tiền đái tháo đường TS BS Trần Song Gi

Đà lạt, 15-17/04/2022
Hội nghị Khoa học thường niênLiên chi hội Lão khoa TPHCM

Điều trị tiền đái tháo đường
Can thiệp sớm – bảo vệ tương lai

TS.BS Trần Song Giang
Trưởng khoa C9 – Viện Tim mạch VN
BV Bạch Mai


NỘI DUNG
1. Gánh nặng chính của tiền ĐTĐ
2. Điều trị tiền ĐTĐ có giúp bảo vệ
tim mạch khơng?


GÁNH NẶNG CHÍNH CỦA
TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LÀ GÌ?


Triệu người

Tiến trình cập nhật chẩn đốn và điều trị tiền ĐTĐ
ADA mở rộng
ĐN tiền ĐTĐ 
dựa vào XN 
ĐHĐ

ADA bắt đầu
gọi tình trạng

ĐH cao là tiền
ĐTĐ

CDC chấp
nhận tiêu
chuẩn mở
rộng của ADA

ADA vẫn giữ
thuật ngữ tiền
ĐTĐ, mở rộng ĐN 
dùng XN HbA1c

Tiền ĐTĐ

CDC chấp nhận ĐN 
mở rộng của tiền
ĐTĐ

Tiền ĐTĐ lần
đầu tiên được
đề cập trong
khuyến cáo ADA 

8 MARCH 2019 • VOL 363 ISSUE 6431

ADA bắt đầu
khuyến cáo dùng
Metformin để
điều trị 1 số

nhóm BN tiền
ĐTĐ

Các chun gia
quốc tế cho rằng
tiền ĐTĐ khơng
có cơ sở chắc
chắn

ADA bắt đầu
đề nghị các
thuốc ĐT ĐTĐ 
khác để ĐT 
tiền ĐTĐ

Đái tháo đường

ADA cho rằng các
thuốc giảm cân
có thể cân nhắc
cho điều trị tiền
ĐTĐ


Tiền đái tháo đường là gì?

Đơn vị: mg/dL

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TIỀN ĐTĐ

BÌNH THƯỜNG

VNM/GLUX/0520/0012/P

GLUCOSE
HUYẾT TƯƠNG KHI ĐĨI

HbA1C

NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP
GLUCOSE *

≥ 126

≥6.5%

≥ 200

100
125

5.7 6.4%

140
199

< 100

<5.7%

< 140

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tiền ĐTĐ 2020 – Bộ Y Tế Việt Nam


Gánh nặng tiền Đái tháo đường toàn cầu

1

2

Bắc Mỹ & Caribe

Trung Đông
& Bắc Phi

3

Châu Âu

người trưởng thành
(tỉ
lệ 7.5%)
(20-79
tuổi)

7

mắc rối loạn dung nạp
GLUCOSE
Nam &
Trung
Mỹ

5

THẾ GIỚI

6

triệu

Dịch tễ tiền ĐTĐ trên thế giới. Đơn vị: triệu người

2019

374

Tăng

1

2

3

4

5

6

7

2019

56

36

37

137

31

45

34

2045

71

65

40

165

50

110

48

Tăng

27%

82%

10%

21%

63%

43%

42%

triệu

47%

VNM/GLUX/0520/0012/P

Đơng Nam Á

Châu Phi

2045

548

Tây Thái
Bình Dương

4

BỆNH NHÂN

International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 9th edition. 2019


Dịch tễ tiền ĐTĐ - Việt Nam

2019

2045

3.8
triệu

6.3
triệu

chiếm 6.0%
người 20-79 tuổi

Số lượng bệnh nhân tiền ĐTĐ sẽ tăng lên 47% đến 2045

Tiền ĐTĐ

ĐTĐ

International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 9th edition. 2019
VNM/GLUX/0520/0012/P


70% BN tiền ĐTĐ sẽ mắc ĐTĐ nếu không điều trị

BN tiền ĐTĐ sẽ tiến triển thành ĐTĐ mỗi năm

1.
2.
3.
4.
5.

1

BN tiền ĐTĐ sẽ mắc ĐTĐ nếu không điều trị

1

BN tiền ĐTĐ có thể tiến triển thành ĐTĐ trong

PN có tiền sử ĐTĐ thai kỳ có tỉ lệ tiến triển thành

vịng 5 năm

ĐTĐ cao hơn 71% sau 3 năm so với nhóm khơng

2

có tiền sử

4

BN tiền ĐTĐ sẽ tiến triển thành ĐTĐ trong

Người mắc cả RLDNG và RLGHĐ tăng gấp 2 nguy

vòng 10 năm

cơ tiến triển thành ĐTĐ so với chỉ mắc 1 trong 2

3

Tabak AG et al. Lancet. 2012;379(9833):2279-90
Accessed on Feb 2020
Accessed on Feb 2020
Ratner RE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(12):4774-4779.
Nathan DM et al. Diabetes Care.2007 Mar,30(3):753-9

5

Tiến triển từ đề kháng insulin – tiền ĐTĐ - ĐTĐ

VNM/GLUX/0420/0009a/P


Đề kháng Insulin và xơ vữa động mạch

Đề kháng Insulin, tăng insulin máu

Rối loạn ĐH

RL lipid máu

Béo phì

Xơ vữa (+)  Huyết khối
NMCT,  Đột quị
Tử vong sớm

Tăng HA

Tăng đông


Biến chứng mạch máu đã xuất hiện ngay từ giai đoạn tiền ĐTĐ

Tăng Glucose máu

Tăng tiết insulin bù trừ

1

Nhạy insulin
Nồng độ/ độ nhạy

Chức năng
tế bào beta

Insulin
huyết trương

2

Glucose máu
Sinh lý bình thường

Tiền ĐTĐ
Thời gian

ĐTĐ
Biến chứng mạch máu lớn
Biến chứng mạch máu nhỏ

Diễn tiến tự nhiên của tiền ĐTĐ – ĐTĐ típ 2

VNM/GLUX/0520/0012/P

Lardizabal JA, et al. Curr Cardiol Rep 2010;12:464–71

Nguy cơ bệnh tim mạch tăng ít nhất 15 năm trước khi chẩn đoán ĐTĐ

Tiền ĐTĐ

ĐTĐ
Circulation, June 14 2016: 2459 - 2502


Tiền ĐTĐ làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch, BMV, đột quỵ và tử vong
RR (95% Cl)
1.13
1.10
1.06
1.13

RLGHĐ

1.30
1.20
1.20
1.32

RLDNG

1.21
1.15
1.05
0.97

↑ HbA1c

0.60.6

Phân tích gộp 53
nghiên cứu tiền cứu
với n= 1.611.339.
Theo dõi trung bình
9,5 năm.

0.7 0.80.8

0.9 1.0 1

1.11.2 1.2

1.31.4 1.4

1.5 1.6

Biến cố tim mạch

Đột quỵ

Bệnh mạch vành

Tử vong do mọi nguyên nhân

VNM/GLUX/0520/0012/P

Huang Y et al. BMJ 2016;355:i5953


Cả hai dạng của tiền ĐTĐ làm tăng 18 – 20% nguy cơ bệnh tim mạch

RLGHĐ

RLDNG

Phân tích gộp 18 nghiên cứu lâm sàng đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch ở BN mắc RLGHĐ và/hoặc RLDHG

Ford ES et al. JACC 2010;55:1310-1317.

VNM/GLUX/0520/0012/P

VNM/GLUX/0320/0006/P


Tiến trình tiến triển thành ĐTĐ càng nhanh thì nguy cơ tim mạch
càng cao
Nurses Health Study* (N=117.629)
(1976 – 1996)
Nguy cơ tương đối NMCT
hoặc đột quị
5.00

Tiền ĐTĐ

4.00

3.00
3.64
2.00

3.19
2.40

1.00
1.00
0.00

Nhóm khơng mắc > 15 năm trước
ĐTĐ suốt nghiên khi chẩn đoán
cứu
ĐTĐ

Hu F, et al. Diabetes Care. 2002;25:1129-1134.

VNM/GLUX/0520/0012/P

10-14.9 năm
trước khi chẩn
đoán ĐTĐ

<10 năm trước
khi chẩn đoán
ĐTĐ


ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

CÓ GIÚP BẢO VỆ TIM MẠCH KHÔNG?


Tiền ĐTĐ: Các phương pháp can thiệp

shoulder

chest

Can thiệp bằng
thay đổi lối sống
VNM/GLUX/0819/0010d/P
Expiry date: 05/Sep/2020

Phẫu thuật
Cắt/thắt dạ dày

Can thiệp bằng thuốc


Diễn tiến thành ĐTĐ có thể thay đổi nếu can thiệp ngay từ tiền ĐTĐ

Diễn tiến tự nhiên của ĐTĐ (tiến triển từ tiền ĐTĐ đến ĐTĐ và các biến chứng ĐTĐ)
VNM/GLUX/0420/0009a/P


BN Tiền ĐTĐ & ĐTĐ phải tầm soát và điều trị bệnh tim mạch


Tỉ lệ tử vong thấp hơn 26% ở nhóm thay đổi lối sống so với nhóm chứng

Nghiên cứu Da Qing
(N=576; T = 30 năm)

25
23.69

Tỉ lệ tử vong hiện mắc
(trên 1000 BN‐năm)

p=0.036

20
18.16

15
Control group
Nhóm
chứng

Intervention group
Nhóm can thiệp

• Nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng trên 576 người trưởng thành mắc RLDNG (138: nhóm chứng; 438: nhóm can thiệp (ăn kiêng hoặc tập thể dục hoặc cả 2)
• Nghiên cứu can thiệp tích cực 6 năm (1986 – 1992), sau đó theo dõi để đánh giá biến cố tim mạch đầu tiên đến 2016.
• (Biến cố tim mạch: bệnh tim mạch tử vong/ không tử vong, bao gồm:NMCT, suy tim sung huyết, đột quỵ và đoạn chi).

2017 ADA 223‐LB


Nguy cơ có biến cố tim mạch đầu tiên giảm đến 27% khi điều trị

ở giai đoạn tiền ĐTĐ
Nghiên cứu Da Qing
(N=576; T = 30 năm)

Tỉ lệ hiện mắc tích lũy
bệnh tim mạch (%)

Tỉ lệ hiện mắc tích lũy bệnh tim mạch (%)

Năm

• Nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng trên 576 người trưởng thành mắc RLDNG (138: nhóm chứng; 438: nhóm can thiệp (ăn kiêng hoặc tập thể dục hoặc cả 2)
• Nghiên cứu can thiệp tích cực 6 năm (1986 – 1992), sau đó theo dõi để đánh giá biến cố tim mạch đầu tiên đến 2016.
• (Biến cố tim mạch: bệnh tim mạch tử vong/ không tử vong, bao gồm:NMCT, suy tim sung huyết, đột quỵ và đoạn chi).

Gong Q, et al. Diabetes 2018 Jul; 67 (Supplement 1): 130-OR


Tiền Đái Tháo Đường
có thể trở lại bình thường
bằng thay đổi lối sống và/hoặc
sử dụng thuốc


Các Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tiền ĐTĐ trên thế giới *
Khu vực
Việt Nam

Tên hướng dẫn
BYT VN

Năm

Tóm tắt các khuyến cáo chính

2020

Sử dụng metformin trên BN tiền ĐTĐ thất bại với 3 tháng CTLS, 5 nhóm BN: BMI
≥25 kg/m2, 60 tuổi, tiền sử ĐTĐ thai kỳ, RLĐHĐ & RLDNG, 1 trong các YTNC
khác (HbA1c >6%, THA, HDL <0,9 mmol/L, TG >2,52 mmol/L, người thân trực hệ mắc
ĐTĐ) 1

Việt Nam

VADE

2019

Metformin nên được cân nhắc ở bệnh nhân tiền ĐTĐ, đặc biệt khi BMI ≥ 23 kg/m2 hoặc
<60 tuổi hoặc có tiền sử đái tháo đường thai kỳ. Người thất bại với 3 – 6 tháng thay
đổi lối sống cũng có thể sử dụng metformin 2

Hoa Kỳ

ADA

2021

Metformin nên được cân nhắc ở người tiền ĐTĐ, đặc biệt khi BMI ≥35 kg/m2 hoặc <60
tuổi hoặc có tiền sử đái tháo đường thai kỳ 3

Hoa Kỳ

AACE/ACE

2020

Giảm cân ở BN thừa cân/béo phì. Sử dụng thuốc ít nguy cơ như metformin, acarbose
cho bệnh nhân tiền ĐTĐ, nếu đường huyết chưa được kiểm soát thì cân nhắc TZD, đồng
vận GLP-1 nhưng cần thận trọng 4

NICE

2017

Sử dụng metformin (bắt đầu với 500 mg/ngày, tăng liều đến 1500 – 2000
mg/ngày, bắt đầu trong 6 – 12 tháng) cùng với thay đổi lối sống khi thất bại với CTLS
hoặc BN k thể tiến hành CTLS, đặc biệt BN có BMI ≥35 kg/m2 * 5

Thế giới

IDF

2007

Metformin 250-850 mg, 2 lần/ ngày khi can thiệp lối sống là chưa đủ để giảm cân và
cải thiện dung nạp glucose 6

Châu Âu

ESC/EASD

2019

Thay đổi lối sống được khuyến cáo để trì hỗn/ngăn ngừa tiến triển tiền ĐTĐ thành ĐTĐ
và biến chứng tim mạch 7

Anh

* Chỉ định được phê duyệt tại VN: xem thông tin kê toa sản phẩm
1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tiền ĐTĐ – BYT VN 2020. 2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tiền ĐTĐ - VADE 2019. 3. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2021;44(1):S34-S39. 4. Garber el al. Endocr Pract. 2020
Jan;26(1):107-139. 5. Public health guideline [PH38]- NICE, Sep 2017. 6. Alberti KGMM et al. Diabet Med. 2007;24:451-463. 7. Francesso C et al. Euro Heart J. 2019;00:1-69.


Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị tiền ĐTĐ – BYT VN 2020
Người nguy cơ tiền ĐTĐ
1. BMI ≥23 kg/m2 kèm 1 trong các yếu tố:
• Người thân trực hệ mắc ĐTĐ
• Tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa động
mạch/ THA/ rối loạn lipid
• HC buồng trứng đa nang
• Ít hoạt động thể lực
• Béo phì nặng, dấu gai đen
2. Tiền sử ĐTĐ thai kỳ
3. Tuổi ≥ 45

TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Glucose huyết tương đói

5,6 – 6,9 mmol/L

Nghiệm pháp dung nạp glucose

7,8 – 11,0 mmol/L

HbA1c

5,7 – 6,4%

XN tầm soát mỗi năm
Phẫu thuật cắt dạ dày

BMI ≥ 35 kg/m2

Hội chẩn chuyên khoa

XN tầm soát mỗi 1‐3 năm

Mục tiêu điều trị
HbA1c: <5,7%
Giảm 3-7% cân nặng
Eo: nữ <80cm, nam<90cm
Vận động ≥ 30 phút/ngày,
≥ 5 ngày/tuần
• Kiểm sốt nguy cơ tim mạch
• Bỏ hút thuốc lá
•
•
•
•

* Một trong các nguy cơ khác:
 HbA1c >6%,
 THA,
 HDL thấp (<0,9 mmol/L),
TG cao (>2,52 mmol/L)
 Tiền sử gia đình ĐTĐ

•
•
•
•
•

BMI ≥ 25 kg/m2
Tuổi <60
Tiền sử ĐTĐ thai kỳ
RLGHĐ + RLDNG
YTNC khác *

KHÔNG

Thay đổi lối sống
Tiết thực, tập thể dục,
giảm cân thừa

CÓ
CÓ

METFORMIN

Liều: khởi điểm 500mg/ngày,
tối đa 2.000mg/ngày
Giảm liều hoặc dừng thuốc nếu:
+ BMI <23 và HbA1c <5,7%
+ Tác dụng phụ nhiều

Thất bại sau 3 tháng

KHƠNG
Duy trì lối sống khỏe mạnh


Kết luận
• Tiền đái tháo đường là một bệnh và cần phải điều trị. Mã bệnh R73.0
• Những người mắc tiền ĐTĐ tăng đáng kể nguy cơ biến cố tim mạch. Có mối
liên quan giữa tiến triển từ tiền ĐTĐ thành ĐTĐ và nguy cơ bệnh lý tim mạch
• Tầm soát tiền ĐTĐ nên được tiến hành ở những đối tượng có yếu tố nguy
cơ cao, đặc biệt BN đã có bệnh lý tim mạch
• Phát hiện và điều trị đái tháo đường sớm ngay từ giai đoạn tiền ĐTĐ sẽ giúp
làm chậm diễn tiến của biến chứng tim mạch
• Thay đổi lối sống: vẫn là nền tảng tuy nhiên thất bại cao về tn thủ/ duy
trì của BN
• Metformin là nhóm thuốc chính được chỉ định điều trị tiền ĐTĐ