sẽ càng tăng khả năng sụt cân và suy dinh dưỡng, và là một báo
hiệu cho tiên lượng bệnh kém. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD có liên quan tới giới hạn chức năng phổi,
tăng tần suất nhập viện, giảm khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống và làm tăng tỉ lệ tử vong. Có tới 3060% bệnh nhân nhập viện do COPD có tình trạng suy dinh dưỡng, và có tới 50% bệnh nhân COPD có cân nặng
bé hơn 90% cân nặng lý tưởng. Sụt cân xuất hiện khi năng lượng tiêu thụ vượt quá lượng nhập vào.; bệnh nhân
COPD thường giảm ngon miệng và chán ăn, tương ứng với sự tăng nồng độ cytokine tiền viêm và các hormone
ức chế ngon miệng trong máu (leptin). Mức độ tắc nghẽn luồng khí có tương quan với suy dinh dưỡng do thơng
khí khơng hiệu quả sẽ làm gia tăng nhu cầu năng lượng. Sự mất cân bằng giữa cung và cầu năng lượng dẫn tới
cân bằng nitrogen âm tính và giảm khối lượng, hoạt động của cơ xương.
Việc bổ sung năng lượng cho bệnh nhân COPD nên đi liền với việc tối ưu hóa chức năng phổi, tập luyện thường
xuyên và cải thiện tỉ lệ cung cấp oxy mô. Việc tư vấn dinh dưỡng và bổ sung dinh dưỡng bằng được miệng cho
thấy giúp cải thiện cân nặng, chất lượng cuộc sống, sức cơ hô hấp và kết quả test 6 phút đi bộ. Tuy nhiên, việc
hỗ trợ dinh dưỡng vẫn chưa cho thấy kết quả nhất quán trong việc giúp cải thiện chức năng phổi. Liệu pháp điều
trị đa mô thức kết hợp phục hồi chức năng với hỗ trợ dinh dưỡng và bổ sung protein có thể giúp tăng cân nặng
khơng phải mỡ (fat free mass), BMI và hiệu quả tập luyện. Ở bệnh nhân COPD nhập viện có tình trạng suy dinh
dưỡng kèm theo, các thực phẩm bổ sung giàu protein giúp giảm tỉ lệ tử vong và tăng sức cơ ngọn chi, cân nặng
và biomarker dinh dưỡng 90 ngày sau khi xuất viện.

Chủng ngừa
Bệnh nhân COPD nên được tiêm chủng các loại vaccine được khuyến cáo thích hợp với hướng dẫn tại địa
phương. Xem thêm về các khuyến cáo tiêm chủng ở Chương 3 và Bảng 3.2.

19


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

Liệu pháp oxy
Liệu pháp oxy dài hạn (long-term oxygen therapy - LTOT) được chỉ định cho những bệnh nhân:
„ PaO2 ≤ 55 mmHg (7,3 kPa) hoặc SaO2 ≤ 88%, có hoặc khơng có kèm theo tăng CO2 máu, được xác
nhận hai lần trong khoảng thời gian 3 tuần, hoặc
„ PaO2 trong khoảng 55mmHg (7,3 kPa) và 60 mmHg (8,0 kPa) hoặc SaO2 88%; và có kèm theo bằng
chứng của tăng áp phổi, phù ngoại biên gợi ý tới suy tim sung huyết, hoặc đa hồng cầu (hematocrit
>55%)
Sau khi điều trị bệnh nhân nên được đánh giá lại sau 60-90 ngày với khí máu động mạch hoặc đo độ bão hòa
oxy lặp lại tại hai thời điểm: khi thở với khí trời và khi thở với lưu lượng oxy đã chỉ định để xem xét bệnh nhân
còn chỉ định thở oxy khơng, và nếu vẫn cịn thì hiệu quả điều trị như thế nào. Lược đồ ở Hình 4.5 dùng để hướng
dẫn chỉ định thở oxy cho bệnh nhân COPD.

Chỉ định hỗ trợ oxy cho bệnh nhân COPD

Giảm oxy máu động mạch
được định nghĩa là:
PaO2 ≤ 55 mmHg (7,3 kPa) hoặc SaO2
<88%
Hoặc
PaO2 > 55 nhưng < 60 mmHg (>7,3
nhưng < 8 kPa) kèm theo suy tim phải
hoặc đa hồng cầu

Chỉ định oxy hỗ trợ và điều chỉnh để giữ
SaO2 ≥ 90%

Kiểm tra lại sau 60-90 ngày để đánh giá:
• Có chỉ định phải tiếp tục hỗ trợ
oxy khơng

• Biện pháp bổ sung oxy hiện tại
có hiệu quả khơng

20

Hình 4.5


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xn Quỳnh

Thơng khí hỗ trợ
NIV thỉnh thoảng cũng được dùng ở những bệnh nhân COPD rất nặng trong giai đoạn ổn định. Có thể xem xét
chỉ định NIV trên những bệnh nhân cụ thể, đặc biệt là bệnh nhân có triệu chứng tăng CO2 máu nhiều vào ban
ngày và mới nhập viện gần đây, mặc dù các phân tích tổng quan hiện tại chưa thể ủng hộ hay bác bỏ phương
pháp này. Nhưng bệnh nhân COPD có kèm theo hội chứng ngưng thở khi ngủ là chỉ định rõ ràng cho thơng khí
áp lực dương liên tục (CPAP).

Nội soi phế quản can thiệp và phẫu thuật
Ở những bệnh nhân có khí phế thũng khu trú (heterogenous) hay lan tỏa (homogenous) và ứ khí nhiều khơng
đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu, có thể xem xét giảm thể tích phổi bằng phẫu thuật hay nội soi phế quản
(bằng phương pháp sử dụng van một chiều nội phế quản, đặt dây cuộn phế quản (lung coil) và đốt nhiệt). Một
số phương pháp có thể khơng có sẵn tại một vài quốc gia (chẳng hạn: đặt dây cuộn phế quản và đốt nhiệt bằng
hơi nước nóng).
Ở những bệnh nhân có túi khí lớn có thể xem xét phẫu thuật cắt túi khí.
Ở những bệnh nhân COPD rất nặng và khơng có kèm theo chống chỉ định, có thể xem xét ghép phổi.
Việc chọn lựa phương pháp để giảm thể tích phổi thơng qua nội soi phế quản (van nội phế quản, đặt coil hay
đốt nhiệt) hoặc phẫu thuật cắt phổi (phẫu thuật giảm thể tích phổi – LVRS) phụ thuộc vào một số yếu tố. Bao
gồm: mức độ và dạng khí phế thũng trên CT-scan có độ phân giải cao (HRCT); có hiện tượng thơng khí bàng
hệ giữa các thùy xác định bằng hình ảnh rãnh liên thuỳ cịn nguyên vẹn (fissure integrity) trên HRCT hay đánh

giá bằng các thơng số sinh lý (làm tắc bằng bóng qua nội soi và đánh giá luồng khí); sự sẵn có của phương tiện;
khả năng thực hiện thủ thuật của nhân viên y tế tại địa phương; ý muốn của bệnh nhân và sự ưa chuộng của
người thực hiện. Hiện tại, đốt nhiệt là phương pháp can thiệp duy nhất có thể can thiệp thành công ở mức độ
phân thùy. Thông tin chi tiết hơn có thể xem tại Chương 3. Hình 6 thể hiện tổng quan các lựa chọn can thiệp ở
bệnh nhân có khí phế thũng.

21


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

Can thiệp bằng nội soi và phẫu thuật ở khí phế thũng tiến triển

Khơng phù hợp để điều trị
với cắt túi khí, ELVR hay LVRS

Kiểu hình khí phế thũng kèm theo ứ khí

Túi khí lớn

Cắt túi khí

Ghép phổi

Khơng túi khí lớn

Khí phế thũng khu trú
Heterogenous emphysema

Hình 4.6

Khí phế thũng lan tỏa
Homogenous emphysema

- CV hoặc FI+

+ CV hoặc FI-

- CV hoặc FI+

+ CV hoặc FI -

ELVR (EBV,
LVRC, VA)

ELVR (LVRC,
VA)

ELVR (EBV,
LVRC, VA)

ELVR (LVRC,
VA)

LVRS

LVRS

LVRS

LVRS

Lưu ý: không phải mọi phương pháp điều trị đều có sẵn ở các nước. Vẫn chưa rõ kết quả lâu dài của ELVR hay
hiệu quả so với LVRS.
Các từ viết tắt: CV: thơng khí bàng hệ đo bằng Chartis, FI+: fissure integrity > 90% trên HRCT, FI-: fissure
integrity <90% trên HRCT; ELVR: giảm thể tích phổi bằng nội soi phế quản, EBV: van nội phế quản; VA: đốt
bằng hơi nước nóng; LVRC: đặt dây cuộn phế quản (lung coil); LVRS: phẫu thuật giảm thể tích phổi.

Các điểm chính trong điều trị khơng dùng thuốc được thể hiện ở Bảng 4.9.

22


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

Quản lý không dùng thuốc của COPD

23

Bảng 4.9


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

GIÁM SÁT VÀ THEO DÕI
Cần phải theo dõi bệnh nhân COPD thường xuyên. Chức năng phổi có thể giảm dần theo thời gian dù đang
được điều trị tối ưu nhất. Nên theo dõi triệu chứng, đợt cấp và đo độ tắc nghẽn luồng dẫn khí để xem xét khi nào

cần thay đổi điều trị và xác định biến chứng, bệnh đồng mắc mới xuất hiện.

Triệu chứng
Mỗi lần tái khám cần hỏi về thông tin của các triệu chứng kể từ lần tái khám trước, bao gồm ho, khạc đàm, khó
thở, mệt mỏi, giới hạn vận động và sự ảnh hưởng tới giấc ngủ. Có thể dùng những bộ câu hỏi như CAT, lưu ý
rằng diễn tiến và xu hướng của triệu chứng có nhiều giá trị đánh giá hơn đặc điểm của triệu chứng tại một thời
điểm.

Đợt cấp
Cần theo dõi tần suất, mức độ, phân loại và yếu tố thúc đẩy có thể có của đợt cấp. Nên ghi nhận thêm về lượng
đàm và có ho khạc đàm mủ hay không. Cũng nên lưu ý thêm về các thông tin quan trọng như: mức độ đáp ứng
với điều trị trong đợt trước, những lần phải đi gặp bác sĩ ngoài lịch tái khám hay gọi điện nhờ hỗ trợ tư vấn và
những lần phải nhập cấp cứu, ICU. Những lần nhập viện cũng cần được khai thác kĩ: lúc đó nhập khoa nào,
nằm viện trong lâu, có phải thở máy hay hồi sức không.

Sự tuân thủ điều trị
Đây là điểm mấu chốt để quản lý lâu dài COPD, không thể thiếu khi đánh giá trong mỗi lần tái khám. Các chi
tiết sau cần được khảo sát cẩn thận:
„ Liều của thuốc đã kê đơn
„ Sự tuân thủ điều trị
„ Kỹ thuật hít
„ Hiệu quả của điều trị hiện tại
„ Tác dụng phụ của thuốc
Xem thêm về khuyến cáo điều chỉnh liệu trình điều trị ở Bảng 4.2

Hút thuốc lá
Mỗi lần tái khám phải đánh giá về tình trạng hút thuốc lá hiện tại cũng như có tiếp xúc với khói thuốc lá khơng
để can thiệp phù hợp.

Theo dõi các chỉ số

Nên thực hiện hô hấp ký định kỳ (ví dụ mỗi năm) để theo dõi tốc độ giảm FEV1 của bệnh nhân. Ngồi ra các
thơng tin thể hiện sự ứ khí phế nang và bất thường trao đổi khí cũng có thể hữu ích.

24


Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP
Hiệu đính: TS. Bs. Võ Phạm Minh Thư – Ths. Bs. Trần Xuân Quỳnh

Có thể đánh giá thêm các test đi bộ trong thời gian giới hạn (quãng đường đi được trong 6 phút hoặc bài test đi
bộ được canh nhịp - shuttle walk test) để tiên lượng bệnh. Đo độ bão hịa oxygen lúc nghỉ bằng xét nghiệm khí
máu động mạch giúp xác định bệnh nhân có giảm oxy máu nặng lúc nghỉ hay không để xem xét sử dụng liệu
pháp hỗ trợ oxy.

Hình ảnh học
Khi triệu chứng xấu đi rõ có thể cần khảo sát thêm trên hình ảnh học. Nếu xuất hiện đợt cấp liên tục kèm theo
đàm mủ, bệnh nhân nên được khảo sát xem có tình trạng giãn phế quản hay khơng.

Các bệnh đồng mắc
Nên lưu ý các triệu chứng gợi ý tới sự xuất hiện hoặc diễn tiến hơn của các bệnh đồng mắc như ung thư phổi,
hội chứng ngưng thở khi ngủ, suy tim sung huyết, bệnh tim thiếu máu cục bộ, loãng xương hoặc trầm cảm/rối
loạn lo âu ... Nếu xuất hiện triệu chứng gợi ý thì cần phải tiếp cận chẩn đoán phù hợp (xem thêm ở Chương 6).

Telehealth và theo dõi bệnh từ xa
Đại dịch COVID-19 đã thay đổi cách chăm sóc bệnh nhân ngoại trú một cách chóng mặt. Telehealth (khám
bệnh từ xa) có thể giúp cải thiện mức độ tiếp cận với y tế, kết cục bệnh, và chi phí. Tuy nhiên việc phối hợp các
hình thức mới của telehealth như virtual care vào hệ thống hiện tại cần dựa trên bằng chứng vững chắc.
Gần đây một bài tổng quan Cochrane đã phân tích về sử dụng telehealth để theo dõi và tư vấn từ xa cho bệnh
nhân COPD, một số hình thức đã được đánh giá dựa trên các nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên
(RCT)

„ Theo dõi từ xa kèm theo các hình thức chăm sóc trực tiếp thơng thường so với chăm sóc thơng thường
đơn thuần
„ Tư vấn từ xa kèm theo các hình thức chăm sóc thơng thường so với chăm sóc thơng thường đơn thuần
„ Theo dõi hoặc tư vấn từ xa so với chăm sóc thơng thường
Về cách tiến hành, hầu hết các nghiên cứu (24 RCT) tiến hành bằng cách yêu cầu bệnh nhân chuyển thông số
đo được bằng các thiết bị từ xa và sau đó một khoảng thời gian các thông số này được nhân viên y tế kiểm tra lại,
trong 5 nghiên cứu các thông số này được kiểm tra ngay lập tức trong thời gian thực.
Về kết quả, bài phân tích tổng quan này cho thấy vài bằng chứng dù cịn ít ỏi chứng tỏ sự ưu việt hơn của các
hình thức chăm sóc mới so với chăm sóc trực tiếp truyền thống, đánh giá dựa trên số đợt cấp, số lần nhập viện,
tình trạng sức khỏe và tỉ lệ sống còn. Hiện tại vẫn chưa ghi nhận được mặt hại của phương pháp này, nhưng vẫn
chưa xác định rõ nhóm bệnh nhân COPD nào sẽ hưởng lợi nhiều từ phương pháp này và liệu thực sự có tác hại
tiềm tàng nào khơng cũng như tác động lâu dài của phương pháp can thiệp bằng telehealth.

Phẫu thuật ở bệnh nhân COPD
Phẫu thuật chung

25