(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐOÀN THỊNH TRƢỜNG

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-proBNP
HUYẾT TƢƠNG VỚI BIẾN THIÊN NHỊP TIM, RỐI LOẠN NHỊP TIM
Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH
CĨ SUY TIM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chun ngành : Nội khoa
Mã số

: 9720107

HÀ NỘI – 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐOÀN THỊNH TRƢỜNG

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-proBNP
HUYẾT TƢƠNG VỚI BIẾN THIÊN NHỊP TIM, RỐI LOẠN NHỊP TIM
Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH
CĨ SUY TIM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chun ngành : Nội khoa
Mã số

: 9720107

Hƣớng dẫn khoa học
PGS.TS NGUYỄN OANH OANH

HÀ NỘI – 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả
những số liệu do chính tơi thu thập và kết quả trong luận án này chƣa có ai
cơng bố trong bất kỳ một cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý trong nghiên cứu này.
Tác giả luận án

Đoàn Thịnh Trƣờng


LỜI CẢM ƠN

Để có được kết quả như ngày hơm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn
Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng Sau đại học, đặc biệt là các
thầy giáo, cô giáo trong Bộ môn Trung tâm Tim mạch-Học viện Quân y đã
trang bị cho tôi kiến thức, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt q
trình học tập, nghiên cứu và hồn thành Luận án.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tơi xin được bày tỏ lòng biết ơn
chân thành tới PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh, PGS.TS. Lương công Thức
những người thầy đã dành nhiều thời gian hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và
định hướng cho tơi trong suốt q trình nghiên cứu để hồn thành Luận
án.
Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, các Phòng ban và
khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Quân y 103, bệnh viện Tim Hà Nội đã tạo
điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong q trình thực hiện nghiên cứu Luận
án này.
Tơi xin chân thành cảm ơn 136 bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã
đồng ý tham gia nghiên cứu để tơi hồn thành Luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn
thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời
gian tơi học tập để hồn thành khóa học.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội 2022
Tác giả luận án

Đoàn Thịnh Trƣờng


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy tim........................................ 3
1.1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính ...................................................... 3
1.1.2. Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính .................................. 11
1.1.3. Vai trị của N-terminal pro-B type natriuretic peptide trong suy tim
và bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính ................................................. 17
1.2. Rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim....................................................... 21
1.2.1. Rối loạn nhịp tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy
tim .......................................................................................................... 21
1.2.2. Biến thiên nhịp tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy
tim .......................................................................................................... 22
1.3. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa NT-proBNP với một số Đặc điểm
lâm sàng, cân lâm sàng, rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim ở BN
bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim ...................................... 27
1.3.1. Các nghiên cứu trong nƣớc ................................................................... 27
1.3.2. Các nghiên cứu trên thế giới ................................................................... 28
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 33
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................. 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 33
2.1.3. Phƣơng tiện nghiên cứu ........................................................................ 34


2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 34

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 34
2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu ......................................................................... 34
2.2.3. Các thông số nghiên cứu ...................................................................... 34
2.2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ............................................................ 36
2.2.5. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ............................................. 49
2.3. Xử lí số liệu .............................................................................................. 54
2.4. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 55
2.5. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 56
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 57
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 57
3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi ........................................................................... 57
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ ................................................................................. 58
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ........................................ 58
3.2. Biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tƣơng với đặc điểm rối loạn nhịp,
biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim trƣớc
và sau điều trị 7 ngày ............................................................................... 65
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng, rối loạn nhịp và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân
bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim ...................................... 72
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 88
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 88
4.1.1. Tuổi và giới ........................................................................................... 88
4.1.2. Các yếu tố nguy cơ ................................................................................ 89
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ........................................ 90
4.2. Biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tƣơng với đặc điểm rối loạn nhịp,
biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim trƣớc
và sau điều trị 7 ngày ............................................................................... 94
4.2.1. Biến đổi nồng độ NT- proBNP huyết tƣơng ......................................... 94
4.2.2. Biến đổi về rối loạn nhịp tim ở ngƣời bị BTTMCB mạn tính .............. 97

4.2.3. Biến đổi về biến thiên nhịp tim ở ngƣời bị BTTMCB mạn tính ........ 100
4.3. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng, rối loạn nhịp và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân
bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim .................................. 105
4.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với đặc điểm suy tim ........ 106
4.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với đặc điểm rối loạn nhịp 112
4.3.3. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với đặc điểm biến thiên
nhịp tim ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim .............. 118
HẠN CHẾ CỦA ĐỂ TÀI NGHIÊN CỨU.................................................... 124
KẾT LUẬN ................................................................................................... 125
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 127
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt

Nội dung đầy đủ

ACC

American College of Cardiology (Trƣờng môn tim mạch Hoa
Kỳ)

AHA

American Heart Assosiation (Hội Tim mạch Hoa Kỳ)

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

BNP

B-type Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu type-B)

BTNT

Biến thiên nhịp tim

BTTMCB

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

CCS

Canadian Cardiovascular Society (Hội Tim mạch Canada)

CĐTN

Cơn đau thắt ngực

CRPhs

High-sensitivity C-Reactive Protein (protein phản ứng
C/Protein phản ứng C)

CNP

C-type Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu type-C)

CLVT

Cắt lớp vi tính

DNP

D-type Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu type-D)

Dd

Diastolic Diameter (Đƣờng kính thất trái thì tâm trƣơng)

Ds

Systolic Diameter (Đƣờng kính thất trái thì tâm thu)

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Điện tâm đồ

ECLIA

Electrochemiluminescence immunoassay (Miễn dịch điện hóa
huỳnh quang)

EF

Ejection Fraction (Phân suất tống máu thất trái)

ESC

European Society of Cardiology (Hội Tim mạch Châu Âu)

FDA

Food anh Drugs Administration (Tổ chức quản lý thuốc và
thực phẩm Hoa Kỳ)

HCĐMVMT

Hội chứng động mạch vành mạn tính


HF

High frequency power

ICD

Implantable Cardioverter Defibrillator (Máy khử rung tự
động)

LAD

Left anterior descending (Động mạch liên thất trƣớc)

LCA

Left coronary artery (Động mạch mũ)

LDL

Low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp)

LDH

Lactate Dehydrogenase

LF

Low frequency power

MSCT

Multi slice CT scanner (Chụp cắt lớp vi tính đa dãy)

RLNT

Rối loạn nhịp tim

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NNKP

Nhịp nhanh kịch phát

NT-proBNP

N - terminal pro B - type Natriuretic Peptide

NTT

Ngoại tâm thu

NYHA

New York Heart Association (Hiệp hội tim mạch New York)

pNN50

Percent NN intervals > 50ms

PTP

Pre-test probability (xác suất tiền nghiệm)

RCA

Right coronary artery (Động mạch vành phải)

RLNT

Rối loạn nhịp tim

SDNN

Standard deviation of NN

SDNNi

Standard deviation of NN index

SDANN

Standard deviation of the average NN

TNF

Tumor Necrosis Factors (Yếu tố hoại tử khối u)

TP

Total power

VNP

V-type Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu type-V)

WHO

World health organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1. Phân độ đau ngực theo CCS....................................................................... 7
1.2. Đặc điểm của BNP và NT- Pro BNP ....................................................... 18
1.3. Các phản xạ ảnh hƣởng đến tần số tim .................................................... 23
1.4. Tóm tắt một số nghiên cứu trong nƣớc về nồng độ NT-proBN .............. 27
2.1. Các phƣơng pháp định lƣợng NT-proBNP .............................................. 38
2.2. Giá trị NT-proBNP huyết tƣơng ở ngƣời khỏe mạnh theo tuổi và giới... 38
2.3. Các vật liệu trong bộ kít ........................................................................... 40
2.4. Vị trí các chuyển đạo Holter ĐTĐ ............................................................. 43
2.5. Giá trị một số chỉ số BTNT của ngƣời bình thƣờng ................................... 46
2.6. Tiêu chuẩn và phân loại suy tim theo ESC 2012 ..................................... 51
2.7. Phân loại BMI theo WHO dành cho ngƣời Châu Á ................................ 53
2.8. Phân độ THA theo Hội Tim mạch học Việt Nam 2015........................... 53
3.1. Đặc điểm về giới của đối tƣợng nghiên cứu ............................................ 57
3.2. Đặc điểm về tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ............................................ 57

3.3. Đặc điểm về tiền sử và các yếu tố nguy cơ tim mạch ............................. 58
3.4. Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện ............................................................ 58
3.5. Phân độ đau ngực theo CCS .................................................................... 59
3.6. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA ................................................... 59
3.7. Đặc điểm về xét nghiệm máu ................................................................... 60
3.8. Đặc điểm về XQ tim phổi ........................................................................ 61
3.9. Đặc điểm về điện tâm đồ .......................................................................... 62
3.10. Đặc điểm về siêu âm tim ........................................................................ 62
3.11. Đặc điểm về phân suất tống máu thất trái .................................................. 63
3.12. Đặc điểm về kết quả chụp động mạch vành .......................................... 63
3.13. Đặc điểm về điều trị ............................................................................... 64
3.14. Đặc điểm các nhóm thuốc điều trị ......................................................... 65


Bảng

Tên bảng

Trang

3.15. Biến đổi NT-ProBNP huyết tƣơng trƣớc và sau điều trị ...................... 65
3.16. NT-ProBNP huyết tƣơng trƣớc-sau điều trị theo nhóm tuổi ................ 66
3.17. NT-ProBNP huyết tƣơng trƣớc – sau điều trị theo giới ........................ 66
3.18. Đặc điểm chung về Holter nhịp tim 24 giờ ............................................ 67
3.19. Đặc điểm về rối loạn nhịp thất (theo Lown) .......................................... 67
3.20. Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter ĐTĐ trƣớc và sau
điều trị .................................................................................................... 68
3.21. Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter ĐTĐ với số thân
động mạch vành tổn thƣơng .................................................................. 68
3.22. Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter ĐTĐ trƣớc và sau

điều trị ở ngƣời có ngoại tâm thu thất ................................................... 69
3.23. Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter ĐTĐ theo phân
suất tống máu thất trái............................................................................ 70
3.24. Liên quan giữa biến đổi nhịp tim và số lƣợng ngoại tâm thu thất với
phân suất tống máu thất trái ................................................................... 71
3.25. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với nhóm suy tim có phân suất
tống máu thất trái ≤ 50% ....................................................................... 71
3.26.Tƣơng quan giữa NT-proBNP huyết tƣơng với tuổi .............................. 72
3.27. Tƣơng quan giữa NT-proBNP với BMI ................................................ 72
3.28. Mối tƣơng quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số đặc điểm lâm
sàng ....................................................................................................... 73
3.29. Mối tƣơng quan giữa nồng độ NT-proBNP với đặc điểm cận lâm sàng ... 73
3.30. Liên quan giữa NT-proBNP với mức độ suy tim .................................. 74
3.31. Mối tƣơng quan giữa nồng độ NT-proBNP với mức EF ....................... 74
3.32. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với đƣờng kính thất trái thì tâm
trƣơng ..................................................................................................... 76
3.33. Mối tƣơng quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số chỉ số khác
trên siêu âm tim...................................................................................... 77


Bảng

Tên bảng

Trang

3.34. Mối tƣơng quan giữa nồng độ NT-proBNP với rối loạn nhịp trên thất . 78
3.35. Mối tƣơng quan giữa nồng độ NT-proBNP với rối loạn nhịp thất ................ 78
3.36. Tƣơng quan giữa NT-proBNP với mức độ ngoại tâm thu thất ................... 79
3.37. Mối tƣơng quan giữa nồng độ NT-proBNP trƣớc điều trị với nhịp tim 80

3.38. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP trƣớc điều trị với biến đổi
nhịp tim trên Holter và số lƣợng NTT thất ............................................ 81
3.39. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP trƣớc điều trị với một số rối
loạn nhịp tim trên Holter........................................................................ 82
3.40. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP cao trên điểm cắt và EF<50% với
một số rối loạn nhịp tim ............................................................................ 82
3.41. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP sau điều trị với biến đổi nhịp tim
trên Holter và số lƣợng NTT thất ..................................................................... 83
3.42. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP sau điều trị với rối loạn nhịp tim
trên Holter........................................................................................................... 84
3.43. Mối liên quan giữa các chỉ số giảm biến thiên nhịp tim theo thời gian
với nồng độ NT-proBNP ................................................................................ 85
3.44. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với biến thiên nhịp tim theo
thời gian trƣớc và sau điều trị ........................................................................ 86
3.45. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với biến thiên nhịp tim theo
phổ tần số trƣớc và sau điều trị ...................................................................... 87


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1. Đặc điểm thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ ........................................... 61
3.2. Tƣơng quan nồng độ NT-proBNP trƣớc điều trị với phân suất tống máu thất
trái .......................................................................................................................... 75
3.3. Tƣơng quan giữa nồng độ NT-proBNP với đƣờng kính thất trái thì tâm
trƣơng .................................................................................................................... 76

3.4. Tƣơng quan giữa nồng độ NT-proBNP trƣớc điều trị với số lƣợng
ngoại tâm thu thất ............................................................................................... 80
3.5. Điểm cắt của NT-proBNP trƣớc điều trị với rối loạn nhịp tim ................... 81
3.6. Điểm cắt mức NT-proBNP sau điều trị với rối loạn nhịp tim ........................... 83


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1. Sơ đồ tiến triển của mảng xơ vữa động mạch ............................................ 3
1.2. Tiến triển bệnh động mạch vành trên lâm sàng ......................................... 5
1.3. Cấu trúc Pro-BNP .................................................................................... 18
2.1. Hệ thống máy Holter ĐTĐ của hãng Rozinn........................................... 43
2.2. Sơ đồ mắc điện cực Holter ĐTĐ .............................................................. 44
2.3. Minh họa hình ảnh hẹp động mạch vành về đƣờng kính và diện tích ..... 47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) mạn tính là bệnh thƣờng gặp
ở các nƣớc phát triển và có xu hƣớng ngày càng gia tăng nhanh ở các nƣớc
đang phát triển trong đó có Việt Nam. Tại Bắc Mỹ, ƣớc tính trên 20 triệu
ngƣời mắc bệnh động mạch vành, trong đó khoảng 50% có triệu chứng đau
thắt ngực [1]. Theo Hội tim mạch Hoa Kỳ, tại Mỹ có hơn 13,2 triệu ngƣời
bệnh mắc bệnh động mạch vành, trong đó khoảng 7 triệu là bệnh động mạch

vành mạn tính. Tại Việt Nam, theo điều tra của Viện Tim mạch Quốc gia năm
2009, khoảng 9% bệnh nhân nội trú tại Viện Tim mạch Quốc gia, Bệnh viện
Bạch Mai mắc bệnh động mạch vành [2]. Bệnh lý này là một trong các
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Năm 2016, theo báo cáo của Tổ chức Y tế
Thế Giới (WHO), ƣớc tính Việt Nam có 31% trƣờng hợp tử vong là do bệnh
tim mạch, trong đó hơn 50% là do bệnh lý động mạch vành [3]. Nguyên nhân
chủ yếu là do các biến chứng nhƣ nhồi máu cơ tim, suy tim, loạn nhịp tim…
Peptide bài niệu (Natriuretic peptide) là một chất đƣợc tiết ra từ tâm
thất và tâm nhĩ, có tác dụng dãn mạch, kích hoạt thải natri và lợi tiểu, ức chế
hệ Renin-Angiotensin-Aldosterol, giảm hoạt tính hệ thần kinh giao cảm.
Thiếu máu cơ tim gây ra tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến
rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trƣơng thất trái là tác nhân quan trọng
gây phóng thích NT-proBNP huyết tƣơng [4], [5], [6]. Ngoài ra, thiếu máu cơ
tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT-proBNP huyết tƣơng.
Những yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần số tim, những
cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh nhƣ co mạch, chống bài niệu, phì đại
và tăng sinh tế bào cũng gây kích thích tổng hợp NT-proBNP [6], [7], [8].
Các peptide bài niệu (BNP và NT-proBNP) có liên quan đến mức độ tổn
thƣơng động mạch vành [9], [10]. BNP và NT-proBNP đều là những yếu tố
tiên lƣợng mạnh mẽ, độc lập về tử vong và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân
suy tim mạn tính cũng nhƣ bị bệnh động mạch vành [11], [12], [13].


2

Giảm biến thiên nhịp tim đã đƣợc chứng minh có liên quan sự phát sinh
của các rối loạn nhịp tim và gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim và
bệnh động mạch vành [14], [15]. NT-proBNP/BNP, biến thiên nhịp tim và rối
loạn nhịp tim đều là những yếu tố tiên lƣợng tử vong ở bệnh nhân suy tim.
Tuy nhiên, mối liên quan giữa chúng với nhau, biến đổi trong q trình điều

trị nhƣ thế nào cịn chƣa đƣợc nghiên cứu nhiều.
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm rối loạn nhịp tim,
biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính, nhƣng chƣa có nhiều
nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tƣơng với các
rối loạn nhịp, biến thiên nhịp tim và đặc điểm suy tim trên các đối tƣợng này.
Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu mối liên
quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối
loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim”
với hai mục tiêu:
1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương và biến thiên
nhịp tim, rối loạn nhịp tim trên Holter ĐTĐ 24 giờ ở bệnh nhân BTTMCB
mạn tính có suy tim trước và sau điều trị nội trú 7 ngày.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp ở
bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy tim
1.1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
1.1.1. 1. Định nghĩa
BTTMCB mạn tính là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tƣơng đối của
mảng xơ vữa động mạch vành(ĐMV), khi khơng có sự nứt vỡ đột ngột hoặc
sau giai đoạn cấp hoặc sau khi đã đƣợc can thiệp/phẫu thuật. Khi mảng xơ
vữa tiến triển dần gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể (thƣờng là hẹp trên
70% đƣờng kính lịng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là
đau thắt ngực/khó thở khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ [16].

1.1.1.2. Sinh lý bệnh của bệnh động mạch vành
* Hình thành mảng ơ vữa ở động mạch vành
Quá trình hình thành mảng xơ vữa đƣợc đặc trƣng bởi:
- Rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch máu.
- Lắng đọng lipid, cholesterol và xâm nhập các tế bào viêm ở thành mạch.
- Tích luỹ các mảnh xác tế bào ở lớp nội mạc và dƣới nội mạc.
* Sự phát triển của mảng ơ vữa
- Sự lắng đọng dần dần của các hạt LDL qua lớp nội mạc mạch máu vào
thành mạch khi lớp nội mạc bị tổn thƣơng và suy giảm chức năng.
- Các tế bào đơn nhân thâm nhiễm vào thành mạch (do tổn thƣơng nội mạc và
các yếu tố viêm, hóa chất trung gian), hoạt hóa biến thành đại thực bào, tiếp
theo đại thực bào sẽ ăn các hạt LDL biến thành các tế bào bọt. Các tế bào bọt
này lắng đọng trong thành mạch và lại tiếp tục hoạt hóa thúc đẩy q trình
thực bào - lắng đọng tạo thành các mảng xơ vữa động mạch.
- Các tổn thƣơng sớm nhất là các vệt mỡ, phát triển thành mảng xơ khi hình
thành và tích luỹ và sự thâm nhiễm của các tế bào cơ trơn bị chuyển thành tế
bào sợi.


4

- Các tế bào nói trên chịu trách nhiệm chính trong việc thối hóa mạng lƣới
mơ liên kết ngoại bào dẫn tới hình thành vỏ xơ bao phủ một lõi chứa đầy
lipid, tế bào bọt, các tế bào viêm gồm cả các tế bào lympho T.
- Mảng xơ vữa tích luỹ ngày càng nhiều và hậu quả dẫn đến hẹp dần lịng
mạch, cuối cùng có thể gây tắc mạch [2], [3], [17].
* Tổn thương hình thành và phát triển
- Tổn thƣơng thành mạch có xu hƣớng thƣờng gặp hơn ở những vị trí nhất
định trong lịng mạch máu. Dịng máu chảy gây ra áp lực lên thành mạch, do
đó ảnh hƣởng đến đặc tính sinh học của lớp tế bào nội mô.

- Ở đoạn mạch với áp lực thay đổi, nhất là ở đoạn gập góc, có dịng máu xốy
gây ra rối loạn chức năng nội mạc, sẽ kích hoạt q trình hình thành mảng xơ
vữa. Điều này giải thích tại sao mảng xơ vữa lại hay gặp ở các vị trí này.
- Khi lịng ĐMV bị hẹp đáng kể (thƣờng là trên 70%), dịng chảy tƣới máu cơ
tim phía sau bị giảm đáng kể trong khi nhu cầu oxy của cơ tim khơng thay
đổi, mà cịn tăng lên khi gắng sức. Với tình trạng thiếu cung cấp máu, cơ tim
thiếu oxy phải chuyển hóa trong tình trạng yếm khí. Các sản phẩm của
chuyển hóa yếm khí (LDH, adenosin) kích thích các đầu mút thần kinh của hệ
mạch vành, gây nên cơn đau thắt ngực.
- Ngồi ngun nhân chính dẫn đến thiếu oxy cơ tim là do giảm nguồn cung
(hẹp động mạch vành), các yếu tố khác nhƣ co thắt mạch, đặc biệt các mạch
máu nhỏ (tăng trở kháng mạch vành); nguồn máu thiếu oxy (thiếu máu, máu
không giàu oxy) cũng là những nguyên nhân làm giảm nguồn cung.
- Các yếu tố ảnh hƣởng đến nhu cầu oxy cơ tim là: nhịp tim, sức co bóp cơ
tim, áp lực thành tim, tiền gánh và hậu gánh việc tăng các yếu tố này làm tăng
nhu cầu oxy của cơ tim và ảnh hƣởng đến tình trạng thiếu máu cơ tim.
- Do vậy, để điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính việc tăng cung và /
hoặc giảm cầu oxy cơ tim cùng với các phƣơng thức điều trị tốt các yếu tố
nguy cơ và chống ngƣng tập tiểu cầu là những vấn đề cốt lõi [2], [3], [17].


5

Hình 1.1. Sơ đồ tiến triển của mảng ơ vữa động mạch
* Nguồn: Stary H.C., et al (1995) [17]

Bệnh lý ĐMV là một quá trình diễn biến động, mảng xơ vữa có thể lớn
dần, ổn định tƣơng đối xen kẽ giai đoạn không ổn định nứt vỡ gây ra những
biến cố cấp tính có thể dẫn đến tử vong. Trên cùng một hệ ĐMV của một BN
cũng có những tổn thƣơng ổn định xen kẽ khơng ổn định.

Hình 1.2. Tiến triển bệnh động mạch vành trên lâm sàng
* Nguồn: theo Phạm Mạnh H ng và cs (2019) [3]


6

1.1.1.3. Lâm sàng
Đau thắt ngực là triệu chứng quan trọng nhất, cần lƣu ý ở một số trƣờng
hợp bệnh nhân bị ĐMV lại khơng có đau ngực k m theo.
* Cơn đau thắt ngực
+ Thƣờng ở sau xƣơng ức hoặc vùng trƣớc tim, đau có thể lan lên cổ, vai, tay,
hàm, thƣợng vị, sau lƣng. Hay gặp hơn cả là hƣớng lan lên vai trái rồi lan
xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.
+ Thƣờng xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều
hoặc hút thuốc lá và nhanh chóng giảm/ biến mất trong vịng vài phút khi các
yếu tố trên giảm.
+ Hầu hết bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực nhƣ thắt lại, bó nghẹt hoặc bị đ
nặng trƣớc ngực và đôi khi cảm giác buốt giá, bỏng rát. Một số bệnh nhân có
khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi...
+ Thƣờng kéo dài khoảng vài phút (3 - 5 phút), có thể dài hơn nhƣng thƣờng
không quá 20 phút.
* Phân loại đau thắt ngực
+ Đƣợc chia làm 2 loại là đau ngực điển hình và đau ngực khơng điển hình
- Đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành bao gồm ba yếu tố:
• Đau thắt ngực sau xƣơng ức với tính chất và thời gian điển hình.
• Xuất hiện/tăng lên khi gắng sức hoặc xúc cảm.
• Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin.
- Đau thắt ngực khơng điển hình: Chỉ gồm hai yếu tố trên.
- Khơng giống đau thắt ngực: Chỉ có một hoặc khơng có yếu tố nào nói trên.

+ Phân loại mức độ đau ngực ổn định:
Theo Hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society-CCS), đau
ngực ổn định đƣợc chia làm 4 mức độ [18].


7

Bảng 1.1. Phân độ đau ngực theo CCS
Độ
I

Đặc điểm

Chú thích

Đau thắt ngực xẩy ra Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể
khi làm việc nặng hoặc lực rất mạnh, nhanh hoặc hoạt động thể lực
gắng sức nhiều

thƣờng nhƣng thời gian kéo dài (đi bộ , leo
cầu thang)

II

Đau thắt ngực xẩy ra Ít hạn chế các hoạt động thƣờng ngày khi
khi làm hoạt động thể chúng đƣợc tiến hành nhanh, sau bữa ăn,
lực ở mức độ trung trong trời lạnh, trong gió, trong trạng thái
căng thẳng hay vài giờ sau khi thức dậy;

bình

nhƣng vẫn thực hiện đƣợc leo dốc, leo cao
hơn đƣợc một tầng gác với tốc độ bình
thƣờng trong điều kiện bình thƣờng
III

Đau thắt ngực xẩy ra Khó khăn khi đi bộ dài từ 1 – 2 dãy nhà hoặc
khi làm hoạt động thể leo cao 1 tầng gác với tốc độ và điều kiện
lực ở mức độ nhẹ

IV

bình thƣờng

Đau thắt ngực xẩy ra Khơng cần gắng sức để khởi phát cơn đau
khi nghỉ ngơi

thắt ngực
* Nguồn: theo Campeau L. (2002) [18]

1.1.1.4. Cận lâm sàng
* Điện tâm đồ lúc nghỉ
Trong hoặc ngồi cơn đau ngực có thể thấy sự thay đổi của đoạn ST và
sóng T. Tổn thƣơng thiếu máu dƣới nội tâm mạc với đoạn ST chênh xuống, đi
ngang hoặc chếch xuống ≥ 1mm kéo dài 0,06 – 0,08s. Hoặc hình ảnh thiếu
máu dƣới thƣợng tâm mạc với đoạn ST chênh lên ≥ 2mm, sóng T âm tính,
nhọn, đối xứng. Tuy nhiên có tới 60% số BN có đau thắt ngực mà ĐTĐ lại
bình thƣờng. Một số khác có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ) [19], [20].

8

* Nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức
Nghiệm pháp này giúp chẩn đốn khơng xâm phạm, hữu ích trong chẩn
đốn và đánh giá tiên lƣợng bệnh ĐMV [20].
* Holter điện tâm đồ
Kỹ thuật này giúp phát hiện các thời điểm xuất hiện thiếu máu cơ tim
trong ngày, rất có ý nghĩa ở BN co thắt ĐMV (Hội chứng Prinzmetal) hoặc
bệnh tim thiếu cục bộ thầm lặng (BN khơng có cơn đau thắt ngực). Khi có
thiếu máu cơ tim, đoạn ST chênh xuống trên 1mm kéo dài từ 1 phút trở lên
trên ĐTĐ [2], [20].
* Siêu âm tim
Siêu âm tim giúp tìm những rối loạn vận động vùng nếu có [19]. Theo
Hội siêu âm Hoa Kỳ, có 4 mức độ rối loạn vận động thành tim ở những vùng
cơ tim thiếu máu: Vận động bình thƣờng, giảm vận động, khơng vận động và
không vận động nghịch thƣờng.
* Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi-slice Computed Tomography– MSCT)
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy là phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh khơng
chảy máu, cho hình ảnh khơng gian ba chiều cho phép chẩn đốn chính xác
mức độ hẹp và mức độ vơi hóa của ĐMV [2], [3].
* Chụp động mạch vành cản quang
Đây là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán bệnh BTTMCB. Phƣơng
pháp này giúp chẩn đốn xác định có hẹp ĐMV hay khơng, mức độ hẹp cũng
nhƣ vị trí hẹp của từng động mạch. Ngoài ra chụp ĐMV là cịn nhằm mục
đích can thiệp nếu có chỉ định [2], [3], [21].
1.1.1.5 Điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Có 3 phƣơng pháp điều trị hiện nay là: Điều trị nội khoa, can thiệp ĐMV
và bắc cầu nối chủ vành. Thêm vào đó việc điều chỉnh yếu tố nguy cơ cho
ngƣời bệnh là phƣơng pháp nền tảng.
Việc chỉ định phƣơng pháp điều trị nào phụ thuộc vào tình trạng bệnh

nên bắt đầu cũng nhƣ duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trƣờng hợp điều trị


9

nội khoa thất bại và BN có nguy cơ cao khi thăm dị thì cần chụp ĐMV và
can thiệp kịp thời [2], [22].
* Điều trị nội khoa
Mục tiêu của điều trị nội khoa là nhằm ngăn ngừa các biến cố tim mạch
cấp nhƣ NMCT hoặc đột tử và để cải thiện chất lƣợng cuộc sống (triệu
chứng). Các khuyến cáo cho điếu trị nội khoa là:
Mức I: Có chỉ định điều trị
Vận dụng tích cực các biện pháp khơng dùng thuốc là bắt buộc cho mọi
BN bên cạnh điều trị bằng thuốc Aspirin cho thƣờng quy nếu khơng có chống
chỉ định. Chẹn beta giao cảm nếu khơng có chống chỉ định. Thuốc ức chế
men chuyển cho mọi Bn bị bệnh ĐMV có k m theo đái tháo đƣờng và/hoặc
rối loạn chức năng thất trái. Các thuốc hạ lipid máu để hạ LDL-C cho những
bệnh nhân có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ mà có LDL -C tăng cao > 100 mg/dl.
Thuốc Nitroglycerin ngậm dƣới lƣỡi hoặc dạng xịt dƣới lƣỡi để giảm các cơn
đau. Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc phối
hợp cả hai loại cho những BN mà có chống chỉ định với chẹn beta giao cảm.
Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài phối hợp với
chẹn beta giao cảm cho những BN mà đáp ứng kém với chẹn beta.
Mức II: Chỉ định cần cân nhắc
Clopidogrel khi có chống chỉ định tuyệt đối với Aspirin. Chẹn kênh calci
đƣợc lựa chọn nhƣ thuốc đầu tiên thay vì chọn chẹn beta giao cảm. Thuốc ức
chế men chuyển là lựa chọn cho mọi BN. Thuốc hạ lipid máu khi mức LDL-C
trong giới hạn 100-129 mg/dl trong khi cần phải áp dụng các biện pháp khác
trong điều chỉnh lối sống. Thuốc chống đông đƣờng uống kháng vitamin K.
Các thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào tim (trimetazidine): dùng đơn độc

hoặc phối hợp. Thuốc mở kênh K+: Nicorandin. Thuốc tác động nút xoang:
Ivabradine,…[2], [22].
* Điều trị tái tưới máu (Can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc
cầu nối chủ vành)


10

• Mổ cầu nối ĐMV cho BN có tổn thƣơng đáng kể thân chung (Left main)
ĐMV trái.
• Mổ làm cầu nối ĐMV cho BN có tổn thƣơng 3 nhánh ĐMV
• Mổ làm cầu nối ĐMV cho BN có tổn thƣơng 2 nhánh ĐMV nhƣng có tổn
thƣơng đáng kể đoạn gần LAD có k m theo giảm chức năng thất trái (EF<
50%).
• Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho BN
có tổn thƣơng đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV và có dấu hiệu thiếu máu cơ
tim với nguy cơ cao trên các nghiệm pháp gắng sức hoặc vùng cơ tim sống
cịn rộng.
•

Mổ cầu nối ĐMV cho BN có tổn thƣơng đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV

mà khơng phải đoạn qần LAD nhƣng có tiền sử ngừng tuần hoàn đã đƣợc cứu
sống hoặc rối loạn nhịp thất nguy hiểm
• Chỉ định cho BN đã từng đƣợc can thiệp ĐMV: mổ cầu nối ĐMV hoặc
can thiệp cho BN có tái hẹp tại vị trí can thiệp và có thiếu máu cơ tim rõ
với nguy cơ cao trên các nghiệm pháp gắng sức hoặc vùng cơ tim chi phối
rộng lớn.
• Can thiệp ĐMV hoặc mổ làm cầu nối cho BN không đáp ứng với điều trị
nội khoa và chấp nhận nguy cơ liên quan đến can thiệp [2], [23], [24],

[25].


11

1.1.1.6. Biến chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
BTTMCB mạn tính có thể gặp những biến chứng nặng nhƣ: đột tử,
nhồi máu cơ tim cấp, suy tim, rối loạn nhịp…
* Biến chứng nhồi máu cơ tim cấp
Cơ chế NMCT là do sự tắc nghẽn hoàn toàn hoặc đột ngột một hay
nhiều nhánh của ĐMV gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim
đƣợc tƣới máu bởi nhánh ĐMV đó. Ở BN suy vành mạn tính, biến chứng này
chủ yếu do mảng vữa xơ bị nứt, loét tạo điều kiện cho hình thành huyết khối
làm tắc nghẽn lòng mạch hoặc mảng vữa xơ bong ra trơi theo chiều dịng máu
gây tắc nghẽn một nhánh ĐMV. Đây là biến chứng nặng nhất và nguy hiểm
nhất của bệnh ĐMV [3], [26].
*Biến chứng rối loạn nhịp tim
Trong BTTMCB mạn tính, q trình tái cấu trúc cơ tim gây nên những
biến đổi sâu sắc về mặt giải phẫu của tổ chức cơ tim ở những vùng bị thiếu
máu và những vùng lân cận. Những biến đổi này là nguyên nhân trực tiếp hay
gián tiếp dẫn tới các thay đổi điện học của tổ chức cơ tim, làm phát sinh loạn
nhịp. Trên lâm sàng, rối loạn nhịp tim là một biến chứng thƣờng gặp
BTTMCB mạn tính. Hay gặp nhất là ngoại tâm thu thất và trên thất, cơn nhịp
nhanh, rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất…Các rối loạn nhịp đặc biệt là rối
loạn nhịp thất dày và phức tạp là yếu tố nguy cơ tử vong sau NMCT và nguy
cơ này càng tăng nếu kết hợp với giảm chức năng thất trái [21].
1.1.2. Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Đây là một trong những biến chứng hay gặp nhất của BTTMCB mạn
tính. Các tế bào cơ tim ở những vùng thiếu máu sẽ bị giảm, mất chức năng
hoặc bị hủy hoại, nếu có NMCT thì tế bào cơ tim sẽ chết đi, đƣợc thay thế

bằng tổ chức sẹo mỏng manh, giãn rộng và kéo dài dần ra. Trên siêu âm tim,
hiện tƣợng này đƣợc biểu hiện bằng hình ảnh rối loạn vận động vùng trên
thành tim. Do tâm thất đƣợc không đƣợc làm rỗng một cách thỏa đáng, áp lực
cuối tâm trƣơng và thể tích cuối tâm trƣơng tăng lên. Tăng sức căng thành