Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật mở và một số yếu tố liên quan có giá trị tiên lượng điều trị ung thư tuyến giáp tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình (giai đoạn 2018 2021)

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH
*****

PHAN HỒNG NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT MỞ
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CÓ GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH (GIAI ĐOẠN: 2018 - 2021)

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI BÌNH - 2021


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH
*****

PHAN HỒNG NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT MỞ
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CÓ GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH (GIAI ĐOẠN: 2018 - 2021)

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học:
1. TS. Nguyễn Minh An
2. TS. Phan Văn Cƣơng

THÁI BÌNH - 2021


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới
TS. Nguyễn Minh An – Giảng viên bộ môn Ngoại trƣờng Cao Đẳng Y
Hà Nội. TS Phan Văn Cƣơng – Trƣởng Bộ môn Ngoại, Trƣờng Đại học Y
Dƣợc Thái Bình. Những ngƣời Thầy đã tận tâm dạy bảo và hƣớng dẫn tơi
trong sự nghiệp và trong suốt q trình thực hiện bản luận văn này. Những
ngƣời Thầy đã dìu dắt tôi từ những ngày đầu tiên chập chững bƣớc vào học
bác sỹ Nội trú, không chỉ những kiến thức tồn diện về chun mơn mà cả
trong cuộc sống.
Tơi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban Giám hiệu Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình.
- Phịng Đào tạo sau Đại học Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình
- Bộ mơn Ngoại trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình.
- Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình
- Phịng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình
- Thƣ viện và phòng lƣu trữ hồ sơ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình.
Đã tạo điều kiện cho tơi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Nhân dịp này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến các thầy
TS. Phan Văn Cƣơng – Trƣởng bộ môn Ngoại Trƣờng Đại học Y Dƣợc
Thái Bình.
Các Thầy trong bộ mơn Ngoại trƣờng đại học Y Dƣợc Thái Bình.
Các Thầy, các Bác sĩ bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình.
Đã tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập và hồn

thành luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn
Tập thể các bác sĩ nội trú Ngoại Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình
những ngƣời đã hỗ trợ tơi trong suốt q trình học tập.


Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ, những
ngƣời đã có cơng ơn sinh thành dƣỡng dục, quan tâm, chăm sóc trong suốt
thời gian tôi học Nội trú và tạo mọi điều kiện để tơi hồn thành bản luận văn
này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Bình, ngày tháng

năm 2022

Học viên

Phan Hồng Nam


LỜI CAM ĐOAN

Tơi là Phan Hồng Nam, Bác sỹ nội trú Ngoại khóa 5 Trƣờng Đại học Y
Dƣợc Thái Bình xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của TS Nguyễn Minh An, TS Phan Văn Cƣơng.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.
Thái Bình, ngày tháng năm 2022
Học viên

Phan Hồng Nam


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

ADN

Acid Deoxyribonucleic

Tiếng Việt

BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự

CT

Computed tomography

Chụp cắt lớp vi tính

ĐM

Động mạch

GĐ

Giai đoạn

PT

Phẫu thuật

TM

Tĩnh mạch

UTBM

Ung thƣ biểu mô

UTTG

Ung thƣ tuyến giáp

BH

Bạch huyết

MBH

Mô bệnh học

MRI

Magnetic resonance imaging

chụp cộng hƣởng từ

TB

Tế bào

TG

Tuyến giáp

TK

Thần kinh
Thần kinh thanh quản quặt

TK TQQN

ngƣợc
Thần kinh thanh quản trên

TK TQT

TSH

Thyroid stimulating hormone

Hormon kích thích tuyến giáp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN .......................................................................... 3
1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP. ................................................................... 3
1.3. SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP ................................................................ 12
1.4. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƢ TUYẾN GIÁP............................... 13
1.5. BỆNH HỌC UNG THƢ TUYẾN GIÁP ................................................. 14
1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TUYẾN GIÁP ..................................................... 22
1.7. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG UNG THƢ TUYẾN GIÁP .................... 31
1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƢ
TUYẾN GIÁP ................................................................................................. 33
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 34
2.1. ĐỊA ĐIỂM, ĐỐI TƢỢNG, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ...................... 34
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 34
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................................................................... 44
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................................... 44
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 45
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢƠNG NGHIÊN CỨU .................... 45
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ................................................. 53
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU
THUẬT ........................................................................................................... 61
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 65
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ........................................ 65

4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ...................................................................... 72
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ SAU SỚM PHẪU
THUẬT. .......................................................................................................... 79
KẾT LUẬN .................................................................................................... 83
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................ 45
Bảng 3.2. Lý do vào viện ................................................................................ 46
Bảng 3.3. Thời gian phát hiện bệnh ................................................................ 46
Bảng 3.4. Đặc điểm u trên lâm sàng. .............................................................. 47
Bảng 3.5. Đặc điểm hạch trên lâm sàng. ......................................................... 48
Bảng 3.6. Số lƣợng u tuyến giáp trên siêu âm ................................................ 50
Bảng 3.7. Phân độ TIRADS u tuyến giáp ....................................................... 51
Bảng 3.8. Xét nghiệm hormone tuyến giáp trƣớc phẫu thuật ......................... 51
Bảng 3.9. Xét nghiệm TG và anti TG trƣớc phẫu thuật.................................. 52
Bảng 3.10. Xét nghiệm tế bào học trƣớc phẫu thuật....................................... 52
Bảng 3.11. Các phƣơng pháp phẫu thuật u ..................................................... 53
Bảng 3.12. Các phƣơng pháp phẫu thuật hạch................................................ 53
Bảng 3.13. Vị trí, kích thƣớc, số lƣợng u sau phẫu thuật ............................... 54
Bảng 3.14. Vị trí, số lƣợng hạch sau phẫu thuật ............................................. 55
Bảng 3.15. Kết quả mô bệnh học. ................................................................... 55
Bảng 3.16. Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh ................................................. 56
Bảng 3.17. Tai biến trong phẫu thuật .............................................................. 57
Bảng 3.18. Biến chứng sau phẫu thuật ............................................................ 57
Bảng 3.19. Liên quan giữa cơn Tetany với phƣơng pháp phẫu thuật ............. 58
Bảng 3.20. Liên quan giữa cơn Tetany với thời gian sau phẫu thuật ............. 58

Bảng 3.21. Liên quan giữa cơn Tetany với thời gian sau phẫu thuật ............. 59
Bảng 3.22. Số lƣợng dịch qua ống dẫn lƣu ..................................................... 59


Bảng 3.23. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ............................................... 60
Bảng 3.24. Kết quả chung sau phẫu thuật ....................................................... 60
Bảng 3.25. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với số lƣợng u ....................... 61
Bảng 3.26. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với kích thƣớc u .................... 61
Bảng 3.27. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với vị trí u.............................. 62
Bảng 3.28. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với mức độ xâm lấn .............. 63
Bảng 3.29. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với giai đoạn bệnh................. 63
Bảng 3.30. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với mức độ di căn hạch ......... 64


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố số lƣợng bệnh nhân theo giới ....................................... 45
Biểu đồ 3.2. Số lƣợng u tuyến giáp trên siêu âm…………………………….49
Biểu đồ 3.3. Kích thƣớc u tuyến giáp trên siêu âm……….…………………50

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trƣớc................................................................... 3
Hình 1.2. Các phƣơng tiện cố định tuyến giáp . ............................................... 5
Hình 1.3. Phân nhóm vùng hạch cổ theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì ................. 8
Hình 1.4. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5.................................................... 9
Hình 1.5. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng) .............................. 10
Hình 1.6. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ ........................................................ 17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ tuyến giáp (UTTG) có xu hƣớng gia tăng trên tồn cầu. Năm
2018, GLOBOCAN cơng bố có khoảng 567.000 ca mới mắc và UTTG đứng
thứ 9 trong các loại ung thƣ nói chung. Ở Mỹ, năm 2014 có 63.000 ca mới
mắc UTTG so với năm 2010 có 44.670 [1]. Việt Nam nằm trong nhóm các
nƣớc có tỷ lệ mắc UTTG cao, đứng hàng thứ 9 với 5418 ca mới mắc, 528 ca
tử vong mỗi năm, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 3,52/100.000 dân, đứng thứ 6 ở
nữ giới với tỷ lệ 7,8/100.000 dân [2].
Theo mô bệnh học, UTTG đƣợc chia thành hai thể: thể biệt hoá (chiếm
khoảng 80%) và thể khơng biệt hố (chiếm khoảng 20%). Tiến triển lâm sàng,
cách điều trị và tiên lƣợng của hai thể là khác nhau. UTTG thể biệt hoá bắt
nguồn từ các tế bào biểu mô nang tuyến giáp gồm thể nhú và thể nang, bệnh
thƣờng tiến triển chậm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ. Nếu
phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, lựa chọn các phƣơng pháp điều trị thích hợp
sẽ mang lại hiệu quả cao [3],[4]. Điều trị UTTG thể biệt hoá bằng phẫu thuật,
Iod-131, liệu pháp nội tiết, trong đó phẫu thuật có vai trị quan trọng nhất.
Mục đích phẫu thuật nhằm loại bỏ khối u, hạch, giảm tái phát tại chỗ, hạn chế
di căn xa, tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân. [5],[6]
Trong chẩn đoán, ung thƣ tuyến giáp thƣờng biểu hiện bằng một khối
u hoặc hạch vùng cổ kèm theo các triệu chứng nhƣ nuốt vƣớng, nói khàn, khó
thở...Tuy vị trí tuyến giáp ở trƣớc cổ cùng với các triệu chứng cho phép phát
hiện sớm, nhƣng thực tế bệnh nhân ít đƣợc chẩn đoán ở giai đoạn sớm, và
điều trị lần đầu khơng hồn chỉnh do nhầm lẫn giữa u lành và u ác. Vì thế kết
quả điều trị ở những bệnh nhân này chƣa mang lại kết quả cao. Về điều trị,
phẫu thuật đóng vai trị quan trọng nhất có tính chất quyết định đến kết quả
điều trị, mặc dù có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật khác nhau và việc lựa chọn


2

phƣơng pháp phẫu thuật cịn bàn cãi. Tuy vậy, nó cũng có những tỷ lệ về tai
biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật kèm theo nhất định nhƣ chảy máu,
nhiễm trùng, khó thở, đặc biệt là các biến chứng về tuyến cận giáp và thần
kinh quặt ngƣợc sau phẫu thuật vẫn còn gặp tỷ lệ đáng kể: liệt dây thần
kinh quặt ngƣợc vĩnh viễn sau mổ từ 0,5 – 1%, hạ calci máu sau mổ có thể
gặp đến 40%, suy cận giáp tạm thời sau mổ dao động từ 8 – 13%, suy cận
giáp vĩnh viễn sau mổ dao động từ 1- 6% [7]. Những tổn thƣơng này có thể
gây ra các biến chứng cấp tính nguy hiểm đến tính mạng nhƣ co thắt thanh
quản, cơn ngất, cơn Tetani, rối loạn nhịp tim… Các biến chứng này sẽ ảnh
hƣởng đến kết quả phẫu thuật cũng nhƣ chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân.
Việc tìm ra những yếu tố của bệnh nhƣ số lƣợng, kích thƣớc u, giai đoạn của
u... có liên quan nhƣ thế nào đến các biến chứng nói chung cũng nhƣ tiên
lƣợng sau phẫu thuật nói riêng là rất quan trọng. Điều này giúp cho các bác sĩ
có thể đƣa ra phƣơng pháp phẫu thuật phù hợp và tiên lƣợng phƣơng pháp
điều trị tiếp theo cho bệnh nhân. Ở Việt Nam, đã có nhiều cơng trình nghiên
cứu về UTTG nói chung nhƣng các cơng trình nghiên cứu về đánh giá kết quả
sớm phẫu thuật nhƣng tỷ lệ các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật
vẫn còn hạn chế. Đặc biệt là tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình chƣa có đề
tài nào nghiên cứu về vấn đề này.
Xuất phát từ những thực tiễn kể trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài
“Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật mở và yếu tố liên quan có giá trị
tiên lƣợng điều trị ung thƣ tuyến giáp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái
Bình từ năm 2018-2021” với hai mục tiêu sau.
1.

Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật mở
tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình từ năm 2018 - 2021.

2.

Khảo sát một số yếu tố liên quan tới kết quả sớm trong phẫu thuật
điều trị ung thư tuyến giáp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP.

1.1.1. Giải phẫu đại thể.

Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước [11]
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trƣớc, phía trƣớc các
vịng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu
đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H.
Các phần của tuyến giáp: Gồm 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo
giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và đƣợc bọc trong một bao mỏng do lá
trƣớc khí quản của cân cổ tạo thành.
Eo giáp nằm trƣớc khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tƣ. Liên
quan phía trƣớc của eo giáp từ nơng vào sâu là tĩnh mạch cảnh trƣớc, cân cổ
nông, mạc các cơ dƣới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trƣớc khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thƣờng có thùy tháp là di tích của ống giáp lƣỡi,


4

chạy lên tới xƣơng móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai
ĐM giáp trên, bờ dƣới có TM giáp dƣới [12].
Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-8 cm, rộng từ

2-4 cm, trọng lƣợng 40-42g, nằm trƣớc bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn
giáp đến vịng sụn khí quản thứ năm.
- Các mặt:
+ Mặt ngồi hay mặt nông : lồi ra trƣớc, đƣợc phủ bởi lớp nơng là cơ
ức-móng và bụng trên của cơ vai-móng, lớp sâu là cơ ức giáp.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu
dƣới, nhánh ngoài của TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngƣợc.
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.
- Các bờ :
+ Bờ trƣớc liên quan với nhánh trƣớc của ĐM giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dƣới liên quan với ĐM giáp dƣới và ngành nối với
nhánh sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực:
+ Cực trên liên quan với ĐM giáp trên.
+ Cực dƣới, liên quan với bó mạch giáp dƣới và ống ngực ở bên trái.
1.2.2. Cấu tạo tuyến giáp
TG đƣợc bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có một hàng
tế bào biểu mơ trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến.
Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Nhƣ vậy, TG có rất nhiều tiểu thuỳ.
Mơ liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [11],[12].
1.2.3. Các phƣơng tiện cố định
- Bao tạng đính chặt TG vào khung thanh quản.
- Dây chằng treo trƣớc từ mặt giữa trên của mỗi thuỳ tới sụn giáp và sụn
nhẫn.


5

- Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vịng khí quản thứ nhất và
thứ hai bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry).

- TK TQQN, mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định TG.

Hình 1.2. Các phương tiện cố định tuyến giáp .
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Nnetter- NXB Y học- 1996)
1.2.4. Mạch máu tuyến giáp
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch
giáp dƣới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối
bên.
Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trƣớc đầu tiên
của động mạch cảnh ngồi (rất hiếm gặp ở chỗ phân đơi của động mạch cảnh
chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt
bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên. Nó phân chia hoặc ở
chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trƣớc khi nối với
nhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo.
+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dƣới lên.
+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trƣớc ngoài của thuỳ.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dƣới đòn.


6

Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dƣới đi vào TG tại mặt sau của thùy
giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở gần cực
trên. Các nhánh của động mạch giáp dƣới thƣờng đi cùng với thần kinh thanh
quản quặt ngƣợc trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho TG cịn có động mạch giáp dƣới cùng, tách ra từ
thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trƣớc khí quản vào
eo tuyến.
Tĩnh mạch(TM):

Các TM của TG tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trƣớc khí
quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dƣới và giáp giữa. Chỉ có TM giáp trên
đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dƣới,
chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dƣới bên phải đi
xuống trƣớc khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dƣới
bên trái đi xuống dƣới trƣớc khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh
tay đầu trái. Các TM giáp dƣới có thể tạo thành đám rối TM trƣớc khí quản
[16], [17].
1.2.5. Hệ thống hạch bạch huyết của tuyến giáp.
Dẫn lƣu BH của TG bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống
BH phải.
Vùng đầu cổ có 200 hạch BH, các hạch BH vùng cổ đƣợc chia làm 7
vùng từ I - VII theo Hiệp Hội Đầu Cổ Hoa Kỳ [13].
Vùng I: hạch dƣới cằm và dƣới hàm.
Vùng II: hạch cảnh trên.
Vùng III: hạch cảnh giữa.
Vùng IV: hạch cảnh dƣới.
Vùng V: hạch thƣợng đòn và tam giác sau.


7

Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm.
- Hạch trƣớc thanh quản.
- Hạch trƣớc khí quản.
- Hạch cạnh khí quản.
Vùng VII: Hạch trung thất trên.
TG chứa mạng BH dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời TG đi theo các
mạch máu lớn của tuyến.
Mạch BH ở phía trên theo ĐM giáp trên.

Mạch BH phía dƣới theo ĐM giáp dƣới và TM giáp giữa. Dịng lympho
ban đầu có xu hƣớng đi vào hạch nhóm VI cùng bên.
Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch BH dẫn lƣu lên phía trên, đi vào
hạch nhóm II và nhóm III, hệ BH ở cực dƣới ban đầu dẫn lƣu vào hạch nhóm
VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII.
Di căn hạch lympho thƣờng xẩy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch nhóm
VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến những hạch
cổ bên ở bên đối diện.
Tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách.
Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thơng
thƣơng trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trƣờng hợp UTTG có di
căn sớm vào hạch trƣớc khí quản (tƣơng ứng với eo giáp).


8

Hình 1.3. Phân nhóm vùng hạch cổ theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì [13]
- ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt khoang BH trung tâm và khoang
bên, đó là những khoang thƣờng đƣợc tiến hành nạo vét hạch trong UTTG.
1.2.6. Liên quan của tuyến giáp.
Mặt trƣớc ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng
Mặt sau liên quan với bao cảnh, TK và tuyến cận giáp,
Mặt trong liên quan đến thực quản, dây TK TQQN, chủ yếu là dây TK
TQQN trái, do những liên quan này, khi bị chèn ép sẽ gây khó thở, khàn
tiếng, nuốt vƣớng.
Sau eo TG là sụn khí quản, nên TG di chuyển theo thanh khí quản khi
nuốt, đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của TG với các khối u khác ở cổ
[11], [12].

9

1.2.7 Giải phẫu các thành phần liên quan.

Hình 1.4. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter – NXB Y học – 1996)
 ĐM cảnh chung
ĐM cảch chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là một
trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu.
- Liên quan:
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên TG và
dây TK TQQN.
+ ĐM cảnh chung thƣờng chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào [12].
 TM cảnh ngoài :
Đổ vào TM dƣới địn, ở phía ngồi cơ bậc thang trƣớc.
 TM cảnh trong .
Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM cảnh chung ở dƣới và dây thần
kinh X.


10

ĐM và TM cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài
của thuỳ TG. Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi bị tổn thƣơng.

Hình 1.5. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996)
 Thần kinh
Dây thần kinh X: ở vùng cổ trƣớc, dây X đi sau ĐM và TM cảnh.
Nhánh bên:

+ Dây thanh quản trên (TK TQT): Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo
mặt trong của ĐM cảnh trong tới bờ trên xƣơng móng chia làm 2 nhánh trong
và ngồi.
- Nhánh trong: chạy ngang vào màng giáp - móng và tận hết ở thanh quản,
chi phối cảm giác niêm mạc hạ họng, thƣợng thanh mơn.
- Nhánh ngồi: là nhánh dƣới của dây TK TQT, vận động cho cơ nhẫn
giáp, nếu bị tổn thƣơng dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh [11].
+ Dây thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN): là nhánh của
thần kinh X. Nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau.


11

o Dây TK TQQN phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên
của ĐM dƣới đòn, chạy quặt ngƣợc lên ở trong mặt bên của khí quản, trƣớc thực
quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dƣới bó cơ khít hầu
dƣới. Dây TK TQQN thƣờng phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM giáp
dƣới. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động.
o Dây TK TQQN trái (T): Tách ra từ dây X ở bờ dƣới quai ĐM chủ, do
đó TK TQQN (T) có một đoạn trong ngực, từ nguyên ủy TK TQQN (T) cuộn
vòng quanh phía dƣới sau cung động mạch chủ rồi đi ngƣợc lên trên.
o Ở cổ: TK TQQN có thể đi trong rãnh khí thực quản và cho các nhánh
nhỏ tới chi phối cho khí quản và thực quản. TK TQQN đi giữa sừng dƣới sụn
giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản.
 Tuyến cận giáp.
Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trong bao
tuyến. Kích thƣớc trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày khoảng 1-2mm,
nặng chừng 50mg. Có từ 2-6 tuyến, thƣờng có 4 tuyến. Các tuyến cận giáp
liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và ĐM
giáp dƣới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG, có liên quan mật thiết với các

tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp [11], [12].
- Vị trí : Nghiên cứu 200 trƣờng hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C
Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau:
• Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí.
+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của TG, tiếp giáp với sụn giáp.
+ Vị trí 2: phía trên sừng nhỏ của sụn giáp.
+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dƣới và các nhánh chia lên trên.
• Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:
- Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dƣới chia xuống dƣới hoặc trong đám
mỡ xung quanh dây quặt ngƣợc.


12

- Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dƣới TG (phía sau hoặc
phía dƣới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG.
- Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK
TQQN.
Các tuyến cận giáp đƣợc cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên và
ĐM giáp dƣới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này.
1.3. SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP

 Sinh tổng hợp hormon T3, T4.
Quá trình sinh tổng hợp hormon TG đƣợc chỉ huy bởi vùng dƣới đồi và
tuyến yên. Các tế bào nang TG tổng hợp nên hai hormon Triiodothyronin
(T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang TG tổng hợp nên
hormon Calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:
- Giai đoạn bắt Iod.
- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử.

- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành
hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin.
- Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.
Hormon TG giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3
(7%). Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết
tƣơng, chỉ có 0,5% lƣợng T3 và 0,05% lƣợng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3,
FT4) trong đó FT3 là dạng hormon TG hoạt động tại tế bào
Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 đƣợc thực hiện theo cơ chế điều
hòa ngƣợc giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích TG TSH đƣợc
sản xuất tại tuyến n. Ngồi ra T3, T4 cịn đƣợc điều hòa bài tiết theo cơ chế tự
điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ iod vơ cơ, hữu cơ trong TG [14], [15].


13

 Tác dụng của T3, T4
- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.
- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể.
- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.
- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.
- Tác dụng lên cơ quan sinh dục.
- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác [14], [15].
 Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết
do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xƣơng bởi sự hạn chế hoạt động và hình
thành các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm
đáp ứng với tốc độ thay đổi xƣơng tạo nên tầm vóc của cơ thể [15].
 Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin
Thyroglobulin (Tg) là một chất đƣợc tổng hợp bởi tế bào TG và đƣợc tiết
vào lịng nang tuyến. Bình thƣờng Tg khơng tiếp xúc với các thành phần khác của

cơ thể nên hệ miễn dịch khơng biết đến nó. Trong trƣờng hợp nang TG bị tổn
thƣơng, Tg đƣợc giải phóng vào máu, kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra
tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg) [15], [16], [17].
1.4. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƢ TUYẾN GIÁP

- UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,
tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ. Phân tích tỉ lệ sống tồn bộ khơng có
di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,
điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG [18].
- UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao TG và các cấu trúc xung
quanh nhƣ thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da.
- Di căn: UTTG có nhiều loại mơ học khác nhau, với mỗi loại thƣờng có
vị trí di căn khác nhau.


14

+ Ung thƣ thể nhú thƣờng di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả
khi cịn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Di căn
xa theo đƣờng máu chiếm khoảng 10% và có từ 1-2% di căn xa ở thời điểm
chẩn đốn [5], [19], [20].
+ Ung thƣ thể nang ít di căn hạch cổ, thƣờng di căn xa theo đƣờng máu
tới phổi, xƣơng. Theo y văn, di căn hạch gặp 5-20% và di căn xa 2-5% ở thời
điểm chẩn đoán [2].
+ Ung thƣ thể tuỷ di căn theo cả hai đƣờng mạch máu và BH.
+ Ung thƣ thể khơng biệt hố là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ
nhanh, bệnh nhân thƣờng chết sau một thời gian ngắn.
- Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở lại của
tế bào u ban đầu do điều trị khơng loại bỏ đƣợc hồn tồn tổ chức UTTG.
1.5. BỆNH HỌC UNG THƢ TUYẾN GIÁP

1.5.1. Lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng.
 Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thƣờng nghèo nàn, ít có giá
trị. Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u cổ trƣớc. Điều quan trọng
cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện và sự thay đổi mật độ, thể tích u
[21], [22].
 Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn, xâm lấn thƣờng có biểu hiện nuốt
vƣớng, khó thở, khàn tiếng hoặc ung thƣ thể khơng biệt hố phát triển nhanh,
u to dính với mơ xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.
 Triệu chứng thực thể [23], [24], [25].
+ Sờ phát hiện khối u TG với đặc điểm.
 U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề
mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
 U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ TG.


15
 Khi u lớn thƣờng có biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét
hoặc chảy máu.
+ Khám phát hiện hạch cổ.
 Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).
 Hạch dãy cảnh, thƣợng đòn, dƣới hàm, dƣới cằm, hạch gai. Với đặc
điểm hạch rắn, di động, không đau.
 Một số trƣờng hợp có hạch trƣớc khi tìm thấy u nguyên phát. Ở ngƣời
trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTTG ngay cả khi không sờ thấy u TG, nhƣng
thực ra bệnh có thể đã có nhiều năm.
+ Nội soi thanh quản đánh giá sự di động của dây thanh, sụn phễu.
 Có thể thấy hạn chế di động, cố định sụn phễu, dây thanh cùng bên
với khối u.

+ Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện
đƣợc u giáp.
1.5.2. Cận lâm sàng
 Xét nghiệm định lượng hormone
 Định lượng T3 (FT3), T4 (FT4), TSH. [17], [18],
Nồng độ các hormon trên thƣờng ở mức bình thƣờng đối với các bệnh
nhân có nhân TG ác tính.
 Định lượng Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin (Anti Tg). [16],
[22], [23].
Trong những trƣờng hợp bệnh nhân bị UTTG thể biệt hóa thì nồng độ Tg
thƣờng tăng cao.
Nồng độ Anti Tg cao nhất thƣờng ở những bệnh nhân UTTG di căn
xƣơng tiếp đến là di căn phổi và thấp nhất ở những bệnh nhân di căn hạch.
 Siêu âm vùng cổ [27], [28].
- Siêu âm là phƣơng tiện chẩn đốn có lợi điểm an tồn, khơng độc hại,

rẻ tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của TG.