Bảo Hiểm Xã Hội Lý thuyết

LÝ THUYẾT BHXH_BHYT_BHTN


NỘI DUNG

BẢO
HIỂM
Y TẾ

BẢO
HIỂM
XÃ HỘI

BH
THẤT
NGHIỆP


BẢO HIỂM Y TẾ


BẢO HIỂM Y TẾ
CÁC VĂN BẢN QUY PHẠM PHÁP LUẬT:
+Luật BHYT số: 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008
+Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của luật bảo hiểm y tế Số:
46/2014/QH13 ngày 13 tháng 06 năm 2014
+ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ.
+ Nghị định số 146/2018/CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ.
+ Thơng tư số 37/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 về Đăng ký KCB ban đầu
và chuyển tuyến BHYT.
+ Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 Danh mục thuốc Tân dược

thanh toán của BHYT.
+ Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện
BHYT
+ Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019.
+NĐ 117/2020/NĐ-CP ngày 29/8/2020 của CP về quy định xử phạt HC lĩnh
vực y tế


BẢO HIỂM Y TẾ
-Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp
dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT
để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận do
Nhà nước tổ chức thực hiện.
-Luật BHYT quy định về chế độ, chính sách bảo hiểm y tế,
bao gồm đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương
thức đóng bảo hiểm y tế; thẻ bảo hiểm y tế; phạm vi được
hưởng bảo hiểm y tế; tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho
người tham gia bảo hiểm y tế; thanh tốn chi phí khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; quỹ bảo hiểm y tế; quyền
và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.


BẢO HIỂM Y TẾ
CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG

NHÓM 1
Do Người lao
động và
người sử
dụng LĐ

đóng

NHĨM 2

NHĨM 3

NHĨM 4

NHĨM 5

Do tổ chức
Bảo hiểm xã
hội đóng

Do Ngân
sách nhà
nước đóng

Do NSNN
hỗ trợ
và tự đóng
BHYT

Do Người sử
dụng lao
động đóng

NHĨM 6
Tham gia
theo Hộ gia

đình


BẢO HIỂM Y TẾ
Hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế (sau đây gọi chung là hộ
gia đình) bao gồm tồn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu
hoặc sổ tạm trú
Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: Tối đa bằng
6% mức tiền lương tháng, Mức lương cơ sở;
Đơi tượng đóng BHYT: Người tham gia BHYT (NLĐ, Người
Dân tham gia BHYT HGĐ, Người nghèo, cận nghèo...),
Người SDLĐ, Nhà Nước.
(Hiện nay BHYT đang đóng dựa trên 4,5% mức tiền lương
tháng; Mức lương cơ sở).


2. Mức đóng BHYT

- Đóng 4,5%x(tiền lương hoặc lương cơ sở)
- Học sinh sinh viên được hỗ trợ 30%, hộ cận
nghèo, nghèo đa chiều được hỗ trợ 70%


Mức phí giảm dần của đối tượng tham gia theo hộ gia đình

Thứ nhất
4,5% Lcs

Thứ Hai

Thứ Ba

Thứ Tư

70%

60%

50%

Thứ Năm trở đi
40%


MỨC HƯỞNG BHYT

Trường hợp cấp cứu

Được KCB tại bất kỳ cơ sở
KCB và phải xuất trình thẻ
BHYT cùng giấy tờ tùy thân
có ảnh, trước khi ra viện để
được hưởng quyền lợi BHYT
theo quy định.


CÁC TRƯỜNG HỢP
KHƠNG ĐƯỢC HƯỞNG BHYT
* Các trường hợp khơng được hưởng bảo hiểm y tế
1. Chi phí trong

trường hợp quy định
tại khoản 1 Điều 21
(Luật số:
25/2008/QH12) đã
được ngân sách nhà

2. Trường hợp
điều dưỡng, an
dưỡng tại cơ sở
điều dưỡng, an

3.Khám
sức khỏe

dưỡng.

nước chi trả.

4. Xét nghiệm,
chẩn đốn
thai khơng
nhằm mục
đích điều trị

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ
trợ sinh sản, dịch vụ kế
hoạch hóa gia đình, nạo
hút thai, phá thai, trừ
trường hợp phải đình chỉ
thai nghén do nguyên

nhân bệnh lý của thai nhi
hay của sản phụ

6. Sử
dụng dịch
vụ thẩm
mỹ


CÁC TRƯỜNG HỢP
KHÔNG ĐƯỢC HƯỞNG BHYT

7. Điều trị lác,
cận thị và tật
khúc xạ của
mắt, trừ trường
hợp trẻ em dưới
6 tuổi
9. Khám bệnh,
chữa
bệnh,
phục hồi chức
năng
trong
trường
hợp
thảm họa.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế
bao gồm chân tay giả, mắt giả,

răng giả, kính mắt, máy trợ
thính, phương tiện trợ giúp vận
động trong khám bệnh, chữa
bệnh và phục hồi chức năng.
10. Khám bệnh,
chữa bệnh nghiện
ma túy, nghiện
rượu hoặc chất
gây nghiện khác

12. Tham gia thử
nghiệm lâm sàng,
nghiên cứu khoa học.

11. Giám định y
khoa, giám định
pháp y, giám định
pháp y tâm thần.


Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế

Người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các
chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng,
khám thai định kỳ, sinh con.
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên
tuyến trên đối với một số đối tượng trong trường
hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải
chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Mức hưởng BHYT
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và khơng áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh
tốn thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ
trưởng Bộ Y tế đối với:
- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;
- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi
nghĩa tháng Tám năm 1945;
- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh
loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh
loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm
khả năng lao động từ 81 % trở lên;
- Trẻ em dưới 6 tuổi.


Mức hưởng BHYT
a. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng -áp
dụng giới hạn tỷ lệ thanh tốn thuốc, hóa chất, vật tư y tế và
dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế - LLVT;
Các đối tượng còn lại tại điều 3- NĐ 46/2018:
 Người có cơng với cách mạng, cựu chiến binh;
 Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
 Thân nhân của người có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ,
vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có cơng ni dưỡng liệt sỹ;
 …

Mức hưởng BHYT
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với
trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa
bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám
bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người
bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở
lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa
bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ
trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng
tuyến.


Mức hưởng BHYT
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với
các đối tượng:
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động
hằng tháng;
- Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ
các đối tượng thân nhân của người có cơng với cách
mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt
sỹ; người có cơng ni dưỡng liệt sỹ;
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;


Mức hưởng BHYT
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với
các đối tượng khác.
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng

tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT
theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.


HÌNH ẢNH THẺ BHYT
MỚI
Mã quyền lợi
hưởng

Mặt
trước

4

Mặt
sau


Ký tự tiếp theo (mặt trước, góc trái): được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1
đến 5) là mức hưởng BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng
tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của
đối tượng có quyền lợi cao nhất.
a) Ký hiệu bằng số 1: Được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB)
thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh tốn một số
thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật.
b) Ký hiệu bằng số 2: Được thanh tốn 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT
(có giới hạn tỷ lệ thanh tốn một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ
thuật);
c) Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh tốn 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi
trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh tốn một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch

vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế);
d) Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh tốn 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi
trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh tốn một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch
vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế);
đ) Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí
KCB ngồi phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển, bao gồm các đối
tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY.


Mã nơi đối tượng sinh sống:
1. Ký hiệu K1: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia
đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh
tế - xã hội khó khăn.
2. Ký hiệu K2: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia
đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh
tế - xã hội đặc biệt khó khăn.
3. Ký hiệu K3: là mã nơi người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã
đảo, huyện đảo.
4. Đối tượng có ký hiệu là QN, CA, CY đang công tác hoặc cư trú
(thường trú hoặc tạm trú) thường xuyên tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn hoặc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó
khăn, hoặc cơng tác, cư trú tại xã đảo, huyện đảo, được ghi mã nơi
đối tượng sinh sống tương ứng với ký hiệu K1, K2, K3.


Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng:
- Các đối tượng được ngân sách nhà nước đóng: 1 năm, 3 năm, 5
năm:
- Đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình từ ngày Luật BHYT có
hiệu lực hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm
tài chính thì thẻ bảo BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ

ngày đóng BHYT;
- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày
trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến
kỳ nhập học thì thẻ BHYTcó giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng 9 của
năm đó.
- Thẻ HSSV có giá trị từ ngày đầu tháng của tháng đóng tiền.
- Thẻ BHYT do người sử dụng và người lao động đóng: thẻ có giá trị
từ ngày đầu tháng tham gia.


MỨC HƯỞNG BHYT
KCB tại cơ sở y tế có ký hợp đồng
KCB BHYT

Tỷ lệ
hưởng
(chi phí
KCB)

80
%

 Trường hợp KCB BHYT đúng nơi đăng ký ban đầu
và thực hiện đầy đủ thủ tục đối với thẻ BHYT hộ gia
đình, thẻ BHYT mã quyền lợi là 4 thì được hưởng
80% chi phí KCB.

 Trường hợp KCB BHYT khơng đúng tuyến Khơng
có Giấy chuyển tuyến, mà xuất trình đầy đủ thủ tục
KCB BHYT, được quỹ BHYT thanh toán trong phạm

vi, mức hưởng và tỷ lệ hưởng theo quy định như sau:

Tỷ lệ
hưởng
(chi phí
KCB)

100
%

KCB ngoại trú bệnh viện tuyến huyện.

100
%

KCB nội trú bệnh viện tuyến huyện, tỉnh.

40
%

KCB nội trú bệnh viện tuyến Trung ương.


CÁC TRƯỜNG HỢP
THANH TOÁN TRỰC TIẾP
Điều trị nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương, tuyến TW và
tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT.
 Điều trị nội trú và ngoại trú tại các cơ sở KCB tuyến huyện và tương
đương không ký hợp đồng KCB BHYT.
 KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu nhưng không thực hiện đầy đủ thủ

tục KCB theo quy định.
 Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi
phí KCB BHYT lũy kế trong năm tài chính lớn hơn 06 tháng lương cơ sở
nhưng chưa được miễn cùng chi trả tại cơ sở KCB.
 Các trường hợp khác thực hiện sau khi có hướng dẫn của Bộ Y tế


MỨC HƯỞNG BHYT
HỌC SINH, SINH VIÊN (TT TRỰC TIẾP)
 Trường hợp KCB BHYT khơng xuất
trình đầy đủ thủ tục tại nơi đăng ký KCB
ban đầu, được cơ quan BHXH thanh tốn
trực tiếp chi phí KCB BHYT cho các trường
 KCB ngoại trú được hưởng tối đa
hợp:

0,15 lần mức lương cơ sở
(1.490.000đ x 0.15 = 223.500 đồng)
 KCB nội trú được hưởng tối đa
0,5 lần mức lương cơ sở
(1.490.000đ x 0.5 = 745.000 đồng)