Thăm khám bệnh nhân đái tháo đường

THĂM KHÁM BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Nguyễn Văn Long
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được định nghĩa, phân loại đái tháo đường
2. Trình bày các triệu chứng lâm sàng của bệnh đái tháo đường typ I, II
3. Trình bày cách thăm khám bệnh nhân đái tháo đường
4. Trình bày các cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh đái tháo đường
1. Định nghĩa:
Đái tháo đường là tình trạng rối loạn chuyển hố Glucid gây tăng đường huyết
mạn tính, hậu quả của khiếm khuyết tiết Insulin, khiếm khuyết hoạt động của Insulin
hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn
chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu.
2. Phân loại:
2.1 Đái tháo đường typ I
Do tế bào β của tuyến tuỵ bị phá huỷ không tiết được Insulin gây thiếu hụt
Insulin hoàn toàn trong máu, hay gặp ở người trẻ. Tần suất < 10%
2.2 Đái tháo đường typ II
Hay gặp, nguyên nhân do rối loạn tiết hoặc đề kháng Insulin ở tổ chức. Thường
không được phát hiện sớm. Tần suất 85 – 90%.
2.3 Đái tháo đường thai kỳ
Hay khởi phát ở người có thai lần đầu và mất đi sau khi sinh.
2.4 Một số typ đặc biệt khác:
Bệnh lý nội tiết khác gây tăng đường máu, bệnh lý tuyến tuỵ, do thuốc và hoá
chất…
3. Triệu chứng lâm sàng:
Đối với các bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, việc hỏi bệnh sử tỉ mỉ rất quan
trọng để phát hiện các triệu chứng của đái tháo đường, từ đó đề nghị các cận lâm sàng
thích hợp để chẩn đoán.

1

3.1 Triệu chứng đái tháo đường typ I:
Triệu chứng của đái tháo đường typ I thường phát triển nhanh chóng, trong vài
ngày đến vài tuần nguyên nhân bởi tình trạng đường trong máu cao nên tăng áp lực
thẩm thấu máu. Lúc đầu triệu chứng có thể bị bỏ qua, hoặc nhầm lẫn với các bệnh
khác, giống như cúm.
Triệu chứng của đường máu cao bao gồm:
- Ăn nhiều
- Uống nhiều: Do tăng thải ion Na+ và K+ qua đường niệu gây mất nước nội bào
và ngoại bào làm rối loạn điện giải, kích thích trung tâm khát nên bệnh nhân uống
nhiều.
- Tiểu nhiều: thường tiểu nhiều vào ban đêm nguyên nhân là do thận cố gắng
đào thải lượng đường dư thừa trong máu. Nếu ngưỡng thận thấp khi xét nghiệm nước
tiểu sẽ thấy nhiều đường trong nước tiểu.
- Gầy nhiều: giảm cân không do gắng sức, nguyên nhân do tiểu nhiều, mất nhiều
nước, mất nhiều đường và năng lượng trong nước tiểu thay vì cơ thể sẽ sử dụng chúng.
Ngồi ra cịn có thể có các triệu chứng khác:
- Nhìn mờ: nguyên nhân là do khi lượng đường tích tụ trong thể thuỷ tinh nó sẽ
hút nước thêm vào.
- Mệt mỏi: Nguyên nhân là do đường máu cao không đi vào tế bào và chuyển
hoá thành năng lượng cần thiết cung cấp cho các tế bào.
Đái tháo đường typ I xảy ra ở người trẻ tuổi mà trẻ em thường khó phát hiện được các
triệu chứng của đường máu cao, do vậy các bậc cha mẹ nên đưa trẻ đi khám và xét
nghiệm nếu có nghi ngờ.
3.2 Triệu chứng đái tháo đường typ II:
Đái tháo đường typ II diễn tiến âm thầm, do vậy các triệu chứng của đái tháo
đường typ II thường khó phát hiện, đơi khi chỉ phát hiện thơng qua xét nghiệm máu
tình cờ.

2

Các bệnh nhân có nguy cơ cao xuất hiện đái tháo đường typ II bao gồm tuổi
cao, béo phì, lối sống ít vận động, tiền sử có rối loạn dung nạp Glucose, tiền sử gia
đình có bệnh đái tháo đường.
Triệu chứng của đái tháo đường typ II do tăng đường máu mạn tính bao gồm:
- Hội chứng 4 nhiều: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều
Ngồi ra:
- Khơ miệng
- Mệt mỏi ( yếu, cảm giác mệt mỏi)
- Mờ mắt, tầm nhìn giảm
- Nhức đầu
- Bất lực ở nam…
Các triệu chứng của biến chứng đái tháo đường như: tê, dị cảm, ngứa ở lòng bàn tay,
bàn chân, dễ nhiễm trùng, chậm lành vết thương, đau cách hồi.
4. Khám lâm sàng:
4.1 Hỏi bệnh:
- Hỏi bệnh nhân xem có ăn nhiều khơng? Ăn mấy chén cơm? Ăn mấy lần trong ngày?
- Hỏi xem bệnh nhân có cảm giác khát nước khơng? Uống bao nhiêu lít nước trong
ngày? Có cảm giác khơ mơi, khơ miệng khơng?
- Hỏi xem bệnh nhân có tiểu nhiều khơng? Tiểu khoảng bao nhiêu lít/ ngày? Số lần?
- Hỏi cân nặng bệnh nhân xem có giảm sút khơng? Giảm mấy kg trong bao lâu?
- Hỏi xem có tiền sử đau thắt ngực, tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, đau cách hồi, đột
quỵ… hay khơng?
Ngồi ra cịn hỏi xem bệnh nhân có mắc các bệnh khác có thể gây tăng đường máu như
bệnh tuyến tuỵ khác ( viêm tuỵ mạn, sỏi tuỵ, K tuỵ, cắt tuỵ…), bệnh nội tiết ( h/c
Cushing, basedow…), dùng corticoid kéo dài…
4.2 Khám bệnh:
- Đo cân nặng, chiều cao, vịng eo, vịng mơng, tính BMI
- Đo huyết áp, sờ động mạch các vị trí xem có yếu hay khơng? Có xơ cứng? Nhìn xem

có dấu hiệu giật dây chuông hay không?
3


- Khám mắt và soi đáy mắt: có thể bình thường hoặc bất thường ( chấm xuất huyết,
xuất tiết, xuất hiện mao mạch tân tạo, hoặc sẹo sau điều trị laser quang đông)
- Khám các cơ quan khác để xem tiểu đường đã có biến chứng chưa?
+ Khám bàn chân bao gồm khám da, móng, khớp và cảm giác.
+ Khám xem có nhiễm khuẩn da, mụn nhọt, nhiễm nấm khơng?
+ Chẩn đoán bệnh lý thần kinh do đái tháo đường được dựa trên kết hợp các
triệu chứng với dấu hiệu thực thể và được xác định khi chứng minh có giảm của hơn
một phương thức khám cảm giác ( vd: mất phản xạ + mất nhận cảm với cảm giác rung)
+ Khám tim mạch: Hạ huyết áp tư thế, nhịp tim nhanh, mất thích nghi với thay
đổi tư thế hay nhịp thở. Rối loạn tiết mồ hôi; cơn vã mồ hơi.
+ Khám tiết niệu, sinh dục: Hỏi xem có tiểu máu, đục, tiểu buốt, dắt không? Liệt
dương, xuất tinh sớm?
+ Khám tiêu hố: Đầy bụng khó tiêu, đau dạ dày, ỉa lỏng…?
+ Khám xem có biến chứng hơn mê do nhiễm toan xeton: mệt mỏi, chán ăn đau
bụng, buồn nôn, nơn mửa, hơi thở có mùi hoa quả chín…
+ Khám xem có dấu hiệu mất nước: mơi khơ, da khơ, nếp véo da (+), truỵ mạch
5. Cận lâm sàng:
5.1 Glucose máu tĩnh mạch
 Glucose máu lúc đói: Buổi sáng, sau khi bệnh nhân nhịn ăn ≥ 8h. Bình thường
glucose máu lúc đói là 4,4 - 6,0 mmol/l
 Glucose máu bất kỳ: Sau khi bệnh nhân đã ăn; giúp sàng lọc và chẩn đoán bệnh
 Nghiệm pháp dung nạp glucose: Đánh giá khả năng chuyển hóa glucose trong cơ
thể, giúp chẩn đoán bệnh. Chỉ thực hiện nghiệm pháp này khi nghi ngờ ĐTĐ mà
glucose máu lúc đói khơng chẩn đốn được (6,1 - 6,9 mmol/l) hoặc trong các chương
trình tầm sốt.
- Thực hiện

+ Khơng thực hiện khi có bệnh cấp tính
+ Nhịn đói 8 - 12h trước đó; khơng vận động quá sức trước khi làm nghiệm pháp
+ Đo glucose máu tĩnh mạch trước cho uống glucose
4


+ Cho uống 75g glucose (1,75g/kg), pha trong 250 - 300 ml nước trà, cố gắng uống
hết trong vòng 5 phút
+ Đo glucose máu sau uống 120 phút (2 giờ)
- Kết quả
+ Glucose lúc đói < 6,1 mmol/l
+ Glucose sau 2 giờ làm nghiệm pháp
 < 7,8 mmol/l : Bình thường
 7,8 - 11,0 mmol/l : Rối loạn dung nạp


≥ 11,1 mmol/l

: ĐTĐ

5.2 HbA1C
- Đánh giá nồng độ glucose máu trong vịng 2 - 3 tháng trước đó.
- Ý nghĩa: Bình thường 4 - 6%
+ Chẩn đốn ĐTĐ (ADA, 2010): HbA1C ≥ 6,5%
+ Theo dõi mức độ tuân trị và kiểm soát đường máu
+ Tiên đoán các biến chứng mạch máu nhỏ và bệnh tim mạch
Chú ý: HbA1C có thể tăng giả trong suy thận mạn; giảm giả trong mất máu cấp hoặc
mạn, tán huyết, bệnh lý huyết sắc tố.
5.3 Fructosamin
- Định lượng tổng thể protein gắn glucose (đặc biệt là albumin); phản ánh nồng độ

glucose máu trung bình hai tuần trước đó
- Bình thường: 1 - 2,5 mmol/l
5.4 Glucose niệu: Giá trị hạn chế trong chẩn đoán
- Ngưỡng thận có thể tăng (ĐTĐ typ 2, suy thận, lớn tuổi) hoặc giảm tùy từng người
- Ngưỡng glucose máu chẩn đoán ĐTĐ thấp hơn ngưỡng thận
- Thai nghén làm tăng độ lọc cầu thận nên có thể xuất hiện đường niệu
- Một số trường hợp xuất hiện các loại đường khác trong nước tiểu như lactose,
fructose, pantose gây dương tính ở các que thử không chuyên biệt.
5.5 Insulin và petid C máu: Thường dùng trong nghiên cứu và một số trường hợp chẩn
đốn khó khăn. Tuy nhiên, tăng nồng độ insulin khơng hồn tồn tương xứng với diễn
5


tiến của bệnh và chức năng tiết tuyến tụy. Peptid C ít liên quan với với đường máu và
thay đổi nghịch chiều với chức năng thận.
 Insulin
- Typ 1: Thấp hoặc vết
- Typ 2: Tăng cao, bình thường, giảm nhẹ
 Peptid C
- Proinsulin  Insulin + Peptid C. Ý nghĩa: đánh giá nồng độ Insulin nội sinh.
- Kết quả: Sau khi tiêm 1 mg Glucagon đường tĩnh mạch, đo Peptid C máu
< 0,32 mmol/l: ĐTĐ typ 1
> 1,10 mmol/l: ĐTĐ typ 2
5.6 Xét nghiệm miễn dịch - di truyền
 Miễn dịch
- ICA (Islet cell Antibodies)

: Kháng thể kháng tế bào tiểu đảo

- IAA (Insulin Anti-Atibodies)

: Kháng thể kháng Insulin

- IA-2, IA2

: Kháng thể kháng tyrosin phosphatase

 Di truyền: Kháng nguyên HLA-DR
5.7 CLS về biến chứng
 Thể ceton (máu, niệu)
 Vi đạm niệu; chức năng thận
 Bộ cholesterol máu
 ECG, XQ tim phổi, soi đáy mắt, chụp động mạch võng mạc…
Kết luận: Bệnh đái tháo đường ngày càng gia tăng trên toàn thế giới. Triệu chứng của
đái tháo đường diễn tiến âm thầm vì vậy việc hỏi kỹ bệnh sử và thăm khám tỉ mỉ, hệ
thống từ đó ra các chỉ định cận lâm sàng hợp lý giúp chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời
bệnh đái tháo đường có ý nghĩa hết sức quan trọng trong cơng tác chăm sóc sức khoẻ.

6


TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Nội cơ sở, Bộ môn Nội Khoa Y – Dược (2005), ĐHTN
- Nguyễn Thy Khê, (2003) Nội tiết học đại cương, NXB Y học
- Katherine E. Henderson, Nguyễn Khoa Diệu Vân, The Washington Manual TM
- />- />
7