Bài giảng điều trị đái tháo đường ths BS trương quang hoành

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
ThS. BS. Trương Quang Hoành
MỤC TIÊU:
1. Nắm được các nguyên tắc và mục tiêu điều trò đái tháo đường.
2. Nêu được các biện pháp không dùng thuốc.
3. Liệt kê được các nhóm thuốc điều trò.
4. Nắm vững chỉ đònh và các tác dụng phụ.
5. Biết cách lựa chọn biện pháp và phối hợp thuốc.
6. Biết cách tầm soát và hướng xử trí các biến chứng mạn tính do đái tháo đường.
I.

NHẮC LẠI BỆNH HỌC:
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh chuyển hóa, đặc trưng bởi tăng đường
huyết do sự khiếm khuyết tiết Insulin và/hoặc sự suy giảm hoạt tính Insulin.
Chẩn đoán xác đònh ĐTĐ và các trạng thái tiền ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn chẩn
đoán của ADA-1997 và WHO-1999, cập nhật ADA-2010.
Chẩn đoán thể bệnh (nguyên nhân) và các biến chứng; đánh giá cơ đòa bệnh
nhân và các yếu tố nguy cơ khác là cần thiết do lựa chọn điều trò và tiên lượng.

II. CÁC BIỆN PHÁP CHUNG:
1. Chế độ ăn:
- Chế độ ăn uống cân bằng dinh dưỡng là một yếu tố cơ bản của điều trò. Trò
liệu dinh dưỡng với chế độ ăn kiêng cân bằng, thích hợp nhằm duy trì cân
nặng lý tưởng được khuyến cáo áp dụng cho mọi bệnh nhân.
- Ở những bệnh nhân thừa cân, chế độ hạn chế calo ở mức 10001500Kcal/ngày (nữ) và 1200-1800Kcal/ngày (nam), tùy thuộc vào hoạt động
thể lực và cân nặng ban đầu.
- Phân bố thành phần dinh dưỡng gồm 45-65% carbohydrate, 10-30% protein,
và dưới 30% chất béo (trong đó chất béo bão hòa <7%, Cholesterol
<300mg/ngày). Ở bệnh nhân có LDL-C >100mg/dL, nên tiêu thụ chất béo
<25% và Cholesterol <200mg/ngày.
- Ở bệnh nhân có bệnh thận tiến triển, cần hạn chế protein <0.8mg/kg/ngày.

Khi có bệnh thận mạn nặng, cần hạn chế thức ăn có Kali và Phosphor.
2. Các chất tạo vò ngọt:
- Có thể sử dụng hỗ trợ chế độ ăn kiêng đường. Aspartame là một chất tạo
ngọt mạnh 180 lần hơn Sucrose, nhưng không ổn đònh với nhiệt nên không
thể dùng trong nấu ăn. Saccharin, Sucralose, Acesulfame và Rebiana sử
dụng trong nấu ăn.
- Fructose là một chất đường tự nhiên, có tỷ lệ thấp trong trái cây nhưng được
sử dụng nhiều trong thực phẩm chế biến công nghiệp dưới dạng HFCS.
Page 1 of 12


Fructose chỉ gây tăng nhẹ đường huyết, và không cần Insulin cho chuyển
hóa. Tuy nhiên, dùng lượng nhiều fructose sẽ gây tăng Cholesterol TP,
Triglyceride và LDL-C. Do đó không được sử dụng nhiều.
- Các polyol hoặc polyalcohol như Sorbitol, Xylitol, Mannitol, Lactitol,
Isomalt, Maltitol… thường được sử dụng như chất làm ngọt trong thực phẩm
chế biến dán nhãn “sugar free”. Chúng được hấp thu kém qua ruột nên ít
gây tăng đường huyết. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân dùng với số lượng lớn,
đường huyết sẽ tăng cao và có thể bò chướng bụng và tiêu chảy.
3. Vận động:
- Là cần thiết cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ.
- Giúp cải thiện nhạy cảm Insulin, giảm đường huyết và nhiều lợi ích về tâm
lý, tim mạch và chuyển hóa.
- Chế độ tập luyện cần được hướng dẫn thích hợp tùy bệnh nhân.
4. Hướng dẫn bệnh nhân:
- Tự theo dõi đường huyết được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ đang
điều trò nhằm cung cấp thông tin để kiểm soát đường huyết tối ưu. Tiến hành
3-4 lần/ngày đối với bệnh nhân sử dụng chế độ Insulin nhiều lần trong ngày
hoặc sử dụng bơm Insulin và ít hơn đối với bệnh nhân sử dụng thuốc uống.
Nên thử tại các thời điểm trước ăn, sau ăn 1-2h, trước khi đi ngủ và khi nghi

ngờ hạ đường huyết.
- Chăm sóc bàn chân.
- Sử dụng Insulin nếu có chỉ đònh.
- Các tình trạng cần nhập viện: khi có các biến chứng cấp do tăng đường
huyết, hạ đường huyết, ĐTĐ type 1 và ĐTĐ thai kỳ mới chẩn đoán, ĐTĐ
type 2 có đường huyết cao kèm các rối loạn tâm thần và thực thể khác.
5. Mục tiêu điều trò:
- Đường huyết mao mạch trước bữa ăn: 70-130mg/dL.
- Đường huyết mao mạch sau ăn <180mg/dL.
- HbA1c <7% hoặc càng gần mức bình thường càng tốt nếu tránh được nguy cơ
hạ đường huyết. Nên đònh lượng HbA1c mỗi 3 tháng nếu chưa đạt mục tiêu,
thay đổi điều trò hoặc tình trạng lâm sàng; hoặc 2 lần/năm nếu đường huyết
kiểm soát tốt. Cần chú ý các phương pháp đònh lượng tin cậy và các tình
trạng giảm giả (xuất huyết, tán huyết, truyền máu, bệnh huyết sắc tố).
- Huyết áp <130/80mmHg. Ưu tiên dùng nhóm ức chế men chuyển hoặc nhóm
ức chế thụ thể Angiotensin. Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu, nên phối hợp
lợi tiểu quai (nếu GFR <30ml/min/1.73m2).
- Lipid máu: Cholesterol toàn phần <150mg/dL, LDL-C <100mg/dL, HDL-C
>40mg/dL ở nam và >50mg/dL ở nữ.
- Thể trọng:
Page 2 of 12


 Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 không có béo phì hoặc bệnh nhân ĐTĐ
type 1: không cần chú trọng vào giảm cân, nhưng tập thể dục vẫn là một
biện pháp quan trọng của điều trò.
 Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 có béo phì: việc giảm cân là mục tiêu
quan trọng, mặc dù thường khó thực hiện. Cần khuyến cáo bệnh nhân nỗ
lực thay đổi hành vi để tuân thủ chế độ ăn kiêng, gia tăng hoặc động thể
lực. Có thể sử dụng các thuốc điều trò (Sibutramine, Orlistat) hoặc phẫu

thuật giảm béo.
III.

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ:
Ngoại trừ các chế phẩm Insulin, Exenatide, Liraglutide, Pramlintide có ở dạng
thuốc tiêm, tất cả các thuốc còn lại đều sử dụng đường uống.
Ngoài Insulin, các thuốc có 3 cơ chế tác dụng chính:
(1) Kích thích tăng tiết Insulin ở tế bào  tụy;
(2) Gia tăng sự nhạy cảm Insulin của các cơ quan đích; và
(3) Giảm sự hấp thu Glucose từ dạ dày-ruột.
1. Insulin:
a. Cơ chế tác dụng:
- Trên chuyển hóa carbohydrate và protein:
 Tăng vận chuyển Glucose vào tế bào và dự trữ thành Glycogen
 Tăng sử dụng Glucose ở cơ và mô mỡ
 Ức chế phân hủy Glycogen ở gan và tân tạo Glucose
 Ức chế phân hủy protein và tân tạo đường từ acid amin.
- Trên chuyển hóa lipid:
 Kích thích tổng hợp và ngăn thoái hóa Triglyceride.
b. Chế phẩm Insulin:
CÁC CHẾ PHẨM INSULIN
Thời gian tác dụng (giờ)
Dạng tác dụng
Khởi phát
Đỉnh
Kéo dài
Tác dụng ngắn, dạng tiêm
Lispro (Humalog)
<0.25
0.5-1.5

3-4
Aspart (Novolog)
<0.25
0.5-1.5
3-4
Glulisine (Apidra)
<0.25
0.5-1.5
3-4
Regular (Humulin R)
0.5-1.0
2-3
4-6
Tác dụng ngắn, dạng hít
Regular insulin(Exubera)
<0.25
0.5-1.5
4-6
Tác dụng trung bình
NPH (Isophane) (Insulatard)
1-4
6-10
10-16
Tác dụng dài
Detemir (Levemir)
1-4
12-20
Page 3 of 12

Glargine (Lantus)
1-4
24
Insulin trộn sẵn
75% Protamine Lispro, 25% Lispro
<0.25
1.5
Đến 10-16
70% Protamine Aspart, 30% Aspart
<0.25
1.5
Đến 10-16
70% NPH, 30% Regular (Mixtard)
0.5-1
2 đỉnh
10-16
50% NPH, 50% Regular insulin
0.5-1
2 đỉnh
10-16
c. Tác dụng phụ:
Hạ đường huyết, giữ muối nước, teo mô mỡ ở vò trí tiêm, dò ứng.
d. Cách dùng và vò trí tiêm:
 Tiêm tónh mạch: chỉ sử dụng cho Insulin nhanh.
 Tiêm dưới da: là cách sử dụng phổ biến cho tất cả các dạng Insulin. Vò trí
thường dùng là bụng, đùi, mông, cánh tay. Vò trí tiêm nên được thay đổi
để tránh teo mô mỡ và hấp thu thuốc không ổn đònh. Có thể hỗ trợ hấp
thu thuốc bằng tập thể dục hoặc massage vò trí tiêm.
 Bơm tiêm liên tục Insulin dưới da được sử dụng chọn lọc ở một số bệnh
nhân với dụng cụ bơm Insulin đã được lập trình. Có thể sử dụng ở bệnh

nhân ngoại trú nếu trạng thái tâm thần bình thường.
 Các dạng sử dụng khác như dạng uống, dạng hít, tiêm xuyên da, dạng xòt
mũi hiện đang nghiên cứu hoặc đã rút khỏi thò trường.
 Cần lưu ý bảo quản lạnh theo hướng dẫn và sử dụng đúng cách bơm tiêm
hoặc bút tiêm.
2. Các thuốc điều trò đái tháo đường type 2:
a. Nhóm Sulfonylureas (SU):
 SU thế hệ I: Tolbutamide, Tolazamide, Acetohexamide, Chorpropanmide:
hạ đường huyết mạnh và kéo dài, hiện này ít được sử dụng.
 SU thế hệ II: Glyburide (Glibenclamide), Glipizide, Gliclazide,
Glimepiride.
 Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào  tụy tiết Insulin, ức chế nhẹ tiết
Glucagon.
 Tác dụng phụ: hạ đường huyết (nhất là người già và/hoặc có suy thận),
tăng cân, dò ứng, vàng da, thiếu máu.
 Chống chỉ đònh: suy chức năng thận, gan nặng, phụ nữ mang thai cho con
bú.
b. Nhóm kích thích tiết Insulin non-SU (Meglitinide, Glinides):
 Gồm: Repaglinide và Nateglinide.
 Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào  tụy tiết insulin nhưng tác dụng ngắn
hơn nên chủ yếu chỉ đònh để kiểm soát đường huyết sau ăn. Sử dụng
thuốc ngay trong bữa ăn, không dùng nếu bỏ bữa và không uống sau ăn
nếu quên uống trước ăn.
 Tác dụng phụ: tăng cân, hạ đường huyết.
Page 4 of 12


c. Nhóm Biguanides:
 Gồm Metformin (đã có tác dụng dài) và Phenformin (đã cấm sử dụng).
 Cơ chế tác dụng tăng nhạy cảm Insulin ở gan, cơ và mô mỡ; giảm tân sinh

đường ở gan. Metformin không gây hạ đường huyết khi dùng đơn trò và
không gây tăng cân. Cần khởi trò với liều thấp và tăng dần liều.
 Tác dụng phụ: thường gặp sình bụng, chán ăn, tiêu chảy, buồn nôn,
miệng vò kim loại… Có thể khắc phục với sử dụng liều nhỏ và uống ngay
sau khi ăn no. Nhiễm toan acid lactic là bệnh cảnh nặng, hiếm gặp.
 Chống chỉ đònh: Creatinine huyết thanh >1.5mg ở nam, >1.4mg ở nữ hoặc
GFR <70ml/min; Suy tim xung huyết cần điều trò; Suy gan nặng, tình
trạng shock, giảm O2 máu. Phải ngưng Metformin trước khi sử dụng chất
cản quang và sau đó 48h.
d. Nhóm ức chế -Glucosidase:
 Gồm: Acarbose, Miglitol và Voglibose.
 Cơ chế tác dụng: ức chế các men -Glucosidase ở ruột nên làm chậm
thủy phân Sucrose và các carbohydrate phức tạp. Kết quả làm giảm hấp
thu đường nên chủ yếu giảm đường huyết sau ăn. Thuốc ít được hấp thu
và chỉ có tác dụng khi bữa ăn có carbohydrate.
 Khởi trò với liều thấp và tăng dần liều. Uống hay nhai viên thuốc ngay
trước bữa ăn.
 Tác dụng phụ: thường gặp tiêu chảy, đầy hơi, đau bụng… có thể phải
ngưng điều trò. Acarbose liều cao có thể gây tăng men gan.
e. Nhóm Thiazolidinediones (TZD, Glitazones):
 Gồm: Rosiglitazone và Pioglitazone (Troliglitazone đã ngưng sử dụng).
 Cơ chế tác dụng: TZD gắn vào receptor PPRA- (Peroxisome proliferator
activated receptor ) ở gan, cơ và mô mỡ nên gia tăng nhạy cảm Insulin
và sử dụng Glucose. Thuốc không gây hạ đường huyết nếu sử dụng đơn
trò.
 Tác dụng phụ: phù do giữ muối nước, tăng cân, tăng nguy cơ loãng xương
ở phụ nữ, nhiễm độc gan, tái rụng trứng ở phụ nữ tiền mãn kinh.
 Chống chỉ đònh: suy tim xung huyết NYHA III-IV, rối loạn chức năng gan
(bệnh gan hoạt động, men gan tăng >2.5 lần giới hạn trên bình thường),
phụ nữ cho con bú.

f. Nhóm ức chế DPP-4 (Gliptins):
 Gồm: Sitagliptin, Saxagliptin và Vildagliptin.
 Cơ chế tác dụng: Hai hormone incretin GLP-1 (Glucagon like peptid-1) và
GIP (Glucose dependent insulinotropic polypeptide) được tế bào L ruột
tiết ra liên tục trong ngày, và tăng lên sau bữa ăn. Hai chất này là một
phần của hệ thống điều hòa Glucose của cơ thể. Khi nồng độ Glucose
máu bình thường hoặc tăng cao, GLIP-1 và GIP sẽ tăng tổng hợp và giải
Page 5 of 12


phóng Insulin từ tế bào  tụy bằng cách kích hoạt cAMP trong tế bào.
GLIP-1 còn làm giảm tiết Glucagon từ tế bào , dẫn đến làm giảm sản
xuất Glucose ở gan. Tuy nhiên, hai hormone này nhanh chóng bò bất hoạt
bởi enzyme Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4). Các Gliptins ức chế enzyme
này, sẽ làm tăng nồng độ và kéo dài thời gian hoạt động của hai hormone
trên, dẫn đến tăng giải phóng Insulin và làm giảm Glucagon trong tuần
hoàn.
 Tác dụng phụ: ít gặp. Hạ đường huyết gặp khi phối hợp với thuốc khác.
 Lưu ý: giảm liều trong suy thận theo GFR.
g. Nhóm đồng vận GLP-1/chất chống Incretin:
 Gồm: Exenatide và Liraglutide
 Cơ chế tác dụng: các peptide này có cấu trúc giống GLP-1 nhưng ít chòu
tác động của enzyme DPP. Do đó, chúng kéo dài thời gian tác dụng hơn
là GLP-1 nội sinh nên gây tác dụng tăng tiết Insulin kéo dài. Thuốc có ở
dạng tiêm để điều trò ĐTĐ type 2.
 Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, chóng mặt, nhức đầu. Hiếm gặp hơn là
viêm tụy, tăng Calcitonin máu và gây bướu giáp.
 Chống chỉ đònh: không dùng Exenatide nếu eGFR <30ml/min.
h. Thuốc khác: Colesevelam hydrochloride:
 Đây là thuốc gắn acid mật ở ruột nhưng có tác dụng làm giảm đường

huyết và có thể làm giảm HbA1c từ 0.4-0.8% khi sử dụng đơn trò hoặc
phối hợp các thuốc khác. Nó cũng có tác dụng làm giảm LDL-C. Thuốc
không được hấp thu nên sử dụng được trong trường hợp suy gan, suy thận.
 Tác dụng phụ: bón, có thể làm tăng Triglyceride, giảm hấp thu các thuốc
khác nếu uống chung.
 Liều 3 viên 625mg x 2 lần/ngày; uống lúc bụng đói.
3. Chất giống Amylin (Pramlintide):
- Cơ chế tác dụng: Amylin là hormone tuyến tụy được tế bào  tụy tiết cùng
với Insulin sau bữa ăn. Pramlintide là dẫn xuất tổng hợp của Amylin, có tác
dụng làm chậm sự làm rỗng của dạ dày và giảm bài tiết Glucagon sau bữa
ăn. Đây là dạng thuốc tiêm dưới da ngay trước bữa ăn điều trò ĐTĐ type 1 và
2.
- Tác dụng phụ: nôn.
- Cách dùng:
 Bệnh nhân ĐTĐ type 2 đang điều trò Insulin: khởi trò 6g, 3 lần/ngày,
tăng liều đến 120g, 3 lần/ngày nếu bệnh nhân không nôn sau 3-7 ngày.
 Bệnh nhân ĐTĐ type 1: khởi trò bằng 15g, 3 lần/ngày, tăng dần mỗi
15g cho đến khi đạt liều điều trò 60g, 3 lần/ngày. Để tránh hạ đường
huyết, cần giảm 50% liều Insulin lúc khởi trò.
Page 6 of 12


4. Các chế phẩm thuốc phối hợp:
- Hiện nay có nhiều chế phẩm thuốc phối hợp thuốc uống với các hàm lượng
khác nhau nhằm tăng khả năng tuân thủ điều trò của bệnh nhân. Tuy nhiên,
các phối hợp cố đònh này hạn chế khả năng hiệu chỉnh tối ưu liều dùng cho
mỗi thuốc. Vì thế, không nên khuyến cáo sử dụng phổ biến.
- Một số chế phẩm: Glyburide và Metformin (Glucovance, Hasanbest);
Glipizide và Metformin (Metaglip); Repaglide và Metformin (Prandi-Met);
Rosiglitazone và Metformin (Avandamet); Pioglitazone và Metformin

(ACTOplus Met); Rosiglitazone và Glimepiride (Avandaryl); Pioglitazone và
Glimepiride (Duetact); Sitagliptin và Metformin (Janumet, Velmetia)…
IV.

CHỌN LỰA BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ:
Nhìn chung, không có thuốc nào thích hợp cho tất cả bệnh nhân. Việc lựa chọn
và phối hợp thuốc thay đổi tùy thuộc vào thuốc sẵn có, mức đường huyết, bệnh
nhân (cơ đòa, sự tuân thủ điều trò, tâm lý), bệnh lý đi kèm (bệnh lý thận, gan, mạch
vành, suy tim), khả năng dung nạp thuốc và chi phí.
1. Đái tháo đường type 1:
- Điều trò thay thế Insulin suốt đời.
- Liều Insulin để kiểm soát tối ưu đường huyết là 0.5-0.8IUkg/ngày cho bệnh
nhân không béo phì. Khởi trò ở bệnh nhân mới chẩn đoán, nên dùng liều
0.4UI/kg/ngày rồi điều chỉnh theo đường huyết.
- Chế độ dùng Insulin nhiều lần gồm Insulin nền và Insulin trước các bữa ăn.
Insulin nền có thể dùng NPH (2 lần/ngày), Insulin Detemir (1-2 lần/ngày),
hoặc Glargin (1 lần/ngày) với liều 0.2UI/kg/ngày (tương đương 40-50% tổng
liều hàng ngày) và điều chỉnh dần 5-10% mỗi ngày đến khi đạt được đường
huyết trước ăn <130mg/dL.
- Insulin trước bữa ăn: dùng các loại tác dụng ngắn, tổng liều tương đương với
Insulin nền chi làm 3 lần trước các bữa ăn chính.
2. Đái tháo đường type 2 và các thể khác:
- Sự lựa chọn thuốc khởi trò phụ thuộc vào nhiều yếu tố: các phương tiện sẵn
có, phản ứng phụ của thuốc, cơ đòa bệnh nhân và các bệnh kèm theo và khả
năng của bệnh nhân, sở thích của bệnh nhân và thầy thuốc.
- Theo các khuyến cáo hiện nay, khởi trò với Merformin tại thời điểm chẩn
đoán, không cần phải chờ xem bệnh nhân có đạt được mục tiêu kiểm soát
đường huyết với giảm cân và tập thể dục. Lợi điểm của Metformin là giảm
đường huyết mà không gây ra hạ đường huyết, giảm Triglyceride máu và hỗ
trợ giảm cân. Tuy nhiên, khoảng 20% bệnh nhân không dung nạp được thuố

do tác dụng phụ ở đường tiêu hóa hoặc suy thận.

Page 7 of 12


- Các TZD cải thiện đề kháng Insulin ngoại vi va không gây hạ đường huyết
nếu dùng đơn trò, nhưng thường gây tăng cân, giữ muối nước và tăng nguy cơ
gãy xương ở phụ nữ.
- Sulfonylureas được sử dụng phổ biến từ lâu, tác dụng phụ thường gặp là hạ
đường huyết và gây tăng cân. Có thể chỉ đònh cho bệnh nhân gầy.
- Khi đường huyết không được kiểm soát tốt với đơn trò ban đầu (thường là
Metformin), nên phối hợp thuốc uống thứ hai. Nếu bệnh nhân có xu hướng
tăng đường huyết sau ăn, nên lựa chọn thuốc kích thích tiết Insulin non-SU
hoặc thuốc ức chế -Glucosidase, dùng ngay trước bữa ăn. Nếu bệnh nhân
có biểu hiện đề kháng Insulin nặng, nên chọn TZD. Nếu bệnh nhân có xu
hướng tăng cân nhiều, nên chọn 1 thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc
ức chế DPP-4. Nhìn chung nên phối hợp 1 thuốc kích thích tiết Insulin với 1
thuốc tăng nhạy cảm Insulin.
- Nếu phối hợp 2 thuốc chưa đủ kiểm soát đường huyết hiệu quả, xem xét
phối hợp 3 thuốc. Chẳng hạn:
- TZD
- Ức chế DPP-4
- Metformin
+
+
- SU
- Đồng vận GLP-1
- Glinide
- Nếu phối hợp 3 thuốc không hiệu quả, nên điều trò kết hợp Insulin khi các
thuốc uống vẫn có thể duy trì tùy lựa chọn. Có nhiều chế độ dùng Insulin

khác nhau có hiệu quả (Insulin tác dụng dài ban đêm hoặc insulin hỗn hợp
dùng 2 lần/ngày trước ăn sáng và chiều). Lưu ý: hạn chế phối hợp Insulin và
TZD vì nguy cơ cao thúc đẩy suy tim xung huyết.
- Nếu vẫn chưa đạt hiệu quả hoặc bệnh nhân bò những cơn hạ đường huyết
hoặc bệnh nhân có bệnh thận mạn nặng, cần xem xét chế độ Insulin tăng
cường như điều trò ĐTĐ type 1.
- Chỉ đònh Insulin tạm thời ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 khi: có các biến chứng
cấp do tăng đường huyết, thai kỳ, phẫu thuật, các biến chứng mạch máu lớn
cấp, các tình trạng chống chỉ đònh thuốc uống, bệnh nhân chẩn đoán mới có
tăng đường huyết nặng, nhiễm trùng nặng, sử dụng corticoid.
V.

HƯỚNG ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH:
ĐTĐ lâu năm gây ra nhiều biến chứng mạn tính ở mạch máu, thần kinh, thận,
mắt. Kiểm soát đường huyết hiệu quả làm giảm tỷ lệ và tiến triển các biến chứng
mạch máu nhỏ. Dự phòng các biến chứng là một trong những mục tiêu chính của
điều trò ĐTĐ. Điều trò thích hợp các biến chứng mạn sẽ làm chậm diễn tiến của nó,
cải thiện chất lượng sống, hạn chế tỷ lệ tàn phế và tử vong.
1. Bệnh lý võng mạc:
Tầm soát và chẩn đoán:
Page 8 of 12


- Khám chuyên khoa mắt hàng năm từ khi chẩn đoán đối với ĐTĐ type 2 và
từ 3-5 năm sau chẩn đoán đối với ĐTĐ type 1, vì bệnh lý võng mạc có thể
hoàn toàn không có triệu chứng cho đến khi mất thò lực đột ngột.
- Khi bệnh nhân ĐTĐ có bất kỳ bất thường nào về thò lực, nên gửi khám mắt
ngay.
Điều trò càng sớm, hiệu quả càng cao với laser quang đông hoặc phẫu thuật.
2. Bệnh thận đái tháo đường:

Tầm soát và chẩn đoán:
- Microalbumin niệu xuất hiện có thể xuất hiện trước nhiều năm trước khi tiểu
xuất hiện đạm đại thể và suy thận. Sàng lọc albumin niệu là bắt buộc vì biến
chứng thận thường không có triệu chứng và các biến pháp điều trò làm chậm
diễn tiến bệnh trong giai đoạn này.
- Cần lưu ý bệnh nhân ĐTĐ có thể suy giảm chức năng thận mà không có
albumin niệu. Bệnh nhân có bệnh thận mạng thường kèm nguy cơ cao bệnh
mạch vành và tử vong.
- Đo albumin nước tiểu 24h hoặc tỷ số ACR trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên.
Có thể lặp lại 2-3 lần trong 6 tháng để xác đònh chẩn đoán. Xét nghiệm
creatinine huyết thanh, BUN, ước tính GFR. Cần đánh giá thiếu máu, các rối
loạn cân bằng kiềm toan và điện giải nếu eGFE <60ml/min/1.73m2 da.
Điều trò:
- Cần kiểm soát tăng cường cả đường huyết và tăng huyết áp để làm chậm
tiến triển của bệnh thận mạn. Nếu có kèm bệnh động mạch vành, huyết áp
mục tiêu nên đạt <125/75mmHg.
- Ưu tiên chọn thuốc hạ áp nhóm ức chế men chuyển hoặc nhóm chẹn thụ thể
Angiotensin cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp. Các thuốc này làm
chậm tiến triển của bệnh thận mạn và cả bệnh võng mạc. Có thể dùng thuốc
cho các bệnh nhân có huyết áp bình thường hoặc tiền tăng huyết áp.
- Có thể phối hợp các nhóm thuốc khác: lợi tiểu, chẹn kênh calci, chẹn beta
giao cảm và alpha giao cảm trung ương.
- Cần hạn chế thức ăn đạm, tránh các thuốc và các chất gây độc thận.
3. Bệnh thần kinh do đái tháo đường:
- Bệnh thần kinh ngoại biên kèm đau: sử dụng các thuốc nhóm thuốc chống
trầm cảm ba bòng (Amitriptyline, Nortriptyline…), chống động kinh
(Gabapentin, Pregablin, Carbamazepine) hoặc bôi Cream Capsaisin.
- Hạ huyết áp tư thế: Điều trò triệu chứng. Có thể sử dụng Fludrocortisone
uống kèm muối NaCl. Cần loại trừ các nguyên nhân thường gặp khác như
mất nước, thiếu máu, thuốc…

- Giảm nhu động dạ dày ruột: thường gây ra chậm tiêu, nôn và buồn nôn:

Page 9 of 12


 Điều trò thường khó: cần chia nhỏ các bữa ăn thành 6-8 lần/ngày với thức
ăn mềm, ít béo và chất xơ. Nuôi ăn đường tónh mạch cần thiết cho một số
bệnh nhân. Kiểm soát đường huyết chặt chẽ giúp nhanh làm rỗng dạ dày.
 Thuốc: có thể sử dụng Metoclopramide hoặc Amitriptyline.
- Tiêu chảy mạn tính: thường do nhiều nguyên nhân phối hợp. Điều trò với
kháng sinh phổ rộng, kháng nấm, Loperamide hoặc Octreotide.
- Rối loạn chức năng bàng quang: với biểu hiện nhiều rối loạn trong động tác
tiểu tiện. Điều trò với Bethanechol hoặc sonde tiểu gián đoạn.
4. Bệnh mạch máu ngoại vi:
5. Bệnh động mạch vành:
6. Rối loạn cương: ước tính gặp ở khoảng 40-60% bệnh nhân nam, gia tăng theo
tuổi và thời gian bệnh, hút thuốc lá, kiểm soát đường huyết kém, HDL-C thấp,
có bệnh thần kinh và võng mạc. Điều trò với testosterone nếu có chỉ đònh, các
thuốc ức chế thụ thể PDE-5 và các phương tiện khác.
7. Loét chân: điều trò kháng sinh, chăm sóc vết thương, đoạn chi nếu điều trò nội
khoa bảo tồn thất bại…
Tài liệu tham khảo:
1. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed, 2008, McGraw-Hill.
2. Current Medical Diagnosis & Treatment, 50th ed, 2011, McGraw-Hill.
3. The Washington Manual of Medical Therapeutics 33rd 2010, Lippincott
Williams.

Page 10 of 12

BẢNG CÁC THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT VÀ LIỀU DÙNG
Thuốc
Sulfonylureas
Tolbutamide (Orinase)
Tolazamide (Tolinase)
Acetohexamide
(Dymelor)2
Chlorpropamide
(Diabinese)2
Glyburide
(Glibenclamide,
Daonil, Micronase)
Glipizide (Glucotrol)
Glipizide TD chậm
(Glucotrol XL)
Gliclazide
(Diamicron, Predian)
Gliclazide TD chậm
(Diamicron XL)
Climepiride (Amaryl)
Meglitinide analogs
Repaglinide
(Prandin, NovoNorm)
Nateglinide (Starlix)
Biguanides
Metformin
(Glucophage)
Merformin TD chậm
(Glucophage XR)
Thiazolidinediones

Rosiglitazone
(Avandia)
Pioglitazone (Actos)

Hàm lượng

Liều hằng ngày

Thời gian
tác dụng

500mg
100, 250,
500mg

0.5-2g, chia 2-3 lần/ngày

6-12h

0.1-1g, chia 1-2 lần/ngày

Đến 24h

250, 500mg

0.25-1.5g, 1-2 lần/ngày

8-24h

100, 250mg

0.1-0.5g, 1 lần/ngày

24-72h

1.25, 2.5,
5mg

1.25-20mg, chia 1-2 lần/ngày

Đến 24h

0.5-2mg, 2 lần/ngày trước ăn
30 phút
2.5-20mg, thường là 1
lần/ngày
40-80mg, 1 lần/ngày, hoặc
160-320mg chia 2 lần/ngày

Đến 24h

30, 60mg

30-60mg, 1 lần/ngày

Đến 24h

1, 2, 4mg

1-8mg, 1 lần/ngày

Đến 24h

5, 10mg
2.5, 5, 10mg
80mg

0.5, 1, 2mg
60, 120mg

0.5-4mg, 3 lần/ngày trước
bữa ăn
60-120mg, 3 lần/ngày trước
ăn

6-12h

12h

3h
1.5h

500, 850,
1000mg

1-2.5g; 1v trong bữa ăn, 2-3
lần/ngày

7-12h

500mg

500-2000mg 1 lần/ngày

Đến 24h

2, 4, 8mg

4-8mg mỗi ngày

Đến 24h

15, 30,
45mg

15-45mg mỗi ngày

Đến 24h

Page 11 of 12


Ức chế -Glucosidase
Acarbose (Glucobay)

50-100mg

Voglibose (Basen)

0.2-0.3mg

Miglitol (Glyset)

25, 50,
100mg

25-100mg, 3 lần/ngày
ngay trước bữa ăn
0.2-0.3mg, 3 lần/ngày
ngay trước bữa ăn
25-100mg, 3 lần/ngày
ngay trước bữa ăn

4h
4h
4h

Đồng vận thụ thể GLP-1
Exnatide (Byetta)

Bút 1.22.4ml, chứa
5-10g

Liraglutide (Victoza)

Bút đa liều
0.6-1.8
mg/lần

5g TDD 2 lần/ngày, trong

vòng 1h đầu trước ăn sáng và
chiều tăng lên 10g, 2
lần/ngày
Khởi trò: TDD 0.6mg, 1
lần/ngày. Tăng lên 1.21.8mg, sau 1 tuần nếu không
có tác dụng phụ

6h

24h

DPP-4 inhibitor
Sitagliptin (Januvia)

25, 50,
100mg

Saxagliptin (Onglyza)

2.5-5mg

Vildagliptin (Galvus)

50mg

100mg, 1 lần/gày.
Giảm liều trong suy thận
2.5-5mg, 1 lần/ngày.
Giảm liều trong suy thận
50mg, 1-2 lần/ngày.

CCĐ khi GFR <60ml/min

24h
24h
24h

Chất chống Amylin
Pramlintide (Symlin)

Lọ 5ml chứa
0.6 mg/ml

Liều khác nhau cho ĐTĐ
type 1 và type 2

Page 12 of 12

8h