KHẢO SÁT TÌNH HÌNH BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

MAI TRẦN QUẾ PHƯƠNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH
BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ DÙNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
Ở BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẬN THỐT NỐT
NĂM 2020

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CẦN THƠ, 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

MAI TRẦN QUẾ PHƯƠNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH
BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ DÙNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
Ở BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẬN THỐT NỐT
NĂM 2020

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC

Chuyên ngành : Dược lý và dược lâm sàng
Mã ngành:

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. NGUYỄN PHƯƠNG DUNG
CẦN THƠ, NĂM 2020


MỤC LỤC
MỤC LỤC...........................................................................................................iii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT..........................................................................................ii
DANH MỤC CÁC BẢNG...................................................................................iv
DANH MỤC CÁC HÌNH....................................................................................vi
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................3
1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.....................................................................3
1.1.1. Định nghĩa............................................................................................3
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường..........................................3
1.1.3. Phân loại đái tháo đường......................................................................4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường................................................6
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ...............................................................................7
1.1.6. Chẩn đoán xác định bệnh đái tháo đường............................................8
1.1.7. Một số xét nghiệm Cận Lâm sàng.......................................................9
1.1.8. Biền chứng của bệnh đái tháo đường.................................................10
1.2 ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG..................................................12
1.2.1. Phương pháp điều trị không dùng thuốc............................................12
1.2.2. Phương pháp điều trị dùng thuốc.......................................................14
1.2.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị..................................................14
1.2.2.2. Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2.....................................16
1.2.2.2.1. Thuốc hạ Glucose huyết dạng tiêm.......................................17
1.2.2.2.1.1. Insulin............................................................................17
1.2.2.2.1.2. Exenatide (Exendin-4) (thuốc điều trị đái tháo đường

mới)...................................................................................................20
1.2.2.2.2. Thuốc hạ Ghucose huyết đường uống..................................20
1.2.2.2.2.1. Nhóm thuốc kích thích bài tiết insulin tuyến tụy...........21
1.2.2.2.2.2. Các thuốc làm tăng tác dụng insulin tại cơ quan đích...22
1.2.2.2.2.3. Nhóm ức chế enzym α-glucosidase...............................24
1.2.2.2.2.4 Nhóm có tác dụng Incretin..............................................24
1.2.2.2.2.5 Thuốc y học cổ truyền....................................................26
1.2.2.3. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 227
1.2.2.4. Phối hợp insulin và các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 dạng
uống..........................................................................................................28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................31


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................31
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................31
2.2.1. Kỹ thuật chọn mẫu.............................................................................31
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu............................................................................31
2.2.2.1 Các nội dung nghiên cứu..............................................................32
2.2.2.1.1.................................................................................................32
2.2.2.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trong
mẫu nghiên cứu.....................................................................................35
2.2.2.1.3. Khảo sát về hiệu quả điều trị khi sử dụng thuốc điều trị đái
tháo đường typ 2 trong mẫu nghiên cứu...............................................35
2.2.2.1.4 Tương tác giữa các thuốc điều trị đái tháo đường và các thuốc
điều trị các bệnh lý mắc kèm................................................................35
3.2.6.1 Định nghĩa tương tác thuốc..........................................................35
3.2.6.2 Phân loại tương tác thuốc.............................................................36

3.2.6.3 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến xuất hiện tương tác thuốc................36
3.2.6.4 Ý nghĩa trên lâm sàng của tương tác thuốc..................................37
2.2.2.2. Cách thu thập dữ liệu trong nghiên cứu......................................41
2.2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu nghiên cứu....................................42
2.2.3. Các chỉ tiêu căn cứ đánh giá..............................................................42
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu..................................................................44
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................45
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU...................45
3.1.1. Phân bố đối tượng theo tuổi và giới tính............................................45
3.1.2. Thời gian mắc bệnh............................................................................45
3.1.3. Chỉ số hóa sinh máu của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu.............46
3.1.4. Thể trạng bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu.....................................47
3.1.5. Đặc điểm và tỷ lệ các biến chứng và các bệnh mắc kèm...................48
3.2. THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG..............................................50
3.2.1. Danh mục thuốc điều trị đái tháo đường typ2 được sử dụng.............50
3.2.2. Các nhóm thuốc điều trị Đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu.......52
3.2.3 Các phác đồ điều trị bệnh đái tháo đường...........................................53
3.2.3.1 Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị đái tháo đường......................53
3.2.3.2 Tỷ lệ đổi phác đồ trong quá trình nghiên cứu..............................54


3.2.4 Lựa chọn thuốc điều trị ở các bệnh nhân có chức gan, thận bất thường.
......................................................................................................................55
3.2.5 Danh mục thuốc điều trị các bệnh mắc kèm và lựa chọn thuốc điều trị
các bệnh mắc kèm........................................................................................55
3.3. KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ........................................................56
3.3.1. Sự thay đổi mức độ kiểm soát glucose máu: sau mỗi tháng..............56
3.3.2. Sự thay đổi thể trạng: đánh giá dựa trên BMI, sau 3 tháng................57
3.3.3. Sự thay đổi mức lipid máu.................................................................58
3.3.4. Sự thay đổi các chỉ số chức năng gan, thận: sau 3 tháng...................59

3.3.5. Theo dõi các tác dụng không mong muốn của thuốc.........................59
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................61
PHỤ LỤC 1...........................................................................................................1
PHỤ LỤC 2...........................................................................................................3


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
ADA
AND
ADR
ALAT
ASAT
BMI
BN
HbA1C
HDL
IDF
IU
LDL
NC
RLLP
TDKD
TG
THA
WHO
XN

Tiếng Anh
TiếngViệt

American Diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường Mỹ
Adenosin Diphosphat
Nucleotid
Adverse Drug Reaction
Alanin Amino Transferase
Aspartat Amino Transferase
Body Mas Index
Chỉ số khối cơ thể
Bệnh nhân
Glucose Transporter
Hemoglobin gắn glucose
vào tế bào
High Density Lipoprotein
Lipoprotein tỷ trọng cao
International
Diabetes Liên đoàn đái tháo đường
Federation
quốc tế
Internatinal Unit
Đơn vị quốc tế
Low Density Lipoprotein
Lipoprotein tỷ trọng thấp
Nghiên cứu
Rối loạn lipid
Tác dụng kéo dài
Triglycerid
Tăng huyết áp
World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới
Xét nghiệm

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. Phân biệt đái tháo đường typ 1 và typ 2..............................................4
Bảng 2. Tiêu chuẩn chuẩn đoán đái tháo đường typ 2..........................................9
Bảng 3. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,
không có thai (Bộ Y tế, 2017).............................................................................15
Bảng 4. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già........................................17
Bảng 5. Mục tiêu điều trị Đái tháo đường typ 2 theo Hiệp hội Đái tháo đường
Hoa Kỳ năm 2016 [18]........................................................................................17
Bảng 6. Các dạng Insulin có tại Việt Nam..........................................................20
Bảng 7. Khái niệm, phân loại và phương pháp thu thập các biến số trong mẫu
nghiên cứu...........................................................................................................34
Bảng 8. Một số cơ sở dữ liệu thường dùng để tra tương tác thuốc.....................40
Bảng 9. Chỉ tiêu đánh giá kiểm soát glucose, HbA1C, lipid máu........................44
Bảng 10. Phân loại thể trạng dựa trên chỉ số BMI theo thang phân loại của Tổ
chức y tế thế giới (WHO) dành cho người châu Á.............................................45
Bảng 11. Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan thận..................................................46
Bảng 12. Phân bố bệnh nhân trong mẫu theo tuổi /giới tính...............................47
Bảng 13. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường của bệnh nhân............................47
Bảng 14.Các chỉ số sinh hóa máu cơ bản của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu
.............................................................................................................................48
Bảng 15. Tỷ lệ bệnh nhân theo chỉ số lipid khi bắt đầu nghiên cứu...................48
Bảng 16. Tỷ lệ bệnh nhân theo chỉ số lipid khi bắt đầu nghiên cứu...................49
Bảng 17. Thể trạng bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu.......................................49
Bảng 18. Các biến chứng khi bắt đầu điều trị.....................................................50
Bảng 19. Danh mục thuốc sử dụng cho bệnh nhân nghiên cứu..........................51
Bảng 20. Liều lượng, khuyến cáo và thời điểm dùng thuốc...............................52
Bảng 21. Liều dùng hàng ngày các thuốc điều trị đái tháo đường......................53
Bảng 22. Sử dụng thuốc ở các BN có chức năng gan, thận bất thường..............54

Bảng 23. Các phác đồ điều trị đã sử dụng trong ba tháng...................................54
Bảng 24. Sự thay đổi phác đồ của bệnh nhân sau khi điều trị.............................55
Bảng 25. Lựa chọn phác đồ ở bệnh nhân có chức năng gan, thận bất thường....56
Bảng 26. Danh mục thuốc điều trị các bệnh mắc kèm........................................56
Bảng 27. Đánh giá nồng độ glucose sau các tháng điều trị.................................57
Bảng 28. Mức độ kiểm soát glucose máu qua từng tháng điều trị......................58
Bảng 29. Đánh giá thể trạng sau ba tháng điều trị..............................................58
Bảng 30. Tổng hợp đánh giá chỉ số lipid sau ba tháng điều trị...........................59
Bảng 31. Phân loại mức độ kiểm soát các chỉ số lipid sau ba tháng...................59


Bảng 32. Sự thay đổi các chỉ số liên quan gan, thận giữa To-T3........................60
Bảng 33. Các tác dụng không mong muốn.........................................................60


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. Cách điều trị và phịng ngừa biến chứng trong bệnh đái tháo đường.. . .14
Hình 2. Cấu trúc phân tử insulin.........................................................................18
Hình 3. Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2....29


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hóa. Trong
số các bệnh Nội tiết và rối loạn chuyển hóa bệnh đái tháo đường, nhất là đái
tháo đường typ 2 đã và đang được xem là vấn đề cấp thiết của thời đại. Bệnh có
tốc độ phát triển rất nhanh, là một trong ba bệnh thường gây tàn phế và tử vong
nhất trên thế giới (ung thư, tim mạch, đái tháo đường) [16].
Năm 2010 theo ước tính, trên thế giới có khoảng 285 triệu người trưởng
thành tuổi từ 20-79 bị đái tháo đường, con số đó tiếp tục gia tăng 154% từ năm

2010 đến năm 2030 trong đó chủ yếu là do sự gia tăng mạnh mẽ ở các nước
đang phát triển, đặc biệt là ở Ấn Độ và khu vực Đông Nam Á [73]. Theo Liên
đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2017 trên tồn thế giới có khoảng 159
triệu người mắc đái tháo đường, vượt xa các dự đoán trước đó, và đến năm 2045
số người mắc đái tháo đường là 183 triệu người, tăng 15% so với năm 2013 [68]
Việt Nam là quốc gia có số ca mắc đái tháo đường cao trong khu vực Đông
Nam Á, theo điều tra của Bệnh viện Nội tiết trung ương tiến hành, năm 2015
trong nhóm tuổi 18 - 69 là 4,1% mắc đái tháo đường và 3,6% mắc tiền đái tháo
đường[14], theo thống kê tỷ lệ bệnh tăng 8 - 20 % mỗi năm [43].
Đái tháo đường là một bệnh mạn tính phải điều trị liên tục, nếu khơng điều
trị tốt và quản lý điều trị chặt chẽ sẽ xuất hiện nhiều biến chứng nguy hiểm ảnh
hưởng đến sức khỏe và chất lượng sống của người bệnh trên các cơ quan mắt,
tim mạch, thần kinh, thận... Chi phí cho điều trị đái tháo đường đang là gánh
nặng của toàn xã hội, gia đình và bản thân người bệnh. Hầu hết các bệnh nhân
đái tháo đường sau chẩn đoán xác định đều được điều trị ngoại trú tại cộng
đồng. [12].
Bệnh viện đa khoa quận Thốt Nốt là bệnh viện hạng 2 tuyến quận có nhiệm
vụ chăm sóc bảo vệ cho 320 nghìn nhân dân trong quận. Bệnh viện đã quản lý
và điều trị cho hơn 500 ngàn bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có thẻ Bảo hiểm y
tế từ tuyến sau chuyển về và bệnh nhân mới phát hiện được. Đến nay Thốt Nốt
cịn rất ít cơng trình nghiên cứu vấn đề này, từ đó chúng tơi tiến hành đề tài:
“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 trên
bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viên đa khoa quận Thốt Nốt năm 2020”
Với 3 mục tiêu:


2
1. Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường trong
mẫu nghiên cứu.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 trên

bệnh nhân điều trị ngoại trú.
3. Đánh giá bước đầu hiệu quả điều trị đối với bệnh nhân đái tháo đường
typ 2 tại phòng khám ngoại trú.


3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường (Diabetes Mellitus - DM) là một hội chứng có đặc tính biểu
hiện bằng tăng glucose máu mạn tính, do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hồn
tồn Insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của
Insulin. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự rối loạn, suy giảm và
hủy hoại chức năng nhiều cơ quan, đặc biệt là thần kinh, mắt, thận, tim và mạch
máu [2].
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển
nhanh. Theo thông báo của tổ chức Y tế thế giới WHO, năm 2010 số lượng
người mắc đái tháo đường trên thế giới là 171 triệu người và dự đoán đến năm
2035 số lượng người mắc đái tháo đường sẽ là 366 triệu người. Tuy nhiên tình từ
năm 1980 đến năm 2010 thì con số này đã tăng từ 153 triệu đến 347 triệu người
(World Health Organization, 2010). Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
(ADA), năm 2015 (Association American Diabetes, 2016), số lượng người mắc
đái tháo đường trên thế giới là 382 triệu người. Tuy nhiên, một điều đáng chú ý
là 46 % số bệnh nhân khơng biết mình mắc đái tháo đường và khơng nhận thức
được những hậu quả lâu dài mà bệnh gây ra; chỉ tính trong năm 2013 đã có 5,1
triệu người chết do đái tháo đường và 548 tỉ đô la đã được chi cho căn bệnh này
(Association American Diabetes, 2016).
Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, là khu vực có số
lượng người mắc đái tháo đường đông nhất trong các khu vực trên thế giới [20].

Theo tài liệu nghiên cứu tính chất dịch tễ bệnh đái tháo đường tại Việt Nam, thì
tỷ lệ bệnh tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ bệnh tăng lên 2 lần, đái tháo
đường được xếp vào một trong ba bệnh gây tàn phế và tử vong nhất (xơ vữa
động mạch, ung thư, đái tháo đường) .Trong đó, bệnh đái tháo đường typ 2
chiếm 85 - 95 %.
Đây đều là những con số đáng kinh ngạc cho thấy đái tháo đường đã và
đang trở thành một đại dịch, một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu. Tất cả các quốc
gia dù giàu hay nghèo đều đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh
này và Việt Nam cũng không phải là một ngoại lệ.


4
1.1.3. Phân loại đái tháo đường
Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh của WHO được sử dụng rộng rãi
1.1.3.1. Đái tháo đường typ1 ( Đái tháo đường phụ thuộc insulin)
Đái tháo đường typ1 là tình trạng tế bào β bị phá hủy, thường dẫn đến thiếu
insulin hoàn toàn, người bệnh phải dùng insulin ngoại sinh để duy trì chuyển
hóa glucosse. Đái tháo đường typ1 có xu hướng xảy ra ở người trẻ, thường dưới
30 tuổi [62].
1.1.3.2. Đái tháo đường typ 2 (Đái tháo đường không phụ thuộc insulin)
Đái tháo đường typ 2 là tình trạng kháng insulin kết hợp với suy giảm khả
năng bài tiết insulin của tế bào β. Sau nhiều năm mắc bệnh, insulin máu giảm
dần và bệnh nhân dần lệ thuộc vào insulin để duy trì chuyển hóa. Hầu hết đái
tháo đường typ 2 xảy ra ở người trên 30 tuổi, và tỷ lệ tiểu đường tăng theo tuổi.
[26]
1.1.3.3. Đái tháo đường thai kỳ
Là trường hợp rối loạn chuyển hóa glucose xảy ra thống qua trong q
trình mang thai. Sự thay đổi đáng kể về hormone trong quá trình mang thai
thường làm tăng mức glucose trong máu ở một số người. Trong trường hợp này
người ta gọi là đái tháo đường do thai kỳ. Đái tháo đường thai kỳ sẽ khỏi sau khi

sinh. Tuy nhiên, có khoảng 40-50% phụ nữ đái tháo đường do thai kỳ sẽ bị đái
tháo đường thật sự sau này. [17]
1.1.3.4. Các thể đái tháo đường đặc biệt khác
Với nguyên nhân do bệnh lý của hệ thống nội tiết, các hình thái di truyền
của bệnh đái tháo đường hoặc do thuốc, hóa chất hoặc nhiễm trùng... [50], [12].
Cùng có chung triệu chứng glucose máu tăng cao, nhưng biểu hiện lâm sàng của
đái tháo đường typ1 và đái tháo đường typ2 có một số điểm khác nhau (bảng
1.1).
PHÂN BIỆT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 1 VÀ TYP 2
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Bảng 1. Phân biệt đái tháo đường typ 1 và typ 2
Đặc điểm
Đái tháo đường typ 1
Đái tháo đường typ 2
Tuổi xuất hiện
Trẻ, thanh thiếu niên
Tuổi trưởng thành
Khởi phát
Các triệu chứng rầm rộ Chậm, thường không rõ
triệuchứng


5
Biểu hiện lâm sàng

- Sút cân nhanhchóng.
- Đái nhiều.
- Uống nhiều

Nhiễm ceton, tăng ceton
trong máu, nước tiểu
C-peptid
Kháng thể:
Kháng đảo tụy (ICA)
Kháng Glutamic acid
decarboxylase 65 (GAD
65) Kháng Insulin (IAA)
Kháng Tyrosine
phosphatase (IA-2)
Kháng Zinc Transporter 8
(ZnT8)
Điều trị

Dương tính

- Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít
triệu chứng
- Thể trạng béo, thừa cân
- Tiền sử gia đình có
người mắc bệnh đái tháo
đường typ 2.
- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ
mắc bệnh cao.
- Dấu gai đen (Aeanthosis
nigricans)
- Hội chứng buồng trứng
đa nang
Thường khơng có

Thấp/khơng đo được
Dương tính

Bình thường hoặc tăng
Âm tính

Bắt buộc dùng insulin

Thay đổi lối sống, thuốc
viên và/ hoặc insulin
Hiếm

Cùng hiện diện với với
Có
bệnh tự miễn khác
Các bệnh lý đi kèm lúc mớiKhơng có
Thường gặp, nhất là hội
chẩn đốn: tăng huyết áp, Nếu có, phải tìm các bệnh chứng chuyển hóa
rối loạn chuyển hóa lipid, lý khác đồng mắc
béo phí
Chú thích: bảng trên chỉ có tính tham khảo, có nhiều thể bệnh trùng lấp
giữa các đặc điểm. Khi biểu hiện bệnh lý không rõ ràng, cần theo dõi một thời


6
gian để phân loại đúng bệnh. Điều trị chủ yếu dựa trên bệnh cảnh lâm sàng của
bệnh nhân để quyết định có cần dừng ngay insulin hay khơng.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường
1.1.4.1. Đái tháo đường typ1
Ở các bệnh nhân đái tháo đường typ1 xảy ra quá trình phá hủy các tế bào β

của tiểu đảo tụy một các tự miễn. Quá trình này khởi phát do nhiễm khuẩn hoặc
do kích thích từ yếu tố mơi trường. Lượng tế bào β bắt đầu giảm nhưng nồng độ
glucose máu vẫn được duy trì cho đến khi 80% tế bào β bị phá hủy thì các triệu
chứng đái tháo đường mới bộc lộ rõ ràng. Sau khi khởi phát người bệnh có thể
ở vào thời kỳ: Glucose máu vẫn kiểm soát được với nhu cầu rất nhỏ insulin
ngoại sinh, thậm chí khơng cần dung insulin ngoại sinh. Giai đoạn này khơng
kéo dài. Khi tất cả tế bào β cịn lại đều bị quá trình tự miễn phá hủy thì người
bệnh phải phụ thuộc hoàn toàn vào inssulin ngoại sinh. [62]
- Vai trò của gen: Đái tháo đường typ1A thường liên quan đến gen như
HLA DR3 và HLA DR4. một số gen khác cũng có liên quan mật thiết với đái
tháo đườngtyp 1A: DQA1*0301, DQA1*0302, DQA1*501, DQA1*0201. Ở Mỹ
40% trẻ em bị đái tháo đường typ 1A có các gen này cịn trẻ em bình thường là
2% [24]
- Vai trị của yếu tố miễn dịch: Bản chất của đái tháo đường typ1 được xem
là quá trình tự miễn và được đặc trưng bởi các đặc điểm:
. Xuất hiện kháng thể kháng tiểu đảo.
. Có mặt tế bào lympho tại tiểu đảo, tại hạch bạch huyết xung quanh tụy và
trong máu.
. Tăng nhanh số lượng lympho T.
. Có sự thâm nhiễm lympho T vào tế bào β và giải phóng cytokine.
- Vai trò của các marker miễn dịch: các kháng thể kháng tiểu đảo (ICAs)
được coi là dấu hiệu chỉ điểm cho quá trình tự miễn của đái tháo đường typ1.
ICAs có mặt ở 75% trường hợp đái tháo đường typ1, hiếm gặp ở đái tháo đường
typ2 và gặp < 5% đái tháo đường thai kỳ. Các test ICAs chủ yếu dùng để phân
loại và xác định đái tháo đường typ 1 [61], [65].
- Vai trị của yếu tố mơi trường: Nhiều nghiên cứu đã kiến nghị một số yếu
tố môi trường đã gây khởi phát quá trình tự miễn ở đái tháo đường typ1. Như
nhiễm Coxakies virus, nhiễm Rhubella...[61].
1.1.4.2. Đái tháo đường typ2

7
Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ2 được giải thích qua 3 đặc điểm
sau:
- Tình trạng kháng insulin: Nguyên nhân là do giảm hiệu quả tác dụng của
insulin tại các mơ đích ở ngoại vi (đặc biệt là cơ và gan). Kháng insulin gặp phổ
biến ở bệnh nhân đái tháo đường typ2 có thể trạng béo phì và lối sống ít vận
động. Ở những người này, lượng acid béo tự do tăng lên làm giảm nhu cầu sử
dụng glucose ở cơ, giảm chức năng tế bào β và làm tăng sản xuất glucose tại
gan; do đó dấn đến tăng đường huyết. [8]
- Bất thường trong bài tiết insulin: đến nay chưa rõ nguyên nhân cụ thể,
nhiều quan điểm cho rằng tình trạng kháng insulin xảy ra trước những bất
thường trong bài tiết insulin. Rối loạn tiết insulin được thể hiện qua việc tăng
insulin máu bù trừ, tăng tiền chất khơng hoạt tính và mất khả năng tiết insulin
từng đợt.
- Tăng sản xuất glucose ở gan: Insulin có tác dụng dự trữ glucose ở gan
dưới dạng glycogen và làm giảm quá trình tân tạo đường. Tình trạng kháng
insulin ở gan đã làm tăng nồng độ glucose máu.
Ở thời kỳ đầu của sự rối loạn, nồng độ glucose máu vẫn duy trì bình thường do
tế bào β tăng tiết insulin để bù lại tình trạng kháng insulin. Nhưng sau một thời
gian ngắn, sự tăng tiết cũng khơng thể duy trì được, khi đó cùng với việc tăng
cường sản xuất glucose ở gan, glucose máu cũng tăng lên và xuất hiện các triệu
chứng lâm sàng. Như vậy, sau một vài năm mắc bệnh, các tế bào β không thể
tiết ra insulin được nữa và người bệnh cũng phị thuộc hoàn toàn vào insulin
ngoại sinh. [24]
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ
1.1.5.1.Tính gia đình
Quan hệ huyết thống với người bệnh đái tháo đườnglàm tăng nguy cơ mắc
bệnh, đặc biệt là ở đái tháo đường typ2. Nguy cơ này tùy thuộc số lượng thành
viên trong gia đình mắc bệnh. Số người thân bị đái tháo đường càng nhiều thì

khả năng mắc càng lớn. Nếu cộng thêm tình trạng thừa cân thì nguy cơ này sẽ là
50%[28]. Hiện nay người ta chưa xác định được gen có vai trị chủ yếu nhưng
đã xác định nhiều gen có liên quan đến đái tháo đường typ2 như gen liên quan
đến glucokinase, receptor insulin, receptor glucose, glycogen synthetase...
1.1.5.2. Béo phì


8
Người có chỉ số BMI >23, vịng eo >90cm (nam) và >80cm (nữ) được coi
là béo phì. Khoảng 80% người lớn tuổi bị đái tháo đường là những người thừa
cân. Tình trạng này làm tăng nguy nhu cầu insulin của cơ thể nhưng làm giảm
đáp ứng của các tế bào với insulin. Do đó béo phì được coi là yếu tố làm tăng
tính kháng insulin và dễ dẫn đến đái tháo đường typ2. Khi giảm cân, các triệu
chứng đái tháo đường có thể mất đi.
1.1.5.3. Tuổi tác
Nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường tăng lên cùng với tuổi, đặc biệt là sau
45 tuổi. Nguyên nhân chính là do giảm các tế bào β tiết insulin khi có tuổi.
1.1.5.4. Giới tính
Nguy cơ là như nhau đối với nam và nữ cho đến tuổi trưởng thành. Sau 30
tuổi, phụ nữ có nguy cơ đái tháo đường cao hơn nam giới, đặc biệt là ở phụ nữ
có tiền sử sản khoa đặc biệt: Đái tháo đường thai kỳ, sinh con to >4kg, thai chết
lưu, sảy thai...
1.1.5.5. Đời sống tĩnh lặng và chế độ ăn giầu năng lượng, ít chất xơ
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những người ít vận động dễ mắc đái tháo
đường typ2 hơn những người chăm vận động. Các bài tập thể dục và hoạt động
thể lực làm tăng tác dụng của insulin tại tế bào và làm nhẹ đi tình trạng bệnh
1.1.5.6 .Nhiễm khuẩn và/hoặc tổn thương tụy
Có thể phá hủy các tế bào β tuyến tụy gây đái tháo đường.
1.1.5.7. Stress
Một vài hormon giải phóng khi stress có thể ngăn cản tác dụng của insulin

tại tế bào gây ra đái tháo đường.
1.1.5.8. Một số yếu tố nguy cơ khác
Có tiền sử rối loạn dung nạp glucose và suy giảm dung nạp glucose lúc đói,
tăng huyết vơ căn, có bệnh mạch vành hoặc đột quỵ...
1.1.6. Chẩn đốn xác định bệnh đái tháo đường
Theo ADA năm 2019, chẩn đoán đái tháo đường khi thỏa mãn 1 trong 4
tiêu chuẩn sau, trong đó tiêu chuẩn 1, 2, 3 làm lại lần hai nếu khơng có triệu
chứng tăng đường huyết rõ ràng [27].
Bảng 2. Tiêu chuẩn chuẩn đoán đái tháo đường typ 2
Tiêu chuẩn 1: Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126
mg/dL (7,0 mmol/l). Nhịn ăn được định nghĩa là khơng cung cấp năng lượng ít
nhất 8 giờ.


9
Tiêu chuẩn 2: Glucose huyết tương 2 giờ sau làm test dung nạp glucose đường
uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L). Thử
nghiệm được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới WHO
Tiêu chuẩn 3: HbA1c ≥ 6,5%(48 mmol/mol) . Xét nghiệm được thực hiện tại
phịng thí nghiệm sử dụng phương pháp NGSP và tiêu chuẩn đánh giá DCCT.
Tiêu chuẩn 4: glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dL) kèm theo
các triệu chứng của đái tháo đường như uống nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều nhưng
lại bị sụt cân không rõ nguyên nhân .
* Trong trường hợp tăng đường huyết không rõ nguyên nhân, xét nghiệm
đồng thời đường huyết lúc đói và HbA1C giúp việc chuẩn đốn đái tháo đường
nhanh chóng và thuận tiện.
Trong điều kiện hiện nay, chúng ta không thể định lượng insulin trong máu
đồng loạt, kháng thể kháng đảo tụy và một số xét nghiệm khác để phân định
chính xác đái tháo đường typ 1 và typ 2. Do vậy ở nghiên cứu này chúng tôi vận
dụng một số tiêu chuẩn của WHO phù hợp với điều kiện Việt Nam chẩn đoán

đái tháo đường typ 2 như sau:
Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 theo tiêu chuẩn một số
tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới và vận dụng phù hợp với điều kiện Việt
Nam:
- Người > 40 tuổi
- Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ
- Thường có cơ địa béo phì
- Điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn và/ hoặc các thuốc viên hạ
glucose máu [38].
1.1.7. Một số xét nghiệm Cận Lâm sàng
Xét nghiệm glucose máu: có thể xét nghiệm glucose máu lúc đói hoặc dùng
nghiệm pháp gây tăng glucose máu, so sánh kết quả với bảng tiêu chuẩn chẩn
đoán.
- Các protein liên kết glucose: bao gồm HbA1C ở trong hồng cầu và các
fructosamin trong huyết tương.
* HbA1C: Chỉ số này cho phép đánh giá được nồng độ glucose máu trước
đó 2-3 tháng. Giá trị bình thường của HbA1C = 4-6% hemoglobin toàn phần, xét
nghiệm này cần làm 3 tháng một lần để theo dõi hiệu quả điều trị. [51].


10
* Fructosamin: là sản phẩm glycosyl hóa của fuctose với protein trong
huyết tương. Ở bệnh nhân Đái tháo đường nồng độ này tăng tương ứng với nồng
độ glucose trong máu và cho biết nồng độ của glucose máu trước đó khoảng 2-3
tuần. Tuy xét nghiệm này có độ nhậy khơng cao, nhưng rất có ý nghĩa khi khơng
định lượng được HbA1C (do có các Hb bất thường). [2].
- Protein niệu: Microalbumin niệu > 20mg/L là có giá trị chẩn đốn bệnh lý
cầu thận sớm. Protein niệu > 0,5g/24h cho phép chẩn đoán tổn thương thận
trong bệnh Đái tháo đường. [2].
1.1.8. Biền chứng của bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường là một bệnh có nhiều biến chứng, sau đây là một số biến
chứng thường gặp:
1.1.8.1. Biến chứng cấp tính
* Nhiễm toan ceton
Thường xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường typ1 là tình trạng trầm trọng của rối
loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin nặng gây tăng cao glucose máu, tăng
phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức và hậu quả là mất nước
và điện giải trong và ngoài tế bào. Đây là nguyên nhân gây tử vong cao nhất
trong các biến chứng cấp tính của đái tháo đường[12], [2], [52].
* Nhiễm toan acid lactic
Đây là tình trạng bị rối loạn chuyển hóa rất nặng do tăng acid lactic trong máu,
hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong rất cao (lên tới 50%) ở các bệnh nhân đái tháo
đường typ2 đặc biệt là người lớn tuổi. Các thuốc nhóm Biguanid tạo điều kiện
thuận lợi cho nhiễm toan acid lactic thứ phát sau tình trạng giảm oxy mơ rất
nặng [13].
* Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
Khi glucose máu tăng cao ≥ 33,3mmol/L (6g/L), áp lực thẩm thấu
>350mosmol/kg gây mất nước toàn thể rất nặng và dẫn đến rối loạn ý thức [7].
* Hạ glucose máu
Là biến chứng thường gặp trong điều trị đái tháo đường cả hai typ1 và typ2.
Triệu chứng hạ glucose máu xuất hiện khi lượng glucose huyết tương còn
khoảng 2,7- 3,3mmol/L. Nguyên nhân chủ yếu do các thuốc hạ glucose máu gây
ra (insulin sulfonylurea) [50], [2].
* Các bệnh nhiễm trùng cấp tính


11
Khi glucose máu tăng cao và kéo dài làm cho hệ thống miễn dịch ở người đái
tháo đườngđáp ứng chậm hơn, do đó dễ bị nhiễm trùng hơn so với người bình
thường.

Các nhiễm trùng cấp tính thường gặp là nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn
da...[ 12]
1.1.8.2. Biến chứng mạn tính
Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính trên hệ mạch máu
lớn (các bệnh về mạch vành, mạch não), hệ thống mạch máu nhỏ (mắt, thận),
bệnh lý về thần kinh và bệnh lý phối hợp giữa thần kinh và mạch máu (loét
chân, loét ổ gà), hay rất nhiều những nhiễm khuẩn thường gặp khác [50], [52].
* Bệnh lý tim mạch:
Là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong của bệnh nhân đái tháo đường. Cả
typ1 và typ 2 đều có thể mắc các bệnh lý về tim mạch bao gồm:
- Bệnh mạch vành: Sự dày lên của thành mạch và sự xuất hiện của huyết
khối trong lòng mạch sẽ ngăn cản sự lưu thông của máu đến tim và gây sức ép
cho tim. Do đó có thể dấn tới cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim hoặc thậm chí
là chết đột tử [50], [52].
- Tăng huyết áp (THA): Huyết áp tăng vừa là yếu tố nguy cơ của bệnh đái
tháo đường do làm tăng tình trạng kháng insulin ở tổ chức vừa là hậu quả của
đái tháo đường, góp phần làm tăng các biến chứng tim mạch ở người bệnh đái
tháo đường. Vì vậy mục tiêu điều trị THA của người bệnh đái tháo đườngphải
cao hơn điều trị THA ở người bệnh không bị đái tháo đường[20].
- Rối loạn lipid (RLLP) và lipoprotein huyết tương: Người bệnh đái tháo
đường, đặc biệt là typ2 thường xuất hiện tình trạng tăng triglycerid, cholesterol
toàn phần, tăng VLDL và giảm HDL cholesterol. Nguy cơ bệnh lý mạch vành
và các bệnh mạch máu lớn khác ở người bệnh đái tháo đườngcao hơn 2-5 lần so
với người không bị đái tháo đườngvà nguy cơ này tăng lên tỷ lệ thuận với mức
độ RLLP máu
* Bệnh lý mạch máu nhỏ
Hay gặp bệnh lý vi mạch ở một số cơ quan sau:
- Bệnh lý mắt do đái tháo đường
Là loại bệnh lý hay gặp. Bệnh mắt do đái tháo đường bao gồm: bệnh võng mạc,
đục thủy tinh thể và glaucom. Đa số các nguyên nhân gây mù lòa là do tổn