đánh giá sự phát triển tâm thần- vận động ở trẻ suy giáp trạng bẩm sinh ≤ 6 tuổi tại viện nhi

Website: Email : Tel (: 0918.775.368
Đặt vấn đề
Suy giáp trạng bẩm sinh (SGTBS) là một bệnh nội tiết do rối loạn sản
xuất hormone giáp trạng không đầy đủ để đáp ứng cho nhu cầu chuyển hóa
và quá trình sinh trởng của cơ thể.
SGTBS là một trong những bệnh nội tiết hay gặp nhất ở trẻ em với tỉ lệ
mắc mới khoảng 1/4000 trẻ sơ sinh [26,40,41]. Tại Viện Nhi Trung Ương,
trong 10 năm ( 1992 - 2001) có 326 trờng hợp chiếm 12,8% tổng số bệnh
nhân bị bệnh tuyến giáp và chiếm 6,73% tổng số bệnh nhân bị bệnh nội
tiết[1]
Nếu không đợc phát hiện và điều trị sớm, SGTBS sẽ gây chậm phát
triển thể chất và tâm thần không hồi phục trở thành gánh nặng cho gia đình
bệnh nhi và xã hội. Mặc dù vậy SGTBS là một trong những nguyên nhân
hàng đầu gây chậm phát triển tâm thần có thể phòng tránh đợc. Nếu đợc phát
hiện và điều trị trớc 3 tháng tuổi, những trẻ SGTBS sẽ phát triển về mọi mặt
gần nh bình thờng [6,8,32,47,56]
Tuy nhiên, do các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của bệnh xuất hiện
muộn và không đặc hiệu nên việc chẩn đoán sớm còn gặp nhiều khó khăn.
Theo La Franchi, tỷ lệ chẩn đoán bệnh bằng lâm sàng trong giai đoạn sơ sinh
chỉ là 5% [40]. Từ thực tế đó, chơng trình sàng lọc sơ sinh (CTSLSS) ra đời từ
giữa thập kỷ 70 của thế kỷ 20 nhằm giải quyết triệt để các khó khăn trong
chẩn đoán sớm SGTBS. Kể từ đó, nhiều báo cáo đã cho thấy chất lợng cuộc
sống của trẻ SGTBS đợc cải thiện đáng kể, các ảnh hởng của bệnh lên trí tuệ
và thể chất hầu nh không còn.
Tại Việt Nam, do cha có điều kiện để tiến hành CTSLSS rộng rãi nên
việc chẩn đoán sớm SGTBS còn gặp nhiều khó khăn. Tại Hà Nội, những năm
trớc 2000 tỷ lệ trẻ đợc sàng lọc chỉ chiếm 1% trẻ sơ sinh [9]. Tại Bệnh viện
Nhi trung ơng, chỉ có 7,2% bệnh nhân SGTBS đợc chẩn đoán sớm trớc 3
tháng tuổi và 30,37% đợc chẩn đoán dới một tuổi [6].Do đó phần lớn trẻ em
Việt Nam mắc SGTBS đều phải chịu hậu quả chậm phát triển tâm thần- vận
động ở các mức độ khác nhau.

Vì vậy, với mong muốn đánh giá ảnh hởng của SGTBS đến sự phát
triển tâm thần -vận động của những trẻ cha đợc chẩn đoán sớm bằng
1
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
CTSLSS, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá sự phát triển tâm
thần- vận động ở trẻ suy giáp trạng bẩm sinh 6 tuổi tại Viện Nhi .
Mục tiêu nghiên cứu:
1.Đánh giá sự phát triển tâm thần-vận động ở trẻ suy giáp trạng
bẩm sinh 6 tuổi.
2.Nhận xét một số yếu tố liên quan đến sự phát triển tâm thần - vận
động ở trẻ SGTBS.
2
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
CHƯƠNG 1
Tổng quan

1.1 Lịch sử nghiên cứu SGTBS
Bớu cổ và bệnh đần địa phơng đợc biết đến từ hơn 2000 năm nay. Từ
Thế kỷ 9 trớc công nguyên, ngời Anhđiêng đã khắc lên đá hình ảnh mô tả ng-
ời lùn có bớu cổ. Tuy vậy, mãi đến năm 1850, SGTBS mới xuất hiện trên y
văn khi Curling mô tả hai trẻ gái có những triệu chứng cổ điển của suy giáp
trạng tiên phát. Khi mổ xác ông đã không tìm thấy tuyến giáp. Từ đó ông cho
rằng việc thiếu tuyến giáp có thể có liên quan với những tổn thơng trong phát
triển não bộ ở những trẻ này [33,35]
Năm 1852, Cruveilhier và Verneuil mô tả những trờng hợp đầu tiên của
tuyến giáp lạc chỗ [33]. Năm 1865, W.Huut thông báo chi tiết một trờng hợp
tuyến giáp lạc chỗ dới lỡi.
Năm 1878, Orrd dùng thuật ngữ phù niêm ( Myxoedeme ) nhằm mô tả
những bớu mỡ trên xơng đùi ở những ngời phụ nữ suy giáp trạng tuổi trung
niên.

Năm 1891, G. Murray đã điều trị cho một phụ nữ 48 tuổi bị suy giáp
trạng bằng cách tiêm cao chiết suất từ một thùy tuyến giáp cừu. Một năm sau,
Howitz và MacKenzie giới thiệu phơng pháp uống có sử dụng tinh chất giáp
trạng.
Năm 1898, Williamss Osler là ngời đầu tiên công bố điều trị thành
công suy giáp trạng. Sau đó các bức ảnh bệnh nhân trớc và sau điều trị đã
xuất hiện trong các sách giáo khoa. [24]. Năm 1927, Harrington tìm ra công
thức tổng hợp thyroxin.
Năm 1975, CTSLSS với SGTBS ra đời, kể từ đây việc nghiên cứu cũng
nh tiên lợng của bệnh bớc sang trang mới [12,28]
Tại Việt Nam, do cha có điều kiện tiến hành CTSLSS nên các công
trình nghiên cứu chủ yếu xoay quanh triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán
SGTBS.
Năm 1990, Nguyễn Thu Nhạn báo cáo 175 trờng hợp SGTBS trong 10
năm tại khoa Nội tiết -Viện Nhi cho thấy bệnh nhân có tiên lợng tốt hơn nếu
nguyên nhân là rối loạn tổng hợp HMGT, chẩn đoán và điều trị sớm trớc 3
3
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
tháng tuổi [8]. Hai năm sau, Nguyễn Thị Hoàn đi sâu nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị bớc đầu SGTBS ở trẻ em nhận
thấy kết quả điều trị tốt hơn nếu chẩn đoán và điều trị trớc 1 tuổi [6]
Năm 1999, Hồ Anh Tuấn nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ số sinh
học ở bệnh nhân SGT BS sau điều trị tại viện Nhi trong 10 năm (1990 - 1999)
[11]
Năm 2003, Nguyễn Thị Bánh nghiên cứu tình hình bệnh nội tiết trẻ em
trong 10 năm (1992 - 2001) tại Viện Nhi [1]
1.2 Sinh tổng hợp hormone tuyến giáp
Các hormone tuyến giáp đợc tổng hợp qua 4 giai đoạn:
1.2.1 Giai đoạn bắt Iod
Iod trong thức ăn đợc hấp thụ vào máu, đến tập trung ở tuyến giáp. Iod

từ máu vào tế bào tuyến giáp nhờ cơ chế bơm iod, đây là quá trình vận
chuyển tích cực. Nồng độ iod trong tuyến giáp thờng cao gấp 40 lần iod trong
huyết tơng
1.2.2 Giai đoạn oxy hóa iodua và gắn iod nguyên tử vào tyrosin:
Tại đỉnh tế bào tuyến giáp, iod đợc oxy hóa thành iod nguyên tử, sau
đó gắn với Tyrosin để tạo thành :
- Monoiodo tyrosin (MIT)
- Diiodo tyrosin (DIT)
Hai quá trình này xẩy ra dới tác dụng xúc tác của men peroxidase
1.2.3 Giai đoạn ngng tụ hai phân tử MIT và DIT
MIT + DIT Triiodo thyronin (T3)
DIT + MIT Tetra iodo thyronin (T4)
Cả T3 và T4 khi hình thành đều gắn với Thyroglobulin trong lòng nang
tuyến giáp. T3,T4 chính là hai hormone của tuyến giáp MIT và DIT là tiền
chất của hormone tuyến giáp.
1.2.4 Giải phóng hormon vào máu
Trong tế bào nang giáp T3, T4, MIT, DIT đợc bài tiết vào máu dới tác
dụng của men Peptidase. MIT, DIT dới tác dụng của men desiodase, iod đợc
4
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
tách ra khỏi 2 phân tử MIT, DIT và đợc sử dụng lại để tổng hợp hormone
tuyến giáp.
Sự điều hòa bài tiết hormone tuyến giáp thông qua trục dới đồi - yên-
giáp. Khi nồng độ T3, T4 trong máu tăng sẽ ức chế vùng dới đồi sản xuất
TRH và tuyến yên giảm tiết TSH. Kết quả là tuyến giáp giảm hoạt động và
nồng độ hormone tuyến giáp giảm xuống trong máu. Nồng độ hormone tuyến
giáp trong máu cũng sẽ kích thích tuyến yên và vùng dới đồi một quá trình
ngợc lại.
1.3 Vai trò của HMGT với sự tăng trởng và phát triển
HMGT có tác dụng trực tiếp kích thích sự tăng trởng, phát triển.Tác

dụng này hoàn toàn độc lập với tác dụng chuyển hóa, sinh năng lợng
[3,31,36]
1.3.1 Với sự phát triển bào thai
Trong một chừng mực nhất định, sự phát triển bào thai dờng nh không
phụ thuộc vào HMGT. Chiều dài, cân nặng, vòng đầu của các trẻ không có
tuyến giáp cũng giống nh các trẻ bình thờng [21,30], các triệu chứng của
SGTBS ở giai đọan sơ sinh là kín đáo và khó phát hiện. Tuy vậy lợng
Thyrotropin (TSH) tăng cao ở hầu hết các trẻ sơ sinh SGTBS và có 40 - 50 %
số trẻ này có chậm cốt hóa xơng ngay từ lúc sinh. Các nghiên cứu gần đây
cho thấy các trẻ SGTBS dù đợc điều trị rất sớm vẫn còn một vài biểu hiện tổn
thơng tâm thần và vận động nhẹ.
1.3.2 Với sự phát triển thể chất sau khi sinh
Sự phát triển thể chất ở trẻ em là một quá trình diễn ra liên tục và chịu
sự tơng tác của nhiều yếu tố: Di truyền, nội tiết, môi trờng [10]. Ngay sau
đẻ, sự phát triển thể chất bắt đầu phụ thuộc vào HMGT, hormone tăng trởng
(GH) cũng nh các yếu tố tăng trởng (GF).
1.3.2.1 Tác dụng của HMGT với sự bài tiết GH
Chernausek đã thấy lợng GH ban đêm ở các bệnh nhân thiểu năng
giáp sau điều trị đã tăng gần gấp 2 lần so với trớc khi điều trị HMGT thay thế
[49]. Cassio và cộng sự đã thấy rằng lợng GH gắn protein (GH binding
protein - GHBP) cũng giảm ở nhóm bệnh nhân SGTBS [22]. Cùng với liệu
pháp điều trị thay thế, các biến đổi này dần đợc phục hồi. Cơ chế tác dụng do
tơng tác giữa phức hợp T3 - thụ thể với gen điều hòa tiết GH [20,58].
5
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
1.3.2.2 Tác dụng của HMGT với các yếu tố tăng trởng
Các tác dụng của GH với tăng trởng là gián tiếp thông qua các
somatomedin. Somatomedin là peptide giống insulin có tác dụng tăng trởng
(insulin - like growth factor - IGF), có 2 loại là IGF - I và IGF - II. Thiếu
HMGT gây ra giảm IGF - I, IGF - II, giảm các phức hợp IGF gắn protein nh

IGFBP3 (IGD binding protein - 3) [44]. Ngoài ra, HMGT cùng với IGF - I
kích thích sự phát triển sụn ở các đầu xơng, kích thích gan, ruột bài tiết
somatomedin [38]. HMGT còn kích thích bài tiết một số yếu tố tăng trởng
khác nh :
- Yếu tố tăng trởng thần kinh : Nerve growth factor (NGF)
- Yếu tố tăng trởng biểu bì : Epidermal growth factor (EGF)
- Yếu tố sinh hồng cầu : Erythropoetin
1.3.2.3 Tác dụng của HMGT với sự phát triển xơng
Cùng với GH, HMGT kích thích biệt hóa xơng, cốt hóa xơng, làm
giảm độ đậm đặc xơng [31,58]. HMGT kích thích phát triển các sụn đầu x-
ơng và trực tiếp kích thích xơng phát triển theo chiều dài [46].
Ngoài ra HMGT còn gây tăng hủy xơng và kích thích tái tạo các mô x-
ơng mới. Trẻ SGTBS nếu điều trị muộn sẽ lùn, tuổi xơng chậm so với tuổi
thực.
1.3.3 Tác dụng của HMGT lên sự phát triển hệ thần kinh
HMGT đóng vai trò rất quan trọng trong sự phát triển bình thờng của
hệ thần kinh bao gồm não bộ cũng nh hệ thần kinh ngoại biên. Giai đoạn
quan trọng nhất cho sự phát triển não bộ là từ sau khi sinh đến 2 - 3 tuổi
[17,18,59]. Đến lúc 3 tuổi, trọng lợng bộ não đã tăng gấp 3 lần so với giai
đoạn sơ sinh. Thiếu HMGT trong thời kỳ này gây : Giảm phân chia tế bào
thần kinh đệm, giảm phân nhánh các đuôi gai của nơron, giảm myelin hóa,
tổn thơng dẫn truyền thần kinh, giảm khối lợng não. Các cấu trúc não chịu
ảnh hởng trực tiếp của thiếu HMGT là : tiểu não, thể vân, hồi hải mã, thể trai,
đồi thị và vỏ não [49]. Các hậu quả tổn thơng trên lâm sàng là : chậm phát
triển vận động, rối loạn hành vi ứng xử, rồi loạn vận ngôn, điếc, giảm trơng
lực cơ, run giật, co giật và các mức độ chậm phát triển tâm thần. Tất cả các
tổn thơng thần kinh do thiếu HMGT nh trên đều không hồi phục và sẽ gây
ảnh hởng nặng nề đến chất lợng cuộc sống của trẻ nếu điều trị muộn.
6
Website: Email : Tel (: 0918.775.368

Tóm lại , HMGT có vai trò quan trọng trong sự phát triển thể chất và
tâm thần của trẻ, nhất là trong vài năm đầu tiên. Các ảnh hởng của thiếu
HMGT là toàn diện và nặng nề, những trẻ SGTBS điều trị muộn có thể coi
nh những trẻ tàn phế thật sự.
1.4 Dịch tễ học
1.4.1 Tỷ lệ mắc bệnh
Qua kết quả của các CTSLSS ở các nớc khác nhau, tỷ lệ mắc mới
SGTBS nói chung dao động từ 1/3500 -1/4000 trẻ sơ sinh [6,40,41]. Theo La
Franchi, tỷ lệ mới mắc của loạn sản tuyến giáp là 1/4500 trẻ sơ sinh và của
rối loạn tổng hợp HMGT khoảng 1/30 000 trẻ sơ sinh [40]. Tỷ lệ mắc ở Châu
á cao hơn Châu Âu. Loạn sản tuyến giáp có tỷ lệ mắc cao ở ngời Mỹ bản xứ
và ngời Mỹ gốc Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha (1/2000), ít gặp ở ngời Mỹ da đen
(1/20 000) [41]. Dới đây là tỷ lệ mắc mới SGT BS qua kết quả CTSLSS ở một
số nớc :
Địa điểm Năm
công bố
Số trẻ đợc
sàng lọc
Số trẻ
SGTBS
Tỷ lệ
Mexico [55] 1999 1.140.364 5 1/1000
Ân Độ [27] 1994 25.244 9 1/2804
Hà Lan [57] 1993 1.601 603 481 1/3329
Saudi Arabia [15] 1997 279 482 81 1/3450
Đức [37] 1997 395 202 104 1/3800
Trung Quốc [60] 1991 91 683 20 1/4584
Mỹ(California,
Nevada) [39]
1997 700 000 243 1/3471

Đan Mạch [42] 1998 1 240 400 356 1/3400
Pháp [52] 1997 1/3500
Tại Viện Nhi Trung Ương, theo Nguyễn Thị Bánh, trong 10 năm (1992
- 2001) có 326 bệnh nhân SGTBS, chiếm 6,7% tổng số bệnh nhân nội tiết
điều trị nội trú [1]
1.4.2 Tuổi đợc chẩn đoán
Trớc khi có CTSLSS, tuổi lúc chẩn đoán SGTBS khá cao, đa số bị bỏ
sót trong 3 tháng đầu sau đẻ. Theo La Franchi, tỷ lệ chẩn đoán bằng lâm sàng
7
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
trong giai đoạn sơ sinh nói chung chỉ khoảng 5% [40]. Theo Delange, tỷ lệ
mắc bệnh đợc phát hiện bằng lâm sàng thay đổi từ 1/5000 - 1/10.000, chỉ có
10% số bệnh nhi đợc chẩn đoán trong tháng đầu tiên, 35% trong 3 tháng đầu
và 70% trong một năm [26]. Tarim nghiên cứu 1000 bệnh nhi tại Thổ Nhĩ Kỳ
đã thấy tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 49,2 tháng tuổi và chỉ có 3,1% số trẻ
đợc chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh [54]. Tại Kuwait, Daoud và cs thấy
tuổi trung bình lúc chẩn đoán SGTBS là 18,5 tháng tuổi (1,5 tuổi) và có 48%
số trẻ đợc chẩn đoán khi đã trên 6 tháng tuổi [25]. Tại Thụy Điển, Alm và cs
nghiên cứu 112 trẻ SGTBS cho thấy tỷ lệ trẻ đợc chẩn đoán trong giai đoạn sơ
sinh thấp (19,6%), 48% số trẻ đợc chẩn đoán trớc 3 tháng tuổi [16]. Tại Anh,
trong 141 trẻ SGTBS, Raiti thấy tỷ lệ chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh là
6,4%, trớc 3 tháng tuổi là 28,4% [47].
Tại Viện Nhi, theo Nguyễn Thị Hoàn, chỉ có 7,2% số bệnh nhi SGTBS
đợc chẩn đoán trớc 3 tháng tuổi và 30,37% đợc chẩn đoán dới một tuổi [6]
1.4.3 Giới
SGTBS gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam nhìn chung khoảng 1,5/1
- 3/1 thay đổi tùy theo các tác giả. Vela [55] và Zhang [60] khi nghiên cứu
SGTBS tại Mexico và Trung Quốc đều thấy tỉ lệ nữ/nam là 1,5/1. Siebner [51]
thấy tỉ lệ này ở Israel là 5/3; Raiti [47] thấy tỉ lệ nữ/nam ở Anh là 3/1; còn tại
Estonia tỉ lệ nữ/nam của SGTBS lên tới 6/1 [45]

Tại Viện Nhi, theo Nguyễn Thị Hoàn tỷ lệ nữ/nam là 1,7/1 [6]; còn
theo Hồ Anh Tuấn tỉ lệ này là 1,69/1 [11].
8
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
1.5 Nguyên nhân và bệnh sinh
1.5.1 Loạn sản tuyến giáp ( thyroid dysgenesis)
Đây là nguyên nhân chiếm tới 80%-95% các trờng hợp SGTBS [21].
Loạn sản tuyến giáp bao gồm 3 loại :
- Không có tuyến giáp (Athyreosis)
- Thiểu sản tuyến giáp (Hypo plasia)
- Tuyến giáp lạc chỗ (Ectopia)
Cơ chế bệnh sinh của loạn sản tuyến giáp còn cha đợc hiểu biết đầy đủ
và đang đợc tiếp tục nghiên cứu. Hiện nay ngời ta đã biết đợc các yếu tố kí
hiệu là TTF-1, TTF-2 (Thyroid Transcription factor), PAX-8 [40,41,43] và
TSHR (TSH Receptor) [61] qui định sự hình thành, biệt hóa và phát triển
tuyến giáp. Vị trí trên nhiễm sắc thể của các gen mã hóa cho các yếu tố trên
cũng đợc xác định:
- TTF-1 đợc mã hóa bởi gen TITF1 trên nhiễm sắc thể số 14 (14q13)
- TTF-2 đợc mã hóa bởi gen TITF2 trên nhiễm sắc thể số 9 ( 9q22)
- Gen mã hóa PAX-8 nằm trên nhiễm sắc thể số 2 (2q12-14) [43]
Tỉ lệ dị tật bẩm sinh kèm theo loạn sản tuyến giáp cao hơn rõ rệt so với
tỉ lệ dị tật bẩm sinh tại cộng đồng. Khi nghiên cứu 243 trẻ SGTBS, Siebner
thấy tỉ lệ dị tật bẩm sinh kèm theo là 15,6%, cao hơn nhiều so với tỉ lệ dị tật
bẩm sinh ở cộng đồng, tác giả cho rằng khi có tác nhân gây quái thai tác
động vào quá trình hình thành các cơ quan sẽ gây dị tật các cơ quan trong đó
có tuyến giáp [51].
1.5.2 Do kháng thụ thể của TSH
Còn đợc gọi là tuyến giáp gắn globulin miễn dịch ức chế (thyroid
binding inhibitor immunoglobulin). Tỉ lệ mắc 1/50 000-1/100 000 trẻ sơ sinh.
Đây là nguyên nhân hiếm gặp gây SGTGS thoáng qua do kháng thể từ ngời

mẹ qua rau thai ức chế TSH gắn vào các thụ thể của nó và dẫn đến TSH
không kích thích đợc tuyến giáp tiết T3 và T4.Thời gian bán hủy của kháng
thể này là 21 ngày, trẻ sẽ hồi phục lúc 3 tháng tuổi. Yếu tố nguy cơ là khi ng-
ời mẹ mắc các bệnh tuyến giáp tự miễn nh viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh
Graves [24]
9
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
1.5.3 Rối loạn tổng hợp HMGT (thyroid dyshormonogenesis)
Bệnh mang tính chất gia đình, di truyền lặn nhiễm sắc thể thờng. Triệu
chứng bệnh thờng xuất hiện muộn có kèm theo bớu cổ (xạ hình tuyến giáp ở
vị trí bình thờng) , tỉ lệ mắc 1/30 000-1/40 000. Vì vậy nhóm bệnh này còn
gọi là SGTBS có bớu cổ [12,34,48]. Dựa vào các rối loạn sinh hóa thấy có
những rối loạn tổng hợp sau :
- Rối loạn hữu cơ hóa iod : Hay gặp nhất là do thiếu men Peroxydase
hoặc men này không có tác dụng . Bệnh thờng biểu hiện có bớu cổ và đôi khi
xuất hiện bớu nhân. Khi chỉ có bớu cổ và điếc gọi là hội chứng Pendred.
Chẩn đoán dựa vào nghiệm pháp đuổi Perchlorat: Giảm trên 20% iod phóng
xạ ở tuyến giáp sau khi cho bệnh nhân uống Perchlorat de potassium.
- Rối loạn ghép đôi các iodo Thyroxin (Coupling defect) : Có thể do
rối loạn men ghép đôi, cũng có thể do cấu trúc của thyroglobulin hoặc do rối
loạn hoạt tính của men peroxydase và hệ thống sản sinh H2O2. Trên lâm
sàng nhận thấy bớu cổ có tính chất gia đình kèm theo suy giáp trạng vừa và
không có rối loạn gì khác. Chẩn đoán dựa vào loại trừ các rối loạn khác, sinh
thiết tuyến giáp thấy có ít hay không có T3, T4; lợng MIT, DIT tăng và tỉ lệ
MIT/DIT tăng.
- Rối loạn thủy phân Thyroglobulin (defects in Thyroglobulin
Synthesis): Việc bài tiết hormone giáp trớc tiên phải phân giải Thyroglobulin.
Men Peptidase và Protease của lisozome tế bào giáp giữ vai trò chính trong
phân giải Thyroglobulin bên trong tế bào giáp. Khi thiếu men này không giải
phóng hormone giáp nên T3, T4 trong máu thấp [34,48]

- Rối loạn khử iod: Do thiếu hụt hoạt tính men desiodase nên ảnh h-
ởng tới khử iod của các iod protein không phải hormone, các MIT, DIT theo
nớc tiểu ra ngoài gây thiếu iodua. Bệnh nhân thờng có bớu cổ và suy giáp
trạng rõ.Bớu cổ thờng xuất hiện ngay lúc sinh [34,48]
- Rối loạn tổng hợp Thyroglobulin : Rất hiếm gặp, mới có khoảng 100
bệnh nhân đợc thông báo trên y văn. Có thể do thiếu số lợng hay chất lợng
thyroglobulin. Thiếu số lợng do gen của các thyroglobulin, thiếu chất lợng do
rối loạn tổng hợp protein. Đặc trng bởi suy giáp trạng có bớu cổ, thyrobulin
rất thấp hoặc không có.
1.5.4 Đề kháng HMGT
Do các cơ quan, mô kém đáp ứng với HMGT, biểu hiện trên lâm sàng
là có bớu cổ; T3, T4 tăng cao, TSH tăng hoặc bình thờng, dễ chẩn đoán nhầm
là tình trạng u năng giáp dù lâm sàng biểu hiện hoàn toàn bình giáp. Các triệu
10
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
chứng lâm sàng của suy giáp rất kín đáo và vẫn xuất hiện tổn thơng sự phát
triển tâm thần, thể chất. Đây là hội chứng có tính chất di truyền do tổn thơng
thụ thể của HMGT [20,31,41,58].
1.5.5 Các nguyên nhân khác
- Rối loạn vận chuyển iod
- Tiếp xúc nhiều với iod phóng xạ trong thời kỳ bào thai.
- Giảm TSH đơn thuần.
- Đề kháng tác dụng của TSH.
- Bất thờng Thyrotropin realising hormone (TRH).
- Tiếp xúc nhiều iod và thuốc kháng giáp trạng.
- Suy giáp trạng ở trẻ sơ sinh non tháng.
- Thiếu iod và đần địa phơng.
1.6 Triệu chứng lâm sàng
Tùy theo mức độ và thời gian bị bệnh cũng nh tùy theo nguyên nhân
gây bệnh thấy có những biểu hiện lâm sàng khác nhau.

1.6.1 Suy giáp trạng phát hiện sớm
Thờng gặp do loạn sản tuyến giáp, rất ít gặp do rối loạn tồng hợp. Trẻ
mới đẻ có triệu chứng :
- Chiều cao giảm, cân nặng thờng lớn hơn bình thờng hoặc bình thờng.
- Hạ thân nhiệt
- Trẻ biếng ăn, mút bú kém, bú lâu, táo bón.
- Vàng da sớm và kéo dài.
- Khó thở, tím tái.
- Tóc rậm, khô, thô, lông mày tha, rậm lông ở lng.
- Thâm nhiễm ở cung mày và mũi, da lạnh, khô, có các vân tím
- Thóp trớc và sau rộng, các đờng khớp rộng.
- Khóc khàn, lỡi to dày, môi dày.
- Giảm trơng lực cơ, thoát vị rốn.
- Trẻ không khóc hoặc khóc ít, ngủ nhiều, thờ ơ với xung quanh.
- Càng ngày càng thấy chậm lớn rõ, lùn không cân đối, các chi ngắn.
- Chậm phát triển tinh thần và vận động.
11
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
1.6.2 SGTBS đến muộn
Thờng do lạc chỗ tuyến giáp, trên lâm sàng có thể thấy biểu hiện suy
giáp trạng nhng các triệu chứng thờng không đầy đủ. Triệu chứng chủ yếu:
- Trẻ chậm lớn, lùn không cân đối.
- Đầu to, mặt thô, mũi tẹt, má phị, mắt hùm hụp, môi dày, tóc mọc
thấp.
- Da khô, phù niêm, bụng to, thoát vị rốn, táo bón.
- Chậm phát triển tinh thần và vận động
1.6.3 SGTBS ở trẻ sơ sinh
Biểu hiện lâm sàng SGTBS ở trẻ sơ sinh thờng không rõ ràng , do vậy
tỷ lệ phát hiện SGTBS ở trẻ sơ sinh còn rất thấp. Để tạo thuận lợi cho việc
phát hiện sớm trên lâm sàng , có thể cho điểm lâm sàng(điểm Appgar):

+ Thoát vị rốn : 2 điểm
+ Phù niêm, bộ mặt đặc biệt : 2 điểm
+ Táo bón : 2 điểm
+ Giới nữ : 1 điểm
+ Da xanh, lạnh, hạ thân nhiệt : 1 điểm.
+ Lỡi to : 1 điểm
+ Vàng da kéo dài : 1 điểm
+ Trơng lực cơ giảm : 1 điểm
+ Da khô : 1 điểm
+ Thóp sau rộng : 1 điểm
+ Thai quá 40 tuần : 1 điểm
+ Cân nặng sau sinh trên 3,5 kg : 1 điểm
Khi có trên 5 điểm là gợi ý có thể mắc SGTBS, cần làm xét nghiệm để
chẩn đoán xác định.
1.7 Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm nồng độ HGMT :
+ Nồng độ T4 toàn phần máu giảm (bình thờng 60-180nmol/l),rất
hiếm khi giảm về 0, có khi chỉ hơi giảm.Sự thay đổi của T4 tùy thuộc vào
nguyên nhân và thời gian bị bệnh.
+Nồng độ T3 toàn phần máu giảm.
12
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
- Xét nghiệm nồng độ TSH máu : Bình thờng TSH máu 1-5 ui/ml.
+ TSH máu tăng : Gặp trong suy giáp trạng tiên phát. Trong trờng
hợp T3,T4 giảm nhẹ do suy giáp trạng nhẹ hoặc còn bù thì TSH bình thờng
hoặc tăng nhẹ.
+ TSH máu giảm: Gặp trong suy giáp trạng thứ phát. Đôi khi TSH
không định lợng đợc . Cần làm nghiệm pháp TRH để tìm nguyên nhân do
vùng dới đồi hoặc do tuyến yên: Tiêm TRH thấy TSH tăng chứng tỏ tổn th-
ơng vùng dới đồi , sau khi tiêm TRH không thấy TSH thay đổi chứng tỏ thiếu

TSH do tuyến yên.
+Dựa vào nồng độ TSH máu ngời ta ứng dụng vào CTSLSS .
* Lấy máu gót chân trẻ sơ sinh thấm trên giấy Guthrie để
định lợng TSH.
* Định lợng nồng độ TSH bằng kỹ thuật ELISA,RIA.
* Kiểm tra T3,T4 trong máu để chẩn đoán xác định
SGTBS khi test TSH sàng lọc tăng(TSH 20 UI/ml)
- Xạ hình tuyến giáp: Qua xạ hình tuyến giáp có thể phát hiện đợc
nguyên nhân SGTBS do vô năng hay lạc chỗ tuyến giáp, hoặc suy giáp trạng
mà tuyến giáp vẫn còn ở vị trí bình thờng.
-Chụp XQ tuổi xơng: Trong bệnh SGTBS các điểm cốt hóa xuất hiện
muộn, tuổi xơng chậm hơn tuổi thực , thấp hơn cả tuổi tầm vóc có khi chỉ
bằng nửa tuổi tầm vóc. XQ tuổi xơng là một trong những tiêu chuẩn đánh giá
hiệu quả điều trị
Chụp XQ xơng sọ: Chậm liền thóp và các khớp sọ. Đậm đặc xơng ở
đáy sọ và xung quanh 2 hố mắt tạo hình kính. Xơng bớm chậm phát triển
nên đáy sọ ngắn. Các thông bào xơng chũm, xơng đá chậm phát triển. Hố yên
có thể rộng.
- Độ tập trung I
131
: Độ tập trung I
131
giảm trong rối loạn tổng hợp
hormone tuyến giáp.
1.8 Các nghiên cứu về sự phát triển tâm thần vận động
Nghiên cứu sự phát triển thâm thần vận động đã đợc tiến hành từ thế
kỷ 19, ban đầu là những nghiên cứu mang tính thô sơ. Bớc sang thế kỷ 20,
xuất hiện nhiều công trình thực nghiệm và trắc nghiệm ngày càng chính xác
nhờ có kỹ thuật tinh tế hơn. Từ đó các bậc thang, các hệ thống trắc nghiệm đ-
13

Website: Email : Tel (: 0918.775.368
ợc xây dựng để theo dõi, đánh giá, định mức, so sánh tiến trình phát triển
theo độ tuổi trên từng trẻ và giữa các trẻ lành mạnh và trẻ bệnh lý. Nhiều trắc
nghiệm cho trẻ em đã trở thành quen thuộc ở các nớc, trong giới Y học và
Tâm lý học nh trắc nghiệm Gessell, Binet, Simon, Merrill Palmer, Terman
Merrill, Brunet Lezine, Denver, Raven, Weschler, Gill,
Test Denver I đợc hình thành và áp dụng lần đầu tiên vào năm 1967 tại
Hoa Kỳ, nó nhanh chóng đợc phổ biến và áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia,
trong nhiều cuộc nghiên cứu[14,29].Năm 1990, test Denver I đã đợc chính
các tác giả của nó nghiên cứu sâu hơn nữa và hoàn thiện thành test DenverII .
ở Việt Nam, để đánh giá mức độ phát triển tâm thần vận động đối với
trẻ dới 6 tuổi, các trắc nghiệm Brunet- Lezine ( Pháp), Denver I ( Hoa Kỳ ) đã
đợc vận dụng từ những năm 70 cho trẻ ở nhà trẻ, mẫu giáo và một số cơ sở
nhi khoa.
Năm 1972-1975, Vũ Thị Chín và cộng sự đã tiến hành thăm dò sự phát
triển tâm lý vận động của trẻ từ 0 đến 3 tuổi ở nhà trẻ bằng thang đo Brunet-
Lezine. Từ kết quả thử nghiệm, các tác giả đã tiếp tục kiểm nghiệm lại vào
năm 1976-1980 nhằm mục đích Việt Nam hóa thang đo. Đến 1989 tác giả đã
hoàn chỉnh thang đo Brunet-Lezine Việt Nam hóa cùng các hớng dẫn chi
tiết về kỹ thuật tiến hành và bộ công cụ đo [2].
Năm 1977, Lê Đức Hinh đã áp dụng trắc nghiệm Denver I trong đánh
giá phát triển tâm thần vận động cho trẻ tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch
Mai [5]. Tác giả viết một tài liệu đầy đủ hớng dẫn cách sử dụng trắc nghiệm
này năm 1990 [4]. Năm 1990- 1991, Hà Vỹ và cộng sự đã sử dụng trắc
nghiệm Denver I để kiểm tra mức độ phát triển tâm thần vận động của trẻ từ
1 - 72 tháng tuổi với mục đích Việt Nam hóa, làm cơ sở khoa học giúp cho
những ngời xây dựng chơng trình chăm sóc giáo dục trẻ em tham khảo [13].
Năm 1998- 1999, Quách Thúy Minh và cộng sự đã áp dụng trắc
nghiệm Denver I đánh giá sự phát triển tâm thần vận động cho 642 trẻ từ sơ
sinh đến 6 tuổi tại một số nhà trẻ, mẫu giáo thuộc nội thành Hà Nội [7].

Nhìn chung các kết quả của các công trình nghiên cứu này đã đa ra đ-
ợc các mức phát triển tâm thần vận động của trẻ ở lứa tuổi từ 0 - 72 tháng
tuổi, đồng thời cũng khẳng định đợc các thang đo của nớc ngoài phù hợp với
trẻ em Việt Nam.
14
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
1.9 Test Denver: Trắc nghiệm đánh giá sự phát triển tâm thần vận
động[4,61]
Test Denver I, viết tắt DDST ( The Denver development screening test)
đợc áp dụng lần đầu tiên vào năm 1967 tại Mỹ nhằm đánh giá sự phát triển
tâm thần vận động để có thể phát hiện sớm các trạng thái chậm phát triển ở
trẻ nhỏ.
Nguyên lý của test là vận dụng các tiêu chuẩn bình thờng đã biết, sắp
xếp các tiêu chuẩn đó vào một hệ thống chung để dễ nhận định, dễ đánh giá
và tiện làm lại nhiều lần trên cùng một đối tợng. Các item của Test Denver I
đã đợc lựa chọn từ 12 phơng pháp của các tác giả nh Bayley, Cattell, Gesell,
Griffith, Hetzer-Wolf, Merril-palmer, Stanford-Binet, Vinaland, Lincoln,
Oseretzki.
Các tác giả đã nghiên cứu đặc tính cũng nh u điểm của các item (mẫu
hành vi ) cho phù hợp với mục tiêu là đánh giá đợc sự phát triển tâm thần -
vận động của trẻ. Sau thử nghiệm cuối cùng, các tác giả đã quyết định chọn
105 item . Các item này đợc phân chia theo 4 khu vực : Cá nhân - xã hội, vận
động tinh tế -thích ứng, ngôn ngữ, vận động thô sơ, tơng ứng với từng lứa tuổi
của trẻ.
Test đợc sử dụng cho trẻ trong khoảng tuổi từ khi ra đời đến 6 tuổi. Với
test này chúng ta có thể đánh giá đợc sự phát triển tâm thần vận động ở mọi
trẻ em dới 6 tuổi, xác nhận và theo dõi một quá trình phát triển bình thờng
cũng nh phát hiện các trờng hợp bất thờng, nói lên đợc đặc điểm chậm phát
triển nếu có. Trên cơ sở bớc đầu đó, nếu thấy có vấn đề gì nghi ngờ, trẻ sẽ đ-
ợc kiểm tra sâu hơn nữa về mặt thần kinh và nhi khoa, đồng thời tiếp tục đợc

theo dõi về sau.
Test đã đợc thích ứng, tiêu chuẩn hóa trên 20 nớc và đợc sử dụng cho
hơn 50 triệu trẻ em trên toàn thế giới.
15
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
Chơng 2
2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1 Đối tợng nghiên cứu
Các bệnh nhi đợc chẩn đoán suy giáp trạng bẩm sinh đã điều trị nội trú
và đang điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết - Chuyển hóa - Di truyền và phòng
khám chuyên khoa nội tiết, Bệnh viện Nhi trung ơng từ 1- 2000 đến hết 12 -
2004, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
- Tuổi : 6 tuổi
- Giới : Không phân biệt giới tính
- Lâm sàng :
+ Chậm phát triển thể chất.
+ Chậm phát triển tâm thần-vận động
+ Rối loạn hình thái: Đầu to, cổ ngắn, lỡi dày, to và thè ra
ngoài, bụng chớng, chi ngắn, da khô,
+ Táo bón
+ Có kèm theo bớu cổ hoặc không có bớu cổ.
- Xét nghiệm :
+ T4 toàn phần trong máu < 50 nmol/l.
+ TSH trong máu tăng
+ Xét nghiệm không đặc hiệu: Tuổi xơng chậm hơn tuổi
thực.
- Bệnh nhân đợc đánh giá phát triển tâm thần - vận động bằng test
Denver I.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trên lâm sàng không đợc đánh giá về phát triển tâm thần - vận động.
- Không đợc đánh giá phát triển tâm thần - vận động bằng test Denver
I.
16
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
2.2 Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1 Phơng pháp chọn mẫu
Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán SGTBS và đáp ứng đầy đủ
tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu , điều trị nội trú và ngoại trú tại khoa
Nội tiết - Chuyển hóa - Di truyền,Bệnh viện Nhi từ 1-2000 đến hết 12-2004.
2.2.2 Phơng pháp thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.3 Phơng pháp thu thập số liệu
Sử dụng phơng pháp hồi cứu thống kê số liệu.Bệnh án đợc lấy nghiên
cứu là bệnh án của lần đầu tiên vào viện đợc chẩn đoán SGTBS .
Các chỉ tiêu cần phân tích đánh giá:
- Tuổi đợc chẩn đoán
- Giới
- Đánh giá phát triển tâm thần - vận động trên lâm sàng
- Các xét nghiệm: T4, TSH trong máu: Theo phơng pháp kiểm định miễn
dịch phóng xạ ( Radioimmunoassay RIA). Kết quả đợc đối chiếu với các
chỉ số bình thờng theo tuổi trong Nelson Textbook of Pediatrics (2000).
- Test Denver đánh giá sự phát triển tâm thần vận động của trẻ (do các cán bộ
tâm lý tại khoa tâm bệnh - Bệnh viện Nhi thực hiện) :
+ Chỉ số DQ
+ Kết quả đánh giá phát triển tâm thần - vận động theo từng khu
vực:
* Cá nhân - xã hội
* Vận động tinh tế - thích ứng
* Ngôn ngữ

* Vận động thô
2.3 Xử lý số liệu
Tất cả số liệu thu thập đợc xử lý bằng phần mềm EPI-Info 6.04 và các
phơng pháp thống kê y học thông thờng.
17
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
18
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
Chơng 3
3 Kết qủa nghiên cứu
3.1 Đặc điểm đối tợng nghiên cứu
Bảng 3.1: Tuổi bệnh nhân khi đợc chẩn đoán bệnh
Tuổi n %
0 - 6 tháng
8 19,0
6 - 12 tháng
7 16,7
12 - 24 tháng
11 26,2
2tuổi - 4tuổi
6 14,3
4 tuổi - tròn 6 tuổi
10 23,8
Tổng 42 100
Nhận xét: Chỉ có một trẻ đợc chẩn đoán sớm (3 tháng tuổi), chiếm 2,4%.Số
bệnh nhân đợc chẩn đoán dới 1 tuổi chiếm 35,7%. Tuổi trung bình lúc chẩn
đoán là 2,1 1,9 tuổi.
Hình 3.1: Tuổi bệnh nhân khi đợc chẩn đoán bệnh
Bảng 3.2: Phân bố đối tợng nghiên cứu theo giới
19

Website: Email : Tel (: 0918.775.368
Giới n %
DQ
sd
P
Nam
15 35,7 54.3 13,5 > 0,05
Nữ
27 64,3 52.0 13,5
Tổng 42 100
Nhận xét: - Nữ mắc SGTBS nhiều hơn nam với tỉ lệ nữ/nam là 1,8/1
- DQ trung bình của hai nhóm bệnh nhân nữ và nam không
có sự khác biệt rõ với DQ tơng ứng của nữ là 52,0 và nam là 54,3 (p > 0,05)


Hình 3.2: Phân bố đối tợng nghiên cứu theo giới
Bảng 3.3: Phân bố đối tợng nghiên cứu theo địa d

n %
Thành thị
11 26,2
Nông thôn
31 73,8
Tổng 42 100
20
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
Nhận xét: Đa số bệnh nhân sống ở vùng nông thôn (73,8%) của các tỉnh
xung quanh Hà Nội
3.2 Đánh giá sự phát triển tâm thần - vận động
Bảng 3.4 : Đánh giá phát triển tâm thần - vận động trên lâm sàng

Phát triển tâm thần - vận
động
n %
Bình thờng
0 0
Chậm phát triển
42 100
Tổng
42 100
Nhận xét : Tất cả các bệnh nhân đều chậm phát triển tâm thần - vận
động ở các mức độ khác nhau
21
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
Bảng 3.5: Mức độ chậm phát triển theo Denver I
Mức độ DQ(%) n %
Ranh giới
7080 9 21,4
Nhẹ
5070 20 47,7
Vừa
3550 8 19,1
Nặng
2535 5 11,9
Tổng 42 100
Nhận xét: Số bệnh nhân chậm phát triển mức độ nhẹ có tỉ lệ cao nhất
(47,7%), tiếp theo là nhóm chậm phát triển mức độ ranh giới (21,4%)
Hình 3.5: Mức độ chậm phát triển theo Denver I
22
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
Bảng 3.6: Kết quả đánh giá phát triển cá nhân - xã hội qua test

Denver I

n
Tuổi thực trung
bình (tháng)
Trung bình tuổi
PTCKV (tháng) P
0 6 tháng
8 4,3 0,8 2,3 0,7 < 0,05
6 - 12 tháng
7 8,14 1,9 4,7 1,2 < 0,05
12 - 24 tháng
11 15,9 3,9 8,6 4,0 < 0,05
2tuổi - 4tuổi
6 32,0 5,5 14,3 2,9 < 0,05
4tuổi - tròn 6tuổi
10 61,2 10,5 43,1 18,3 < 0,05
Tổng
42
Nhận xét: Các bệnh nhân có tuổi trung bình PTCKV thấp hơn tuổi thực
trung bình ở cả 5 nhóm tuổi. Các nhóm tuổi từ 0 - 4 tuổi có trung bình tuổi trí
tuệ gần bằng một nửa tuổi thực trung bình (p < 0,05)
Hình 3.6: Đánh giá phát triển cá nhân - xã hội qua test Denver I
23
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
Bảng 3.7: Kết quả đánh giá phát triển vận động tinh tế - thích ứng qua
test Denver I

n
Tuổi thực trung

bình(tháng)
Trung bình tuổi
PTCKV(tháng) P
0 - 6 tháng
8 4,3 0,8 2,4 0,7 < 0,05
6 - 12 tháng
7 8,1 1,9 4,6 1,3 < 0,05
12 - 24 tháng
11 15,9 3,9 8,6 3,9 < 0,05
2tuổi - 4tuổi
6 32,0 5,5 15,2 2,9 < 0,05
4tuổi - tròn 6tuổi
10 61,2 10,5 37,1 13,8 < 0,05
Tổng
42
Nhận xét: Khu vực phát triển vận động tinh tế - thích ứng, trung bình tuổi
thực gần gấp đôi trung bình tuổi PTCKV ở các nhóm tuổi từ 0 - 4 tuổi. Nhóm
tuổi 4tuổi - tròn 6 tuổi có trung bình tuổi thực là 61,2 10,5 còn trung bình
tuổi PTCKV là 37,113,8 (p < 0,05)


Hình 3.7: Đánh giá phát triển vận động tinh tế - thích ứng qua test
Denver I
24
Website: Email : Tel (: 0918.775.368
Bảng 3.8: Kết quả đánh giá phát triển ngôn ngữ qua test Denver I

n
Tuổi thực trung
bình (tháng)

Trung bình tuổi
PTCKV (tháng) P
0 - 6 tháng
8 4,3 0,8 2,3 0,7 < 0,05
6 - 12 tháng
7 8,1 1,9 4,5 0,9 < 0,05
12 - 24 tháng
11 15,9 3,9 8,6 4,0 < 0,05
2tuổi - 4tuổi
6 32,0 5,5 12,5 3,9 < 0,05
4tuổi - tròn 6tuổi
10 61,2 10,5 39,5 15,3 < 0,05
Tổng
42
Nhận xét: Tuổi thực trung bình gần gấp đôi trung bình tuổi PTCKV ở các
nhóm tuổi từ 0 - 4 tuổi ( p < 0,05). Nhóm tuổi 4 tuổi - tròn 6 tuổi có trung
bình tuổi PTCKV là 39,515,27 trong khi trung bình tuổi thực là 61,2 10,5
tháng
Hình 3.8: Đánh giá phát triển ngôn ngữ qua test Denver I
Bảng 3.9: Kết quả đánh giá phát triển vận động thô qua test Denver
25