nghiên cứu tính bất hợp lý trong chỉ định thuốc và đề xuất giải pháp nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc tại một số bệnh viện ở miền bắc, việt nam

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI













BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ

NGHIÊN CỨU TÍNH BẤT HỢP LÝ TRONG CHỈ ĐỊNH THUỐC
VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP NÂNG CAO TÍNH HỢP LÝ TRONG
SỬ DỤNG THUỐC TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở MIỀN BẮC,
VIỆT NAM

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hương
Cơ quan (Tổ chức) chủ trì đề tài: Trường Đại học Y Hà Nội
Mã số đề tài: KHYT 04/06-10/4





8158



9
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


BHYT Bảo hiểm y tế
BNNT Bệnh nhân nhiễm trùng
BV Bệnh viện
BYT Bộ Y tế
Cs Cộng sự
CSSK Chăm sóc sức khỏe
CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu
CT Chỉ thị
ĐH Đại học
HA Huyết áp
HĐT và ĐT Hội đồng thuốc và điều trị
KCB Khám, chữa bệnh
KS Kháng sinh

ORS Oresol
QĐ Quyết định
SX Sản xuất
TB Trung bình
TCYTTG Tổ chức y tế th
ế giới
Tp Thành phố
TT Thông tư
XN Xét nghiệm
VD Ví dụ
VN Việt Nam
ADR Adverse Drug Reactions
CDC Centers for Disease Control and Prevention (Trung
tâm kiểm soát và ngừa bệnh )
GPP Good Pharmacy Practices (Nhà thuốc thực hành tốt)
HINARY The Programme for Access to Health Research
10
INH Isoniazid
INRUD International Network for the Rational Use of Drugs
(Mạng lưới quốc tế về sử dụng thuốc hợp lý)
LDL Low-density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp)
Sida/SAREC Office of the Vietnam-Sweden Research
Cooperation Programme (Văn phòng Chương trình
Hợp tác nghiên cứu Việt Nam – Thụy Điển)
USD United States Dollar (Đô la Mỹ)
WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


11
MỤC LỤC

I. ĐẶT VẤN ĐỀ 14
II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 17
2.1. Khái niệm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và một số yếu tố ảnh hưởng đến
sử dụng thuốc hợp lý, an toàn 17

2 2. Các yếu tố liên quan đến người kê đơn 18
2.3. Các yếu tố liên quan từ phía bệnh nhân 20
2.4. Yếu tố quản lý nhà nước 20
2.5. Một số yếu tố khác 20
2.6. Hậu quả của sử dụng thuốc không hợp lý, an toàn 21
2.7. Nghiên cứu về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn trên thế giới 22
2.8. Nghiên cứu về sử dụng thuốc hợp lý an toàn ở Việt nam 28
2.9. Phương pháp và các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc hợp lý an toàn 34
•
Sử dụng các số liệu tổng hợp 34
•
Kỹ thuật phân tích ABC (ABC analysis) 35
•
Kỹ thuật phân tích theo nhóm trị liệu 36
•
Kỹ thuật phân tích thuốc thiết yếu (VEN analysis) 37
•
Phân tích theo liều quy định hàng ngày (DDD) 38
2.10. Giải pháp can thiệp tăng cường việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn 40
2.11. Một số chính sách/quy định nhằm tăng cường việc sử dụng thuốc hợp lý,
an toàn trong các cơ sở y tế tại Việt nam 41

2.12. Phác đồ điều trị các bệnh được lựa chọn 49
2.12.1. Viêm phế quản cấp: 49

2.12.2. Loét dạ dày- tá tràng: 51
2.12.3. Tiêu chảy cấp 56
2.12.4. Bệnh Gout 58
2.12.5. Lỵ trực khuẩn 62
2.12.6. Viêm phế quản phổi ở trẻ em 64
III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 67
3.1. Giai đoạn 1: Tổng quan tài liệu và xin ý kiến chuyên gia 67
12
3.2. Giai đoạn 2: Điều tra thực địa 68

3.3. Giai đoạn 3: Đề xuất các giải pháp can thiệp 73
3.4. Thời gian thực hiện nghiên cứu: 74
IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 74
4.1. Thực trạng sử dụng thuốc tại một số bệnh viên nghiên cứu 74
4.1.1. Kiến thức kê đơn của thày thuốc 74
4.1.1.1. Thông tin chung về các đối tượng nghiên cứu 74
4.1.1.2. Kiến thức về phổ tác dụng của các nhóm kháng sinh 77
4.1.1.3. Kê đơn cho các tình huống bệnh nhân giả định 79
4.1.2. Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện được nghiên cứu 85
4.1.2.1. Số thuốc trong 1 đơn thuốc hoặc bệnh án 85
4.1.2.2. Tình hình kê đơn kháng sinh 86
4.1.2.3. Kê đơn thuốc có corticoid tác dụng toàn thân 89
4.1.2.4. Kê đơn thuốc có vitamin 90
4.1.2.5. Tình hình báo cáo phản ứng phụ của thuốc 90
4.1.2.6. Thực trạng kê đơn thuốc trong một số bệnh 91
4.1.3. Một số yếu tố có liên quan đến thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện
nghiên cứu 99

4.1.4. Những khó khăn trong quá trình kê đơn 101
4.1.5. Mức độ sử dụng các nguồn thông tin khác nhau trong quá trình kê đơn 102

4.1.6. Đào tạo và nhu cầu đào tạo 103
4.1.7. Kết quả nghiên cứu dựa trên số liệu sẵn có và nghiên cứu định tính 105
4.2. Xây dựng mô hình can thiệp 115
V. BÀN LUẬN 122
1. Kiến thức kê đơn 122
2. Thực trạng sử dụng thuốc 123
3. Một số yếu tố có liên quan đến thực trạng sử dụng thuốc 128
4. Mô hình can thiệp 130
VI. KẾT LUẬN 137
VII. KHUYẾN NGHỊ 140
13
VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO 141

IX. PHỤ LỤC 151
1. Mẫu hồi cứu bệnh án /đơn thuốc 151
2. Phiếu điều tra cán bộ kê đơn 153
3. Hướng dẫn phỏng vấn sâu 164
14
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là “việc đảm bảo
cho người bệnh nhận được các thuốc thích hợp với yêu cầu của lâm sàng, liều
lượng phù hợp với từng cá thể, trong khoảng thời gian vừa đủ và giá thành thấp
nhất cho mỗi người cũng như cho cộng đồng của họ" [101]. Sử dụng thuốc hợp
lý, an toàn gồm các tiêu chuẩn chủ
yếu sau:
- Thuốc đảm bảo chất lượng;
- Chỉ định thích hợp: kê đơn dựa vào các khám lâm sàng;
- Thuốc thích hợp: chú ý tới hiệu quả, an toàn, tính tiện lợi cho người
bệnh và với giá cả hợp lý;
- Liều lượng, đường dùng và thời gian dùng thuốc thích hợp;

- Người bệnh thích hợp: không có các chống chỉ định
- Phân phối (bán, phát) đúng, bao gồm cả việc cung cấ
p các thông tin
thích hợp về các thuốc đã kê đơn cho người bệnh;
- Người bệnh tuân thủ điều trị.

Sử dụng thuốc không hợp lý xảy ra khi một hay nhiều điều kiện theo định nghĩa
nêu trên không được đảm bảo. Người ta ước tính có khoảng 50% lượng thuốc
được tiêu thụ trên phạm vi toàn thế giới được kê đơn và sử dụng chưa hợp lý.
Hai nhóm thuốc bị lạ
m dụng một cách phổ biến nhất là kháng sinh và thuốc
tiêm [102].
Sử dụng thuốc không hợp lý trong bệnh viện thường gặp như sau:
- Sử dụng quá nhiều thuốc để điều trị cho một bệnh mà trong đó nhiều
thuốc không thực sự cần thiết. Do đó gây tốn kém cho bệnh nhân và
tăng nguy cơ tương tác thuốc.
- Sử dụng thuốc quá mức cần thiết,
được hiểu như việc kê đơn và dùng
thuốc không đúng với chỉ định của bệnh hay trong những tình huống
không cần thiết. Ví dụ việc bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm hay
15
các thuốc mới đắt tiền trong khi các dạng thuốc đường uống hoặc các
loại thuốc thông thường vẫn còn hiệu quả.
- Việc kê đơn không tuân thủ các phác đồ hướng dẫn lâm sàng. Điển
hình cho tình huống này là việc kê đơn sử dụng kháng sinh với liều
thấp, không đủ liệu trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân
không nhiễm khuẩn, góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc.

Sử dụng thuốc không hợ
p lý dẫn đến nhiều hậu quả không mong muốn [102]:

- Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều
trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong;
- Khó kiểm soát các tác dụng không mong muốn, các phản ứng phụ và
khả năng tương tác giữa các thuốc dẫn đến mất an toàn trong quá trình sử dụng,
ảnh hưởng
đến sức khoẻ và tính mạng của người bệnh;
- Sử dụng thuốc không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc nhất
là đối với thuốc kháng sinh.
- Tất cả các hậu quả trên, ngoài ảnh hưởng về mặt sức khoẻ đều dẫn tới
việc lãng phí nguồn lực vốn đã hạn hẹp dành cho công tác chăm sóc sức khoẻ.

Cũng như ở nhiều nướ
c đang phát triển khác, ở Việt Nam, tình trạng sử dụng
thuốc không hợp lý đang là một vấn đề đáng báo động. Tại các cơ sở y tế, các
thầy thuốc thường có xu hướng kết hợp nhiều loại thuốc không cần thiết, đặc
biệt lạm dụng kháng sinh, vitamin, corticoid và các thuốc tiêm truyền đã được
nhiều báo cáo ghi nhận. Tình trạng kháng kháng sinh đang có chiều hướng ngày
càng gia tăng như là một hệ
quả tất yếu của việc lạm dụng kháng sinh [94].
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng thuốc không hợp
lý tại các cơ sở y tế, nhất là đối với thuốc kháng sinh. Nghiên cứu của Dương
Lệ Quyên và Đỗ Kim Sơn cho thấy có sự lạm dụng kháng sinh ở cả bệnh viện
tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến trung ươ
ng [40] . Theo nghiên cứu của Phạm
16
Huy Dũng và cộng sự (1999) có hiện tượng sử dụng kháng sinh để điều trị khi
không cần thiết (không viêm phổi), sử dụng kháng sinh không đủ liều, sử dụng
các kháng sinh phổ rộng và phối hợp nhiều loại kháng sinh [30]. Nghiên cứu
này cũng chỉ báo một tỷ lệ lớn các trường hợp kê đơn kháng sinh cùng các
thuốc không cần thiết khác (vitamin, corticoid) cho những trẻ không viêm phổi

và cho trẻ nhiễm khuẩn tai mũi họng.

Để cập nhật các thông tin về thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện và qua
đó đề xuất các giải pháp nhằm đẩy mạnh việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn tại
các bệnh viện nước ta, nghiên cứu này được triển khai nhằm các mục tiêu sau:

1. Mô tả thực trạng sử dụng thuốc tại một số khoa/đơn vị Nội, Nhi,
Lây ở một s
ố bệnh viện công lập các tuyến miền Bắc, Việt nam.
2. Phân tích một số yếu tố có liên quan đến thực trạng sử dụng thuốc
tại các các cơ sở điều tra
3. Đề xuất các giải pháp nhằm đẩy mạnh việc sử dụng thuốc hợp lý,
an toàn và hạn chế phối hợp thuốc không hợp lý tại các bệnh viện ở
miền Bắc Việ
t nam.



II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1. Khái niệm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và một số yếu tố ảnh hưởng
đến sử dụng thuốc hợp lý, an toàn
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là “việc đảm bảo
cho người bệnh nhận được các thuốc thích hợp với yêu cầu của lâm sàng, liều
lượng phù hợp với từng cá thể, trong khoảng thời gian vừa đủ và giá thành thấp
nhất cho mỗi người cũng như cho cộng đồng của họ" [101]. Sử dụng thuốc hợp
lý, an toàn gồm các tiêu chuẩn chủ yếu sau:
- Thuốc đảm bảo chất lượng;
- Chỉ định thích hợp: kê đơn dựa vào khám lâm sàng
- Thuốc thích hợp: chú ý tới hiệu quả, an toàn, tính tiện lợi cho người

bệnh và với giá cả hợp lý;
- Liều lượng, đường dùng và thời gian dùng thu
ốc thích hợp;
- Người bệnh thích hợp: không có các chống chỉ định
- Phân phối (bán, phát) đúng, bao gồm cả việc cung cấp các thông tin
thích hợp về các thuốc đã kê đơn cho người bệnh;
- Người bệnh tuân thủ điều trị.
Có rất nhiều yếu tố có thể có ảnh hưởng tới việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn
nói chung và tính hợp lý trong sử dụng thuốc trong các cơ
sở y tế nói riêng. Sơ
đồ dưới đây thể hiện các nhóm yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc hợp lý,
an toàn tại các cơ sở y tế.

18

Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc hợp lý an toàn
2 2. Các yếu tố liên quan đến người kê đơn
Kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn có
ảnh hưởng quan trọng đến sử dụng thuốc hợp lý, an toàn. Các yếu tố này được
quyết định bởi quá trình đào tạo và sự tiếp cận với các thông tin cập nhậ
t về các
phác đồ điều trị, quy trình lâm sàng, dược lý, dược lâm sàng…
Theo nghiên cứu của Elina Hemninki, Khoa Y tế công cộng - Đại học
tổng hợp Tampere của Phần Lan, đào tạo là yếu tố hàng đầu tác động tới việc kê
đơn của bác sĩ [66]. Nghiên cứu của Wilson ở Anh cho thấy 32% các thông tin
về kê đơn của bác sỹ có được do đào tạo ở trường Y, 28% là từ các hãng thuốc
và 40% các thông tin được thu thập qua các nguồn khác nhau như sách, tạ
p chí,
đồng nghiệp…
Đào tạo nhằm cung cấp những kỹ năng điều trị cơ bản và duy trì các kỹ

năng này. Nhưng chất lượng đào tạo lại khác nhau giữa các nước, thậm chí là
giữa các trường đại học trong một nước. Một số người lo ngại về việc mất cân
bằng giữa việc sẵn có các loại thuốc có hiệu lực mạnh với việ
c đào tạo về sử
dụng chúng. Vấn đề là sự thịnh hành các thuốc chỉ trong thời gian ngắn do
Sử dụng thuốc hợp
lý an toàn
Người kê đơn, cung ứng:
Kiến thức, thông tin, thái độ,
đạo đức nghề nghiệp
Bệnh nhân:
Yêu cầu của bệnh nhân, có
BHYT hay không
Quản lý nhà nước:
Quy định, hướng dẫn, hệ thống
giám sát và cải tiến chất
lư
ợ
n
g

Các yếu tố khác:
Sự sẵn có của thuốc, ảnh
hưởng của quảng cáo thuốc
Đào tạo, thông tin
Cơ chế quản lý
Chính sách
19
những thay đổi và tiến bộ nhanh chóng của khoa học kỹ thuật, như ở Hoa Kỳ và
Thụy Điển chỉ là 5 năm. Nhiều loại thuốc còn chưa có mặt khi thầy thuốc còn là

các sinh viên y khoa [66].
Đào tạo và đào tạo lại hay đào tạo liên tục trở thành cần thiết để cải thiện
việc sử dụng thuốc. Ở những nước mà việc đào tạo liên tục không mang tính b
ắt
buộc thì rõ ràng việc đào tạo khi ở nhà trường không còn ý nghĩa quyết định
đến việc kê đơn. Một số nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về kê đơn
của các bác sỹ ở những trường khác nhau mà trình độ của thầy thuốc mới là yếu
tố quan trọng. Nghiên cứu của Joyce và cộng sự cho thấy bằng cấp cao hơn gắn
liền với việc kê đơn có ít loại thuố
c hơn.
Bên vai trò của đào tạo thì việc tiếp cận với các thông tin có liên quan
đến kê đơn (thông tin về phác đồ điều trị, dược lực học, dược động học, giá cả
của thuốc…) của các cán bộ y tế cũng có vai trò hết sức quan trọng đối với việc
sử dụng thuốc hợp lý, an toàn. Nguồn thông tin tương đối đa dạng như sách
giáo khoa, giáo trình, tạp chí chuyên ngành, mạng điện t
ử, các tờ thông tin về
tác dụng và giá cả của thuốc… Các thông tin từ đồng nghiệp không phải là
nguồn thông tin chính thức, song trên thực tế lại đóng vai trò khá quan trọng tới
việc kê đơn thuốc của các bác sĩ. Theo Wilson và cs, các bác sỹ cho rằng 15%
kiến thức giúp cho việc kê đơn của họ là từ các thầy thuốc đồng nghiệp khác.
Còn theo Liyingi và CS, có tới 37% các bác sỹ coi các thầy thuốc khác là nguồn
thông tin quan trọng nhất để biết cách kê đơn thuố
c mới. Tuy vậy, cần nhấn
mạnh rằng ảnh hưởng của đồng nghiệp thường là thứ phát sau một số yếu tố
khác như việc quảng cáo hay đào tạo; và rất cần tìm hiểu để có thêm kiến thức
về vấn đề còn ít được biết tới này [77].
Thái độ và đạo đức nghề nghiệp của thầy thuốc cũng là một yếu tố cực kỳ
quan trọng, nhất là trong bối cảnh nhiều thầy thuốc bị ảnh hưởng trực tiếp từ sự
tài trợ quảng cáo thuốc. Tuy nhiên, chúng ta hiện còn thiếu các nghiên về ảnh
hưởng của quảng cáo đối với thực hành kê đơn của bác sỹ.

20
2.3. Các yếu tố liên quan từ phía bệnh nhân
Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đôi khi cũng có những ảnh hưởng nhất
định đến việc kê đơn của thầy thuốc. Một số nghiên cứu cho thấy việc thày
thuốc kê nhiều thuốc cho bệnh nhân là để đáp ứng yêu cầu của bệnh nhân
[66,86]. Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay không cũng là 1 yếu tố ảnh hưởng đến
thực hành kê đơn củ
a thày thuốc. Theo nghiên cứu của Dương Lệ Quyên, số
đầu thuốc trung bình/đợt điều trị và tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục
thuốc chủ yếu ở nhóm bệnh nhân BHYT cũng cao hơn có ý nghĩa thống kê
(p<0,05) so với các bệnh nhân tự trả viện phí và miễn phí [40].
2.4. Yếu tố quản lý nhà nước
Quản lý nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thực hành điều trị nói
chung và việ
c sử dụng thuốc trong bệnh viện nói riêng. Vai trò quản lý nhà
nước được thể hiện thông qua việc ban hành phác đồ điều trị chuẩn điều trị cho
các bệnh cũng như danh mục thuốc được sử dụng tại từng loại cơ sở khám
chữa bệnh. Việc thường xuyên kiểm tra giám sát hỗ trợ của các cấp quản lý
cũng là biện pháp thúc đẩy việc sử dụng thu
ốc an toàn hợp lý hơn trong các cơ
sở y tế
2.5. Một số yếu tố khác
Trong số các yếu tố bên ngoài có ảnh hưởng đến thực hành kê đơn của
thày thuốc, người ta thường nhắc đến vai trò của quảng cáo và tài trợ của các
công ty dược phẩm nhằm khuyến khích thầy thuốc sử dụng các thuốc của họ
trong quá trình điều trị. Quảng cáo có vai trò thế nào với việc kê đơn còn đ
ang
là vấn đề tranh cãi. Các đại diện của nền công nghiệp dược cho rằng quảng cáo
chỉ có ảnh hưởng vừa phải hoặc chỉ để giúp thầy thuốc cập nhật thông tin. Song
thực tế ngành công nghiệp dược đã dành tới 12-40% doanh số bán hàng đầu tư

cho quảng cáo. Chi phí cho quảng cáo tùy thuộc từng loại sản phẩm và thường
là cao với loại có hiệu lực mạnh. Các thầy thuốc thường bị
ảnh hưởng trực tiếp
từ sự tài trợ về tài chính thông qua các đại diện của hãng thuốc. Mặt khác thông
qua việc giúp đỡ về tài chính và các hỗ trợ khác, các hãng thuốc đã gây ảnh
21
hưởng đáng kể đến các tạp chí y học, việc đào tạo, đào tạo lại và tất cả đã ảnh
hưởng đến việc kê đơn của bác sĩ. Rõ ràng quảng cáo thường phớt lờ một thực
tế là với một bệnh nào đó có thể có cách điều trị khác mà không cần dùng thuốc
[66,62].
2.6. Hậu quả của sử dụng thuốc không hợp lý, an toàn
Sử d
ụng thuốc không hợp lý xảy ra khi một hay nhiều điều kiện theo định
nghĩa nêu trên không được đảm bảo. Sử dụng thuốc không hợp lý trong bệnh
viện được thể hiện dưới các dạng phổ biến như sau:
- Sử dụng quá nhiều thuốc để điều trị cho một bệnh mà trong đó nhiều
thuốc không thực sự cần thiết. Do đó gây tốn kém cho bệ
nh nhân và
tăng nguy cơ tương tác thuốc.
- Sử dụng thuốc quá mức cần thiết, được hiểu như việc kê đơn và dùng
thuốc không đúng với chỉ định của bệnh hay trong những tình huống
không cần thiết. Ví dụ việc bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm hay
các thuốc mới đắt tiền trong khi các dạng thuốc đường uống hoặc các
loại thuốc thông thường vẫn còn hi
ệu quả.
- Việc kê đơn không tuân thủ các phác đồ hướng dẫn lâm sàng. Điển
hình cho tình huống này là việc kê đơn sử dụng kháng sinh với liều
thấp, không đủ liệu trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân
không nhiễm khuẩn, góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc.
Sử dụng thuốc không hợp lý dẫn đến nhiều hậu quả không mong muốn

[103]:
- Làm giảm hiệu quả điều trị c
ủa thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều
trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong.
- Khó kiểm soát các tác dụng không mong muốn, các phản ứng phụ và
khả năng tương tác giữa các thuốc dẫn đến mất an toàn trong quá trình sử dụng,
ảnh hưởng đến sức khoẻ và tính mạng của người bệnh.
22
- Sử dụng thuốc không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc nhất
là đối với thuốc kháng sinh.
- Tất cả các hậu quả trên, ngoài ảnh hưởng về mặt sức khoẻ đều dẫn tới
việc lãng phí nguồn lực vốn đã hạn hẹp dành cho công tác chăm sóc sức khoẻ.
Theo dõi tình hình dị ứng thuốc tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh
viện Bạch Mai cho th
ấy số người bị dị ứng thuốc trong những năm 1991 - 1995
tăng gấp 3,5 lần và số nhóm thuốc bị dị ứng là 24 (tăng 14 nhóm) so với những
năm 1981 – 1990 [39]. Ngoài những hậu quả xấu trực tiếp đến người dùng
thuốc, lạm dụng thuốc kháng sinh còn ảnh hưởng tới cả cộng đồng như làm tăng
tỷ lệ kháng thuốc gây khó khăn trong điề
u trị bênh. Cụ thể như đa số các bệnh
nhân mắc bệnh thương hàn đã không thể chữa được bằng các thuốc kháng sinh
thông thường như cloramphenicol, ampicilin hoặc cotrimoxazol nữa mà phải
dùng đến các cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc kháng sinh nhóm quinolon mới
do các thuốc vẫn dùng đã bị kháng. Tình hình kháng thuốc còn xảy ra ở một số
bệnh nhiễm khuẩn khác như bệnh lị trực khuẩn do Shigella kháng lại
cotrimoxazol và ampicilin hoặc viêm phổi do ph
ế cầu ở trẻ em kháng
cotrimoxazol và đang có xu hướng kháng penicilin ở một số bệnh viện lớn.
Lạm dụng thuốc còn dẫn đến tăng chi phí điều trị không cần thiết làm cho
giá thành điều trị đã tăng lên gấp bội, nhiều trường hợp vượt khỏi khả năng chi

trả của người bệnh trong đó đặc biệt là các gia đình nông dân nghèo, làm tăng
chi phí về thuốc cho c
ả quốc gia. Theo điều tra năm 1995 tổng chi phí sử dụng
thuốc ở Việt Nam chiếm 70% chi phí cho sức khoẻ tại nhà. Chi phí thuốc trong
khu vực nhà nước chiếm 30% cho tổng chi phí cho bảo vệ sức khoẻ nói chung
[80].
2.7. Nghiên cứu về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn trên thế giới
Đã có rất nhiều nghiên cứu về vấn đề sử dụng thuốc không hợp lý đã
được tiến hành
ở cả các nước phát triển và các nước đang phát triển. Các vấn đề
phổ biến được nêu lên bao gồm 1) lạm dụng thuốc, đặc biệt là thuốc tiêm; 2) sử
dụng phối hợp nhiều thuốc; 3) sử dụng thuốc sai chỉ định.
23
Năm 1976 các nước phát triển chiếm 27% dân số thế giới, nhưng tiêu thụ
76% lượng thuốc của thế giới, và 10 năm sau (1985) với dân số chiếm 25%,
mức độ sử dụng thuốc của những nước này chiếm 79% sản lượng thuốc thế
giới. Mức chi phí tiêu thụ thuốc trên đầu người của các nước Châu Âu và Bắc
Mĩ là 3000 USD trong khi ở các nước đang phát triển là 5-10 USD (một số
n
ước châu Á, châu Phi chỉ là 1 USD) [45].
Ở các nước phát triển, cũng còn gặp vấn đề người bệnh không tuân thủ y
lệnh. Việc người bệnh không dùng các thuốc đã được kê đơn là một vấn đề
đáng kể trong quản lý điều trị ở lâm sàng và đôi khi là nguyên nhân của sự thất
bại trong điều trị. Một số nghiên cứu ở Anh cho thấy có 10-70% các đơn thuốc
đã không được mua. Nghiên cứu khác ở bệ
nh viện đa khoa một vùng nông thôn
Scotland thấy trong 3 tháng có 700/5000 người bệnh không mua thuốc theo
đơn, ít nhất là 4 tuần sau khi kê đơn. Còn trong số những người bệnh được chỉ
định sử dụng thuốc viên tránh thai thì 1/4 là không tuân thủ [82].
Có rất nhiều nguyên nhân của sự không tuân thủ kê đơn, nhưng theo một

nghiên cứu của Pinto Pereira thì có 4 lý do chính, đó là:
+ Người bệnh không chấp nhận thuốc đã được chỉ định vì không được chỉ
dẫn đầy đủ và lo lắng về các phản ứng có hại.
+ Thầy thuốc chưa khuyến khích được đầy đủ sự bộc lộ, cởi mở của
người bệnh. Người bệnh đi khám nhưng có thể niềm tin vào trị liệu lại đặt vào
một đối tượng không có chuyên môn khác (VD thầy cúng, bói ).
+ Người bệnh thường không tin vào các thuốc có tên gốc hay các thuốc
chưa quen thuộc.
+ Vai trò của người bán có thể làm tăng hay làm giảm sự tuân thủ với đơn
thuốc của thầy thuốc một cách rõ rệt [82].
Tình hình quảng cáo thuốc cũng rất đáng lo ngại. Tìm hiểu 183 quảng cáo
thuốc ở 11 nước khu vực châu Âu, với các thuốc không phải kê đơn, người ta
thấy chỉ có 3 quảng cáo đảm bảo đủ các yêu cầu theo quy định của liên minh
châu Âu và các tiêu chuẩn về đạo đức của TCYTTG, 91 quảng cáo không chỉ

24
dẫn cụ thể cách dùng, 53 quảng cáo mang tính y tế cho các sản phẩm không
được đăng ký là thuốc, 53 quảng cáo không ghi tên gốc (chỉ ghi biệt dược)…
Đặc biệt, khoảng không gian dành cho tranh hay các bức minh họa thưòng lớn
hơn nhiều so với lời ghi hướng dẫn [58].
Tại các nước đang phát triển, mặc dù chiếm 75% dân số thế giới, nhưng
chỉ tiêu thụ 21% sản lượng thuốc của thế giới, song sử dụ
ng thuốc không đúng,
không hợp lý, không an toàn lại rất phổ biến. Vấn đề sử dụng thuốc sai quy định
cũng được đề cập đến ở nhiều nghiên cứu trên thế giới đặc biệt ở các nước đang
phát triển. Ước tính có khoảng 90% trường hợp bệnh nhân dùng thuốc tiêm là
không cần thiết bởi đã có các dạng thuốc khác an toàn hơn với hiệu quả tương
đương [83].
Theo TCYTTG thì chỉ
cần 1 USD thuốc thiết yếu có thể đảm bảo chữa

khỏi 80% các chứng bệnh thông thường của người dân tại cộng đồng để thực
hiện CSSKBĐ. Vì vậy TCYTTG có khuyến cáo “các nước, đặc biệt là các nước
đang phát triển, cần dùng thuốc hợp lý hơn để sử dụng nguồn lực tài chính có
hiệu quả và cung cấp được đủ thuốc cho nhân dân” [45,99].
Ở nhiều nước đang phát triể
n, người ta đã thống kê số thuốc được bán ra
cao hơn rất nhiều so với số lượng bệnh tật cần được điều trị. Kết quả khảo sát
cho thấy có khoảng 45% bệnh nhân trên toàn cầu có sử dụng KS khi ốm đau,
đặc biệt tỷ lệ này lên tới trên 70% ở một số nước như Indonesia, Ấn Độ và
Pakistan. Tại một số quốc gia như Pakistan, Ghana, Uzbekistan, có trên 60%
bệnh nhân
được sử dụng thuốc tiêm trong khi tỷ lệ trung bình của thế giới chỉ là
23%.
Thực trạng kê đơn của thầy thuốc ở các nước đang phát triển cũng có
những xu hướng chung như sử dụng nhiều loại thuốc [92]. Song vì là những
nước nghèo, trình độ dân trí thấp, thực trạng và hậu quả của việc kê đơn có
nhiều khác biệt với các nước phát triển.
Theo một nghiên cứu ở
Nigeria, bác sĩ kê đơn có xu hướng dùng các
thuốc đắt tiền và nhiều khi không cần thiết. Điều này trước hết làm hạn chế khả
25
năng tiếp cận của người dân với hệ thống y tế [69]. Nghiên cứu cũng thấy rằng
kê đơn càng có nhiều loại thuốc hay thuốc càng đắt tiền, thì càng ít người bệnh
mua thuốc theo đơn.
Theo một báo cáo khác, sử dụng nhiều loại thuốc, nhất là thuốc tiêm đã
gây những hậu quả lớn, như dịch sốt Lassa ở nhiều nước Tây Phi. Người ta thấy
hai dịch sốt Lassa x
ảy ra gắn liền với việc sử dụng không đúng các bơm tiêm
nhựa. Báo cáo cho thấy việc sử dụng nhiều thuốc và chỉ định rộng rãi các thuốc
tiêm cho các bệnh thông thường là do ý của người bệnh vì họ tin rằng thuốc

tiêm tốt hơn thuốc uống; và còn do động cơ lợi nhuận thu được của thầy thuốc.
Tác giả kết luận “tình trạng này là do việc đào tạo kém hiệu quả
, vấn đề an toàn
về thuốc ít được chú trọng, không có sự giám sát theo các quy chế…” [85].
Theo nhận định của các chuyên gia của TCYTTG thì “thầy thuốc ngày nay kê
đơn các KS đắt tiền một cách không đúng có thể gây hậu quả cho người bệnh
(nhiễm nấm do dùng quá nhiều cephalosporin…) Các nghiên cứu về việc kê
đơn hợp lý của thầy thuốc có thể trở thành cơ sở cho việc quản lý sử dụng thuốc
hợp lý và an toàn” [99]. Đáng tiếc hơn n
ữa ở các nước đang phát triển thầy
thuốc lại thường bán thuốc sau khi khám bệnh. Điều này một phần do truyền
thống các thầy thuốc theo y học cổ truyền thường bốc thuốc sau khi khám bệnh
tạo tâm lý và thói quen cho người dân là đến với thầy thuốc là phải có thuốc;
một phần do cơ chế và quản lý ở các nước đang phát triển còn lỏng lẻo, từ đó,
có thể d
ẫn tới việc kê đơn có quá nhiều loại thuốc và thích dùng thuốc tiêm hơn,
vì như vậy thu nhập sẽ cao hơn [72].
Bên cạnh việc kê đơn có nhiều loại thuốc, hay dùng thuốc tiêm, thì việc
chỉ định KS rộng rãi và không đúng là một xu hướng khác cần được quan tâm.
Nghiên cứu về việc kê đơn KS tại một bệnh viện thực hành ở Thái Lan,
Udomthavomsuk thấy có tới 52,3% dùng KS không đúng và không cần thiết.
Việc sử dụ
ng KS dự phòng ngoại khoa cũng có tỷ lệ không hợp lý cao (79,7%)
[96]. Tình trạng kê đơn có quá nhiều thuốc, lạm dụng KS, thuốc tiêm, vitamin
được nhắc đến ở rất nhiều các nghiên cứu khác nhau [85, 96, 95].
26
Để khắc phục tình trạng này, nhiều nước đã thực thi một danh mục thuốc
hạn chế và xây dựng các phác đồ chuẩn để hướng dẫn việc sử dụng thuốc hợp
lý. Nhưng những cố gắng này chỉ làm giảm được việc tiêu thụ thuốc mà không
cải thiện được đáng kể chất lượng của việc kê đơn [92,55].

Tự điều trị và vi
ệc sử dụng thuốc không cần đơn của thầy thuốc đang là
một thách thức với sức khoẻ cộng đồng ở các nước đang phát triển. Trong khi ở
các nước phát triển, mua bán thuốc theo đơn được tuân thủ chặt chẽ, trừ các
thuốc tương đối an toàn đã có quy định riêng (các thuốc O.T.C), thì ở các nước
đang phát triển, dù có quy định hay không, thuốc vẫn được xem như những thứ
hàng hoá thông thườ
ng dưới con mắt dân chúng. Thuốc được dự trữ tại nhà
hoặc do dùng chưa hết để dành lại cho những lần sau mà không biết đến hạn
dùng. Kể cả nhiều thuốc bắt buộc phải kê đơn và các thuốc dạng dung dịch dễ
hỏng cũng thấy ở các hộp thuốc của các gia đình [77]. Nghiên cứu về việc điều
trị các chứng bệnh thông thường như ho, cảm l
ạnh, ỉa chảy cho trẻ em ở
Philippine cho thấy tới 80% các trường hợp được cha mẹ tự điều trị và hầu hết
các trường hợp là không đúng và không cần. Nhóm thuốc hạ sốt giảm đau được
dùng nhiều nhất và đặc biệt các thuốc cầm ỉa chảy, các KS được dùng rộng rãi,
lãng phí và nguy hiểm. Nghiên cứu này cũng thấy rằng nhiều bác sĩ vì hay kê
đơn có nhiều loại thuốc, đ
ã là tấm gương xấu cho người bệnh của họ [65].
Một số nghiên cứu khác cho thấy ngay tại thủ đô Manila (Philipine), việc
mua KS không có đơn của thầy thuốc chiếm tới 66%, trong đó có cả những
trường hợp mua KS để “dự phòng” [75]. Mười sinh viên y khoa được tập huấn
giả làm người bệnh bị ỉa chảy cấp, sổ mũi, đau đầu, nhiễm khuẩn da, rối loạn
tiế
t niệu cấp… đến mua thuốc tại 40 hiệu thuốc ở Băng cốc (Thái Lan), đều
được những người bán chỉ định cho dùng KS. Các thuốc được bán cho người
bệnh chủ yếu gồm cotrimoxazol, ampicilin, cloramphenicol, penicilin V và
tetracyclin. Hầu hết các KS đều được chỉ định không đúng khi xem xét tới việc
chọn loại thuốc và thời gian điều trị [91]. Nghiên cứu này đã phản ánh việc tự
sử dụng KS và dùng không đúng theo chỉ

định người bán là rất thường gặp ở
Thái Lan. Ở Ấn Độ một nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc bán thuốc không có
27
đơn của thầy thuốc là bình thường, kể cả các thuốc bị cấm. KS được bán không
có đơn chiếm 17,5% các trường hợp tự đi mua thuốc và 23% tổng chi phí mua
thuốc. Các biệt dược của pencilin, cotrimoxazol và tetracyclin chiếm 64,8%.
Hầu hết chỉ định KS là cho các rối loạn ở đường hô hấp trên, ở đường tiêu hoá
và một số trường hợp khác. Thời gian sử dụng KS thông thường là dưới 5 ngày
[59]. Ba nhà nghiên cứu đóng vai khách hàng đã vào 28 hiệ
u thuốc ở thủ đô của
Srilanca để yêu cầu mua thuốc. Họ đã dễ dàng mua được tetracyclin, một thuốc
mà theo quy định của nước này chỉ được bán theo đơn. Không có chỉ dẫn nào
được đưa ra kèm theo với việc mua thuốc này và những người bán thuốc cũng
không đủ chứng chỉ chuyên môn cần thiết. Các kiến thức mà những người bán
thuốc có được chủ yếu qua các quảng cáo và đại diện của các hãng thu
ốc [100].
Ở Iran, nơi mà việc bán thuốc bị hạn chế có tính pháp luật thì việc mua bán các
thuốc, kể cả thuốc có thể gây chết người vẫn hết sức dễ dàng, không cần có đơn.
Một thói quen hết sức đáng tiếc là người dân thường đến thẳng các hiệu thuốc
để tự mua thuốc chữa bệnh cho mình và gia đình. Có những trường hợp khá
nguy hiểm như đau bụng, cũng có tới 50% các hi
ệu thuốc chỉ định và bán thuốc
cho người dân. Còn các tình trạng khác như ỉa chảy, đau họng thì tới 90% được
điều trị bởi các hiệu thuốc. Nghiên cứu này cũng cho thấy người bán thuốc đã
chỉ định dùng thuốc cho người bệnh dựa theo những đơn thuốc khác mà họ đã
biết!
Tìm hiểu về việc sử dụng KS ở một vùng nông thôn của Banglades,
Hossain thấy 25% số ng
ười tự mua các thuốc KS, trong đó 9% là tetracyclin.
48% KS dạng viên hoặc dạng con nhộng cho người lớn được bán với số lượng

ít hơn liều một ngày và rõ ràng nó không đủ liều để điều trị mà còn làm tăng
nguy hiểm cho người bệnh và tăng sự kháng thuốc của vi khuẩn.
Tại Burkina Faso (Châu Phi), tình trạng tự dùng thuốc cũng tương tự như
một số nước châu Á và Mỹ La tinh. Theo một nghiên cứu của Pierr Unger
J.1993 thì 47,5% ngườ
i bệnh tới mua KS không có đơn của thầy thuốc. Còn ở
Kenya, ngay cả sốt rét cũng được tự điều trị tới 60% bằng cây cỏ hoặc tự mua
thuốc về chữa bệnh, chỉ có 18% được điều trị ở trạm y tế hoặc ở bệnh viện.
28
Cloroquin ở đây được coi như một loại thuốc hạ sốt tốt hơn các loại thuốc hạ sốt
giảm đau khác. Tiêm được coi là tốt hơn uống và cloroquin được tự dùng tới
58% cho sốt rét, song chỉ có 12% được dùng đúng liều điều trị [87].
Một nghiên cứu về kiến thức, thái độ và việc thực hành sử dụng thuốc
chữa sốt rét của phụ nữ
ở Ethiopia cũng cho thấy vấn đề tự sử dụng thuốc
không đúng rất đáng lo ngại. Những phụ nữ có hơn 2 con thường ngừng điều trị
ngay khi thấy các triệu chứng của sốt rét thuyên giảm vì họ muốn để dành thuốc
cho lần dùng sau [103].
Sự kém tuân thủ đầy đủ các chỉ dẫn của thầy thuốc là hiện tượng thường
thấy ở các nướ
c đang phát triển. Theo dõi 187 người bệnh cao huyết áp ở
Seychelles, các tác giả thấy tỷ lệ người bệnh tuân thủ phác đồ điều trị chỉ là
56%. Nguyên nhân của sự kém tuân thủ ở đây có thể khác so với ở các nước
phát triển nhưng thực tế này vẫn đáng được quan tâm hơn. Tự điều trị và điều
trị theo chỉ dẫn của người bán thuốc đã là ph
ổ biến, nay với những bệnh rất cần
sự tuân thủ (tâm thần, động kinh…) lại không dùng thuốc theo chỉ dẫn, hậu quả
sẽ thật khó lường được cho bản thân người dùng thuốc và cho cả cộng đồng
[67].
2.8. Nghiên cứu về sử dụng thuốc hợp lý an toàn ở Việt nam

Những năm 1980 trở về trước, khi còn trong tình trạng của một nền kinh
tế bao cấp, vấn đề
thiếu các thuốc cần thiết cho nhu cầu CSSK ở Việt Nam
được xác định là cấp thiết [46].
Theo đánh giá của Cơ quan hỗ trợ phát triển Thụy Điển (Sida)/ SAREC)
vào thời điểm trước thời “mở cửa”, Việt Nam chi phí về thuốc chỉ đạt nửa
USD/đầu người mỗi năm. Từ khi thực hiện chính sách đổi mới, cùng với sự
thay đổi nhanh chóng của nền kinh tế, th
ị trường thuốc chữa bệnh phát triển
mạnh mẽ như một sự bùng nổ thực sự. Từ khi nhà nước cho phép mở nhà thuốc
tư và hành nghề y tế tư nhân [5], số lượng các hiệu thuốc đã tăng từ 2000 vào
năm 1989 lên 6000 vào năm 1992. Song đó chỉ là các hiệu thuốc có đăng ký, số
lượng thực tế các điểm bán thuốc tư không có giấy phép, kể cả bác sỹ, y tá,
29
những người không chuyên môn cũng tham gia bán thuốc thì không thể tính
được (Valdelin 1992) [98]. Vào năm 1986, vấn đề chính là sự thiếu thuốc, thì
nay thị trường thuốc phong phú với đủ các chủng loại tràn ngập đã tới mức khó
kiểm soát. Sử dụng thuốc hợp lý đang ngày càng trở thành mối quan tâm lớn
của ngành y tế và cả xã hội [97]:
+ Sự tiêu thụ thuốc quá mức, dùng sai hoặc không cần.
+ Sử dụng các loại thuốc đắt ti
ền không phù hợp với điều kiện kinh tế.
+ Bán các loại thuốc đắt tiền, mà không cần thiết.
+ Bán các sản phẩm chưa đăng ký.
+ Bán các sản phẩm giả hoặc kém chất lượng.
+ Người dân tự điều trị.
+ Kê đơn không đúng.
Sự thay đổi về thị trường thuốc là quá nhanh chóng, từ chỗ chỉ có một số
ít loại thuốc, đến khi khó có thể cân nhắc nên chọn lo
ại thuốc nào trong một bối

cảnh thuốc được bày bán dễ dàng với đủ các chủng loại đa dạng và phong phú.
Theo nhận định của Bộ y tế: “Tình trạng sử dụng thuốc không an toàn hợp lý,
kém hiệu quả nghiêm trọng trên nhiều mặt: sức khoẻ nhân dân, mô hình bệnh
tật, lãng phí ngân sách. Vấn đề vi sinh vật kháng KS đang rất đáng lo ngại….”
[45].
Trong khi thị trường thuốc phát triển nhanh chóng, mang tính “đột biến”
khó kiểm soát, khó cho s
ự theo kịp về nhận thức của cả thầy thuốc, người bán
thuốc, người bệnh phải dùng thuốc thì việc quảng cáo thuốc lại chưa được quản
lý tốt. Theo kết quả nghiên cứu của Đào Văn Phan và cộng sự, hầu hết (90%)
các trình dược viên không hề được biết đến tiêu chuẩn đạo đức trong quảng cáo
thuốc, thông tin giúp thầy thuốc kê đơn các thuốc mới chủ
yếu do các trình
dược viên hoặc quảng cáo trên các tạp chí, tờ rời cung cấp. Các thông tin được
quảng cáo này còn nhiều thiếu sót nhưng các thầy thuốc hầu như không được
tiếp nhận thêm các thông tin khác chính thống hơn như từ Bộ y tế, các trường
đại học [27].
30
Cũng theo một nghiên cứu khác của Đào Văn Phan và Nguyễn Thị Kim
Chúc (1996), các quảng cáo thuốc cho cộng đồng cũng chưa được đầy đủ, nhất
là trong việc ghi rõ các chống chỉ định, các tai biến có thể gặp trong khi sử
dụng các thuốc này [27].
Đã có một số điều tra về tình hình sử dụng KS ở một số địa phương do
Ban tư vấn KS – Bộ y tế tiến hành. Tại Hà Nộ
i, điều tra ở 37 điểm bán thuốc
của 4 quận và 5 huyện thấy số người đi mua KS chiếm 27% tổng số người đi
mua thuốc. Số người tự quyết định mua thuốc chiếm tỷ lệ cao, ngay cả với các
KS cũng chỉ có 19% là có đơn của y bác sỹ [48]. Một điều tra khác tại các hộ
gia đình ở Hà Nội thấy 16% thường tự dùng KS chữa bệnh trong
đó có tới 85%

là dùng KS không hợp lý [42]. Tìm hiểu về cách dùng KS cho trẻ dưới 5 tuổi
của các bà mẹ ở 2 quận và 2 huyện của Hà Nội, cho thấy: 74% các trường hợp
các bà mẹ tự quyết định dùng KS điều trị các nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp
cho trẻ em (hỏi người bán); hơn 90% KS được dùng dưới 3 ngày [31]. Trong
khi đó, điều tra tại 787 nhà thuốc của Hà Nội thì gần 59% không có chủ thực sự
củ
a nhà thuốc có mặt, 80% không có sổ sách ghi chép xuất nhập, các thuốc độc
bảng A, bảng B được bán tự do không cần có đơn [28].
Kết quả của một số nghiên cứu khác về chăm sóc sức khoẻ ban đầu cũng
cho thấy thực tế việc tự chữa bệnh là cách ứng xử hiện chiếm ưu thế trong dân
cư (65%), ngay cả với những người giàu có cũng có tới 55% thường tự chữa
bệnh [47].
Tình hình sử dụng thuốc bừa bãi đã dẫn đến những hậu quả nghiêm
trọng. Theo báo cáo của trung tâm Nghiên cứu phản ứng có hại của thuốc (ADR
– Adverse Drug Reactions), các tai biến gặp phải do thuốc gây ra chủ yếu do tự
dùng thuốc [38]. Các thuốc gây tai biến nhiều nhất là các KS, corticoid và nhóm
hạ sốt giảm đau chống viêm. Cũng theo Hoàng Tích Huyền (1996), có 4
nguyên nhân chính dẫn đến các tai biến do thuốc đã được báo cáo về trung tâm
ADR như sau:
31
+ Thuốc chỉ có tác dụng nhất thời trong điều trị cơn kịch phát của các
bệnh mạn tính, nhưng đã được dùng kéo dài, quá lạm dụng. Điển hình như
adrenalin trong điều trị hen phế quản, triamcinolon acetonid (K-cort) trong hen
phế quản, các bệnh khớp, bệnh ngoài da…
+ Chỉ định dùng thuốc là đúng, nhưng không được theo dõi kỹ càng hoặc
các thao tác chuyên môn không bảo đảm gây hậu quả nguy hiểm. Điển hình như

dùng các thuốc phối hợp trong điều trị lao (rifampicin + INH + pyrazinamid)
không theo dõi gây hoại tử tế bào gan, hoặc điếc không hồi phục (ví dụ
streptomycin).

+ Thuốc hay gây phản ứng dị ứng, choáng phản vệ nhưng không được
chuẩn bị đối phó chu đáo. Điển hình như sử dụng các loại KS nhóm β-lactam,
co-trimoxazol…
+ Việc quản lý thuốc điều trị, đặc biệt các thuốc gây nghiện hiện nay
ch
ưa được tốt [38].
Các nghiên cứu của chương trình giám sát tính kháng thuốc của vi khuẩn
cũng cho thấy sự kháng KS của vi khuẩn đang ngày một gia tăng. Ví dụ như các
chủng Shigella flexneri kháng với cotrimoxazol từ 25% (1990), lên 50% (1991),
rồi 81% (1992) và 89,7% (1993). Những sự kháng thuốc này có liên quan đến
sử dụng tràn lan các KS, nguy cơ gây kháng thuốc ngày một gia tăng và cần có
chính sách nghiêm ngặt trong việc sử dụng KS [33]. Phạm Văn Ca (1996) cũng
nhận thấy rõ ràng sự nhạy cảm với KS c
ủa các chủng phân lập được ở trẻ em
bình thường đều có xu hướng phụ thuộc vào thói quen dùng thuốc của các thầy
thuốc điều trị [23]. Các chủng vi khuẩn khác đang có xu hướng kháng lại hầu
hết các thuốc KS thông thường, nhất là ở các tỉnh phía Tây Nam [33].
Theo niên giám thống kê y tế (Bộ y tế 1995), mười bệnh có tỉ lệ mắc cao
nhất gặp ở các bệnh viện tỉnh và huyện chủ yếu v
ẫn là các bệnh nhiễm trùng.
Thường gặp nhất theo thứ tự gồm: ỉa chảy, viêm dạ dày ruột do nhiễm trùng, sốt
rét, viêm phổi, viêm phế quản cấp, tai nạn và chấn thương, xảy thai, sốt xuất
huyết, ngộ độc hoá chất, cao huyết áp. Tử vong do các bệnh nhiễm khuẩn vẫn
32
chiếm tỷ lệ cao [9]. Việc sử dụng các thuốc KS tràn lan đã làm giảm hiệu quả
của thuốc trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng ở Việt Nam.
Một nghiên cứu khác của Trường Quản lý cán bộ Y tế (1997), các khóa
luận, đồ án tốt nghiệp của sinh viên Trường Đại học Dược Hà Nội các năm
1996, 1997, 1998 cũng cho thấy đang có tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý
phổ bi

ến, nhất là ở các bệnh viện, các cơ sở Y tế. Tự sử dụng và sử dụng quá
nhiều thuốc còn là nguyên nhân làm cho tình hình dị ứng thuốc ngày càng tăng
(không chỉ với các KS). “Việc dùng thuốc nhắc đi nhắc lại nhiều lần, nhất là KS
đã vô tình tạo cho cơ thể trạng thái dị ứng thuốc”.
Ở Việt Nam, đã có nhiều báo cáo điều tra đề cập đến việc sử dụ
ng thuốc
không hợp lý tại các cơ sở y tế, nhất là đối với thuốc KS. Nghiên cứu của
Dương Lệ Quyên và Đỗ Kim Sơn cho thấy có sự lạm dụng KS ở cả bệnh viện
tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến trung ương [40].Sử dụng KS cho bệnh nhân
nhiễm trùng (BNNT) là một vấn đề rất đáng quan tâm, bởi tỷ lệ sử dụng KS cao
sẽ làm tăng khả nă
ng kháng thuốc của vi khuẩn [54]. Việc KS được sử dụng
phổ biến có thể còn do các bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi họ kê đơn
KS nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây. Kê đơn KS thực tế
phải dựa vào kết quả KS đồ. Đây là một xét nghiệm không được dùng phổ biến
tại Việt Nam do tốn kém và thời gian có kết quả lâu (khoảng 3-5 ngày). Việc kê
đơn KS không dựa vào KS
đồ có thể đã tạo thói quen kê thuốc KS phổ rộng,
phối hợp nhiều thuốc KS cho một bệnh nhân hoặc thay đổi KS trong một đợt
điều trị. Thực tế cho thấy có đến 34,5% bệnh nhân nhiễm trùng dùng KS sử
dụng nhiều hơn 1 loại KS trong 1 đợt điều trị [40]. Việc sử dụng KS chưa hợp
lý còn thể hiện ở việc 9/10 loại KS được kê phổ biến nhất cho b
ệnh nhân nhiễm
trùng là KS phổ rộng.
Trong số 10 loại KS được kê phổ biến nhất, có đến 7 loại thuộc nhóm β-
lactam, một trong những nhóm KS có tỷ lệ kháng thuốc cao. Ngoài ra, còn có
3/10 loại KS (ampicilin, gentamicin và cloramphenicol) là những thuốc phải
dùng thận trọng vì nhiều tai biến [40]. Không những thế có đến hơn một nửa số
đầu thuốc KS được kê (56,5%) là KS dùng theo đường tiêm truyền.