Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân cao tuổi BS HUỲNH PHÚC NGUYÊN BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (5.59 MB, 20 trang )
Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân cao tuổi
BS HUỲNH PHÚC NGUYÊN
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân lớn tuổi
•
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) là bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân cao
tuổi.
•
Xuất độ mới mắc VTE gia tăng theo tuổi theo hàm số mũ, với khoảng 4‐12/1000
người – năm ở bệnh nhân tuổi ≥ 80 → nguy cơ mắc VTE cao gấp 5‐10 lần so với
bệnh nhân độ tuổi 40‐50(1).
•
Tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng mắc VTE và tái phát:
‐ Bệnh nhân > 70 tuổi nguy cơ mắc VTE cao gấp 4‐6 lần so với bệnh nhân trẻ
hơn (2,3).
‐ Nguy cơ này tăng gấp đơi ứng với mỗi thập niên (4).
•
Tuổi cịn tăng nguy cơ chảy máu liên quan đến điều trị kháng đông :
‐ 2.5% /năm ở bệnh nhân > 80 tuổi so với 0.9% /năm ở bệnh nhân trẻ hơn(5,6).
(1). Raskob, et al. Semin Thromb Hemost, 2014; 40:724‐735. (2). Anderson, et al. Arch Intern Med 1991, 151:933‐938. (3). Stein, et al. Arch Intern
Med 2004, 164:2260‐2265. (4). Heit, et al. Arch Intern Med 2000, 160:761‐768. (5). Bauersachs, et al. Thromb Res 2012, 129:107‐115. (6).
Trujillo‐Santos, et al. J Vas Surg 2006, 44:789‐793.
Các thách thức trong điều trị VTE ở bệnh nhân lớn tuổi
Gross PL and Chan NC (2021) Thromboembolism in Older Adults. Front. Med. 7:470016. doi: 10.3389/fmed.2020.47001
Các thử nghiệm pha 3 của kháng đông trong điều trị VTE ở nhóm bệnh nhân cao tuổi
Hiệu quả của kháng đông trong điều trị giai đoạn VTE cấp
Hiệu quả của kháng đông trong điều trị giai đoạn VTE cấp
Tobias Tritschler, et al. POLISH ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE 2020; 130 (6)
Hiệu quả của kháng đông trong điều trị giai đoạn VTE cấp
•
Nguy cơ VTE tái phát khơng khác biệt giữa bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân trẻ
trong các thử nghiệm điều trị bằng NOACs.
•
Các bệnh nhân > 75 tuổi, nguy cơ VTE tái phát ở nhóm điều trị bằng NOACs thấp
hơn nhóm bệnh nhân điều trị bằng VKAs :
‐ Giảm nguy cơ tương đối 44% (95% CI 0.38‐0.82)
‐ Giảm nguy cơ này không thấy ở bệnh nhân trẻ (risk ratio 0.99, 95% CI 0.85‐1.17)
Tobias Tritschler, et al. POLISH ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE 2020; 130 (6)
Tính an tồn của điều trị kháng đơng trong giai đoạn cấp
Tính an tồn của điều trị kháng đơng trong giai đoạn cấp
Hiệu quả và an tồn của kháng đơng trong điều trị VTE cấp
•
Các bệnh nhân trên 75 tuổi có nguy cơ chảy máu liên quan đến thuốc kháng đông
cao gấp 3 lần so với bệnh nhân trẻ hơn, bất kể chỉ định điều trị.
•
DOACs kết hợp nguy cơ chảy máu thấp hơn so với VKAs trong dân số chung
•
DOACs cho thấy có nguy cơ chảy máu thấp hơn VKAs ở bệnh nhân cao tuổi (RR,
0.51; 95% CI, 0.30–0.85;I2 = 60%)
DOACs không chỉ kết hợp với nguy cơ chảy máu thấp, mà cịn cho
thấy có hiệu quả hơn VKAs trong điều trị dự phòng VTE tái phát
ở bệnh nhân cao tuổi.
Tobias Tritschler, et al. POLISH ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE 2020; 130 (6)
Điều trị VTE lâu dài ở bệnh nhân cao tuổi
•
Hơn 50% bệnh nhân cao tuổi mắc VTE khơng có yếu tố nguy cơ có thể nhận biết ( VTE
khơng yếu tố khởi phát) → có nguy cơ tái phát cao sau khi ngưng điều trị kháng đông :
‐ Nguy cơ tái phát ít nhất là 10% trong năm đầu sau ngưng điều trị và 30% trong 5
năm sau (1)
‐ Tỉ lệ tử vong do VTE tái phát 11% (2)
‐ Tỉ lệ tái phát VTE giảm theo thời gian sau biến cố đầu (3)
Nguy cơ tái phát VTE > 5% /năm hoặc > 15% /năm nên xem xét điều trị
kháng đơng lâu dài, vì lợi ích trị liệu cao hơn nguy cơ trị liệu.
(1). Prandoni P, et al. Haematologica. (2007) 92:199–205.
(2). Carrier M, Le GG, Wells PS, Rodger MA. Ann Intern Med. (2010) 152:578–89.
(3). Kearon C. J Thromb Haemost. (2012) 10:507– 11.
Hiệu quả của điều trị kháng đông lâu dài
Tính an tồn của điều trị kháng đơng lâu dài
Tobias Tritschler, et al. POLISH ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE 2020; 130 (6)
Hiệu quả và an tồn của kháng đơng trong điều trị VTE lâu dài
ở bệnh nhân cao tuổi
• So với giả dược, điều trị kháng đông lâu dài giảm nguy cơ tái phát VTE và
tăng nguy cơ chảy máu ở cả 2 nhóm bệnh nhân cao tuổi và trẻ tuổi.
• Liều thấp apixaban và rivaroxaban duy trì hiệu quả trong điều trị VTE lâu
dài với nguy cơ chảy máu thấp đối với các bệnh nhân VTE không yếu tố
khởi phát.
Liều thấp apixaban và rivaroxaban được xem xét chỉ định cho các bệnh nhân
VTE lớn tuổi nhận điều trị lâu dài, để dự phòng VTE tái phát.
Agnelli G, et al. N Engl J Med. (2013) 369:799–808. doi:10.1056/NEJMoa1302507
Weitz JI, et al. N Engl J Med. (2017) 376:1211–22. doi: 10.1056/NEJMoa1700518
Ảnh hưởng của tuổi lên dược động học và dược động lực học
của rivaroxaban
Kenneth T. Moore , et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2018, VOL. 34, NO. 12, 2053–2061
Ảnh hưởng của tuổi lên dược động học và dược động lực học
của rivaroxaban
•
Nồng độ thuốc tối đa ( Cmax) tương tự ở các nhóm tuổi.
•
AUC của tính ức chế hoạt tính kháng Xa cũng cao ở người cao tuổi, nhưng trở về
mức cơ bản (±10%) tại 24 giờ sau chỉ định thuốc và vẫn cịn hoạt tính dược động
học → liều dùng 1 lần ngày.
•
Các ảnh hưởng trên là do giảm mức thanh thải rivaroxaban kết hợp với mức suy
giảm chức năng thận theo tuổi ( # 36% thuốc được thải qua thận).
•
Tuổi có ảnh hưởng trung bình trên dược học của rivaroxaban và không đáng kể
trên lâm sàng → không điều chỉnh liều theo tuổi.
•
Chức năng thận có ảnh hưởng quan trọng với tiếp xúc thuốc → điều chỉnh liều
theo chức năng thận.
Kenneth T. Moore , et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2018, VOL. 34, NO. 12, 2053–2061
Kết luận
•
VTE là ngun nhân của bệnh tật và tử vong, có thể dự phịng ở bệnh nhân
cao tuổi.
•
Chiến lược điều trị hiệu quả nhất để dự phòng các biến chứng nghiêm trọng
là điều trị kháng đơng.
•
DOACs có hiệu quả điều trị tốt hơn VKAs, với nguy cơ chảy máu thấp hơn
trong điều trị dự phịng tái phát VTE (cấp và lâu dài) ở bệnh nhân lớn tuổi.
•
Liều thấp apixaban và rivaroxaban được xem xét chỉ định cho các bệnh nhân
cao tuổi trong điều trị VTE lâu dài.
CHÂN THÀNH CẢM ƠN
