chẩn đoán, điều trị, dự phòng biến chứng bàn chân đái tháo đường TS BS CKII LÊ VĂN TUẤN

Bệnh viện Chợ Rẫy
Khoa Chấn thương chỉnh hình

CÁC VẤN ĐỀ CỐT LÕI TRONG

XỬ TRÍ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG: PHÁT HIỆN SỚM,
NGĂN NGỪA VÀ XỬ TRÍ
TS.BS.CKII. LÊ VĂN TUẤN


MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA



CƠ CHẾ GÂY LOÉT
Tổn thương thần kinh ngoại biên → dị cảm

➔ Sự lặp lại áp lực tì đè quá mức


PHÒNG NGỪA LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Năm yếu tố chính làm cơ sở ngăn ngừa loét bàn chân do đái tháo đường
1. Xác định bàn chân có nguy cơ loét
2. Thường xuyên kiểm tra và theo dõi bàn chân có nguy cơ loét
3. Giáo dục cho bệnh nhân, gia đình và các chun gia y tế

4. Đảm bảo thói quen mang giày dép có kích cỡ phù hợp
5. Điều trị các yếu tố nguy cơ gây loét

THƯỜNG XUYÊN THEO DÕI VÀ KHÁM BÀN CHÂN CÓ NGUY CƠ
 Tiền sử: Đã từng loét / cắt cụt chi dưới, bệnh thận giai đoạn cuối, đau chân
 Khám mạch máu: Sờ thấy mạch bàn chân.
 Da: màu da, nhiệt độ, sự hiện diện của vết chai hoặc phù, dấu hiệu tiền loét.
 Xương / khớp: kiểm tra các biến dạng
 Đánh giá mất cảm giác bảo vệ (LOPS)
 Giày dép: không vừa, không hợp hoặc không mang.
 Vệ sinh bàn chân kém

 Các giới hạn về thể chất có thể cản trở việc tự chăm sóc bàn chân ( thị lực kém, béo phì).
 Kiến thức chăm sóc bàn chân.


HỆ THỐNG PHÂN LOẠI VÀ TẦN SUẤT SÀNG LỌC TƯƠNG ỨNG
Phân loại

Nguy cơ lt

0

Rất thấp

1

Thấp

2

3

Trung bình

Cao

Đặc điểm
Khơng mất cảm giác bảo vệ (LOPS) hoặc khơng có
bệnh động mạch ngoại biên (PAD)
LOPS hoặc PAD
LOPS + PAD, hoặc
LOPS + Biến dạng bàn chân hoặc PAD + Biến dạng bàn
chân
LOPS hoặc PAD, và một hoặc 2 yếu tố sau:
- Tiền sử loét bàn chân
- Cắt cụt chi dưới (Đoạn chi thấp hoặc cao)
- Bệnh thận giai đoạn cuối

Tần số sàng lọc
Mỗi năm

Mỗi 6-12 tháng
Mỗi 3-6 tháng

Mỗi 1-3 tháng


CÁC VÙNG CỦA BÀN CHÂN CÓ NGUY CƠ LOÉT CAO NHẤT


NGUYÊN NHÂN CHÍNH GÂY LOÉT

 Bệnh lý TK ngoại biên
 Bệnh lý mạch máu
 Chấn thương

 Cấp: phỏng, vết thương
 Mãn: biến dạng bàn chân


NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VẾT LOÉT

Giảm tải áp lực
cho bàn chân đái
tháo đường và
bảo vệ vết loét

Phục hồi tưới
máu mô

Điều trị nhiễm
trùng

Kiểm sốt
chuyển hố và
điều trị các bệnh
đồng mắc

Chăm sóc tại
chỗ vết loét

Giáo dục cho

bệnh nhân và
người thân


CÁC KHUYẾN CÁO CỦA
IDSA / IWGDF VỀ CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM
TRÙNG BÀN CHÂN ĐTĐ


KHUYẾN CÁO

a) Chẩn đốn lâm sàng nhiễm trùng mơ mềm bàn chân ĐTĐ, dựa trên sự hiện diện của các

dấu hiệu và triệu chứng tại chỗ hoặc toàn thân của phản ứng viêm. (Phân nhóm khuyến
cáo: Mạnh; Mức độ chứng cứ: Thấp)
b) Đánh giá mức độ trầm trọng của bất kỳ bệnh nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ nào bằng cách sử

dụng hệ thống phân loại bàn chân ĐTĐ của Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm của Hoa Kỳ
(IDSA) / Nhóm chuyên trách bàn chân ĐTĐ Thế giới (IWGDF) (Mạnh, Trung bình)


Phân loại lâm sàng của nhiễm trùng kèm dịnh nghĩa

Phân loại IWGDF

Khơng nhiễm trùng
Khơng có triệu chứng và dấu hiệu nhiễm trùng tồn thân và tại chỗ

I (khơng nhiễm trùng)

PHÂN LOẠI BÀN CHÂN ĐTĐ THEO IWGDF

Nhiễm trùng

Tổn thương chỉ liên quan đến da (khơng có tổn thương mơ dưới da hoặc các rối loạn tồn thân) với ít nhất hai trong số các dấu
hiệu sau:
• Tăng nhiệt độ khu trú tổn thương
• Đỏ da > 0,5 cm - 2 cm xung quanh vết loét
• Sưng hoặc đau khu trú tổn thương
• Chảy mủ (dịch trắng đục hoặc lẫn máu)
Các nguyên nhân khác gây viêm da phải được loại bỏ (ví dụ: chấn thương, bệnh gút, bàn chân Charcot cấp tính, gãy xương,
huyết khối, ứ trệ tĩnh mạch)

II
(nhiễm trùng nhẹ)

Đỏ da > 2 cm và một trong những phát hiện được mô tả ở trên hoặc nhiễm trùng liên quan đến các cấu trúc bên dưới da và
mô dưới da, chẳng hạn như áp xe sâu, viêm bạch huyết, viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm trùng hoặc viêm cân gan chân.
Không được có bất kỳ phản ứng viêm tồn thân nào (xem độ 4)

III
(nhiễm trùng trung bình)

Bất kể nhiễm trùng tại chỗ, khi có các dấu hiệu tồn thân tương ứng với ít nhất hai trong số các đặc điểm sau:
• Nhiệt độ > 39 ℃ hoặc < 36 ℃
• Mạch > 90 bpm
• Nhịp thở > 20 / phút
• PaCO2 < 32 mmHg
• Bạch cầu > 12 000 hoặc < 4 000 / mm3

• 10% bạch cầu chưa trưởng thành (bạch cầu non)

IV
(nhiễm trùng nặng)

Nhiễm trùng đến xương (viêm xương tủy xương - osteomyelitis)

Thêm “O” sau độ 3 hoặc
4


THANG ĐIỂM SINBAD

Vị trí
Giảm tưới máu
Cảm giác
Nhiễm trùng
Diện tích
Độ sâu
Tổng điểm

Điểm

Bàn chân trước (forefoot)
Bàn chân giữa và sau (midfoot and hind foot)

0
1

Tưới máu bàn chân: ít nhất một mạch có thể bắt được

Có bằng chứng lâm sàng giảm tưới máu bàn chân

0
1

Cảm giác bảo vệ còn (protective sensation intact)
Cảm giác bảo vệ mất (protective sensation lost)

0
1

Khơng
Có

0
1

Lt < 1 cm 2
Lt ≥ 1 cm 2

0
1

Loét đến lớp da và mô dưới da
Loét đến cơ, gân hoặc sâu hơn

0
1
6

KHUYẾN CÁO

Ở một bệnh nhân đái tháo đường bị nghi ngờ

viêm xương bàn chân, chúng tôi khuyến cáo sử
dụng kết hợp khám thăm dò chạm xương, tốc độ
lắng máu (hoặc CRP và/hoặc procalcitonin) và X-

quang là các phương pháp ban đầu giúp chẩn
đốn viêm xương. (Mạnh; Trung bình)


ĐẶC ĐIỂM X-QUANG CỦA VIÊM XƯƠNG BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Các đặc điểm X quang mới hoặc đang tiến triển (trên các loạt phim X quang) , bao gồm:
 Mất vỏ xương, với hủy xương hoặc mất khoáng xương

 Mất khu trú cấu trúc của bè xương hoặc tủy xương (mất khoáng)
 Phản ứng màng xương hoặc tăng sáng màng xương
 Xơ cứng xương, có hoặc khơng có hủy xương

Alvaro-Afonso FJ, Lazaro-Martinez JL, Garcia-Morales E, Garcia-Alvarez Y, Sanz-Corbalan I, Molines-Barroso RJ. Cortical disruption is
the most reliable and accurate plain radiographic sign in the diagnosis of diabetic foot osteomyelitis. Diabet Med 2019;36:258-9


ĐẶC ĐIỂM X-QUANG CỦA VIÊM XƯƠNG BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

❑ Mật độ mô mềm bất thường trong mỡ dưới da, hoặc mật độ khí
❑ Sự hiện diện của mảnh xương chết (sequestrum)

❑ Sự hiện diện của xương mới tăng sinh (involucrum)
❑ Sự hiện diện của đường rò xương (cloacae)


KHUYẾN CÁO

a)

Ở một người mắc bệnh đái tháo đường và nghi ngờ viêm xương bàn chân, nếu chụp X-quang
thường quy và kết quả lâm sàng và xét nghiệm phù hợp với viêm xương, chúng tôi khuyến cáo
không cần sử dụng thêm chẩn đốn hình ảnh chun sâu để chẩn đốn. (Mạnh; Thấp).

b)

Nếu vẫn cịn nghi ngờ chẩn đốn viêm xương, cân nhắc dùng các phương pháp chẩn đốn hình ảnh
tiên tiến, ví dụ như chụp MRI, PET/CT (18F-FDG- positron emission tomography/computed
tomography) hoặc xạ hình bạch cầu (có hoặc khơng có CT). (Mạnh; Trung bình)


KHUYẾN CÁO

Ở một người mắc bệnh đái tháo đường và nghi ngờ viêm xương bàn chân, việc chẩn
đoán xác định hoặc xác định tác nhân gây nhiễm trùng là cần thiết để lựa chọn điều trị,
hãy thu thập mẫu xương (sinh thiết qua da hoặc phẫu thuật) để nuôi cấy vi sinh mẫu

xương và mơ bệnh học (nếu có thể). (Mạnh; Thấp)


KHUYẾN CÁO : NHẬP VIỆN

Cân nhắc cho nhập viện tất cả những

bệnh nhân đái tháo đường và nhiễm trùng
bàn chân mức độ nặng, và những bệnh
nhân nhiễm trùng mức độ trung bình
nhưng phức tạp hay có bệnh lý đi kèm
quan trọng. (Mạnh; Thấp)


CÁC ĐẶC ĐIỂM CHO THẤY NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NGHIÊM TRỌNG VÀ CÁC CHỈ
ĐỊNH CẦN THIẾT PHẢI NHẬP VIỆN
A. Các đặc điểm cho thấy nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường nghiêm trọng hơn
Vết thương cụ thể
Thâm nhập vào các mơ dưới da (ví dụ như mơ liên kết, gân, cơ, khớp
Vết thương

Viêm mô tế bào

hoặc xương

Lan rộng (> 2 cm), xa vết loét hoặc tiến triển nhanh (bao gồm cả viêm

hạch bạch huyết)
Viêm nặng hoặc thâm nhiễm, dấu lép bép dưới da, bóng nước, đổi

Dấu hiệu/triệu chứng tại chỗ

màu, hoại tử hoặc hoại thư, mảng xuất huyết chấm xuất huyết, dị cảm
mới xuất hiện hoặc đau tại chỗ.

CÁC ĐẶC ĐIỂM CHO THẤY NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NGHIÊM TRỌNG VÀ CÁC CHỈ ĐỊNH CẦN
THIẾT PHẢI NHẬP VIỆN
A. Các đặc điểm cho thấy nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường nghiêm trọng hơn

Tổng trạng
Tình trạng biểu hiện ban đầu

Khởi phát đột ngột / xấu đi hoặc tiến triển nặng nhanh chóng

Dấu hiệu tồn thân

Sốt, ớn lạnh, hạ huyết áp, lú lẫn, và giảm thể tích
Bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng, tăng glucose máu nặng hoặc

Xét nghiệm

trầm trọng hơn, nhiễm toan, tăng urê huyết hoặc tiến triển nặng hơn và bất

thường điện giải
Sự hiện diện của dị vật (vơ tình hoặc phẫu thuật cấy ghép), vết thương thủng,
Các đặc điểm phức tạp

áp xe sâu, suy động mạch hoặc tĩnh mạch, phù bạch huyết, ức chế miễn dịch
do bệnh hoặc do điều trị, tổn thương thận cấp

Thất bại với điều trị

Bệnh nặng thêm mặt dù đã điều trị bằng kháng sinh thích hợp và các điều trị
hỗ trợ

CÁC ĐẶC ĐIỂM CHO THẤY NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NGHIÊM TRỌNG VÀ CÁC CHỈ ĐỊNH CẦN
THIẾT PHẢI NHẬP VIỆN

B. Một số yếu tố gợi ý có thể cần thiết nhập viện

• Nhiễm trùng nặng
• Rối loạn chuyển hóa hoặc huyết động khơng ổn định

• Cần điều trị kháng sinh tiêm tĩnh mạch
• Các xét nghiệm chẩn đốn cần thiết khơng có sẵn đối vớ bệnh nhân ngoại trú
• Có giảm tưới máu bàn chân
• Cần phải phẫu thuật
• Thất bại khi điều trị ngoại trú

• BN khơng thể hoặc khơng tn thủ khi điều trị ngoại trú
• Thay băng phức tạp mà BN/ người chăm sóc khơng thể thực hiện


ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN MÔ MỀM


KHUYẾN CÁO
Chọn kháng sinh để điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường dựa trên:
 Tác nhân gây bệnh có khả năng hoặc đã được chứng minh và tính nhạy cảm vớI kháng sinh của tác

nhân gây bệnh
 Mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng

 Các bằng chứng được công bố về hiệu quả của thuốc với nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường
 Nguy cơ của các tác dụng phụ
 Tương tác thuốc
 Tính sẵn có của thuốc và khả năng chi trả. (Mạnh; Trung bình)
Selva Olid A, Sola I, Barajas-Nava LA, Gianneo OD, Bonfill Cosp X, Lipsky BA. Systemic antibiotics for treating diabetic foot
infections. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD009061.