Chẩn Đoán, Điều Trị Và Dự Phòng Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG

THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM 2015
Báo cáo viên: PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương


BAN BIÊN SOẠN KHUYẾN CÁO
Chủ biên:

Ban cố vấn:

o PGS.TS. Nguyễn Văn Trí

o GS.TS. Phạm Gia Khải

o PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương

o GS.TS. Nguyễn Lân Việt

o BSCKII. Nguyễn Thanh Hiền

o GS.TS. Đặng Vạn Phước

Ban Biên soạn:

o GS.TS. Đỗ Doãn Lợi

o PGS.TS. Nguyễn Văn Trí

o GS.TS.Nguyễn Văn Thạch

o BSCKII. Nguyễn Thanh Hiền

o PGS.TS. Pham Nguyễn Vinh

o PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương

o GS.TS. Huỳnh Văn Minh

o Ts. Hoàng Bùi Hải

o PGS.TS.Nguyễn Đạt Anh

o Ths. Nguyễn Tuấn Hải

o PGS.TS. Vũ Bá Quyết

o Ths. Thượng Thanh Phương

o TS.Hồ Huỳnh Quang Trí

o Ths. Phạm Tú Quỳnh
o Ths. Nguyễn Ngọc Phương Thư

Thư ký:
o Ths. Nguyễn Tuấn Hải


MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO
Độ

Mức độ khuyến cáo

Thuật ngữ
sử dụng

1

Có chỉ định, tức là có các bằng chứng và/hoặc
nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ Khuyến cáo dùng
thuật hoặc điều trị là có lợi và hiệu quả
Chỉ định

2

Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế,
tức là tình trạng trong đó các bằng chứng đối Cân nhắc dùng
lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi Có thể chỉ định
ích/hiệu quả của thủ thuật điều trị.
Không có chỉ định, tức là tình huống trong đó
có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho
Không được dùng
rằng thủ thuật/điều trị không mang lại lợi ích và
Không chỉ định
hiệu quả, thậm chí trong một vài trường hợp có
thể có hại

3

ĐIỀU TRỊ

THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH


TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
CÁC GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG
Khởi đầu

0 – 10 ngày

Duy trì

Duy trì kéo dài

10 ngày – 3 tháng

3 tháng – vô thời hạn

CÁC BIỆN PHÁP ĐƯỢC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ
Heparin,
Heparin TLPT thấp
Fondaparinux
Rivaroxaban, Dabigatran
Tiêu sợi huyết,
Phẫu thuật
Kháng vitamin K (INR2.0-3.0)
Heparin TLPT thấp
Rivaroxaban
Dabigatran

Định kỳ đánh giá nguy cơ – lợi ích
của điều trị chống đông
Kháng vitamin K (INR2.0-3.0)
Heparin TLPT thấp
Rivaroxaban
Dabigatran


GIAI ĐOẠN CẤP
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG
Khuyến cáo

Mức
độ

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) cấp đoạn gần (từ TM
khoeo) có hoặc không có triệu chứng

1

HKTMSCD cấp đoạn xa có triệu chứng lâm sàng
HKTMSCD cấp đoạn xa không triệu chứng, nhưng có bằng chứng
huyết khối lan rộng đến TM sâu đoạn gần qua theo dõi, hoặc có các
nguy cơ cao làm huyết khối lan rộng đến TM sâu đoạn gần gồm: HKTM
không rõ yếu tố kịch phát, D-dimers > 500 mg/ml, huyết khối lan rộng
liên quan nhiều TM (chiều dài > 5cm, đường kính > 7mm), ung thư
đang hoạt động, tiền sử thuyên tắc HKTM, bất động kéo dà

1

1


LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1)
Loại thuốc

Chỉ định ưu tiên

Liều dùng

Heparin TLPT thấp Hầu hết trường hợp HKTMSCD (trừ Phác đồ 1:
BN suy thận nặng), do cách sử dụng Enoxaparin1mg/kg x 2 lần/ngày
thuận tiện, không cần theo dõi hiệu
(cách nhau 12 giờ) TDD bụng.
quả chống đông.
Phác đồ 2:
Đặc biệt ưu tiên trong HKTMSCD do
Enoxaparin1,5mg/kg x 1 lần/ngày
ung thư, hoặc phụ nữ có thai
TDD bụng
Fondaparinux

Thay thế cho Heparin TLPT thấp (trừ Dựa vào cân nặng:
đối tượng phụ nữ có thai, suy thận 5 mg/ngày TDD với BN < 50 kg
nặng)

7,5 mg/ngày với BN 50-100 kg
10 mg/ngày với BN > 100 kg

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2)
Loại thuốc

Chỉ định ưu tiên

Liều dùng

Heparin không 1.BN suy thận nặng (mức Phác đồ 1: Tiêm TM 5000 UI
phân đoạn

lọc cầu thận < 30 ml/phút) (80UI/kg), sau đó truyền liên tục BTĐ
2.BN

cần

đảo

ngược 18UI/kg/giờ, hiệu chỉnh theo aPTT

nhanh tình trạng đông Phác đồ 2: Tiêm TM 5000 UI, sau đó
máu

(can thiệp, phẫu tiêm dưới da 17500UI (250UI/kg) x 2

thuật…)

lần trong ngày đầu tiên, những ngày
sau chỉnh theo aPTT
Phác đồ 3: TDD 333 UI/kg, sau đó 250

UI/kg x 2 lần/ngày, không cần xét
nghiệm aPTT


LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG (3)
Loại thuốc
Thuốc chống
đông đường
uống không
kháng vitamin K

Chỉ định ưu tiên
Chỉ định cho những trường hợp
HKTMSCD có chức năng thận
bình thường, không muốn dùng
đường tiêm.
Không chỉ định cho BN
HKTMSCD
thể
phlegmasia
cerulea dolens hoặc tắc ĐMP cấp
có rối loạn huyết động; BN suy
gan, suy thận nặng, có thai hoặc
ung thư tiến triển, HKTM do di
truyền

Liều dùng
Nhóm ức chế Xa
Rivaroxaban 15 mg x 2 lần/ngày x 3 tuần,
sau đó 20 mg x 1 lần/ngày

Apixaban 10 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày,
sau đó 5 mg x 2 lần/ngày
Nhóm ức chế trực tiếp thrombin
Dabigatran 150 mg x 2 lần/ngày
Dabigatran 110 mg x 2 lần/ngày (trên 80
tuổi, đ/t verapamil)
(sau 5 ngày dùng heparin TLPT thấp hoặc
Fondaparinux)
Kháng vitamin K Phối hợp với Heparin TLPT thấp,
Warfarin 3 – 5 mg/ngày
Heparin thường, Fondaparinux
Sintrom 1 – 2 mg/ngày
Chỉnh liều theo INR


CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC
Khuyến cáo
Tiêu sợi huyết đường toàn thân (hoặc trực tiếp qua catheter) cân nhắc chỉ định trong
trường hợp huyết khối lớn cấp tính (< 14 ngày) vùng chậu - đùi, có nguy cơ đe dọa hoại
tử chi do chèn ép động mạch (phlegmasia cerulea dolens), ở BN tiên lượng sống > 1
năm, không có chống chỉ định (1)
Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới chỉ định cho bệnh nhân HKTMSCD đoạn gần, nhưng có
chống chỉ định điều trị chống đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến
triển), hoặc bệnh nhân bị tái phát thuyên tắc HKTM mặc dù được điều trị chống đông
liều tối ưu (2)
Phẫu thuật lấy huyết khối cân nhắc chỉ định cho bệnh nhân bị huyết khối lớn cấp tính (<
7 ngày) vùng chậu - đùi, toàn trạng tốt, tiên lượng sống > 1 năm, không có chống chỉ
định; hoặc huyết khối có nguy cơ đe dọa hoại tử chi do chèn ép động mạch
(phlegmasia cerulea dolens) (3)

Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa (độ II, tương đương áp lực 30 – 40 mmHg) được chỉ
định sớm cho BN HKTMSCD, và nên duy trì ít nhất 2 năm (4)
Vận động sớm: BN được khuyến khích ngồi dậy và vận động sớm ngay từ ngày đầu tiên,
sau khi được quấn băng chun hoặc đeo tất áp lực y khoa

Mức
độ

2

1

2

1
1


GIAI ĐOẠN DUY TRÌ (3tháng)
GIAI ĐOẠN DUY TRÌ KÉO DÀI (> 3tháng)
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1)
Khuyến cáo
BN thuyên tắc HKTM có YTNC thúc đẩy, được khuyến cáo dùng thuốc
chống đông 3 tháng
BN thuyên tắc HKTM không có YTNC thúc đẩy, được khuyến cáo dùng
thuốc chống đông tối thiểu 3 tháng
BN thuyên tắc HKTM lần đầu, không rõ YTNC thúc đẩy, nguy cơ chảy
máu thấp: có thể cân nhắc điều trị thuốc chống đông kéo dài
BN thuyên tắc HKTM tái phát, không rõ YTNC thúc đẩy được khuyến
cáo dùng thuốc chống đông kéo dài (không hạn định)

Mức độ
1

1

2

1


THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2)
Khuyến cáo
Với BN điều trị thuốc chống đông kéo dài, cần phải định kỳ đánh giá lợi
ích và nguy cơ khi dùng thuốc

Mức độ
1

BN bị thuyên tắc HKTM do nguyên nhân bẩm sinh, nguy cơ thuyên tắc
cao (thiếu hụt protein C,S,antithrombin III), hoặc mắc phải (hội chứng

2

kháng phosphlipid) nên duy trì điều trị thuốc chống đông kéo dài
BN ung thư tiến triển, bị thuyên tắc HKTM nên được điều trị heparin
TLPT thấp trong vòng 3 – 6 tháng, sau đó duy trì thuốc chống đông
đường uống kéo dài, hoặc tới khi ung thư được chữa khỏi

2

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG
Kháng vitamin K liều hiệu quả: Chỉ định cho hầu hết BN bị HKTMSCD, với
INR mục tiêu từ 2 – 3.

Heparin TLPT thấp: Chỉ định ưu tiên với BN ung thư, hoặc thai phụ trong 3
tháng đầu.

Fondaparinux: chỉ định thay thế cho heparin TLPT thấp (trừ trường hợp có thai),
hoặc ở BN có giảm tiểu cầu do heparin (HIT).

Thuốc chống đông đường uống không kháng vitaminK (NOAC):
Nhóm ức chế yếu tố Xa: Dùng tiếp tục sau giai đoạn cấp:
- Rivaroxaban: 15 mg x 2 lần/ngày x đủ 3 tuần sau đó 20 mg x 1 lần/ngày
- Apixaban: 5 mg x 2 lần/ngày (sau 7 ngày dùng liều 10 mg x 2 lần/ngày)
Nhóm ức chế trực tiếp thrombin: Bắt đầu điều trị sau khi dùng heparin TLPT
thấp (hoặc fondaparinux) 5 – 7 ngày (liều đầu tiên được dùng sau khi dừng mũi
heparin TLPT thấp cuối cùng được 6 – 12 tiếng):
- Dabigatran: 150 mg x 2 lần/ngày (hoặc 110 mg x 2 lần/ngày với BN > 80 tuổi, có

suy thận, hoặc đang điều trị verapamil)


THEO DÕI HIỆU QUẢ CHỐNG ĐÔNG (1)
Kháng vitamin K:
 Theo dõi hiệu quả điều trị bằng INR (INR đích 2 – 3)
 Xét nghiệm INR định kỳ 3 - 4 tuần/lần, hoặc sau mỗi lần điều chỉnh
thuốc
 Nếu BN không có điều kiện xét nghiệm INR, có thể duy trì chống đông

với ngưỡng INR đích từ 1,5 – 2,5.

Heparin TLPT thấp:
 Không cần theo dõi hiệu quả điều trị bằng xét nghiệm
 Xét nghiệm antiXa với BN thai nghén, suy thận, béo phì, huyết khối tái
phát
 Thuốc đạt hiệu quả điều trị khi antiXa từ 0,6 -1,0 units/ml (tăng liều điều

trị khi antiXa < 0,6 U/ml, giảm liều khi antiXa > 1 U/ml ).


THEO DÕI HIỆU QUẢ CHỐNG ĐÔNG (2)
Fondaparinux:
 Không có xét nghiệm đặc hiệu theo dõi
 Có thể phải đo nồng độ thuốc nếu chảy máu nặng.

Thuốc chống đông đường uống không kháng vitamin K:
 Không cần theo dõi xét nghiệm thường quy

 Chỉ làm xét nghiệm đông máu ở BN suy thận nặng, chảy máu nặng do
nghi ngờ quá liều thuốc, cần phẫu thuật cấp cứu
 Trong điều kiện Việt Nam hiện tại:
 xét nghiệm prothrombine nếu BN đang dùng rivaroxaban
 xét nghiệm aPTT nếu BN đang dùng dabigagtran.


ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
Hội chứng hậu huyết khối là những triệu chứng của suy tĩnh mạch mạn tính (đau,
phù, loạn dưỡng, loét) xuất hiện thứ phát sau khi bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi

dưới.
Chẩn đoán: siêu âm Doppler phát hiện dòng trào ngược trong TM đùi, và/hoặc
khoeo > 1 s; và/hoặc dòng trào ngược trong TM sâu cẳng chân > 0,5 s
Khuyến cáo

Mức độ

Băng chun/tất áp lực y khoa + vận động phục hồi chức năng, hoặc
dùng bơm hơi áp lực ngắt quãng

1

Đặt stent TM vùng đùi, chậu trong trường hợp hẹp TM đùi – chậu
hậu huyết khối đáp ứng kém với điều trị nội khoa

1

Chỉ định tạo lập van TM mới > chuyển van TM trong suy TM sâu

hậu HKTM sau khi những kỹ thuật điều trị khác đã thất bại

2


DỰ PHÒNG

THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH


CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG CHUNG

Bước 1
Bước 2
Bước 3
Bước 4

Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM của các bệnh nhân
nhập viện dựa vào các YTNC nền, và tình trạng bệnh lý
của bệnh nhân
Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của điều trị
chống đông
Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự
phòng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng chống đông,
đặc biệt chú ý tới chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi
Lựa chọn biện pháp dự phòng, và thời gian dự phòng
phù hợp


CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG
Chống chỉ định tuyệt đối

Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

Suy thận nặng
Suy gan nặng
Xuất huyết não
Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD:
xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)
Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là
HIT

Dị ứng thuốc chống đông
Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc
phải

Chọc dò tuỷ sống
Đang dùng các thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu (aspirin, clopidogrel…)
Số lượng tiều cầu <100.000/µl
Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm
soát
(HA tâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HA
tâm trương > 110 mmHg)
Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ
sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu
Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ,
với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền
đạo…)

Không dùng chống đông khi có 1 trong
các yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn
phương pháp dự phòng cơ học

Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến
khi nguy cơ xuất huyết đã giảm


TỔNG HỢP CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG (1)
Biện pháp chung
BN được khuyến khích ra khỏi giường bệnh vận động sớm và thường xuyên
Biện pháp cơ học (không dùng thuốc chống đông)

Máy bơm hơi áp lực ngắt
Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc
quãng
HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, hoặc chống
Tất/Băng chun áp lực y
chỉ định dùng chống đông
khoa (áp lực 16 – 20 mmHg) * Cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp
dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm
Biện pháp dược lý (thuốc chống đông)
Loại thuốc
Liều dùng, đường dùng
Heparin TLPT thấp
Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD
Enoxaparin 30 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy
thận (MLCT 30 – 50 ml/phút)
* Là lựa chọn ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân cần
dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.


TỔNG HỢP CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG (2)
Biện pháp dược lý (thuốc chống đông)
Loại thuốc
Liều dùng, đường dùng
Fondaparinux
2,5 mg x 1 lần/ngày TDD
1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận
(MLCT 30 – 50 ml/phút)
* Thay thế heparin TLPT thấp hoặc heparin không
phân đoạn ở bệnh nhân bị HIT.
Heparin không phân đoạn

5000 UI x 2 lần/ngày TDD
* Xét nghiệm số lượng tiểu cầu vào ngày thứ 5,7,9
sau dùng thuốc, để phát hiện HIT.

Thuốc chống đông đường Rivaroxaban 10 mg x 1 lần/ngày
uống không kháng vitamin K Dabigatran 110 mg x 1 lần trong ngày đầu, sau đó
110 mg x 2 lần/ngày
* Chủ yếu dự phòng ở BN phẫu thuật chỉnh hình
Kháng vitamin K
Liều hiệu chỉnh sao cho INR từ 2 – 3
* Không được khuyến cáo nếu cần đạt hiệu quả dự
phòng sớm, trong thời gian ngắn


1

BỆNH NHÂN NỘI KHOA CẤP TÍNH
Khuyến cáo

Mức độ

bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú cần được đánh giá nguy cơ
thuyên tắc HKTM (cao, trung bình, thấp) dựa vào tình trạng bệnh

1

lý của họ, và các yếu tố nguy cơ thuyên tắc HKTM phối hợp
Bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc trung bình bị thuyên tắc HKTM
cần được dự phòng một cách hệ thống

1

Mẫu đánh giá nguy cơ dựa trên thang điểm dự báo PADUA

(Padua Predilection Score : PPS) khuyến cáo được sử dụng để
đánh giá đơn giản nguy cơ thuyên tắc HKTM của bệnh nhân là

1

THẤP hay CAO

Có thể đánh giá nguy cơ chảy máu của bệnh nhân theo thang
điểm IMPROVE để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp

2


YẾU TỐ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HKTM
Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA
Phân tầng
nguy cơ
Thấp

Trung bình

Cao

YTNC từ trước

YTNC do bệnh lý cấp
tính
Béo phì, thuốc lá, suy tĩnh Đợt cấp COPD không
mạch, mất nước, điều trị cần thở máy
hormone thay thế, thuốc
tránh thai
Tuổi > 70, bất động kéo dài, Nhiễm trùng phối hợp,
ung thư tiến triển, có thai, đợt cấp COPD phải thở
đang đặt catheter TM trung máy, nhồi máu cơ tim,
tâm, hội chứng thận hư, viêm suy tim (NYHA3-4)
ruột
Tiền sử thuyên tắc HKTM, Tai biến mạch não, có
bệnh lý tăng đông đã biết, liệt biến chứng liệt


THANG ĐIỂM PADUA
DỰ BÁO NGUY CƠ THUYÊN TẮC HKTM
Yếu tố nguy cơ

Điểm

Ung thư tiến triển

3

Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông)

3

Bất động (do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của BS)

3

Tình trạng bệnh lý tăng đông đã biết

3

Mơi bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ 1 tháng)

2

Tuổi cao (≥ 70 tuổi)

1

Suy tim và/hoặc suy hô hấp

1

NMCT cấp hoặc nhồi máu não cấp

1

Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp

1

Béo phì (BMI ≥ 30)

1

Đang điều trị hormone

1

PPS < 4: Nguy cơ thấp bị thuyên tắc HKTM: không cần điều trị dự phòng
PPS ≥ 4: Nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM: cần điều trị dự phòng


THANG ĐIỂM IMPROVE
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU
Yếu tố nguy cơ
Loét dạ dày tá tràng tiến triển

Điểm
4,5

Chảy máu trong vòng 3 tháng trước nhập viện

4

Số lượng tiểu cầu < 50 x 109/l

4

Tuổi ≥ 85

3,5

Suy gan (INR > 1,5)

2,5

Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2)

2,5

Đang nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực.

2,5

Catheter tĩnh mạch trung tâm

2

Bệnh thấp khớp

2

Đang bị ung thư

2

Tuổi 40 – 84

1,5

Giới nam

1

Suy thận trung bình (MLCT 30-59 ml/phút/1,73 m2)

1

Tổng điểm ≥ 7: Nguy cơ chảy máu nặng, hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng